DEEL I: Organisatiegebonden Deel Zorgovereenkomst De ondergetekenden: A De Zorgverzekeraar: Correspondentieadres: VGZ Zorgverzekeraar NV IZZ Zorgverzekeraar NV IZA Zorgverzekeraar NV NV Zorgverzekeraar UMC N.V. Univé Zorg Zorgverzekeraar Cares Gouda NV Contractmanagement EHV R 4132 Postbus 445 5600 AK EINDHOVEN B en De Zorgaanbieder: Naam organisatie: Praktijkadres: Postcode/Plaats: AGB-code organisatie: Correspondentieadres: Postcode/Plaats: «CP_Naam» «CPV_Straat» «CPV_Huisnummer_totaal» «CPV_Postcode» «CPV_Plaats» «CP_AGB_nummer» «CPP_Straat» «CPP_Huisnummer_totaal» «CPP_Postcode» «CPP_Plaats» De organisatie wordt verder aangeduid als de Zorgaanbieder. C De bestaat uit de volgende onderdelen: Deel I Organisatiegebonden deel Zorgovereenkomst Deel II Algemene bepalingen Deel III Specifieke bepalingen Bijlage 1 Zorgverzekeraar en Labels 2013 Bijlage 2 Prestaties en tarieven Bijlage 3 Zorgverlening en kwaliteit Bijlage 4 Declaratie en betaling Bijlage 5 Cessie akte D Deze overeenkomst is tussen de Zorgverzekeraar en de Zorgaanbieder van kracht vanaf 1 januari 2013en is aangegaan voor EEN BEPAALDE TERMIJN, te weten tot en met 31 december 2013en wordt daarna telkens stilzwijgend verlengd voor de periode van één jaar, tenzij de overeenkomst door één der partijen schriftelijk wordt opgezegd, waarbij een opzeggingstermijn van 3 maanden voor het einde van de contractsperiode in acht wordt genomen. 1
E F Elke handmatig aangebrachte wijziging of opmerking maakt deze overeenkomst niet rechtsgeldig. De Zorgaanbieder verklaart kennis te hebben genomen van het onder C genoemde Deel II en de bijlagen opgenomen in het onder C genoemde Deel III. Partijen verklaren ermee in te stemmen dat deze overeenkomst en bijlagen de contractuele verhouding tussen partijen beheerst. Opgemaakt d.d.. G Ondergetekende verklaart hierbij de Zorgaanbieder rechtsgeldig te vertegenwoordigen. De Zorgverzekeraar, De Zorgaanbieder, Jeanette Horlings Koetje Directeur Zorginkoop en Contractmanagement. 2
Artikel 1 Verbintenis DEEL II: ALGEMENE BEPALINGEN 1. De Zorgaanbieder verplicht zich ertoe zorg (conform Deel 3) te verlenen aan verzekerden van de Zorgverzekeraar die zich voor het verkrijgen van deze zorg bij de Zorgaanbieder melden. Voor een volledig overzicht van de Zorgverzekeraar(s), de bijbehorende labels en volmachthouders (inclusief bijbehorende UZOVI-codes), zie Deel 3. 2. De Zorgaanbieder verplicht zich ertoe de verzekerden van de Zorgverzekeraar deze zorg binnen naar algemene maatstaven acceptabele termijn te verlenen. Indien de Zorgaanbieder hier niet toe in staat is, doet hij hiervan onverwijld mededeling aan de Zorgverzekeraar. 3. De zorg die de Zorgaanbieder verleent dient mede gericht te zijn op het vermijden van over- en ondergebruik van zorg. 4. Zorg, waarvoor op grond van de verzekeringsvoorwaarden toestemming van de Zorgverzekeraar is vereist, wordt niet eerder verleend door de Zorgaanbieder dan nadat hiervoor door de Zorgverzekeraar schriftelijk toestemming is verleend, tenzij door Zorgverzekeraar en Zorgaanbieder in Deel 3 afwijkende afspraken worden gemaakt. 5. De Zorgverzekeraar verplicht zich ertoe de door de Zorgaanbieder geleverde zorg waar deze overeenkomst betrekking op heeft te betalen. Artikel 2 Deskundigheid/kwaliteit 1. De Zorgaanbieder verplicht zich er tegenover de Zorgverzekeraar toe goede zorg te verlenen aan de verzekerden van de Zorgverzekeraar. Bij het verlenen van zorg voldoet de Zorgaanbieder aan de eisen die wet- en regelgeving aan de uitoefening van zijn beroep stellen. Hij laat zich voorts leiden door de stand van de wetenschap en de praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in de betrokken beroepsgroep geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. De Zorgaanbieder verplicht zich er toe zorg te verlenen volgens de in bijlage 3 van deze overeenkomst opgenomen voorwaarden. De zorg dient te worden verricht met in achtneming van de algemeen aanvaarde patiëntenrechten. 2. De zorgaanbieder is verplicht bij Zorgverzekeraar terstond melding te maken van het opleggen van waarschuwingen of maatregelen door Tuchtcollege of Inspectie Gezondheidszorg, ook indien hiertegen bezwaar of beroep is ingesteld. Het niet-melden van een dergelijke waarschuwing levert een ontbindingsgrond conform artikel 9 van deze overeenkomst op. 3. De Zorgaanbieder draagt er zorg voor dat hij en zijn (hulp)personeel onder meer door deelname aan deskundigheidsbevordering aantoonbaar beschikken en blijven beschikken over de kennis en kunde die voor een goede verlening van de zorg noodzakelijk zijn. 4. De Zorgaanbieder die in het kader van de zorgverlening aan verzekerden van de Zorgverzekeraar een derde partij inzet, anders dan personeel in loondienst van de Zorgaanbieder, blijft verantwoordelijk voor de levering van zorg en de nakoming van de verplichtingen uit deze overeenkomst. De Zorgaanbieder zal met deze partij afspraken maken die borgen dat het bepaalde in deze overeenkomst wordt nagekomen. Een derde partij zal te allen tijde in kennis worden gesteld van de algemene bepalingen en relevante bijlagen ten aanzien van kwaliteit, deskundigheid en continuïteit van zorgverlening. 3
Artikel 3 Klachtenregeling De Zorgaanbieder heeft ter afwikkeling van klachten een adequate klachtenregeling getroffen. De Zorgaanbieder informeert de klant over het bestaan van deze klachtenregeling en voert die klachtenregeling ook uit. De klachtenregeling van de Zorgaanbieder staat los van het bestaan en functioneren van de klachtenprocedure van de Zorgverzekeraar. Artikel 4 Declaraties en Betaling 1. a) De Zorgaanbieder overtuigt zich van het recht van de patiënt/cliënt op de ingeroepen hulp voor rekening van de Zorgverzekeraar door controle met behulp van www.vecozo.nl. Wanneer tijdens verwerking van de declaratie het verzekeringsrecht sinds deze controle is komen te vervallen, garandeert de Zorgverzekeraar uitbetaling aan de Zorgaanbieder, indien controle via Vecozo aantoonbaar heeft plaatsgevonden. b) Aanlevering van declaraties vindt uitsluitend via www.vecozo.nl plaats. De Zorgaanbieder ontvangt de retourinformatie eveneens via Vecozo. c) De Zorgaanbieder declareert conform de meest recente versie van het Vektis-rapport Externe Integratie dat van toepassing is op de overeengekomen zorg. 2. a) De Zorgaanbieder levert de declaraties met betrekking tot een kalendermaand aan voor het einde van de daaropvolgende kalendermaand. Bij latere indiening van de declaratie is betaling binnen de overeengekomen termijn niet verplicht. b) Declaraties dienen uiterlijk 1 april van het kalenderjaar volgende op kalenderjaar waarin behandeling heeft plaatsgevonden te worden ingediend. Declaraties die niet tijdig zijn ingediend komen, behoudens aantoonbare overmacht, niet voor vergoeding in aanmerking. De Zorgaanbieder brengt de kosten van deze zorg niet bij de verzekerde in rekening. c) De Zorgaanbieder die in het kader van de zorgverlening aan verzekerden van de Zorgverzekeraar een derde partij inzet, anders dan personeel in loondienst bij de Zorgaanbieder, borgt dat de kosten van geleverde verzekerde zorg nimmer bij de verzekerden van de Zorgverzekeraar in rekening worden gebracht. Indien desondanks zorg welke onderwerp is van deze overeenkomst bij een verzekerde in rekening wordt gebracht, is de Zorgaanbieder een direct opeisbare boete ter hoogte van het gedeclareerde bedrag verschuldigd, voor elke declaratie die wordt ingediend bij de verzekerde. 3. Betaling van zorg waarvoor de verzekerde bij de Zorgverzekeraar is verzekerd, vindt plaats tegen de in Deel III, bijlage 2 van deze Zorgovereenkomst overeengekomen tarieven. 4. a) Na ontvangst van de declaratie door de Zorgverzekeraar betaalt de Zorgverzekeraar de Zorgaanbieder binnen de termijn als genoemd in Deel III, bijlage 4. b) Indien een declaratie de technische controle bij de Zorgverzekeraar niet goed doorloopt informeert de Zorgverzekeraar (door middel van de retourinformatie via Vecozo) de Zorgaanbieder hierover. c) De tijd die de bank nodig heeft voor bijschrijving van de betaling op de rekening van de Zorgaanbieder valt niet onder de in sub a genoemde termijn. d) Indien de Zorgverzekeraar een declaratie niet binnen de termijn als genoemd in artikel 4 lid 4 sub a betaalt, zal de Zorgverzekeraar een voorschot betalen, waarvan de hoogte in Deel III, bijlage 4 wordt vastgesteld. Deze bepaling vindt uitsluitend toepassing indien en voor zover de declaratie de technische controle bij de Zorgverzekeraar goed doorloopt. 4
5. De Zorgverzekeraar is gerechtigd al zijn vorderingen op de Zorgaanbieder te verrekenen met al hetgeen de Zorgverzekeraar aan de Zorgaanbieder dient te betalen. 6. Indien de Zorgaanbieder zijn declaratieverkeer uitbesteedt aan derden (bijvoorbeeld een administratiekantoor of factoringbedrijf), geldt betaling door de Zorgverzekeraar aan derden op verzoek/met instemming van de Zorgaanbieder, als een bevrijdende betaling. Artikel 5 Controle 1. In het kader van toetsing en controle op naleving van de in deze overeenkomst neergelegde bepalingen kan de Zorgverzekeraar de administratie van de Zorgaanbieder controleren, daartoe is iedere partij gehouden de ander alle inlichtingen te verschaffen die deze redelijkerwijs behoeft. De Zorgverzekeraar neemt hierbij de geldende regelgeving in acht, alsmede de op hem rustende verplichtingen op grond van de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars. 2. Indien blijkt dat de Zorgaanbieder verkeerde en/of onvolledige informatie heeft verstrekt of informatie heeft verzwegen over de zorgverlening en/of in rekening te brengen tarieven, dan wel daar op enigerlei wijze aan meewerkt, dan is de Zorgverzekeraar gerechtigd om ten onrechte betaalde vergoedingen inclusief wettelijke rente terug te vorderen. 3. Ingeval van aantoonbaar frauduleus handelen door de Zorgaanbieder, is de Zorgverzekeraar naast het bepaalde in artikel 4 lid 3 gerechtigd de onderzoekskosten terug te vorderen. Daarnaast is de Zorgverzekeraar in die situatie gerechtigd om de gegevens van de Zorgaanbieder op te nemen in het Interne en Externe Verwijzingsregister, conform het gestelde in het Protocol Incidentenwaarschuwingssysteem Financiële Instellingen. Artikel 6 Vrijwaring 1. Zorgaanbieder verplicht zich ertoe een voor zijn beroepsgroep gebruikelijke en adequate beroepsaansprakelijkheidsverzekering in stand te houden. 2. Indien de Zorgverzekeraar door zijn verzekerden aansprakelijk wordt gesteld, zal de Zorgaanbieder de Zorgverzekeraar vrijwaren en schadeloosstellen voor schade die verzekerden van de Zorgverzekeraar lijden en die het gevolg is van het toerekenbaar tekortschieten van de Zorgaanbieder in de nakoming van de verplichtingen die op hem rusten in het kader van deze overeenkomst. Artikel 7 Wijzigen/aanvullen van de overeenkomst Aanvullingen of wijzigingen op deze overeenkomst dienen schriftelijk te worden vastgelegd en ondertekend door beide partijen. Aan niet schriftelijk overeengekomen afspraken kunnen geen rechten worden ontleend. Aanvullingen op de oorspronkelijke gedrukte tekst van deze overeenkomst zijn slechts geldig indien zij door beide partijen zijn voorzien van een paraaf. 5
Artikel 8 Tussentijdse beëindiging van de overeenkomst 1. Deze zorgovereenkomst kan al dan niet met onmiddellijke ingang, zonder rechterlijke tussenkomst, geheel of gedeeltelijk worden opgezegd: a. door beide partijen als de wederpartij (voorlopige) surseance van betaling verkrijgt; b. door beide partijen als de wederpartij het voorwerp uitmaakt van een procedure tot faillissement; c. door de Zorgverzekeraar als de onderneming van of de beroepsuitoefening door de Zorgaanbieder beëindigd wordt of door een derde wordt overgenomen; d. door beide partijen als de wederpartij haar verplichtingen uit de zorgovereenkomst na een deugdelijke ingebrekestelling voor zover vereist, niet, niet behoorlijk of niet tijdig nakomt; e. door beide partijen, als de wederpartij in een situatie van overmacht verkeert en aan te nemen is dat deze langer zal duren dan dertig kalenderdagen; f. door beide partijen in geval van ernstige gedragingen van een der partijen jegens de wederpartij of derden, die naar algemeen aanvaarde (beroeps)opvattingen een schending vormen van de zorgvuldigheid en het vertrouwen welke van een Zorgaanbieder dan wel de Zorgverzekeraar mag worden verwacht. g. door de Zorgverzekeraar indien de Zorgaanbieder niet voldoet aan de eisen die door weten regelgeving of algemeen aanvaarde maatschappelijke opvattingen aan de uitoefening van zijn/haar beroep of bedrijf worden gesteld. 2. De rechten en plichten van de Zorgaanbieder die voortvloeien uit deze overeenkomst zijn zonder schriftelijke toestemming van de Zorgverzekeraar niet op derden overdraagbaar. Artikel 9 Gegevens van de Zorgaanbieder De Zorgaanbieder verklaart zich akkoord met vermelding van relevante (NAW-)gegevens ter voorlichting van de verzekerden op de website van de Zorgverzekeraar. De Zorgverzekeraar gaat zorgvuldig om met de verkregen gegevens. Artikel 10 Toepassing overeenkomst en verzekerden Onder het begrip verzekerden vallen alle (label)verzekerden van de Zorgverzekeraar. Onder het begrip verzekerden vallen ook klanten van de volmachthouders waarvoor de Zorgverzekeraar het verzekeringsrisico loopt. Artikel 11 Om de kwaliteit van zorg te optimaliseren is het noodzakelijk dat zorgaanbieders beschikken over actuele en eenduidig interpreteerbare (medische) informatie over de patiënt. Ter facilitering hiervan hebben koepels en brancheverenigingen NICTIZ opgericht en de noodzakelijke infrastructuur (AORTA of LSP) gerealiseerd. De Zorgaanbieder houdt zich aan de binnen zijn brancheorganisatie geldende regels. Artikel 12 Overdracht vorderingen 1. De Zorgaanbieder en Zorgverzekeraar komen overeen dat de Zorgaanbieder vorderingen als omschreven in bijlage 5 bij deze overeenkomst overdraagt aan de Zorgverzekeraar. 2 De Zorgverzekeraar verplicht zich jegens de Zorgaanbieder deze vorderingen te betalen. Overdracht van de vordering door de Zorgaanbieder aan de Zorgverzekeraar en aanvaarding van de over te dragen vordering door de Zorgverzekeraar vindt alleen plaats indien de verzekerde beschikt over een geldige zorgverzekering bij de Zorgverzekeraar en: de verzekerde door de Zorgaanbieder wordt behandeld in verband met een indicatie die voorkomt op de Chronische lijst, of 6
de verzekerde door de Zorgaanbieder wordt behandeld met niet-chronische oefentherapeutische zorg én de verzekerde beschikt over een geldende aanvullende verzekering bij de Zorgverzekeraar. 3. De Zorgaanbieder verleent in voorkomende gevallen op verzoek van de Zorgverzekeraar zijn medewerking aan het tot stand komen van een nadere akte als bedoeld in Deel III, bijlage 5 bij deze overeenkomst. 4. Indien de vordering die de Zorgaanbieder heeft overgedragen aan de Zorgverzekeraar niet vrij is van (juridische)verweren van de patiënt/verzekerde, dan ontstaat terstond een opeisbare vordering van de Zorgverzekeraar op de Zorgaanbieder. De Zorgverzekeraar is dan overeenkomstig het bepaalde in artikel 4 lid 5 van de Algemene bepalingen van deze overeenkomst bevoegd deze vorderingen te verrekenen met alle vorderingen die de Zorgaanbieder op de Zorgverzekeraar heeft. 5. Indien door de Zorgaanbieder in situaties als bedoeld voldoende informatie wordt overgelegd waaruit de Zorgverzekeraar de juistheid van de overgedragen vordering blijkt, dan zal betaling van de overgedragen vordering zonodig alsnog plaatsvinden. 7
Deel III: Specifieke bepalingen, bijlage 1 Zorgverzekeraar en labels 2013 Onder de werking van de zorgovereenkomst vallen alle verzekerden van de hieronder genoemde zorgverzekeraars. Declaraties van deze verzekerden dienen te geschieden onder de bijhorende UZOVI-codes. Deze bijlage vervangt indien van toepassing de bijlage bij uw zorgovereenkomst. Zorgverzekeraar Verzekering UZOVI-code NV Univé Zorg Label Univé 0101 Label Stichting Ziektekostenverzekering 0212 Krijgsmacht (SZVK) Label ZEKUR 0101 Label Zorgzaam Verzekerd 0101 VGZ Zorgverzekeraar NV Label VGZ 7095 Label IZA Cura (Drechtsteden en 7095 Roerdalen) Label Blue 7095 Label Plus 7095 Volmacht IAK Verzekeringen B.V. 8972 Volmacht Nedasco B.V. 8965 Volmacht Turien & Co Assuradeuren 8401 Volmacht Aevitae 8956 Volmacht VPZ Assuradeuren 8956 Volmacht Turien / IZA Cura (gemeente Den Haag en Ooievaar, gemeente Zuid Limburg) 8401 IZZ Zorgverzekeraar NV Label IZZ 9015 IZA Zorgverzekeraar NV Label IZA 0699 Label IZA-Gemeenten (VNG) 3334 NV Zorgverzekeraar UMC Label UMC 0736 Cares Gouda NV Volmacht Aevitae-De Goudse 3330 Correspondentie betreffende het betalingsverkeer en machtigingsaanvragen voor verzekerden van de Zorgverzekeraar verloopt via onderstaand adres: Coöperatie VGZ ua Declaratieservice Gezondheid Postbus 25080 (voor natura declaraties) Postbus 25150 (voor machtigingen) 5600 RS EINDHOVEN 8
Stichting Ziektekostenverzekering Krijgsmacht Declaratieservice Gezondheid Postbus 25031 5600 RS EINDHOVEN Correspondentie volmachten: IAK Verzekeringen Afdeling Zorgschade Postbus 90165 5600 RV EINDHOVEN Nedasco Assuradeuren Postbus 59 3800 AB AMERSFOORT Turien & Co Assuradeuren Postbus 216 1800 AE ALKMAAR Aevitae Afd. Zorgservices Postbus 2705 6401 DE HEERLEN VPZ Assuradeuren Postbus 103 9900 AC APPINGEDAM 9
Deel III: Specifieke bepalingen, bijlage 2 Prestaties en tarieven Artikel 1 Tarieven 2013 (nadere afspraken bij Algemene bepalingen, art.4, lid 3) De Zorgverzekeraar zal de Zorgaanbieder maximaal honoreren volgens de onderstaande tarieven. Alleen in de onderstaande tabel genoemde prestaties vallen onder de zorg die de Zorgaanbieder levert als bedoeld in de overeenkomst, artikel 1 lid 1 van Deel II: Algemene Bepalingen. Prestatiecode Prestatie omschrijving Max. tarief Cesar Mensendieck 2013 2000 3000 Zitting 28,34 2001 3001 Zitting inclusief toeslag voor uitbehandeling 39,47 2002 3002 Zitting inclusief inrichtingstoeslag 33,90 2101 3101 Groepszitting voor specifieke behandeling van 2 personen* 28,34 2102 3102 Groepszitting voor specifieke behandeling van 3 personen* 25,55 2103 3103 Groepszitting voor specifieke behandeling van 4 personen* 20,14 2104 3104 Groepszitting voor specifieke behandeling van 5-10 personen* 15,99 2200 3200 Eenmalig oefentherapeutisch onderzoek 53,18 2300 2301 2302 3300 3301 3302 Zitting kinderoefentherapie Zitting kinderoefentherapie inclusief toeslag uitbehandeling Zitting kinderoefentherapie inclusief inrichtingstoeslag 42,30 53,43 47,87 2400 3400 Screening 9,82 2402 3402 Screening inclusief toeslag uitbehandeling 20,95 2404 3404 Screening inclusief inrichtingstoeslag 15,38 2401 3401 Intake en onderzoek na screening 28,34 2403 3403 Intake en onderzoek na screening incl. toeslag uitbehandeling 39,47 2405 3405 Intake en onderzoek na screening inclusief inrichtingstoeslag 33,90 2408 3408 Intake en onderzoek na verwijzing 28,34 2409 3409 Intake en onderzoek na verwijzing incl. toeslag uitbehandeling 39,47 2410 3410 Intake en onderzoek na verwijzing inclusief inrichtingstoeslag 33,90 2500 3500 Instructie/overleg ouders van de patiënt 28,34 2510 3510 Eenmalig kinderoefentherapeutisch rapport 28,34 2600 3600 Zitting psychosomatische oefentherapie** 36,94*** 2601 3601 Zitting psychosomatische oefentherapie inclusief toeslag 48,07*** 2602 3602 uitbehandeling** Zitting psychosomatische oefentherapie inclusief 42,50*** inrichtingstoeslag** 2800 3800 Lange zitting voor complexe aandoeningen 40,78 2801 3801 Lange zitting voor complexe aandoeningen inclusief toeslag 51,92 uitbehandeling 2802 3802 Lange zitting voor complexe aandoeningen inclusief inrichtingstoeslag 46,35 * De tarieven bij deze prestaties groepszitting zijn tarieven per 60 minuten; wanneer de duur van een groepszitting 60 minuten overschrijdt, wordt maximaal dit tarief vergoed. ** De prestatie psychosomatische oefentherapie komt alleen in aanmerking voor vergoeding via de aanvullende verzekering. *** De tarieven zoals opgenomen voor psychosomatische oefentherapie zijn geldig tot 1 juli 2013. Behoudens de uitkomsten van de gesprekken met uw beroepsvereniging gelden vanaf 1 juli 2013 de volgende tarieven voor onderstaande prestaties: Zitting psychosomatische oefentherapie 28,34 Zitting psychosomatische oefentherapie incl. toeslag uitbehandeling 39,47 Zitting psychosomatische oefentherapie inclusief inrichtingstoeslag 33,90 10
Artikel 2 Betalingen (nadere afspraken bij Algemene bepalingen, art.4, lid 3) 1. Het is de Zorgaanbieder niet toegestaan om hogere tarieven in rekening te brengen dan in deze bijlage vastgelegd is. Aan de verzekerde kunnen betreffende de in deze zorgovereenkomst geregelde zorg geen additionele kosten in rekening worden gebracht. 2. Een niet verstrekte behandeling mag nimmer bij de Zorgverzekeraar in rekening worden gebracht. De patiënt dient vóór aanvang van de behandeling in kennis te worden gesteld van de regeling die hiervoor in de praktijk is opgesteld. Artikel 3 Omschrijving prestaties (nadere afspraken bij Algemene bepalingen, art.4, lid 3) 1. Voor de prestaties gelden de vigerende prestatiebeschrijvingen zoals vastgelegd door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). 2. De behandelingen betreffen curatieve zorg. De volgende behandelingen vallen niet onder de vergoeding: - behandelprogramma s met als doel verbetering van conditie, zoals medische trainingstherapie, medische fitness en bewegen voor ouderen; - behandelprogramma s ter verbetering van de leefstijl ter vermindering van risico op ziekte; - preventieve trainingen, bijvoorbeeld valtraining. 3. Oefentherapeutische zorg op scholen en soortgelijke instellingen komt niet voor vergoeding door de Zorgverzekeraar in aanmerking. Onder scholen en soortgelijke instellingen wordt verstaan; locaties waar onderwijs wordt gegeven als bedoeld in de Wet op het primair onderwijs of de Wet op het voortgezet onderwijs, (medisch) kinderdagverblijven en Centra voorjeugd en Gezin. 4. De toeslag voor uitbehandeling en de inrichtingstoeslag kunnen alleen in rekening worden gebracht bij de Zorgverzekeraar indien er een medische noodzaak voor is. 5. Groepsbehandeling is een onafgebroken tijdsspanne waarin de Zorgaanbieder aan een aantal verzekerden groepsgewijs oefentherapeutische zorg verleent. Groepsbehandelingen voldoen aan de volgende voorwaarden: a. Groepsbehandeling vindt plaats indien medisch noodzakelijk, conform de eerder genoemde voorwaarden (Artikel 3, punt 2) voor curatieve zorg in de zorgovereenkomst. b. De homogeniteit van de groep wordt bepaald op basis van medische indicatie of belastbaarheidniveau (beperking of participatieproblemen). c. Bij kleine groepen tot en met 4 personen geldt dat de complexiteit van de zorgvraag en de benodigde individuele aandacht maakt dat de groep niet groter mag zijn dan 4 personen. Bij grote groepen van 5 tot en met 10 personen geldt dat de zorgvraag minder complex is dan bij de kleine groep tot en met 4 personen. d. De individuele behandelplannen worden uitgebreid met een groepsbehandelplan. Het groepsbehandelplan omvat ten minste de volgende items: - duidelijk omschreven in- en exclusiecriteria van de doelgroep; - het gebruik van valide meetinstrumenten bij intake en evaluatie; e. Voorwaarden groepsprogramma s: De minimale tijdsduur van de groepsbehandeling is een uur; Deelname aan een groepsprogramma tot en met 4 personen en aan een groepsprogramma van een groep van 5 tot en met 10 personen wordt voor een verzekerde per indicatie eenmaal vergoed; f. Tijdens de duur van het groepsprogramma vindt niet gelijktijdig individuele oefentherapie plaats behoudens de eventuele individuele zittingen in het groepsplan. g. Indien het tarief voor groepsbehandeling in rekening wordt gebracht, kan daarnaast niet de uittoeslag of de inrichtingstoeslag in rekening worden gebracht. 11
Artikel 4 Machtigingen (nadere afspraken bij Algemene bepalingen, art.1, lid 5) 1. Machtiging in het kader van de Chronische Lijst: Aan het behandelen van aandoeningen voorkomend op de bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering (de zgn. Chronische Lijst) zijn voorwaarden verbonden. Deze voorwaarden betreffen de aandoening, de verwijzing en de behandeltermijn waarvoor maximaal vergoeding vanuit de hoofdverzekering geldt. 2. Voor behandeling is vooraf toestemming vereist van de Zorgverzekeraar. Hierbij geldt de volgende procedure: a. de Zorgaanbieder dient (een kopie van) de verwijzing van de arts ter beoordeling voor te leggen aan de Zorgverzekeraar; (een kopie van) de verwijzing dient in het dossier van de Zorgaanbieder aanwezig te blijven; b. bij correcte aanlevering vindt beoordeling door de Zorgverzekeraar plaats binnen 11 kalenderdagen na ontvangst; c. honorering van declaraties ten laste van de hoofdverzekering voor deze aandoeningen vindt alleen plaats indien een machtiging door de zorgverzekeraar is verleend. 3. Voor behandeling van postoperatieve én onderstaande indicaties is geen toestemming vereist van de Zorgverzekeraar: - conservatief behandelde fracturen - Status na CVA - M. Parkinson - MS/ALS/spinale spieratrofie - Dwarslaesie Hierbij geldt de volgende procedure: a. De Zorgaanbieder bewaart de verwijzing van de arts (huisarts/medisch specialist/ bedrijfsarts) in het dossier van de patiënt. b. De Zorgaanbieder dient binnen drie maanden na de ontslagdatum te starten met de therapie, waarbij (voor verzekerden vanaf 18 jaar) de eerste twintig behandelingen met de CSI code 008 moeten worden gedeclareerd. Daarna CSI 001 voor declaraties t.l.v. de Zorgverzekeringswet. c. De Zorgverzekeraar zal steekproefsgewijs verwijzingen ter controle opvragen. Als ten onrechte is gedeclareerd op de hoofdverzekering dan wordt de declaratie verrekend met de aanvullende verzekering van de verzekerde. Als de aanvullende verzekering ontoereikend is of als de verzekerde geen aanvullende verzekering heeft, worden de kosten met de Zorgaanbieder verrekend. De Zorgverzekeraar kiest hiervoor omdat deze indicaties heel eenduidig te beoordelen zijn door de Zorgaanbieder. 12
Deel III: Specifieke bepalingen, bijlage 3 Zorgverlening en kwaliteit Artikel 1 Definities (nadere afspraken bij Algemene bepalingen, art.1, lid 1) 1. Oefentherapie: De door de Zorgaanbieder te verlenen zorg waarop de verzekerde krachtens de Zorgverzekeringswet en eventueel afgesloten aanvullende zorgverzekering aanspraak heeft. 2. Zorgaanbieder / Oefentherapeut Cesar, -Mensendieck: Degene die conform artikel 34 van de Wet BIG rechtsgeldig de titel voert als oefentherapeut Cesar of Mensendieck en als zodanig op grond van artikel 18 van het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut gerechtigd is tot het voeren van de titel oefentherapeut Cesar of Mensendieck. Artikel 2 Kwaliteit (nadere afspraken bij Algemene bepalingen, art.1 lid 3 en art.2, lid 1) 1. Iedere Zorgaanbieder binnen de praktijk voldoet aan de eisen voor inschrijving in het Kwaliteitsregister Paramedici en staat hierin kwaliteitsgeregistreerd en indien van toepassing is uw specialisatie geregistreerd in het betreffende register van uw Beroepsvereniging. Alleen een gespecialiseerde zorgverlener die ingeschreven is in het specifieke deelregister mag handelingen die onder de verbijzondering vallen verrichten. Een student functioneert onder de verantwoordelijkheid en supervisie van een Zorgaanbieder die aan deze eisen voldoet. 2. a. De zorg dient adequaat verleent te worden en mede gericht te zijn op het vermijden van over- en ondergebruik van zorg. Om de doelmatigheid van zorg te monitoren voert de Zorgverzekeraar jaarlijks een doelmatigheidstoets uit. Uitgangspunt vormen de gemiddelde behandelkosten per verzekerde over een bepaalde periode van het lopende contractjaar. Bij de berekening van de gemiddelde behandelkosten per verzekerde, zal de Zorgverzekeraar (indien van toepassing) een onderscheid maken tussen de kosten die verband houden met chronische aandoeningen en de kosten die verband houden met niet-chronische aandoeningen. Alle therapeuten die onder één praktijkagbcode declareren worden gezamenlijk beoordeeld op de behandelkosten. Deze gemiddelde behandelkosten worden bepaald aan de hand van het totaal aantal declaraties zoals dat door de Zorgverzekeraar (exclusief de volmachten) is gehonoreerd. b. Indien de gemiddelde behandelkosten per verzekerde van de praktijk meer dan 20% hoger liggen ten opzichte van de gemiddelde behandelkosten per verzekerde bij de Zorgverzekeraar, kan de Zorgverzekeraar de praktijk een verklaring vragen. 3. De registratie van het aantal verleende en gedeclareerde prestaties wordt door de Zorgaanbieder verantwoord op de (computer)dagstaat. 4. De Zorgaanbieder registreert conform de vigerende eisen van de beroepsvereniging. 5. De Zorgaanbieder heeft een (beroeps)aansprakelijkheidsverzekering gesloten. Artikel 3 Praktijkruimte / inrichting (nadere afspraken bij Algemene bepalingen, art.2, lid 1) 1. De praktijk van de Zorgaanbieder voldoet aan de vigerende inrichtingseisen van de beroepsvereniging en is minimaal vier dagdelen per week geopend. 2. De overeenkomst is praktijkadresgebonden. 3. Alle locaties dienen vermeld te staan in Vektis en dienen te voldoen aan de criteria zoals omschreven bij lid 1. Een locatie dient opengesteld te zijn voor alle verzekerden van de Zorgverzekeraar. 13
Artikel 4 Praktijkmedewerkers / Waarneming / Studenten (nadere afspraken bij Algemene bepalingen, art.2, lid 1) 1. Voor zover niet anders overeengekomen verleent de Zorgaanbieder de hulp aan verzekerden persoonlijk, met uitzondering van het bepaalde omtrent waarneming, indien sprake is van medewerker(s) in loondienst en begeleiding van een student. 2. De Zorgaanbieder zorgt voor waarneming in geval van zijn afwezigheid of van degene die de zorg feitelijk verleent wegens ziekte, vakantie, beroepsgerichte na- of bijscholing en daarmee vergelijkbare omstandigheden. De periode van waarneming kan maximaal 12 maanden duren. 3. De Zorgaanbieder kan zijn praktijk uitoefenen in samenwerking met één of meer praktijkmedewerkers in dienstverband. Deze praktijkmedewerkers staan vermeld in Vektis onder dezelfde praktijkagbcode als de gecontracteerde praktijkhouder(s). De medewerkers voldoen tevens aan de eisen gesteld in de Definities artikel 1 lid 1 en artikel 2 lid 1. 4. De Zorgaanbieder kan studenten die een opleiding aan een daarvoor erkend opleidingsinstituut volgen, stage laten lopen. De behandeling van verzekerden door de studentstagiair vindt plaats met instemming van de verzekerde. In beginsel zal een verzekerde steeds door dezelfde student worden behandeld. 5. Handelingen van de praktijkmedewerker c.q. de student c.q. de waarnemer worden beschouwd als handelingen verricht door de Zorgaanbieder, los van de eigen verantwoordelijkheid van de praktijkmedewerker of studente of waarnemer. 6. De Zorgaanbieder stelt de Zorgverzekeraar onmiddellijk op de hoogte als hij, of degene die de hulp feitelijk verleent, als gevolg van een rechterlijke uitspraak is geschorst in de uitoefening van zijn bevoegdheid, of als hem de uitoefening van zijn beroep is ontzegd. In deze situatie kan waarneming alleen plaatsvinden na uitdrukkelijk verkregen toestemming van de Zorgverzekeraar. 14
Deel III: Specifieke bepalingen, bijlage 4 Declaratie en betaling 1. De Zorgaanbieder levert een keer per maand een declaratie aan bij de Zorgverzekeraar, conform VEKTIS EI standaard PM304/PM305. 2. Binnen 30 dagen na ontvangst zal de Zorgverzekeraar de declaratie aan de Zorgaanbieder betaalbaar stellen. Deze termijn geldt alleen indien de declaratie de technische controle bij de Zorgverzekeraar goed doorloopt. 3. Als de Zorgverzekeraar niet aan de hierboven genoemde termijn kan voldoen, betaalt de Zorgverzekeraar binnen die termijn een voorschot ter hoogte van 90% van het gedeclareerde bedrag. 4. Indien de Zorgaanbieder constateert dat een persoon zich uitgeeft voor iemand anders en hiermee dus misbruik maakt van de zorgvoorzieningen, verplicht de Zorgaanbieder zich dit te melden aan de Zorgverzekeraar via het mailadres: fraudemeldpunt@vgz.nl. 5. Indien meerdere praktijkeigenaren in een samenwerkingsverband (bijvoorbeeld een maatschap) werkzaam zijn, handelend onder gemeenschappelijke naam, wordt uitgegaan van één declaratie-eenheid. Per notaregel dient de zorgverlenersagbcode van de behandelaar vermeld te worden. De Zorgverzekeraar zal de betaling doen op één bankrekeningnummer. 6. Communicatie over toewijzing, afwijzing en declaratie van zorg aan verzekerden ingeschreven bij de Zorgverzekeraar dient plaats te vinden met de Zorgverzekeraar. Voor verzekerden ingeschreven bij de Volmachthouder dient communicatie plaats te vinden met de betreffende Volmachthouder. 7. Ongeacht het bepaalde in het bedrijfsgebonden deel onder D wordt deze zorgovereenkomst beëindigd per direct als de Zorgaanbieder per deze datum niet kan voldoen aan de gestelde kwaliteitseisen zoals bepaald in Deel III. 15
Deel III: Specifieke bepalingen, bijlage 5 Cessie Akte (in aanvulling op Algemene bepalingen artikel 12, Overdracht vorderingen) De Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar, in aanmerking nemende: - dat de zorgaanbieder een vordering op de patiënt/verzekerde heeft, uit hoofde van de geneeskundige behandelovereenkomst waarvan de hoogte afhankelijk is van de omvang/mate van de dienstverlening en de hoogte beoordeeld dient te worden in het licht van de verzekeringsovereenkomst die de zorgverzekeraar met de verzekerde heeft gesloten, alsmede de overeenkomst die de Zorgverzekeraar met de Zorgaanbieder heeft gesloten. zijn overeengekomen als volgt: 1 De Zorgaanbieder draagt bij dezen zijn hierboven in de considerans omschreven vordering op de patiënt/verzekerde over aan de Zorgverzekeraar, welke overdracht de Zorgverzekeraar bij dezen aanvaardt. 2 De cessie beperkt zich tot de vordering die de Zorgaanbieder heeft op de patiënt/verzekerde en die resteert nadat de Zorgverzekeraar jegens de verzekerde en jegens de zorgaanbieder aan zijn verplichtingen heeft voldaan die uit hoofde van de overeenkomst met verzekerde en Zorgaanbieder op de Zorgverzekeraar rusten. 3 Overdracht van bovengenoemde vordering vindt plaats op het moment dat de Zorgaanbieder de Zorgverzekeraar via externe integratie een nota aanbiedt, die verband houdt met de geneeskundige behandelovereenkomst als hierboven bedoeld en de Zorgverzekeraar de Zorgaanbieder hiervoor het bedrag van de nota betaalt. 4 De Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar zijn bevoegd deze cessie terstond schriftelijk mede te delen aan de patiënt/verzekerde, dit onder bijvoeging van een afschrift van deze cessie akte alsmede een nader op te maken cessie akte waarin bovengenoemde vordering verder zal worden geïndividualiseerd en nader omschreven. 5 De zorgaanbieder staat niet in voor de solventie van de patiënt/verzekerde, maar de Zorgaanbieder staat er wel voor in dat de overgedragen vordering bestaat, dat zij overdraagbaar is, dat zij niet aantastbaar is op grond van (juridische) verweren van de patiënt/verzekerde en dat zij niet oninbaar is ten gevolge van een (mogelijk) beroep op verrekening door de patiënt/verzekerde. 6 De Zorgaanbieder staat ervoor in dat de vordering hem toebehoort en dat hij volledig bevoegd is de vordering volledig aan de Zorgverzekeraar over te dragen, dat de vordering onbeslagen is, niet verpand is en onmiddellijk, in de hiervoor genoemde nader op te maken cessie akte per in die akte te bepalen datum, opeisbaar is. Aldus overeengekomen en ondertekend, De zorgaanbieder Naam:... Handtekening: 16