Telefoonnummer: / GSM-nummer: / In het geval van gehoorstoornissen communiceren via SMS. Faxnummer: /
|
|
- Frans van der Horst
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 FOD SOCIALE ZEKERHEID Directie-generaal Personen met een handicap Tel.: (elke werkdag van 8.30u tot 13.00u) Fax: via het contactformulier op Brussel, Voorbereiding van mijn aanvraag, Te bewaren Evaluatie van de handicap NAAM: Voornaam: Adres: Dossier: Telefoonnummer: / GSM-nummer: / In het geval van gehoorstoornissen communiceren via SMS ... Faxnummer: / I. WAAR MOET U DE INGEVULDE VRAGENLIJSTEN NAARTOE STUREN? Voorbereiding van mijn aanvraag, Te bewaren II. WIE MOET DIT FORMULIER INVULLEN? VERNIETIG dit formulier als u een attest heeft voor de parkeerkaart (van een andere instelling). Het volstaat dat u ons dit attest opstuurt (per post of elektronisch via ons contactformulier op DEEL I: DEEL II: UZELF (U MAG ZICH DAARBIJ LATEN HELPEN) UW BEHANDELENDE ARTS Finance Tower - Kruidtuinlaan 50-B150 B-1000 BRUSSEL Pagina 1
2 Gelieve de bladen van dit formulier NIET aan elkaar te nieten. Kleef ook niets op dit formulier. Als u informatie wil meesturen, kan u die achter dit formulier toevoegen (in papierformaat A4 en de bladen niet aan elkaar geniet). Pagina 2
3 DEEL I: DOOR UZELF IN TE VULLEN 1. Burgerlijke staat (gehuwd, ongehuwd, gescheiden, weduw(e)(naar),...)? 2. Wat is de samenstelling van uw gezin: alleenwonend samenwonend met (partner, kinderen, ouders, anderen):... instelling: Hebt u kinderen? Zo ja, hoeveel? ALS U DE AANVRAAG DEED NA DE LEEFTIJD VAN 65 JAAR, GA DAN DIRECT NAAR VRAAG 8 OP DE VOLGENDE PAGINA. 4. Welke opleiding hebt u gevolgd (hoger of universitair onderwijs, humaniora, technisch- of beroepsonderwijs, bijzonder onderwijs, avondschool,...)? Welke diploma's of attesten hebt u behaald? 5. Hebt u herscholingen gevolgd? Welke? 6. Geef een overzicht van uw beroepscarrière. Welke beroepen hebt u uitgeoefend en voor hoe lang? Beroepen Van Tot 7. Werkt u op dit moment? Zo ja, welk werk doet u? Sinds wanneer? Voltijds of deeltijds?... Zo neen, tot wanneer hebt u gewerkt en welk werk deed u? Waarom bent u gestopt?... Pagina 3
4 8. Welke bron van inkomsten hebt u (loon, inkomen van een zelfstandige, ziekenkas, invaliditeit, RVA, pensioen, leefloon OCMW, ten laste van...,...)? 9. Hebt u in een instelling verbleven (psychiatrie, rusthuis, revalidatiecentrum, gevangenis, sanatorium,...)? Zo ja, waar, wanneer en hoe lang? Instelling Van Tot 10. Maakt u gebruik van een van volgende diensten? poetsdienst (aantal uren/week:... ) maaltijdbedeling aan huis gezins- of bejaardenhulp (frequentie:... ) verpleging aan huis (frequentie:... ) hulp bij administratie of budgetbeheer door... personenalarm voorlopige bewindvoering dagcentrum andere: Welke zijn uw huidige klachten en beperkingen? Ik geef de arts van de Directie-generaal Personen met een handicap toelating om contact op te nemen met mijn behandelende arts(en). Ja Neen Datum en handtekening van de aanvrager of zijn vertegenwoordiger: Datum: Naam: Handtekening: Pagina 4
5 DEEL II: DOOR UZELF OF UW ARTS IN TE VULLEN Gelieve de bladen van dit formulier NIET aan elkaar te nieten. Kleef ook niets op dit formulier. Als u informatie wil meesturen, kan u die achter dit formulier toevoegen (in papierformaat A4 en de bladen niet aan elkaar geniet). BESCHRIJVING VAN DE ZELFREDZAAMHEID Beschrijving van de moeilijkheden en de mogelijkheden bij het uitvoeren van de activiteiten van het dagelijkse leven - om ons een beeld te geven van uw mogelijkheden en beperkingen, kunt u hieronder aangeven wat u wel en niet kunt. - hou rekening met alle handicaps, zowel op gebied van beweeglijkheid, inspanningsvermogen, zintuigen, verstandelijke vermogens, geestelijke gezondheid als de nood aan speciale zorgen (vb. verzorging van een stoma, open wonden, ) - denk niet alleen aan de problemen bij het uitvoeren van de activiteiten, maar ook aan het organiseren ervan, de nood aan begeleiding, het opbrengen van initiatieven, - let op met gewoontepatronen: het is niet omdat u gewoonlijk iets niet doet, dat u het niet kunt (vb. het is niet omdat u nooit kookt dat u het niet kunt of kunt leren) - vermeld per rubriek wie hulp biedt of welke de aangewende hulpmiddelen zijn U mag deze aanvraag bijkomend documenteren met een sociaal verslag, een verpleegkundig verslag, een functioneringsverslag, 1. VERPLAATSINGSMOGELIJKHEDEN Ga na wat mogelijk is binnenshuis, buitenshuis in de onmiddellijke omgeving van de woning of over een verdere afstand, in een vertrouwde en niet vertrouwde omgeving, welk voertuig nog kan bestuurd worden, welke de mogelijkheden zijn bij het nemen van het openbaar vervoer. Welke zijn de problemen in geval van zintuiglijke beperkingen? Pagina 5
6 2. MOGELIJKHEDEN OM ZIJN VOEDSEL TE NUTTIGEN OF TE BEREIDEN Ga na welke de mogelijkheden zijn bij het inkopen van voedingswaren, welke de mogelijkheden zijn bij het bereiden van broodmaaltijden en warme maaltijden (alledaagse bereidingen). Zijn er problemen bij het nuttigen van vaste voeding en dranken? Zijn er slikproblemen? Zijn er aanpassingen aan de keuken nodig? Welke zijn de mogelijkheden om de vaat te doen en het opbergen ervan? Welke zijn de problemen in geval van zintuiglijke beperkingen? 3. MOGELIJKHEID OM VOOR ZIJN PERSOONLIJKE HYGIËNE IN TE STAAN EN ZICH TE KLEDEN Ga na of dagelijks toilet mogelijk is, zich volledig wassen (aan de lavabo, in de douche of in een ligbad). Ga na welke de mogelijkheden zijn bij het zich aan- en uitkleden. Ga na welke de mogelijkheden zijn bij de aankoop en keuze van kledij. Welke zijn de mogelijkheden om het toilet te gebruiken? Zijn er sanitaire aanpassingen? Zijn er specifieke verzorgingsmaatregelen (stoma, canule, sonde, )? Welke zijn de problemen in geval van zintuiglijke beperkingen? Pagina 6
7 4. MOGELIJKHEDEN OM ZIJN WONING TE ONDERHOUDEN EN HUISHOUDELIJK WERK TE VERRICHTEN Welke zijn de mogelijkheden op het vlak van dagdagelijks onderhoud, welke zijn de mogelijkheden op het vlak van opruimen, stofzuigen, dweilen, ramen poetsen, bed opmaken, Welke zijn de mogelijkheden op het vlak van onderhoud van de kledij en het strijken, het gebruik van een wasmachine, het gebruik van de waslijn of een droogkast, het opbergen van de kledij. Welke zijn de mogelijkheden wat het kleine herstel van kledij betreft? Wat zijn de mogelijkheden bij het uitvoeren van kleine herstellingen in de woning (een lamp vervangen, een nagel inkloppen, )? Welke zijn de problemen in geval van zintuiglijke beperkingen? 5. MOGELIJKHEDEN OM TE LEVEN ZONDER TOEZICHT, BEWUST ZIJN VAN GEVAAR EN GEVAAR KUNNEN VERMIJDEN Welke zijn de mogelijkheden op het vlak van het herkennen van gevaar, het kunnen reageren op gevaar en het gevaar kunnen vermijden? Vormt de persoon een gevaar voor zichzelf of voor de omgeving? Kan de persoon zijn/haar medicatie correct innemen? Staat de persoon onder bescherming (juridisch, financieel, )? Is er punctueel of permanent toezicht nodig? Welke zijn de problemen in geval van zintuiglijke beperkingen? Let op: Het gevaar verbonden aan het uitvoeren van de activiteiten vermeld in de andere rubrieken moet beoordeeld worden in functie van de betrokken rubriek. Pagina 7
8 6. MOGELIJKHEDEN TOT COMMUNICATIE EN SOCIAAL CONTACT Welke zijn de mogelijkheden op het vlak van communicatie (visueel, verbaal, schriftelijk, )? Welke zijn de mogelijkheden op het vlak van het gebruik van diverse technische communicatiemiddelen: telefoon, gsm, computer,...? Welke zijn de mogelijkheden op het vlak van het leggen en onderhouden van contacten binnen het gezin, de familiekring en daarbuiten? Welke zijn de problemen in geval van zintuiglijke beperkingen? OPGEMAAKT OP:... /... / DOOR: AANVRAGER ANDERE RELATIE MET AANVRAGER :... BEHANDELENDE ARTS NAAM:... WONENDE TE (adres):.... Tel.:... HANDTEKENING Pagina 8
Telefoonnummer: / GSM-nummer: / In het geval van gehoorstoornissen communiceren via SMS. Faxnummer: /
FOD SOCIALE ZEKERHEID Directie-generaal Personen met een handicap Tel.: 0800 98 799 (elke werkdag van 8.30u tot 13.00u) Fax: 02 509 81 85 E-mail: via het contactformulier op www.handicap.fgov.be Brussel,
Nadere informatieVoorbereiding van mijn aanvraag, Te bewaren
FOD SOCIALE ZEKERHEID Directie-generaal Personen met een handicap Tel.: 0800 98 799 (elke werkdag van 8.30u tot 13.00u) Fax: 02 509 81 85 E-mail: via het contactformulier op www.handicap.fgov.be Brussel,
Nadere informatieZELFEVALUATIEFORMULIER VOOR PALS
1 ZELFEVALUATIEFORMULIER VOOR PALS Om de dienst Personen met een handicap een beeld te geven van mijn mogelijkheden en beperkingen, duid ik aan wat ik wel en niet kan. Hieronder vind ik een reeks korte
Nadere informatieVoorbereiding van mijn aanvraag, Te bewaren
FOD SOCIALE ZEKERHEID Directie-generaal Personen met een handicap 1712 Voorbereiding van mijn aanvraag, Te bewaren Verklaring voor het verkrijgen van een tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden (THAB) Deze
Nadere informatieNaamsesteenweg Heverlee (in te vullen door sociaal assistent)
PVT Salvenbos Aanmeldingsprocedure Naamsesteenweg 492 3001 Heverlee (in te vullen door sociaal assistent) Datum van aanmelding: Is de kandidaat op de hoogte van alle gegevens die door middel van dit aanmeldingsformulier
Nadere informatiePersonen met een handicap. Tegemoetkomingen en andere maatregelen
Personen met een handicap Tegemoetkomingen en andere maatregelen 1 Heb je een handicap? Heeft je kind een handicap? Dan kan je bij ons (de Directiegeneraal Personen met een handicap) terecht voor: De
Nadere informatiePersonen met een handicap. Tegemoetkomingen en andere maatregelen
Personen met een handicap Tegemoetkomingen en andere maatregelen 1 Heb je een handicap? Heeft je kind een handicap? Dan kan je bij ons (de Directiegeneraal Personen met een handicap) terecht voor: De
Nadere informatieOnthaalformulier Perron70
1 Onthaalformulier Perron70 Psychosociaal Revalidatiecentrum Asse 1. Informatief Datum aanvraag: Gelieve dit formulier in te vullen en terug te sturen via mail of per post. steven.van.laeken@fracarita.org
Nadere informatieDirectie-generaal Personen met een handicap. Tegemoetkomingen en andere maatregelen
Directie-generaal Personen met een handicap Tegemoetkomingen en andere maatregelen 1 Heb je een handicap? Heeft je kind een handicap? Dan kan je bij ons (de Directiegeneraal Personen met een handicap)
Nadere informatieHet is afscheid nemen van moeke die zich op het tempo van de dementie uit onze leefwereld terugtrekt
Begrijpen doe ik niet, dus ik probeer Proberen om moeke te accepteren zoals ze vandaag is Proberen niet druk te doen over hoe en wat ze zegt en doet Proberen om haar leven hier bij ons zo comfortabel mogelijk
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning
(dit deel niet invullen) Datum ontvangst gemeente: AANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning 1. Uw persoonlijke gegevens / van cliënt waarvoor voorziening(en) bedoeld is (zijn) Achternaam
Nadere informatieWijziging doorgeven. Kinderbijslag. 1 Mijn gegevens. 2 Soort wijziging. 3 Rekeningnummer
Wijziging doorgeven Kinderbijslag Wijzigingen in uw gezinssituatie kunnen gevolgen hebben voor uw kinderbijslag. Geef een wijziging daarom binnen vier weken door met dit formulier. Voor mensen die buiten
Nadere informatieINLICHTINGENFORMULIER
INLICHTINGENFORMULIER Behoort tot Groep Zorg H. Familie p. 1/5 INLICHTINGENFORMULIER VOOR WOON- EN ZORGCENTRUM 'RUSTENHOVE' VZW STEEDS IN TE VULLEN: 1. Identiteitsgegevens Straat: Nr: Postcode: Gemeente:
Nadere informatieOverzicht vragen van de aanvraag Bijkomende Kinderbijslag
Overzicht vragen van de aanvraag Bijkomende Kinderbijslag In dit overzicht vind je alle vragen uit de online vragenlijst in My Handicap. Afhankelijk van de gegeven antwoorden zullen sommige vragen wel
Nadere informatieSERVICE RESIDENTIE VOGELZANG TERVUURSESTEENWEG 290 3001 HEVERLEE Tel. 016/27.97.11 BEWONERSPROFIEL
SERVICE RESIDENTIE VOGELZANG TERVUURSESTEENWEG 290 3001 HEVERLEE Tel. 016/27.97.11 DATUM: BEWONERSPROFIEL 1. IDENTITEITSGEGEVENS Naam & voornaam: Geboorteplaats: Geboortedatum: Adres: Sedert wanneer woont
Nadere informatieU bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval. Algemene inlichtingen
U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval Bijlage 2 Algemene inlichtingen Referentie van uw dossier (vermeld in de bijgevoegde brief). Datum, plaats en uur van het ongeval:. 1. Uw gezinssituatie
Nadere informatieAanvraag opname SP-dienst RevAZ neuromotorische revalidatie
Aanvraag opname SP-dienst RevAZ neuromotorische revalidatie Contactgegevens afdeling Tel. 050 45 31 80 Fax. 050 45 37 98 D1@azsintjan.be johanna.duyck@azsintjan.be Identificatiegegevens Naam: Voornaam:
Nadere informatieSollicitatiefiche website (vertrouwelijk)
Sollicitatiefiche website (vertrouwelijk) Wij verzoeken u deze vragenlijst zo volledig en nauwkeurig mogelijk in te vullen. De privacywet van 8 december 1992 reglementeert het verwerken van persoonlijke
Nadere informatieU bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval CHECKLIST VAN DE DOCUMENTEN DIE U IN UW DOSSIER MOET BIJHOUDEN
U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval CHECKLIST VAN DE DOCUMENTEN DIE U IN UW DOSSIER MOET BIJHOUDEN Met het oog op uw schadevergoeding, zijn ALLE documenten betreffende uw schade belangrijk.
Nadere informatiePARKEERKAART VOOR PERSONEN MET EEN HANDICAP
PARKEERKAART VOOR PERSONEN MET EEN HANDICAP Opgemaakt 06-02-2012, gebaseerd op een document van FOD Sociale Zekerheid Inhoudsopgave 1. Wat?...3 2. Waarvoor dient ze?...3 3. Heb ik recht op de parkeerkaart?...4
Nadere informatieThuiszorg informatie punt. Tegemoetkomingen aan hulpbehoevenden ouder dan 65 jaar
2 Thuiszorg informatie punt Tegemoetkomingen aan hulpbehoevenden ouder dan 65 jaar Inhoud 1 Tegemoetkoming mindervaliden van de FOD Sociale Zekerheid... 5 1.1 De tegemoetkoming hulp aan bejaarden (THAB)...
Nadere informatieOverzicht vragen van de aanvraag tegemoetkoming volwassenen met evaluatie van de handicap (medisch onderzoek)
Overzicht vragen van de aanvraag tegemoetkoming volwassenen met evaluatie van de handicap (medisch onderzoek) In dit overzicht vind je alle vragen uit de online vragenlijst in My Handicap. Afhankelijk
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (WMO)
AANVRAAGFORMULIER WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (WMO) Burgerservicenummer (BSN) : Geslacht : Naam : Geboortedatum : Nationaliteit : Straat en huisnummer : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer :
Nadere informatieADRES: DEFINITIEVE inschrijvingsdatum: VOORLOPIGE inschrijvingsdatum: ... VOORLOPIG inschrijvingsnummer: DEFINITIEF inschrijvingsnummer: - 1 -
NAAM:. VOORNAAM:. ADRES:.... TEL:.. VOORLOPIGE inschrijvingsdatum: VOORLOPIG inschrijvingsnummer: NAAM:.... VOORNAAM:. ADRES:.. TEL:. DEFINITIEVE inschrijvingsdatum:. DEFINITIEF inschrijvingsnummer: -
Nadere informatieDeel 1: Algemene inlichtingen (In te vullen door het slachtoffer)
Aangifte verwondingen en andere materiële schade Producent Toedracht / omstandigheden :... :... :... :... :...... Dit is een belangrijk document! Het is in uw belang dit document correct in te vullen en
Nadere informatieDatum: Formulier rustpensioenen Gezinstoestand. Naam:... Adres:... Telefoonnummer: Antwoorden (Kruis de overeenstemmende.
Gezinstoestand Datum: Met dit formulier worden u inlichtingen over uw gezinstoestand gevraagd om de afhouding inzake ziekteverzekering, de solidariteitsbijdrage en de bedrijfsvoorheffing te kunnen doen.
Nadere informatieAdres Straat: Huisnummer:
Vervolgaanvraag Wmo-voorzieningen en gehandicaptenparkeerkaart 1. Uw persoonlijke gegevens Achternaam (= geboortenaam) Tussenvoegsel: Voorletters Geslacht Man Vrouw Geboortedatum Dag Maand Jaar Burgerlijke
Nadere informatieDG Personen met een handicap. PARKEERKAART voor personen met een handicap
DG Personen met een handicap PARKEERKAART voor personen met een handicap Carte de stationnement pour personnes handicapées 2 1 Wat? Dit is een persoonlijke kaart die u bepaalde voordelen geeft bij het
Nadere informatieFAMILIENZULAGENKASSE OSTBELGIEN HERBESTHALER STRASSE 1 A B 4700 EUPEN TEL 087/56.93.88 FAX 087/55.79.04 e-mail.: info@fzk.be
FAMILIENZULAGENKASSE OSTBELGIEN HERBESTHALER STRASSE 1 A B 4700 EUPEN TEL 087/56.93.88 FAX 087/55.79.04 e-mail.: info@fzk.be Aanvraag om een adoptiepremie contact telefoon dossiernummer 087/56.93.88 Met
Nadere informatieVOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt)
2017 VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt) INFO VOOR ONDERZOEKERS Let op: bij de items 11, 17 t/m 24 en 26 t/m 28 moet u de X voor elke vervolgmeting
Nadere informatienieuw Als je meer dan enkel thuisverpleging nodig hebt WGK_folder148,5x210_plus.indd 1 9/10/13 09:53
nieuw Als je meer dan enkel thuisverpleging nodig hebt WGK_folder148,5x210_plus.indd 1 9/10/13 09:53 Mensen zo lang mogelijk op een verantwoorde manier in hun vertrouwde thuisomgeving verzorgen. Dat is
Nadere informatieAanvraag om vooruitbetaling van gewaarborgd kraamgeld
Aanvraag om vooruitbetaling van gewaarborgd kraamgeld door de aanstaande moeder in te vullen datum dossiernr. contact telefoon fax e-mail dossierbeheerder Met dit formulier kunt u als moeder vooruitbetaling
Nadere informatieFOD SOCIALE ZEKERHEID Directie-generaal Personen met een handicap
FOD SOCIALE ZEKERHEID Directie-generaal Personen met een handicap 1702 DEVRESSE DUGENOU MAXIMILIEN JEAN-CLAUDE RUE ZWARTEWITTESTRAAT DU MONT 13 330c 1000 BRUSSEL 5640 METTET DOOR MIJ, DEVRESSE JEAN-CLAUDE,
Nadere informatieU kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar:
Onderwerp: Aanvraag regeling chronisch zieken en gehandicapten U kunt het ingevulde formulier naar het gemeentehuis brengen of zonder postzegel terugzenden naar: Gemeente Wijdemeren Afdeling Sociaal Domein
Nadere informatieHeeft u geen burgerservicenummer? Vul dan het registratienummer SVB in.
Kinderbijslag Wijziging doorgeven Wijzigingen in uw gezinssituatie kunnen gevolgen hebben voor uw kinderbijslag. Geef een wijziging daarom binnen vier weken door met dit formulier. Voor mensen die buiten
Nadere informatiePARKEERKAART VOOR PERSONEN MET EEN HANDICAP
PARKEERKAART VOOR PERSONEN MET EEN HANDICAP 2011-01-31 INHOUDSOPAVE 1. Wat? 2. Waarvoor dient ze? 3. Heb ik recht op de parkeerkaart? 4. Hoe kan ik de parkeerkaart aanvragen? 5. Hoe en wanneer krijg ik
Nadere informatieReglement gemeentelijke mantelzorgpremie
Reglement gemeentelijke mantelzorgpremie Artikel 1: Met ingang van 1 januari 2010 en binnen de perken van het begrotingskrediet zal de gemeente Affligem onder de hiernavolgende voorwaarden een mantelzorgpremie
Nadere informatieInfoblad - werknemers Wat is uw gezinstoestand?
Infoblad - werknemers Wat is uw gezinstoestand? Waarover gaat dit infoblad? In dit infoblad leggen we uit wat uw gezinstoestand als werkloze is. Eerst bespreken we de mogelijke situaties. Aan de hand van
Nadere informatieALGEMEEN REGLEMENT POETSDIENST
ALGEMEEN REGLEMENT POETSDIENST Wie is voor wat verantwoordelijk? Voor een aanvraag poetsdienst kan men terecht bij maatschappelijk assistente Mieke Roose op iedere werkdag (uitgezonderd woensdag) van 8.30
Nadere informatieInschrijfformulier voor een aanleunwoning SHBO via het Client Service Bureau Volckaert
Inschrijfformulier voor een aanleunwoning SHBO via het Client Service Bureau Volckaert Waarvoor dit formulier? Met dit formulier kunt u zich inschrijven voor het huren van een aanleunwoning in Oosterhout.
Nadere informatieCM Zorgverblijven Aanvraag oriënterende zorg
CM Zorgverblijven Aanvraag oriënterende zorg Datum aanvraag: / / 1. Administratieve gegevens 1.1. Persoonlijke gegevens aanvrager Klever mutualiteit (verplicht) Ο Ο Ο Eenpersoonskamer ( 82,70/ dag) Tweepersoonskamer
Nadere informatiePOETSDIENST REGLEMENT VOOR DE AANVRAGER VAN DIENSTENCHEQUES
OCMW Lichtervelde Statiestraat 80 8810 Lichtervelde POETSDIENST REGLEMENT VOOR DE AANVRAGER VAN DIENSTENCHEQUES 1 Alle aanvragen tot het verkrijgen van poetshulp dienen gericht te zijn, tot de Sociale
Nadere informatieExterne aanvraag tot opname op de dienst revalidatie (Z2)
Externe aanvraag tot opname op de dienst revalidatie (Z2) Dr. J. Darcis - dr. S. Hendrix - dr. L. Van Mol Gelieve dit formulier volledig ingevuld terug te zenden naar de sociale dienst t.a.v. An Joachims.
Nadere informatieAanvraagformulier voor mantel- en thuiszorg (te gebruiken vanaf 1 januari 2004)
Aanvraagformulier voor mantel- en thuiszorg (te gebruiken vanaf 1 januari 2004) In te vullen door de zorgbehoevende bij een aanvraag voor mantel- en thuiszorg of een verandering van zorgvorm naar mantel-
Nadere informatieVragenlijst voor PGB houders regio Kop van Noord Holland
Vragenlijst voor PGB houders regio Kop van Noord Holland Met deze vragenlijst kunt u zich voorbereiden op het invullen van de digitale versie op www.hhm.nl/pgbregiodenhelder Volgens onze inschatting kost
Nadere informatieAanvraag subsidie wijk in de steigers
Aanvraag subsidie wijk in de steigers Meer info Opsturen Persoonlijk afgeven tel.: 09 266 76 40 wonen@stad.gent t.a.v. Dienst Wonen Botermarkt 1 9000 Gent Woodrow Wilsonplein 1. 9000 Gent elke werkdag
Nadere informatieCHECKLIST Praktische vaardigheden om op kot te gaan.
CHECKLIST Praktische vaardigheden om op kot te gaan. Wat? De checklist is onderverdeeld in verschillende domeinen die van belang zijn bij (zo standig mogelijk) wonen: huishouden, maaltijden, boodschappen
Nadere informatieHulpmiddelen. Voor het invulschema is gebruik gemaakt van de 11 domeinen uit de zelfredzaamheidmatrix.
Hulpmiddelen Zorg in kaart brengen Hierna staat een invulschema om je te helpen inzicht te krijgen in de ondersteuning die je krijgt. Het kan gebruikt worden ter voorbereiding op het keukentafelgesprek.
Nadere informatieMelding nieuwe informatie
Melding nieuwe informatie Wat willen we graag tijdig van u weten? Een verandering in uw situatie, kan van belang zijn voor uw uitkering. U krijgt bijvoorbeeld werk. Er komt iemand bij u in huis wonen,
Nadere informatieNIEUWSBRIEF Personen met een handicap Januari 2013
NIEUWSBRIEF Personen met een handicap Januari 2013 1. De tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden De tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden (THAB) is een federale tegemoetkoming die toegekend wordt door
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)
AANVRAAGFORMULIER Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) 1. UW PERSOONLIJKE GEGEVENS Geboortenaam Burgerlijke staat Ongehuwd Gehuwd Geregistreerd Partnerschap Weduw(e)(naar) Bank- of gironummer BSN Indien
Nadere informatieAanvraag voor een toeslag op de kinderbijslag voor gezinnen BUI TEN België
Terug te sturen naar: PB 10020 1070 ANDERLECHT Ons kenmerk: Dossierbeheerder: Telefoon: 02 643 18 11 E-mail: infokbaf@attentia.be De gegevens die u op dit formulier invult, worden verzameld voor de vestiging
Nadere informatie1 ALGEMENE INFORMATIE
AANVRAAG VOOR VERBLIJF GEZONDHEIDSCENTRUM KONINKLIJKE VILLA Geachte, Om uw verblijf zo goed mogelijk voor te bereiden, vragen wij U om onderstaand formulier zo correct mogelijk in te vullen. Velden aangeduid
Nadere informatieWoonZorgCentrum. kortverblijf. RIZIV- nummer: 76077001-210 Erkenningsnummer ROB: CE 770 Erkenningsnummer RVT: VZB 2120 Erkenningsnummer KVB: KCE 770
WoonZorgCentrum kortverblijf Gasthuisstraat 17 T: 052/38.18.00 F: 052/37.27.23 www.ocmw-merchtem.be Gasthuisstraat 19 T: 052/46.93.30 F: 052/46.93.79 RIZIV- nummer: 76077001-210 Erkenningsnummer ROB: CE
Nadere informatieIMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST. Ontwikkeld door M. Cardol, Nivel
IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST Ontwikkeld door M. Cardol, Nivel Versie augustus 2004, bewerkt en aangepast door Nyfer, augustus 2013 IPA Vragenlijst : 'Impact op Participatie en
Nadere informatieExterne vraag tot opname op de dienst revalidatie
Externe vraag tot opname op de dienst revalidatie Gelieve dit formulier volledig ingevuld terug te zenden naar de revalidatiearts Dr. Daele en/ of hoofdverpleegkundige Mouha Marina. Tel. 012 39 71 68 Fax:
Nadere informatieParkeerkaart voor personen met een handicap
Parkeerkaart voor personen met een handicap 1. Wat? Dit is een persoonlijke kaart die u bepaalde voordelen geeft bij het parkeren, als: chauffeur van het voertuig passagier. De kaart is persoonlijk: niemand
Nadere informatieChecklist Praktische Vaardigheden Wonen Voorbeeld: Arno
Checklist Praktische Vaardigheden Wonen Voorbeeld: Arno Arno Arno is 32 jaar. Hij heeft autisme en een matige verstandelijke beperking. Arno woont alleen in zijn eigen huis. Overdag gaat hij naar een dagcentrum.
Nadere informatieOCMW Geraardsbergen. Poetshulp Gezinszorg Maaltijden aan huis Mindermobielencentrale
OCMW Geraardsbergen Dienst Thuiszorg Poetshulp Gezinszorg Maaltijden aan huis Mindermobielencentrale Adres: Sociaal Huis Geraardsbergen, 4 de verdieping Kattestraat 27 9500 Geraardsbergen Tel. 054 43 20
Nadere informatieDienst voor de bijzondere Socialezekerheidsstelsels
Dienst voor de bijzondere Socialezekerheidsstelsels Afzender DIBISS P.B 17 Sint-Agatha-Berchem-Schweitzer BE-182 Sint-Agatha-Berchem dienst GEZINSPRESTATIES rekeningnummer BE91 96 149 1276 kantoor verzendingsdatum
Nadere informatie1. Algemene gegevens van onze Speelkameraad
INSCHRIJVINGSFICHE Breng deze fiche al ingevuld mee naar het speelplein als je de eerste keer komt inschrijven, dit bespaart je heel wat werk en aanschuiftijd! 1. Algemene gegevens van onze Speelkameraad
Nadere informatieWorkshop: doelgroep ouderen. Het Zorgbudget voor Ouderen
Workshop: doelgroep ouderen Het Zorgbudget voor Ouderen Inhoud Wat bepaalt wie een ZOZ krijgt en hoe hoog de tegemoetkoming is? Simuleer vooraf het zorgbudget: twee voorbeelden Dien een aanvraag in via
Nadere informatieAanvraagformulier Budgetbeheer of Bewindvoering
Aanvraagformulier Budgetbeheer of Bewindvoering De hulpvraag begint met een aanvraag Budgetbeheer of Bewindvoering. Budgetbeheer is het geheel van activiteiten in het kader van het beheren van de inkomsten
Nadere informatieMelding van verandering in mijn situatie
Melding van verandering in mijn situatie Wat willen we graag tijdig van u weten? Een verandering in uw situatie kan van belang zijn voor uw uitkering. Voorbeelden: - U krijgt werk; - Er komt iemand bij
Nadere informatieadoptie ingediend zijn.
Uw correspondent: Dossier: Datum: AANVRAAG OM EEN ADOPTIEPREMIE Met dit formulier vraagt u een adoptiepremie aan als werknemer. Wie als werknemer werkloos, invalide of gepensioneerd is, blijft voor de
Nadere informatieAANGIFTE ARBEIDSONGESCHIKTHEID (S28/2)
AANGIFTE ARBEIDSONGESCHIKTHEID (S28/2) BELANGRIJK! Gelieve deze aangifte vervolledigd en ondertekend terug te sturen binnen de 5 dagen volgend op het begin van uw arbeidsongeschiktheid. Gelieve bij deze
Nadere informatieThuiszorg informatie punt. Tegemoetkomingen aan hulpbehoevenden. ouder dan 65 jaar
2 Thuiszorg informatie punt Tegemoetkomingen aan hulpbehoevenden ouder dan 65 jaar Inhoudstafel 1. Tegemoetkoming mindervaliden van de FOD Sociale Zekerheid pag 1 De tegemoetkoming hulp aan bejaarden pag
Nadere informatieAANVRAAG VOOR ERKENNING ALS WAPENHANDELAAR
FOD Binnenlandse Zaken PROVINCIE ANTWERPEN ARRONDISSEMENTSCOMMISSARIAAT AANVRAAG VOOR ERKENNING ALS WAPENHANDELAAR IDENTITEIT VAN DE ERKENDE PERSOON Enkel in te vullen indien de erkende persoon een natuurlijke
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER 1 ZORGCIRCUIT HERSTEL. O Mobiel Team NOORD-NOOLIM Kloosterpoort 13 3960 Bree 0490 65 86 60 mobielteam.noord@noolim.
ZORGCIRCUIT HERSTEL AANVRAAGFORMULIER 1 ZUID-NOOLIM Waterstraat 9 3740 Bilzen 0490 65 86 80 mobielteam.zuid@noolim.net MIDDEN-NOOLIM Rijksweg 92 3630 Maasmechelen 0490 65 86 70 mobielteam.midden@noolim.net
Nadere informatieVERZOEK INZAGE AFSCHRIFT PATIËNTENDOSSIER
1/7 VERZOEK INZAGE AFSCHRIFT PATIËNTENDOSSIER VERZOEK TOT inzage (voor gegevens overleden patiënt, enkel via beroepsbeoefenaar (zie bijlage 1)) afschrift (niet mogelijk voor gegevens overleden patiënt)
Nadere informatieVRAGENLIJST. Mantelzorger
VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als mantelzorger zijn waardevol U zorgt voor uw partner, een familielid, een vriend of andere naaste. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als
Nadere informatieChecklist Praktische Vaardigheden Wonen *
Checklist Praktische Vaardigheden Wonen * Wat? De checklist is onderverdeeld in verschillende domeinen die van belang zijn bij (zo standig mogelijk) wonen: huishouden, maaltijden, boodschappen doen, persoonlijke
Nadere informatieSollicitatieformulier
Turfputstraat 100 9290 BERLARE Tel. 052 42 30 57 Fax 052 42 64 74 Zetel: Anima Vera NV, Zandvoortstraat 27, 2800 Mechelen Belangrijke mededelingen: Sollicitatieformulier 1. Er kan slechts rekening worden
Nadere informatieVoor welke functie solliciteert u?.
Pasfoto verplicht (vermeld altijd uw naam in drukletters op de achterzijde van de foto) Belangrijke mededelingen: Er kan slechts rekening worden gehouden met uw kandidatuur indien het volledig is ingevuld.
Nadere informatieDatum aanvraag: Verwijzende instantie:. Administratief luik: (in te vullen door de aanvrager) Persoonlijke gegevens:
ZEECENTRUM DE BRANDING Koninklijke Baan 90 8420 De Haan Tel: 050/43 30 00 Fax: 050/42 98 70 Erkenning RVT VZB 163 Erkenning Rusthuis PE 1294 Inlichtingsformulier betreffende opname in : Nachtopvang Palliatieve
Nadere informatie[Logo verzekeringsonderneming]
Uw naaste is overleden naar aanleiding van een ongeval Bijlage 4 ALGEMENE INLICHTINGEN Referentie van het dossier (vermeld in de bijgevoegde brief). Datum, plaats en uur van het ongeval:. 1. Gezinssituatie
Nadere informatieDEFINITIEVE inschrijvingsdatum: VOORLOPIGE inschrijvingsdatum: VOORLOPIG inschrijvingsnummer: DEFINITIEF inschrijvingsnummer: - 1 -
NAAM:. VOORNAAM:. ADRES: TEL: VOORLOPIGE inschrijvingsdatum: VOORLOPIG inschrijvingsnummer: NAAM:. VOORNAAM:. ADRES: TEL: DEFINITIEVE inschrijvingsdatum:. DEFINITIEF inschrijvingsnummer: - 1 - Inschrijvingsformulier
Nadere informatieKinderbijslagfonds UCM. Aanvraag om een adoptiepremie Model Eter. Uw kinderen, ons engagement! Voorwaarden? Wie ontvangt de adoptiepremie?
Kinderbijslagfonds UCM Aanspreekpunt: ga naar www.kbfucm.be kbf.brussel@ucm.be Aanvraag om een adoptiepremie Model Eter Het formulier op de volgende bladzijden gebruikt u om als werknemer een adoptiepremie
Nadere informatieUw naaste is overleden naar aanleiding van een ongeval ALGEMENE INLICHTINGEN
Uw naaste is overleden naar aanleiding van een ongeval ALGEMENE INLICHTINGEN Referentie van het dossier (vermeld in de bijgevoegde brief): Datum, plaats en uur van het ongeval: 1. Gezinssituatie Naam en
Nadere informatieAANVRAAG LIMBURGSE STUDIELENING Provinciaal reglement betreffende het toekennen van renteloze studieleningen voor het hoger (beroeps)onderwijs
In te vullen door de behandelende afdeling dossiernummer ontvangstdatum AANVRAAG LIMBURGSE STUDIELENING Provinciaal reglement betreffende het toekennen van renteloze studieleningen voor het hoger (beroeps)onderwijs
Nadere informatieAanvraagformulier Wmo Cluster Maatschappelijke Zaken
In te vullen door gemeente Oldambt Cliëntnummer : WPnummer : Consulent : Aanvraagformulier Wmo Cluster Maatschappelijke Zaken Met dit formulier kunt u een aanvraag voor een Wmovoorziening doen. Langsbrengen
Nadere informatie[Logo verzekeringsonderneming]
Uw naaste is overleden naar aanleiding van een ongeval Bijlage 4 ALGEMENE INLICHTINGEN Referentie van het dossier (vermeld in de bijgevoegde brief). Datum, plaats en uur van het ongeval:. 1. Gezinssituatie
Nadere informatiepaarkeerkaart voor personen met een handicap
Directie generaal Personen met een handicap Ten dienste van de burger paarkeerkaart voor personen met een handicap Table des matières PARKEERKAART VOOR PERSONEN MET EEN HANDICAP 1. Wat?... 3 2. Waarvoor
Nadere informatieU bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval. Algemene inlichtingen
U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval Bijlage 2 Algemene inlichtingen Referentie van uw dossier (vermeld in de bijgevoegde brief). Datum, plaats en uur van het ongeval:. 1. Uw gezinssituatie
Nadere informatieVRIJE SOLLICITATIE 1. PERSOONSGEGEVENS. pasfoto of gelijkwaardig kleven. Rijksregisternummer. Naam. Voornaam. Straat & huisnummer. Telefoon.
SOLLICITEREN Bij de gemeente Steenokkerzeel zijn er regelmatig openstaande vacatures. Wanneer het gemeentebestuur geen openstaande vacatures heeft, kan je nog steeds een spontane sollicitatie doen. Iedereen
Nadere informatieZZP-Productenboek Volledig Pakket Thuis (VPT)
ZZP-Productenboek Volledig Pakket Thuis (VPT) Informatie over zorgproducten van Amerpoort voor mensen met een verstandelijke beperking die thuis wonen Een zorgzwaartepakket (ZZP) is een manier om aan te
Nadere informatieCosmopolite te Blankenberge (rust/herstel) J-Club De Knapzak te Bohan (rust) Andere. Naam en voornaam van verzekerde:... Adres:...
Aanvraag voor herstelverblijf rustverblijf zorgverblijf begeleider herstelverblijf Cosmopolite te Blankenberge (rust/herstel) J-Club De Knapzak te Bohan (rust) Andere 1) Administratieve gegevens 4.. INSS......
Nadere informatieIMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST. M. Cardol m.cardol@nivel.nl
IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST M. Cardol m.cardol@nivel.nl Laatste update: augustus 2004 IPA Vragenlijst : 'Impact op Participatie en Autonomie' In deze vragenlijst worden een aantal
Nadere informatieOverzicht ondersteuning Voorbeeld: Arno
Overzicht ondersteuning Voorbeeld: Arno Arno Arno is 32 jaar. Hij heeft autisme en een matige verstandelijke beperking. Arno woont alleen in zijn eigen huis. Overdag gaat hij naar een dagcentrum. Hij ontvangt
Nadere informatieKANDIDAATSDOSSIER. Projectrekening Streekfonds Een Hart voor Limburg
Een Hart voor Limburg streekfonds beheerd door de Koning Boudewijnstichting HERCKENRODESINGEL 10 B-3500 HASSELT TEL +32-11-87 85 99 FAX +32-11-87 85 57 WWW.EENHARTVOORLIMBURG.BE EENHARTVOORLIMBURG@CONCENTRA.BE
Nadere informatieKANTOOR VOLCKE-HOORNAERT-WILLAERT
Via dit document handelt ons kantoor conform de geconsolideerde versie van de Wet van 25 juni 1992 op de landverzekeringsovereenkomst, de Wet van 27 maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling
Nadere informatieAanvraag van een tegemoetkoming voor mantel- en thuiszorg
Aanvraag van een tegemoetkoming voor mantel- en thuiszorg ZG/VZ/ZF/120607 In te vullen door de zorgkas ontvangstdatum Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier kunt u als zorgbehoevende een tegemoetkoming
Nadere informatieIntern reglement + overeenkomst
Algemene informatie + overeenkomst Intern reglement + overeenkomst Partijen: - Kinderdagverblijf B.V.B.A De Hummeltjes, gelegen in Nieuwstraat 28, 9340 Lede. Telefoon: 0476 86 20 58 En hierna genoemd als
Nadere informatieHUISBEZOEKEN AAN TACHTIGPLUSSERS VRAGENLIJST. HUISBEZOEKEN AAN TACHTIGPLUSSERS P1 van 12
HUISBEZOEKEN AAN TACHTIGPLUSSERS VRAGENLIJST HUISBEZOEKEN AAN TACHTIGPLUSSERS P1 van 12 Peiling naar de voorwaarden die 80-plussers toelaten om langer zelfstandig thuis te wonen 1 ALGEMENE GEGEVENS 1.1
Nadere informatieDE TEGEMOETKOMING VOOR HULP AAN BEJAARDEN 2014-07-29
DE TEGEMOETKOMING VOOR HULP AAN BEJAARDEN 2014-07-29 Inhoudstafel WAAROM DEZE BROCHURE? TEGEMOETKOMING VOOR HULP AAN BEJAARDEN 1/ Wat is de tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden? 2/ Kan ik een tegemoetkoming
Nadere informatieUITGEBREID INLICHTINGENFORMULIER
DE OLIJFBOOM UITGEBREID INLICHTINGENFORMULIER KAMER A. Administratief luik Datum aanvraag:. Kopie I.K resident nemen (beide kanten) Roepnaam resident:... Vignet van het ziekenfonds: Financiële draagkracht
Nadere informatieAanvraag tot aansluiting grensarbeider
Onafhankelijk Ziekenfonds Voorbehouden aan het Onafhankelijk Ziekenfonds Securex Nummer tussenpersoon Naam Aansluitingsnummer Aanvraag tot aansluiting grensarbeider Uw persoonlijke identificatiegegevens
Nadere informatieRegistratiefiche multiscreening
Registratiefiche multiscreening 1 Identificatie van de invuller Naam Organisatie waarvoor men werkt Functie Contactgegevens (tel en email) Draaischijf/project 2 Datum waarop formulier wordt ingevuld (dag/
Nadere informatieSociale Dienst Drechtsteden Klantenservice
Sociale Dienst Drechtsteden Klantenservice Postbus 619 3300 AP Dordrecht - Bezoekadres Spuiboulevard 298 3311 GR Dordrecht Telefoon (078) 770 89 10 Fax (078) 639 80 80 Website www.socialedienstdrechtsteden.nl
Nadere informatie