Samenwerking met een externe verpleegkundige organisatie

Samenwerking met een externe verpleegkundige organisatie Implementatie van een verpleegkundige in een niet-forfaitaire praktijk Auteurs Liene De Witte is huisarts in Hoevenen en tijdens dit project huisarts in opleiding in Beerse. Luc Seuntjens is huisarts in Beerse en stagemeester-coördinator van het ICHO; Sibyl Anthierens is socioloog en post doc onderzoeker aan het Centrum voor Huisartsgeneeskunde, vakgroep Eerstelijns- en Interdisciplinaire Zorg, U Antwerpen; Roy Remmen is huisarts en hoogleraar huisartsgeneeskunde aan het Centrum voor Huisartsgeneeskunde, vakgroep Eerstelijnsen Interdisciplinaire Zorg, U Antwerpen. Inleiding Het Federaal Kenniscentrum Gezondheidszorg gaf in de position paper van 2012 al te kennen dat de werkdruk in de Belgische huisartsenpraktijk groter is dan in de om - ringende landen, hoewel we relatief kleine praktijken kennen. 1 Maatschappelijke evoluties zoals een toenemende prevalentie van chronische ziektes maar ook het voortschrijden van de technologische evolutie en therapeutische mogelijkheden zetten ons gezondheidszorgsysteem onder druk. 2 Praktijken zullen meer patiënten krijgen, chronische zorg wordt complexer waardoor taakdelegatie niet langer kan uitblijven. 3 Ook in Together we change, een groenboek voor verandering van onze eerstelijnszorg van de diensthoofden huisartsgeneeskunde, wordt gepleit voor fundamentele veranderingen in het gezondheidszorgsysteem. Hierbij moet de vraag naar financiële stimulans op hoger niveau en concrete voorstellen zoals interprofessioneel samenwerken met onder andere verpleegkundigen in de eerste lijn, voor grootse veranderingen in het gezondheidszorgsysteem zorgen. 2 Naast onduidelijkheid over het takenpakket weerhoudt ook de financiële investering momenteel veel artsen een verpleegkundige aan te werven. Ook de administratie en het voorzien van opleiding voor de verpleegkundigen blijken struikelblokken. 4 Vraag Ook in een huisartsenpraktijk te Beerse ervaren artsen de laatste jaren een toename van de werkdruk. De praktijkvisie stelt een kwaliteitsvolle huisartsgeneeskunde voorop, zonder belangrijke wachttijden voor de patiënt en zonder patiëntenstop. Daarom werd beslist om samen te werken met een praktijkverpleegkundige zodat taken gedelegeerd kunnen worden. Er werd besloten de verpleegkundige niet aan te nemen in dienstverband maar te kijken hoe de capaciteit van het Wit-Gele Kruis benut kan worden. In de provincie Antwerpen zijn zij een belangrijke speler in de thuiszorg met meer dan 850 verpleegkundigen en 50 zorgkundi gen in dienst. In dit praktijkverbeterend project worden de verschillende stappen van implementatie van een verpleegkundige in deze groepspraktijk besproken volgens de Plan Do Check Act (PDCA)-cyclus. We bekijken de barrières die artsen van deze praktijk ervaren en welke opportuniteiten ze benutten in de samenwerking. Methode Met dit praktijkverbeterend project wordt aan de hand van actieonderzoek volgens de PDCA-cirkel een verpleegkundige in de huisartspraktijk geïntroduceerd en opgevolgd (figuur). Met behulp van het projectplan van Schuerman wordt het opstartproces van de verpleegkundige beschreven. Welke taken zal de verpleegkundige opnemen? 5 Drie maanden na de opstart gebeurde de eerste controle (check). Aan de hand van semigestructureerde individuele interviews met de artsen van de praktijk werd het proces besproken. De belangrijkste uitgangspunten waren de evaluatie van het verwijsproces naar de verpleegkundige, de inhoud van de verpleegkundige consulten en de verslaggeving ervan. Deze interviews werden geanalyseerd en teruggekoppeld naar de artsen op een teamvergadering. #1 januari - februari 2016 huisartsnu 17

In overleg werden actiepunten opgesteld en werd de PDCA-cyclus een tweede maal doorlopen. De tweede controle vond vijf maanden later plaats door middel van een focusgroep, geleid door een externe onderzoeker. Er werd teruggeblikt op de start van de verpleegkundigen en de doorgevoerde veranderingen en hoe dit ervaren werd in de praktijk. De interviews, teamvergaderingen en focusgroep vonden in de huisartsenpraktijk in Beerse plaats. Deze praktijk bestaat uit zeven artsen, een haio en vijf praktijkassistentes (één voltijdse en vier halftijdse betrekkingen). Vijf artsen werken op de locatie waar de verpleegkundigen startten, twee op een andere locatie 2 km verderop. De praktijk sluit jaarlijks 8100 GMD s af. Het onderzoek werd goedgekeurd door de ethische commissie van het Universitair Ziekenhuis Antwerpen met referentie14/20/227. Een informed consent en inlichtingenformulier werd van alle artsen bekomen. Resultaten De resultaten van de interviews, teamvergaderingen en de focusgroep worden besproken aan de hand van de PDCA-cirkels (figuur). Eerste PDCA-cyclus Plan Eind 2012 werd beslist om met een praktijkverpleegkundige te starten, in de hoop de werkdruk te verlagen en de opvolging van patiënten met een chronische ziekte te verbeteren. Do: uitwerking volgens projectplan De verpleegkundige zal consulten voeren, gericht op het systematisch opvolgen van de chronische patiënten. Er wordt gekozen voor een diabetesconsult, een COPD-consult en een geriatrische evaluatie. Naast deze consulten zal Figuur: Eerste Plan Do Check Act-cirkel. Wat is gekend? Taakdelegatie naar een verpleegkundige is niets nieuws en wordt internationaal heel gewoon gevonden. In verschillende praktijken in België zijn verpleegkundigen werkzaam. Deze praktijken werken bijna steeds forfaitair waardoor taakdelegatie eenvoudiger is. Wat is nieuw? Taakdelegatie naar een verpleegkundige vergt inspanning, zowel wat de organisatie binnen de praktijk betreft als het aanpassen van de eigen manier van werken. Elke verandering is moeilijk, maar wanneer men hierin slaagt, kan de verpleegkundige heel wat voordelen bieden in de huisartsenpraktijk. Hiervoor samenwerken met een externe verpleegkundige organisatie kan de kosten drukken en de haalbaarheid vergroten. de verpleegkundige enkele technische onderzoeken uitvoeren zoals ECG, spirometrie en bloedname. De consulten of techniciteiten worden uitgevoerd na gerichte doorverwijzing door een arts van de praktijk naar de verpleegkundige. Per consult wordt een protocol uitgewerkt volgens de evidence-based richtlijnen voor huisartsen. Zo heeft de verpleegkundige een goede houvast in consultvoering. Elk consult wordt door de verpleegkundige ingevuld in een sjabloon in Medidoc, het elektronisch medisch dossier (EMD). Dit geeft een duidelijke schriftelijke verslaggeving naar de arts. taakdelegatie naar een verpleegkundige Plan Act Do Check opstellen takenpakket vacature faciliteiten administratief luik door WGK Aanstellen van een verpleegkundige Er werd een vacature opgesteld en online gezet voor zowel verpleegkundigen op zelfstandige basis als verpleegkundige organisaties. Uiteindelijk werd gekozen om samen te werken met het Wit-Gele Kruis. De praktijk betaalt voor de tewerkstelling van de verpleegkundige 35 euro per uur aan het Wit-Gele Kruis. Het Wit- Gele Kruis staat in voor de verdere administratieve uitwerking en neemt de personeelskosten en andere op zich. Voor de patiënt is het verpleegkundig consult volledig gratis. terugkoppeling op teamvergdering met opstellen actiepunten individuele interviews Middelen Er werd een kabinet en aparte wachtzaal in orde gebracht en alle materialen voor de werking voorzien, gericht op het uit te voeren takenpakket. Er werd een extra agenda 18 huisartsnu #1 januari - februari 2016

artikel aangemaakt, waarin het secretariaat afspraken maakt met de patiënt wanneer ze door een arts verwezen zijn. Check Vier maanden na de opstart werd van zes artsen een semigestructureerd diepte-interview afgenomen. De belangrijkste uitgangspunten waren de evaluatie van het verwijsproces naar de verpleegkundige, de inhoud van de verpleegkundige consulten en de verslaggeving ervan. De thematische analyse van de interviews kon verschillende barrières tot verwijzen aanduiden, evenals enkele hiaten in de consulten (tabel). Act De resultaten van de interviews werden op een teamvergadering teruggekoppeld naar de artsen van de praktijk. Hier werd dan beslist welke punten eerst aangepakt zouden worden (tabel). Tweede PDCA-cirkel Vertrekkende vanuit de opgestelde actiepunten werd een tweede PDCA-cirkel doorlopen om de samenwerking met de verpleegkundige verder te concretiseren en verfijnen. De actiepunten werden uitgewerkt (plan) en uitgevoerd (do) en gecontroleerd met behulp van een focusgroep (check) vijf maanden later. Plan & Do De praktijkassistente en de huisarts in opleiding (haio) zullen regelmatig reminders sturen via mail en verwijzen naar verpleegkundige wordt ook in de takenlijst van de artsen genoteerd. Een arts en de haio zullen het diabetesconsult verder uitwerken en op een teamvergadering presenteren om goedkeuring van alle artsen te bekomen. De implementatie wordt door een praktijkassistente verzorgd, die ook voor de uitwerking van het sjabloon in Medidoc instaat. De haio licht de consulten toe aan de verpleegkundigen. Check & Act: focusgroep De actiepunten werden kort overlopen, daaruit blijkt dat het nieuwe diabetesconsult ondertussen is geïmplementeerd. Ondanks de reminders die naar de artsen gestuurd werden, blijft het leren delegeren het grootste werkpunt; het viel op dat twee artsen het merendeel van de patiënten verwijst. Dit actiepunt zal opnieuw opgenomen worden. Ondertussen kregen de verpleegkundigen een opleiding spirometrie. Verder werd tijdens de focusgroep teruggeblikt op de voorbereidingen en op de start van de verpleegkundigen, evenals op de financiering en samenwerking met het Wit- Gele Kruis. Eerdere barrières maar ook de opportuniteiten werden bevestigd en aangevuld. Deze worden hieronder Tabel: Van barrières naar actiepunten a.h.v. interviews en terugkoppeling op vergadering. Routinematig handelen leren delegeren Afspraken: welke? Waar terug te vinden? Vertrouwelijke artspatiëntrelatie Bereikbaarheid van de verpleegkundige CHECK (interviews) Ik heb een vastgeroeste gewoonte van werken en ik krijg dit moeilijk aangepast. Ondanks de opgestelde protocollen blijkt het voor de huisartsen moeilijk te zijn om taken te delegeren. Het samenwerken met een verpleegkundige is een leerproces en vergt continue aandacht van de arts tijdens zijn consulten. Bij enkele artsen lukt het wel om snel hun routine aan te passen, zij verwezen dan ook duidelijk meer. Hoewel op de wekelijkse artsenvergadering duidelijk de inhoud van de verpleegkundige consulten besproken werd en afspraken rond de administratie gemaakt waren, was dit achteraf niet eenduidig voor iedereen en ontstond er verwarring. Driemaandelijks een monofilamenttest bij diabetici is overbodig, maar ik wil wel dat de bloeddruk en het gewicht altijd gemeten worden. De visie omtrent opvolging en beleid van pathologie werd vooraf besproken, maar er werd niet gedacht aan de opvolging ná het eerste verpleegkundig consult, en de frequentie van deze opvolging. De kwaliteit van spirometrie wordt ondermaats bevonden door enkele artsen. Ik heb bij sommige patiënten het gevoel dat ze nogal aan mij gebonden zijn en niet naar de verpleegkundige willen gaan, ik verwijs ze dan ook niet. De helft van de artsen had toch een gevoel dat de arts-patiëntrelatie geschonden kon worden. Eén arts kon bereidwillige patiënten toch niet verder helpen door de beperkte werkuren van de verpleegkundige. Om de toegankelijkheid te verzekeren voor alle patiënten, zou het ideaal zijn dat de verpleegkundige regelmatiger en indien mogelijk ook op avonduren consultatie zou voeren. ACT (teamvergadering) De artsen wensen hulp in dit proces. Er wordt beslist om voor externe reminders te zorgen, zoals een herinnering in hun takenlijst te noteren en regelmatig herinneringsmails te sturen. Er is duidelijk nood aan structuur en een handleiding. Deze zal de komende periode uitgewerkt worden en een overzicht moeten bieden van de inhoud van de verpleegkundige consulten en de praktische afspraken. Het diabetesconsult zal daarom opgesplitst worden in een driemaandelijks consult met beperkte inhoud en een uitgebreider jaarlijks consult, zodat het teveel aan onderzoeken vermeden wordt. Er zal een extra opleiding georganiseerd worden voor de verpleegkundigen door het Wit-Gele Kruis. Er wordt beslist om dit verder aan te zien en op een later moment te herevalueren. Er wordt beslist hier nog van af te zien en dit zal later opnieuw opgenomen worden. #1 januari - februari 2016 huisartsnu 19

besproken. Verder werden valkuilen blootgelegd en vandaaruit worden tips of aanbevelingen voor collega s ge formuleerd. Bevindingen focusgroep Als groep achter het project staan Aan de start van de verpleegkundige is een proces van twee jaar voorafgegaan om met de groep achter deze beslissing te kunnen staan. Bij enkele artsen was het een lang proces geweest van de vraag wat kan een verpleegkundige precies voor mij betekenen in de praktijk tot uiteindelijk hoe gaan we het nu concreet aanpakken. Nood aan mondeling overleg Er vond geen gepland mondeling overleg plaats tussen de artsen en verpleegkundigen. Voor optimalisatie van de samenwerking en meer patiëntgerichtheid werd dit door de artsen wel aangehaald als noodzakelijk voor de toekomst in plaats van communicatie via een aanspreekpunt. Patiënten beter informeren De meeste artsen hadden het gevoel dat ze hun patiënten uitgebreider kunnen informeren en daardoor ook beter motiveren tot bijvoorbeeld het aanpassen van hun levensstijl. Er leek meer ruimte te zijn voor patiëntgerichtheid binnen de consultvoering. Het consult een week later bij de huisarts biedt de kans om opvallende resultaten van de onderzoeken en de laboresultaten met de patiënt te bespreken. Ik ben gefocust en heb écht tijd om ook de impact van ziekte op het dagelijks functioneren te bespreken. Na contact met verpleegkundige en resultaten van spirometrie heb ik goede tools in handen om de patiënt te motiveren, bijvoorbeeld om te stoppen met roken. Ik heb een aanknopingspunt om het gesprek opnieuw aan te gaan. Voldoening als arts in de job Het gevoel dat de arts patiënten beter kan motiveren is één van de factoren die ook de voldoening van de job vergroot. Andere artsen gaven ook een grotere voldoening in hun job aan door te kunnen delegeren voor zaken die ze zelf niet graag doen of die eigenlijk niet tot de kerntaken van de arts behoren. Ik haal meer voldoening uit mijn consulten doordat ik patiënten beter kan motiveren. Verbeterde kwaliteit van het EMD Door de systematische invulling van het elektronisch medisch dossier (EMD) door de verpleegkundige lijkt ook de kwaliteit van het EMD te verbeteren. Een enkele arts vermeldde ook dat hij tijdens dit vervolgconsult meer ruimte ervoer voor het nakijken van medicatieschema s. Bespreking Financiële barrière? De praktijk durfde te investeren in het aanwerven van een verpleegkundige. De kosten werden gedragen door het ereloon van de artsen, wat neerkomt op 35 euro per uur voor de verpleegkundige. Door samenwerking met het Wit-Gele Kruis werd meteen een flink stuk expertise binnengehaald en kon in verschillende kosten bespaard worden. Zo staat het Wit-Gele Kruis in voor de bijkomende personeelskosten en betaalden zij ook de opleiding van de verpleegkundigen. Financiële hulp, zoals hopelijk via het Assisteo-initiatief, zou de drempel kunnen verlagen voor andere praktijken en in deze praktijk mogelijk uitbreiding van het initiatief stimuleren. Het Assisteo-initiatief werd in 2013 gelanceerd door het Academisch Platform Chronische Zorg, samengesteld uit de academische vakgroepen huisartsgeneeskunde, de beroepsgroepen en wijkgezondheidscentra van zowel Vlaamse als Franstalige huisartsen. Hierbij wordt gepleit om naast het bestaande Impulseo -programma, dat praktijkassistentie ondersteunt, ook een Assisteo programma te creëren voor de verpleegkundige in de praktijk zodat een chronisch zorgteam ontstaat. 6,7 Verandering is moeilijk De grootste barrière bleek de verandering in de werkwijze van de artsen. Zij moesten leren delegeren. Dit was al snel duidelijk en na acht maanden was dit voor enkele artsen nog steeds zo. Het advies voor een praktijk die wil delegeren is dan ook: begin klein, bijvoorbeeld met enkel een diabetesconsult en labo, uitbreiden kan altijd. Zo kan het individuele leerproces, namelijk wanneer en wat men kan verwijzen naar de verpleegkundige, op eigen tempo verlopen. Staat de relatie met de patiënt onder druk? Hoewel reviews een toegenomen patiëntentevredenheid aantonen bij opvolging van chronische ziekten door verpleegkundigen, bleek deze veronderstelling toch te leven bij de artsen in deze praktijk. 4,8 Het gevoel dat de arts-patiëntrelatie onder druk staat, hield hen langdurig tegen om patiënten te verwijzen naar de verpleegkundige. Patiënten informeren en motiveren Gezondheidsadvies geven en patiënten motiveren voor bijvoorbeeld het aanpassen van de levensstijl, lijkt het grootste voordeel. De artsen hebben het gevoel hiervoor meer tijd vrij te kunnen maken, omdat de onderzoeken al door de verpleegkundige uitgevoerd zijn en niet meer in het huidig consult dienen te gebeuren. Ze hebben het gevoel écht tijd hebben voor het bespreken van bijvoorbeeld laboresultaten en de impact van ziekte op het dagelijks functioneren. Veel factoren wijzen op een grotere voldoening van de artsen in hun job, door zich meer te kunnen toespitsen op de 20 huisartsnu #1 januari - februari 2016

artikel Enkele tips & tricks Verken de behoefte van de praktijk en pas de taakomschrijving aan. De samenwerking met een externe verpleegkundige organisatie heeft als voordeel dat men met een interim bureau werkt en de administratie beperkt blijft. Begin klein om de haalbaarheid te bewaken. Uitbreiden kan altijd. Sta stil bij het proces van verandering en evalueer op tijd. Plan overlegmomenten in met de verpleeg kundigen, eventueel via een aanspreekpunt. Is deze kost het waard? Daarover nadenken kan frustraties voor zijn. kerntaken als arts en de tijd die vrijkomt tot het moti veren van de patiënt. Sterktes en zwaktes van dit project Tijdens dit praktijkverbeterend project werd de PDCAcirkel tweemaal doorlopen, wat zeker bijdraagt aan de kwaliteit van het onderzoek. Daarnaast werd ook tweemaal een andere methode van bevraging gebruikt. De focusgroep werd door een externe onderzoeker uitgevoerd wat de neutraliteit bewaart. Samenwerken met een grote verpleegkundige organisatie is een kans die misschien ook drempelverlagend kan werken voor andere praktijken. Interessant zou zijn om bij volgende projecten een betere registratie te doen van de kleine PDCA-cirkels die bij de opstart doorlopen worden om zo een betere oplijsting van kleine maar wel belangrijke aandachtspunten te bekomen. Dit gebeurde hier niet. Besluit Taakdelegatie naar een verpleegkundige vergt inspanning, zowel wat de organisatie binnen de praktijk betreft, als het aanpassen van de eigen manier van werken. Elke verandering is moeilijk, maar wanneer men hierin slaagt, kan de verpleegkundige heel wat voordelen bieden in de huisartsenpraktijk. De arts heeft het gevoel zich meer op zijn kerntaken te kunnen toespitsen en écht tijd te krijgen voor het motiveren en informeren van patiënten. Een externe verpleegkundige organisatie met senior personeel en opgeleide werkkrachten kan een rol spelen als leverancier van verpleegkundigen als een praktijk er nog niet aan toe is een vaste verpleegkundige in dienst te nemen. Een nadeel is momenteel nog de kost die een verpleegkundige met zich meebrengt. Binnen de beroepsorganisatie Domus Medica leeft de wens om een Assisteo-initiatief te lanceren. 7 Hierbij kan onder bepaalde voorwaarden een rol zijn weggelegd voor een verpleegkundige en zou het de drempel kunnen verlagen om te investeren in een betere praktijkorganisatie. De Witte L, Seuntjens L, Anthierens S, Remmen R. Samenwerking met een externe verpleegkundige organisatie. Implementatie van een verpleegkundige in een niet-forfaitaire praktijk. Huisarts Nu 2016;45:17-21. Belangenvermenging: niets vermeld Literatuur 1 KCE position paper: organisatie van zorg voor chronisch zieken in België. Brussel: KCE; 2012. https://kce.fgov.be/ sites/default/files/page_documents/kce_190a_organisatie_ zorg_chronisch_zieken_position%20paper_0.pdf 2 De Maeseneer J, Aertgeerts B, Remmen R, Devroey D (red.). Together we change. Eerstelijnsgezondheidszorg: nu meer dan ooit! Brussel, 9 december 2014. www.hapraktijkvoorbeelden.be/together-we-change.htm 3 Anthierens S, Remmen R. De eerste lijn heeft goud in handen. De organisatie van chronische ziekten in België. Huisarts Nu 2013;42:63-4. 4 Dirickx B, De Lepeleire J, Viaene M. Taakdelegatie in de Vlaamse huisartsenpraktijk. Een exploratieve studie. Huisarts Nu 2011;40:417-24. 5 Schuerman E, Schoenmakers B. Praktijkorganisatie voor dummies. Een leidraad bij de opstart van verpleegkundige zorgen in een huisartsenpraktijk. Huisarts Nu 2014;43:23-6. 6 Remmen R, Lemiengre M. Het forfaitair systeem: vloek of zegen? Huisarts Nu 2014;43:182-3. 7 www.domusmedica.be/documentatie/archief/nieuws/5013- huisartsen-willen-billijke-vergoeding-en-nodige-assistentie. html (laatst geraadpleegd op 15/04/2015). 8 Laurant M, Reeves D, Hermens R et all. Substitution of doctors by nurses in primary care (review). Issue 1. Cochrane Database of Syst Rev 2009. Noteer alvast in uw agenda: Zaterdag 14 mei 2016 Familie- en ledendag in Planckendael www.domusmedica.be/familiedag #1 januari - februari 2016 huisartsnu 21