Motorische schrijfproblemen bij kinderen

Motorische schrijfproblemen bij kinderen Tot stand gekomen door de werkgroep kinderfysiotherapeuten in opdracht van FYNE 1

Inhoud 1. Omschrijving kinderfysiotherapie bij kinderen met motorische schrijfproblemen 2. Overzicht van de interventie en begeleiding van kinderen met motorische schrijfproblemen 3. Te gebruiken testen 4. Bijlagen 5.. Evaluatieformulier. 6. Eisen met betrekking tot de begeleidende kinderfysiotherapeut. 2

1.Omschrijving fysiotherapie bij kinderen met schrijf motorische problemen. Fysiotherapie bij kinderen met een motorisch schrijfprobleem kan een belangrijke rol spelen binnen het onderwijs bij het aanleren van schrijven. Het gaat om kinderen die op grond van hun algemeen motorisch niveau in principe motorisch in staat zijn om schrijven te leren. Er wordt vanuit gegaan dat de algemeen motorische voorwaarden, zoals kracht en bewegingsuitslag, aanwezig zijn. Als er sprake is van een algemeen motorisch probleem( schrijfhouding, dynamische penvatting, oog-handcoördinatie en onvoldoende mate van distale motoriek) dan worden deze kinderen eerst voor de ze motorische vaardigheden geoefend. Schrijfproblemen behandelen houdt in dat zeer fijne motorische sturing getraind moet worden. Dit vergt een langdurig leerproces waarin aan het kind zonder overmatige stress de nodige ruimte moet worden gegeven om precieze krachtdosering aan te leren en zijn motoriek aan te passen. Dit betekent dat op school niet direct eisen gesteld moeten worden aan het resultaat voordat dit voldoende geoefend is. Indicatiegebieden fysiotherapie: Een kind met schrijfstoornissen bestaat niet. Er zijn vele achterliggende oorzaken voor schrijfstoornissen waarvan slechts een deel een indicatie vormt voor kinderfysiotherapie. Om verschillende onderliggende oorzaken van schrijfproblemen te kunnen duiden, is er een taxonomie ontwikkeld die gebaseerd is op het model van Van Galen en Smits-Engelsman.( Stoornissen op cognitieve niveau en op motorisch niveau). Dit model is ervoor bedoeld om in de praktijk symptomen van een onvoldoende schrijfresultaat te herkennen. Symptomen die er op wijzen dat er meer aan de hand is dan alleen een motorisch probleem. Problemen met zinsbouw en spelling zijn geen indicatie voor fysiotherapeutisch interventie. Wel een indicatie vormen de volgende problemen: - Stoornissen op procesniveau - Problemen in de motorische voorwaarden, te herkennen in de bewegingsuitvoering en te relateren aan het ontbreken van voldoende motorische ontwikkeling of voldoende leerervaring. - Stoornissen die wijzen op problemen in het leerproces: onvoldoende houding kunnen handhaven, onjuiste penvatting, onvoldoende oog-hand coördinatie, onvoldoende dissociatie en isoleren. - Stoornissen die wijzen op problemen in het leerproces: te veel cognitieve en visuele sturing en traag bewegen, een nog sterk wisselend resultaat en niet kunnen toepassen als er iets verandert in de taak bijvoorbeeld een andere pen/ptolood en het nog niet geautomatiseerd en snel kunnen schrijven terwijl de aandacht vrij is voor het denkproces. - Stoornissen die wijzen op pathologie: stereotype bewegingen, te veel of juist te weinig kracht, tonusregulatieproblemen, tremoren, tics en choreatische bewegingen. Kenmerkend voor deze taxonomie is de top-down hiërarchie. Dat wil zeggen dat de het kind kennis moet hebben van wat hij wil schrijven, welke fonemen in welke grafemen omgezet 3

moeten worden en kennis moet hebben van het motorprogramma behorend bij een bepaalde letter, voordat er sprake kan zijn van het opslaan in het geheugen van de juiste motorprogramma s, met de instellingen voor de parametrisatie en initiatie. Binnen deze modelbenadering is dan ook verklaarbaar waarom schrijfproblemen vaak in combinatie met andere leerproblemen voorkomen. Om een adequaat interventieprogramma toe te kunnen passen is het van groot belang de primaire stoormis vast te stellen en de interventie daar op te richten. Dit kan betekenen dat het bij schrijfproblemen nodig kan zijn om het probleem multidisciplinair te benaderen. Voor de kinderfysiotherapeut zijn vooral de problemen van onvoldoende perceptuele voorwaarden, bij stoornissen op het motorisch uitvoeringsniveau,en bij het leerproces een indicatie voor therapie. In recent onderzoek is aangetoond dat een goede schijfvaardigheid het leren lezen ondersteunt. Het onthouden van letters gaat gemakkelijker als de kinderen de letters hebben leren schrijven. Therapie helpt om een beter leesbaar product te maken. Bronnen: 1. Kinderfysiotherapie: Hoofdstuk 20. Ron van Empelen, Ria Nijhuis- van der Sanden, Annelies Hartman, 2008 2. Statement schrijfproblemen, NVFK 2010 4

2. Overzicht van de interventie en begeleiding van kinderen met schrijfproblemen. Het behandelen van schrijfproblemen houdt in dat zeer fijn motorische sturing getraind moet worden. Dit vergt een langdurig leerproces waarin aan het kind zonder overmatige stress de nodige ruimte moet worden gegeven om precieze krachtdosering aan te leren en zijn motoriek aan te passen. Dit betekent dat op school duidelijk moet worde n gemaakt dat er tijdens schoolactiviteiten niet direct eisen gesteld moeten worden aan het resultaat voordat dit voldoende is geoefend. Bepalende factoren in een behandelplan: Op basis van het diagnostisch onderzoek formuleert de therapeut een conclusie over de processen ( cognitief, perceptueel-motorisch, of motorisch) die verstoord zijn. Daarnaast is het van belang om zicht te hebben op de fase van het leerproces ( beheersingsniveau ) waarop het kind zich bevindt. Het succes van een succesvolle interventie is dan ook een goede probleemdefinitie ( wat gaat er mis en wat wil het kind leren?). Waar op gelet moet worden bij de interventie: Karakteristieken van het kind 1. Keuze van instructievorm 2. Keuze van feedback 3. Organisatie van de oefenstof Behandeldoelen: De belangrijkste doelen in de kinderfysiotherapie op het gebied van de motorische processen bij het schrijven zijn parametrisatie en het aanleren van de motorprogramma ( lussen, alen, guirlandes, zigzagpatronen, basislettercombinaties en verbindingen) met aandacht voor het optimaliseren van de motorische voorwaarden. Opbouw oefenstof: 1. Uitlokken van een vloeiende beweging 2. Constantie in de uitvoering en nauwkeurigheid 3. Variatie in grootte van de beweging ( uitvoering veranderen qua druk hard-zacht dik-dun en door variatie in trajectvorm). Ook de combinatie van schrijfmateriaal, papierkeuze en hardheid van de onderlaag biedt variatie) 4. Bewegingsrichting 5. Toe laten nemen van de nauwkeurigheidseisen. Gezien het feit dat er steeds meer bewijzen komen dat het leren van vaardigheden binnen een taakgeoriënteerde benadering moet plaatsvinden om effect te hebben, is het onvermijdelijk dat ook de therapeut oefenstof aan biedt die aansluit bij het uiteindelijke product die het kind moet leveren. Het is daarom van belang goed met school uit te wisselen welke oefenstof op school aan de orde is en welke eisen er inmiddels aan het kind gesteld kunnen worden en welke allografen er aangereikt worden. Een huiswerkschriftje kan hierbij een idee zijn. 5

3.Te gebruiken testen A. Classificeren van de schrijfproblematiek 5 profielen voor classificeren van de schrijfproblematiek: Profiel A: motorische problemen en schrijfproblemen Profiel B: schrijfproblemen op basis van cognitieve en/of gedragsmatige problemen Profiel C: didactische problemen op school Profiel D: combinatie van motorische, cognitieve en/of gedragsmatige schrijfproblemen Profiel E: schrijfproblemen, motorische problemen en onderliggende pathologie Toelichting profielen: A: achterstand in de motoriek t.o.v. de normgroep B: ADHD/PDD-NOS, scoort goed op de MABC, geen motorische problemen C: geen afwijkingen op de MABC, bij je taakanalyse valt problematiek op bij dubbeltaken, je ziet snel verbetering (te weinig herhaling is vaak het onderliggende probleem) D: ADHD/ PDD-NOS + een motorisch schrijfprobleem E: pathologie: bv. neurologische problemen, CP, hypermobiliteit die van invloed is op het schrijven Welke profielen worden behandeld: A: Ja B: Nee C: Nee D: Ja (Deze kinderen behandel je vaak in een team) E: Ja Bronnen: Evidence Statement KNGF-richtlijn Flowchart 6

B. Objectiveren van het schrijfprobleem Beoordelen van het schrijfproduct Definiëren van de pengreep Van links naar rechts (en van boven naar onder) 1: palmaire pronatiegreep; 2: vingerpronatiegreep; 3: palmaire supinatiegreep; 4: kwastgreep; 5: pengreep met gestrekte vingers; 6: laterale flexiegreep; 7: laterale driepuntsgreep; 8:dynamische driepuntsgreep; 9: dynamische vierpuntsgreep; 10: laterale vierpuntsgreep Handschrift: Een globale indruk Leesbaar? Fouten: zo ja wat voor? Verbeteringen? Keuze van letter? Letter op de goede plaats? Uitvoering letter: constant/wisselend? Schrijfspoor: vloeiend, haperend, opvallend? Grootte van letters: constant/wisselend? Letterhelling/richting? Verbinding tussen letters? Spatiëringfouten op papier, letters t.o.v. elkaar? Verschil begin/einde regel of bladzijde? 7

Beoordeling van het schrijfproduct 1. Is dit normaal of afwijkend? 2. Welke soort fouten vallen op? 3. Welke hypotheses kunnen hierbij gesteld worden? LET OP: Naast het beoordelen van het schrijfproduct wordt een procesanalyse (model van handschriftproductie, van Galen en Smits-Engelsman) uitgevoerd! Het schrijfproduct alleen geeft namelijk geen antwoord op de vraag of er sprake is van een motorische schrijfprobleem Middel: niveau, waar gaat het mis? Evaluatie Beoordelen van diverse schriften en tijdstippen Middelen: BHK: onleesbaar handschrift, traag schrijftempo (NL normering) SOS: onleesbaar handschrift VMI: visuele motorische integratie Vingersuccessietaak: snelheid van de successieve oppositie van de duim en de andere vingers Alfabettaak: geheugen taak, snelheid VAS: mate van schrijfkramp, vermoeidheid Standaard observatielijst schrijven Schoolvragenlijst voor leerkrachten voor het opsporen van schrijfproblemen 8

BHK: beknopte beoordelingsmethode voor kinderhandschriften BHK Psychometrie Hoe af te nemen Schrijftempo Kwaliteit Items Voor wie: Groep 4 en 5 Aan elkaar schrijven Wat meet het: Schrijftempo: 5 minuten Kwaliteit van het schrijfproduct: aan de hand van 13 items wordt beoordeeld of er sprake is van een dysgrafisch handschrift Meet verandering in de tijd (sensitief) Betrouwbaar en valide Genormeerd voor NL kinderen Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (van 0.71 tot 0.89) voldoende hoog.(13 beoordelaars) Intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid (0.79 tot 0.94).(4 beoordeelaars) Test-hertest betrouwbaarheid: r= 0,51-0.56 Ongelinieerd A4 Goede schrijfstift (potlood, vulpen) Meubilair op maat Schrijven eigen tempo en kwaliteit Tenminste 5 minuten en 5 zinnen 5 minuten schrijven. Normering: decielscore te traag = deciel 1 en 2 per 5 min./5e deciel: groep 3: 86 p 5min. groep 4: 103 groep 5: 150 groep 6: 176 groep 7: 235 groep 8: 265 Beoordeling: 13 items, max. 5 punten per item Item 1-2: totale beoordeling van de hele tekst Item 3-13: beoordeling per regel, alleen de eerste 5 regels worden beoordeeld Totaal: 0-21: niet dysgrafisch 22-28: twijfelachtig 29 en meer: dysgrafisch Item 1: grootte van het schrift Item 2: naar rechts verlopende linker marge Item 3: schommelend regelverloop Item 4: te smalle woordspaties Item 5: stotend schrift Item 6: onderbroken overgangen 9

Item 7: botsende letters Item 8: onregelmatige lettergrootte Item 9: ontbrekend grootteverschil romp en overige letters Item 10: vreemde lettervormen Item 11: onduidelijke lettervormen Item 12: bijgewerkte lettervormen Item 13: haperingen en bevingen 10

SOS: systematische opsporing schrijfproblemen SOS Voor wie Kinderen 7-11 jaar Aan elkaar schrijven Wat meet het? Schrijftempo: 5 minuten Kwaliteit van het schrijfproduct: 6 items + vraag lettervormen (Belgische normering) Observatielijst Psychometrie Hoe af te nemen Schrijftempo Beoordeling Geeft relatie aan tussen score en de hulp dat het kind nodig heeft Tekst SOS en BHK vergelijkbaar Waarden die de kinderen op oude en nieuwe tekst behalen komen significant overeen (r= 0.67 en r=0.66, p=0.01) Score SOS geeft verschil aan tussen kinderen met en zonder schrijfproblemen. F(2,165) 33.54, p=0.01) Correlatie SOS met BHK is voldoende hoog 0.80/0.88 (p<0.01) Correlatie met leraar is laag. 0.32 (p< 0.01) Ongelinieerd A4 Goede schrijfstift (potlood, vulpen) Meubilair op maat Schrijven eigen tempo en kwaliteit Tenminste 5 minuten en 5 zinnen SOS: 5 minuten schrijven. Normering: aantal letters in 5 min. per leeftijd om te zetten in <p5, p5-15 of >p15. Normering per leeftijd en niet per schooljaar. Beoordeling: 6 items, eerste 5 regels als totaal bekijken. Score 0: in 0-1 regels komt het item voor. Score 1: in 2-3 regels komt het item voor. Score 2: in 4-5 regels komt het item voor. Percentielscore n.a.v. ruwe score per leeftijd op te zoeken in tabel. 2 vragen: 1.Lettervormen systematisch afwijkend of 11

Items gespiegeld? 2.Consequent vloeiend schrift met hoofdletters op gepaste plaats Item 1: vloeiendheid Item 2: overgangen tussen de letters Item 3: gemiddeld grootte van het schrift Item 4: regelmatigheid in lettergrootte Item 5: woordspaties Item 6: regelverloop SOS of BHK BHK heeft Nederlandse normering in tegenstelling tot de SOS die een Vlaamse normering heeft. BHK is sensitief, SOS niet BHK dus evaluatief te gebruiken, meet veranderingen in de tijd. VMI De VMI is ontworpen om te beoordelen in welke mate kinderen hun visuele en motorische vaardigheden kunnen integreren (Beery, 1997). In de perceptuele taak moet de juiste figuur onderscheiden worden van figuren met een gering verschil ten opzichte van het voorbeeld figuur. De motorische taak wordt onderzocht met behulp van een volg het spoor taak: het vermogen om een lijn te trekken tussen twee lijnen of op een brede lijn. De test bevat 30 items en kan zowel in groepsverband als individueel afgenomen worden in ongeveer 10-15 min. De test kan gebruikt worden voor kleuters tot volwassenen (2.0-18 jaar/11 maanden). Bij kleuters wordt een individuele afname geadviseerd. De kortere versie van 18 items is beschikbaar voor kinderen van 2 jaar tot 7 jaar. De ruwe score kan omgezet worden in een standaardscore, een percentielrang en een leeftijdsequivalent. In de handleiding zijn de leeftijdsnormen per 2 maanden opgesteld (Beery, 2004). 12

Vingersuccessietaak Literatuuronderzoek (B Berninger 1992, Berninger, 1995, Weintraub, 2000) heeft aangetoond dat het aannemelijk is dat er een zwakke relatie is tussen de schrijfvaardigheid en de successieve vinger-duim-oppositie-taak bij kinderen van 6-7 jaar. En dat het aannemelijk is dat de uitvoering op de fijne motoriektaak successieve vinger-duim-oppositie samenhang vertoont met de uitvoering van schrijftaken (B Berninger 1992b, Abbott 1993, Berninger 2006b) Tijdens de uitvoering van deze taak wordt de snelheid (sec) gemeten van de successieve oppositie van de duim en de andere vingers in volgorde beginnend bij de wijsvinger (1 serie = 4 tikbewegingen). Het kind zit op een stoel tegenover de onderzoeker, kijkt recht naar voren en houdt beide handen op ooghoogte naast het hoofd (abductie 90 graden, flexie ellebogen). De onderzoeker corrigeert niet wanneer het kind toch naar de hand kijkt. De tijd die het kind nodig heeft om de series uit te voeren wordt genoteerd. Kinderen jonger dan 7 jaar voeren 3 series uit, kinderen van 7 jaar en ouder voeren 5 series uit. Na uitleg en voordoen door de onderzoeker en één oefenserie van het kind start de onderzoeker met opnemen van de tijd en stopt als het kind (na de oefenpoging) 5 series heeft uitgevoerd. Kwalitatief wordt gekeken naar traagheid, onregelmatigheid (aritmiciteit), slechte dosering, het optreden van dysmetrie, meebewegingen van andere vingers in dezelfde hand en spiegelbewegingen in de andere hand. Bovendien worden links en rechts vergeleken. Alfabettaak Literatuuronderzoek (Berninger 1985, Berninger 1992a, Berninger 1992b, Abbott 1993, Berninger 1995, Graham 1997, Jones 1999, Berninger 2006b) heeft aangetoond dat het aannemelijk is dat de mate van automatisme, waarmee letters en woorden geproduceerd worden een matige tot sterke relatie vertoont met het spellen en stellen. Alfabettaak Voor wie: Kinderen van groep 3-5 Hoe af te nemen Wat meet het: Het kind wordt gevraagd, uit het hoofd, om het hele alfabet te schrijven in kleine letters (blok of schrijfletters) en deze zo snel en foutloos mogelijk op te schrijven in de juiste volgorde Met potlood (zo snel en foutloos mogelijk) zonder gum gelinieerd papier welke het kind ook op school gebruikt (afgestemd op het leerniveau van het kind) Meubilair op maat 15 sec. voor het opschrijven van de kleine letters van het alfabet uit het geheugen 13

Schrijftempo Beoordeling Na 15 sec. wordt een streepje geplaatst, daar waar het kind op dat moment is. De 1e score is het aantal correct geschreven letters in de juiste volgorde geproduceerd binnen de eerste 15 sec. Weglatingen, omkeringen, transposities, hoofdletters en vervangingen worden niet mee geteld. Bijvoorbeeld: als het kind geschreven heeft a, c, b, e, f, j, h, i, g is de score 6 (voor a, c, e, f, h, i). De 2e score is de totale tijd, die het kind nodig heeft om het gehele alfabet op te schrijven. Ook nu worden alleen de correcte en in juiste volgorde geschreven letters geteld. Het kind mag na 15 sec. doorschrijven Let op: De alfabettaak is niet genormeerd voor Nederlandse kinderen Standaardobservatielijst: Dit is een gestandaardiseerde observatie. Zie Bijlage 1 Schoolvragenlijst voor leerkrachten voor het opsporen van schrijfproblemen Zie bijlage 2 VAS (Visuele Analoge Schaal) De Visual Analogue Scale is een a-specifieke meetschaal bestaande uit een horizontale of een verticale lijn. De meest gebruikelijke lengte van de lijn is 100 millimeter lang. Aan de linker of onderste kant staat de minimumscore, aan de rechter of bovenste kant staat de maximumscore. Het kind moet loodrecht op de lijn aanstrepen in welke mate hij of zij de gevraagde sensatie beleeft. Het aantal millimeters tussen de door de patiënt aangegeven streep en de minimumscore is de score op de VAS. De schaal is bruikbaar om in de tijd veranderingen in de subjectieve pijnbeleving te meten. Zie bijlage 3 14

4. Bijlagen Bijlage 1: standaard observatielijst 15

Bijlage 2: Schoolvragenlijst voor leerkrachten voor het opsporen van schrijfproblemen 16

17

Bijlage 3: VAS Bron: https://www.kngfrichtlijnen.nl/downloads/1310057686_bijlagen%20motorische%20schrijfpr obleme%20bij%20kinderen.pdf 18

7. Evaluatieformulier Evaluatie formulier interventie motorische schrijfproblemen 1. In hoeverre sloot de behandeling aan bij uw verwachting 0 zeer goed 0 goed 0 redelijk goed 0 matig 0 slecht 0 zeer slecht 0 niet van toepassing 2. In hoeverre heeft het kind kennis opgedaan 0 zeer goed 0 goed 0 redelijk goed 0 matig 0 slecht 0 zeer slecht 0 niet van toepassing 3. In hoeverre heeft het kind nieuwe vaardigheden opgedaan 0 zeer goed 0 goed 0 redelijk goed 0 matig 0 slecht 0 zeer slecht 0 niet van toepassing 4. In hoeverre was er aandacht voor uw specifieke vragen 0 zeer goed 0 goed 0 redelijk goed 0 matig 0 slecht 0 zeer slecht 0 niet van toepassing 5. In hoeverre is het geleerde uit de interventie toepasbaar in uw huidige situatie. 0 zeer goed 0 goed 0 redelijk goed 0 matig 0 slecht 0 zeer slecht 0 niet van toepassing 19

6. Hoeveel verbetering heeft het kind in zijn/haar mogelijkheden de afgelopen weken ervaren 0 zeer goed 0 goed 0 redelijk goed 0 matig 0 slecht 0 zeer slecht 0 niet van toepassing 7. In hoeverre heeft het kind nieuwe handvatten gekregen om te weten wat het zelf kan doen aan het beter schrijven 0 zeer goed 0 goed 0 redelijk goed 0 matig 0 slecht 0 zeer slecht 0 niet van toepassing 8. In hoeverre kwamen de uitkomsten van de evaluatietesten overeen met het eigen gevoel 0 zeer goed 0 goed 0 redelijk goed 0 matig 0 slecht 0 zeer slecht 0 niet van toepassing 20

8. Eisen met betrekking tot de begeleidende kinderfysiotherapeut * De begeleidende fysiotherapeut dient te werken in een praktijk die lid is van FYNE. * CKR-registratie en minstens 3 jaar werkervaring, waarbij de opleiding kinderfysiotherapie als ervaring mee telt. * Specifieke scholing gevolgd ten aanzien van schrijfmotorische problemen: - Cursus schrijfmotoriek Avans+ * Ervaring in het afnemen van: schrijft testen. * Ervaring met interpretatie van testresultaten. * Ervaring met het opstellen van behandelplan voor kinderen met motorische schrijfproblemen. * Bekendheid met de principes van taak georiënterende aanpak. * Ervaring in het geven van individuele adviezen. * Affiniteit met patiënten populatie. Eisen met betrekking tot de inrichting van de behandelruimte * Behandelruimte met voldoende ruimte, conform eis KNGF)..* Afzonderlijke behandelruimte. De ruimtes moeten stof- en rookvrij zijn. De ruimte moet beschikken over een geschikt oefenmateriaal ( tafel en stoel en schrijf/oefenmateriaal) Materiaal - Tafel en stoel - Schrijfmateriaal - Oefenmateriaal Eisen met betrekking tot de uitvoering * Mogelijkheid om alle testen goed uit te voeren * De gebruikte testapparatuur en oefenmaterialen moeten goed geijkt en onderhouden zijn. * Goede bereikbaarheid en toegankelijkheid van de praktijk voor patiënten. * Beschikken over een operationeel calamiteitenplan. * Beschikken over een goede EHBO-kist. * Goede bereikbaarheid voor hulpdiensten (ambulance) * Goede informatieverschaffing aan de patiënten. * Goede controle tijdens en na testen en het uitvoeren van beweegactiviteiten. * Aansprakelijkheidsverzekering die genoemde activiteiten afdekt. Aanvullende eisen * Een maal per jaar deelname en participatie aan monodisciplinair overleg. * Bereid zijn tot samenwerking met andere disciplines in de ketenzorg. Bronnen: 3. KNGF Richtlijnen en eisen 2008 Met dank aan de werkgroep leden 21