HUISBEZOEKEN AAN TACHTIGPLUSSERS VRAGENLIJST HUISBEZOEKEN AAN TACHTIGPLUSSERS P1 van 12
Peiling naar de voorwaarden die 80-plussers toelaten om langer zelfstandig thuis te wonen 1 ALGEMENE GEGEVENS 1.1 Lijstnummer: 1.2 Gesprek door: 1.3 Datum bezoek: / / 20.. 1.4 Adres: 1.5 Dorpskern/wijk Centrum Flora Kwenenbos Schelderode Munte Melsen Bottelare 1.6 Voorna(a)m(en): 1.7 Familiena(a)m(en): 1.8 Geboortejaar: 1.9 Geslacht: man vrouw 1.10 Burgerlijke staat: ongehuwd gehuwd (of wettelijk samenwonend) feitelijk gescheiden (volgens de wet nog steeds getrouwd) weduwe / weduwnaar uit de echt gescheiden (weigering) 1.11 Aantal personen gedomicilieerd in de wooneenheid:. Indien andere dan echtgenoot: specificeer: HUISBEZOEKEN AAN TACHTIGPLUSSERS P2 van 12
2 HUISVESTING 2.1 In welk soort woning woont u? eengezinswoning bel-etage zonder lift bel-etage met lift appartement zonder lift appartement met lift service flat andere, nl: 2.2 Bent u of iemand uit uw huishouden eigenaar (ook: vruchtgebruiker of mede-eigenaar) van de woning of huurt u ze? eigenaar huurder tegen marktprijs huurder tegen beduidend lagere prijs kosteloos huurder 2.3 Heeft u in uw woning volgende voorzieningen? bad of douche JA NEE toilet met waterspoeling in de woning JA NEE centrale verwarming JA NEE warm stromend water JA NEE airconditioning JA NEE 2.4 Vindt u uw woning voor uw huishouden te ruim? ja neen HUISBEZOEKEN AAN TACHTIGPLUSSERS P3 van 12
2.5 Op welke manier wordt de woning verwarmd? Kolenkachel Houtkachel Gaskachel Elektriciteit Centrale verwarming Andere 2.6 In welke ruimte bevindt zich een brander? badkamer keuken buitenshuis aparte ruimte Niet van toepassing Weet niet 2.7 Hoe frequent wordt de verwarmingsinstallatie onderhouden? Halfjaarlijks Jaarlijks nooit weet niet andere 2.8 Kan u uw woning in de winter voldoende verwarmen? ja Neen indien Nee: gelegen aan de installatie financiële redenen 2.9 Kan u uw woning in de zomer voldoende koel houden? ja neen HUISBEZOEKEN AAN TACHTIGPLUSSERS P4 van 12
2.10 Is de woning aangepast aan uw persoonlijke behoeften ja, volgende zaken werden gedaan: Bed op gelijkvloers (niet in slaapkamer) Installatie valpreventie (handgrepen, ) Volledige aanpassing van de woning Andere neen 2.11 Bent u op de hoogte van steunmaatregelen voor aanpassingen aan uw woning? Aanpassingspremie en verbeteringspremie Vlaams Gewest Renovatiepremie Vlaams Gewest Provinciale subsidie voor het aankopen van woningen voor personen met een handicap Vlaams Fonds Vermindering onroerende voorheffing 2.12 Heeft u verhuisplannen? neen ja Naar rusthuis Naar serviceflat Naar aangepaste woning woninge Andere HUISBEZOEKEN AAN TACHTIGPLUSSERS P5 van 12
3 GEZONDHEID, HULP EN VOORZIENINGEN 3.1 Wordt u op de één of andere manier in uw dagelijkse activiteiten beperkt door een langdurige ziekte, door een handicap, door een lichamelijke of geestelijke aandoening? Indien ja, is dat in erge mate of in zekere mate? ja, in erge mate ja, in zekere mate Nee 3.2 Denkt u beroep te kunnen doen op iemand van uw naasten (familie, vrienden, buren,.) indien u zich in één van de volgende situaties bevindt? : Je moet ergens naartoe gevoerd worden (vb. naar een dokter of ziekenhuis) JA NEE Je wilt je persoonlijke problemen aan iemand toevertrouwen. JA NEE Je hebt raad of hulp nodig voor het invullen van administratieve formaliteiten. JA NEE Je bent in een noodsituatie en je moet bij iemand logeren. JA NEE Je moet kunnen rekenen op iemand voor het verzorgen van een afhankelijk iemand die in uw huishouden woont (kind, bejaarde) JA NEE 3.3 Bent u op de hoogte van volgende financiële ondersteuningen? Provinciale mantelzorg premie JA NEE Gemeentelijke Mantelzorgpremie JA NEE Premie personen met een handicap JA NEE Premie palliatieve zorgen JA NEE Premie nutsvoorzieningen JA NEE 3.4 Kunt u minder gemakkelijk het huishouden en de activiteiten van het dagelijks leven doen? ja, in erge mate ja, in zekere mate Nee HUISBEZOEKEN AAN TACHTIGPLUSSERS P6 van 12
3.5 Kent u, krijgt u, of wenst u hulp van volgende diensten of personen? PERSONEN Ik heb contact met Ik krijg hulp van Kind(eren) JA NEE Partner JA NEE Kleinkind JA NEE Vriend JA NEE Buur JA NEE DIENSTEN Ik ken het Ik krijg hulp van Ik wens hulp van Voetverzorging JA NEE Personenalarmsysteem JA NEE Thuisverpleging JA NEE Diensten gezinszorg JA NEE Poetsdiensten JA NEE Warme maaltijden JA NEE Oppasdienst JA NEE Mindermobielencentrale JA NEE Andere vervoersdienst JA NEE Boodschappendienst JA NEE Karweidienst JA NEE Gemeentediensten JA NEE Dagverzorgingscentrum JA NEE Gezelschapsdienst voor senioren JA NEE Huisarts JA NEE HUISBEZOEKEN AAN TACHTIGPLUSSERS P7 van 12
3.6 Hoe vaak gaat u buiten? dagelijks bijna dagelijks eerder wekelijks eerder maandelijks zelden nooit (weet niet) 3.7 Welke zijn de belemmeringen om meer buiten te komen? Fysieke verplaatsingsmoeilijkheden T-echnische verplaatsingsmoeilijkheden 3.8 Hoe verplaatst u zich voornamelijk? Te voet Met de wagen (mee met anderen) Met de fiets Met het openbaar vervoer Met de bromfiets Met de wagen (zelf) Met de taxi Met de mindermobielencentrale 3.9 Laat u soms een activiteit door vervoersproblemen? zeer vaak soms vaak af en toe zelden nooit HUISBEZOEKEN AAN TACHTIGPLUSSERS P8 van 12
4 TIJDSBESTEDING EN CONTACTEN 4.1 Hoe vaak ontmoet u vrienden of familieleden om sociale redenen 1? nooit minder dan 1 keer per maand 1 keer per maand meerdere keren per maand 1 keer per week meerdere keren per week elke dag (weet niet) 4.2 Heeft u iemand waarmee u intieme en persoonlijke 2 kwesties kan bespreken? ja neen 4.3 Vindt u dat u voldoende sociale contacten hebt? ja neen 4.4 Welke organisaties kent u, bij welke wil u meer informatie en aan welke wil u deelnemen of neemt u al deel? Organisatie Ik ken het Ik wil deelnemen Ik neem deel Ik wil meer informatie Lokaal dienstencentrum Seniorenverenigingen (zoals OKRA, S-plus, ) Activiteiten in het cultureel centrum t Groenendal Activiteiten de gemeente Andere activiteiten 1 Als u mensen ontmoet om sociale redenen wil dat zeggen dat u ervoor kiest elkaar te ontmoeten, en niet dat u elkaar ontmoet voor praktische regelingen of uit zuiver plichtsgevoel. 2 Intiem wil zeggen over seksuele of familiezaken, persoonlijk gaat ook over jezelf en je omgeving, maar ruimer. HUISBEZOEKEN AAN TACHTIGPLUSSERS P9 van 12
5 FINANCIËN 5.1 Naast uw pensioen, van welke financiële tegemoetkomingen geniet u? Tegemoetkoming hulp aan bejaarden? JA NEE WEET NIET Verhoogde tegemoetkoming ziekenfonds Vlaamse zorgverzekering ( 130/maand extra) JA NEE WEET NIET JA NEE WEET NIET (weigering) 5.2 Welke omschrijving is best van toepassing op het huidige inkomen van uw huishouden? comfortabel leven met het huidige inkomen het lukt om rond te komen met het huidige inkomen moeilijk rondkomen met het huidige inkomen heel erg moeilijk rondkomen met het huidige inkomen (weet niet) 5.3 Met deze vraag ronden we de vragenlijst af. Ik wil u nog graag vragen of u iets wil toevoegen aan ons gesprek. Had u graag nog iets anders ter sprake gebracht? HUISBEZOEKEN AAN TACHTIGPLUSSERS P10 van 12
5.4 Gemeente Merelbeke zal deze vragenlijst verwerken om de noden van ouderen in de gemeente in kaart te kunnen brengen en zal uw vragen bij de thema s die aan bod kwamen, opvolgen. Hoe kunnen we u hiervoor in de toekomst bereiken? per vaste telefoon: per mobiele telefoon: via e-mail: (weigering) 5.5 Als de gemeente initiatieven neemt ter ondersteuning van 80-plussers, via welk kanaal komt u het dan te weten? Via infomagazine Via krant Via internet (website OCMW) Via andere kanalen: 5.6 U kan ons steeds bereiken als u na dit gesprek nog vragen heeft of verder geholpen wil worden. De gemeente zal u doorverwijzen naar andere organisaties waar u eventueel beter geholpen wordt met uw vraag. (contactfolder geven) 6 VOOR ENQUETEUR Algemene opmerkingen in verband met het bezoek: HUISBEZOEKEN AAN TACHTIGPLUSSERS P11 van 12
Werd tijdens het bezoek contact opgenomen met diensten? Zo ja, om welke producten ging het?werden aanvragen gedaan of meer info gegeven? Telefoon tijdens bezoek initatief 80+sser Actieve doorverwijzing Gemeente Gemeentelijke premies Gemeente Formulieren THAB (FOD) OCMW Voetverzorging OCMW Personenalarmsysteem OCMW Poetsdiensten OCMW Mindermobielencentrale OCMW Boodschappendienst OCMW Karweidienst OCMW Boodschappendienst OCMW Dagverzorgingscentrum OCMW Rusthuizen PWA Gezelschapsdienst voor senioren Mutualiteit Thuisverpleging Mutaliteit Oppasdienst Mutualiteit Mindermobielencentrale Mut/OCMW BEL-schaling (Zorgverzekering) gezinszorg Gezinszorg gezinszorg Poetsdiensten gezinszorg warme maaltijden Andere Specifieer: HUISBEZOEKEN AAN TACHTIGPLUSSERS P12 van 12