Zorgovereenkomst 2015

Transcriptie

1 DEEL III: ALGEMEEN DEEL Artikel 1 - Definities Verstaan wordt onder: a. Aanvullende ziektekostenverzekering: Een ziektekostenverzekering ter aanvulling van de zorgverzekering. b. AGB: Algemeen Gegevens Beheer Zorgverleners, register beheerd door Vektis, waarin gegevens van zorgverleners worden vastgelegd, voorzien van een unieke code, de AGB code. c. Behandelrelatie: Verhouding tussen een zorgaanbieder en een patiënt in het kader waarvan, al dan niet op grond van een behandelingsovereenkomst-zorg wordt verleend. d. Burgerservicenummer: Het aan een natuurlijk persoon toegekende nummer als bedoeld in artikel 1 onder b van de Wet algemene bepalingen Burgerservicenummer. e. COV: Applicatie controle op verzekeringsrecht van VECOZO. f. Eigen bijdrage: Bedrag aan kosten van zorg of overige diensten dat voor rekening van de Verzekerde komt. g. Eigen risico: Bedrag aan kosten van een eerste deel van de zorg of overige diensten dat voor rekening van de verzekerde blijft. h. Fraude: Het door de zorgaanbieder verzwijgen van feiten of omstandigheden, het geven van een onjuiste of onvolledige voorstelling van zaken geven of het verstrekken van een onjuiste opgave over de zorgverlening of de in rekening te brengen tarieven, met het oogmerk van het verkrijgen van een voordeel waarop geen recht bestaat, althans het meewerken daaraan. Onder fraude wordt eveneens verstaan: het plegen of trachten te plegen door een zorgaanbieder van valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering ten nadele van de bij de totstandkoming of uitvoering van een overeenkomst van zorgverzekering betrokken personen en organisaties met het doel een prestatie, vergoeding betaling of ander voordeel te krijgen waarop de verzekerde dan wel de zorgaanbieder geen recht heeft of recht kan hebben. i. NZa: De Nederlandse Zorgautoriteit. j. Tarief: De tussen partijen overeengekomen prijs voor gecontracteerde prestaties, dan wel geheel van prestaties die de zorgaanbieder rechtsgeldig in rekening mag brengen. k. UZOVI: Unieke Zorgverzekeraars Identificatie, systeem voor de identificatie van de zorgverzekeraars. l. VECOZO: De besloten vennootschap VECOZO B.V. VECOZO faciliteert een beveiligd internetportaal waarin de communicatie tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars zo optimaal mogelijk kan verlopen. m. Vektis: Vektis CV. n. Vektis-standaard: De externe-integratiestandaard van Vektis voor de communicatie tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. 1/7

2 o. Verzekerde: Degene ten behoeve van wie een zorgverzekering of een aanvullende ziektekostenverzekering is gesloten. p. Wet BIG: Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. q. Zorgaanbieder: Degene met de zorgverzekeraar een zorgovereenkomst is aangegaan. r. Zorgovereenkomst: De tussen de partijen gesloten overeenkomst met betrekking tot de verlening van zorg aan verzekerden van de zorgverzekeraar. s. Zorgverzekeraar: De verzekeraar die zorgverzekeringen en/of aanvullende ziektekostenverzekeringen aanbiedt. t. Zorgverzekering: Een verzekering als omschreven in artikel 1 onder d van de Zorgverzekeringswet. Artikel 2 - Zorg De Zorgaanbieder verleent aan verzekerden van de Zorgverzekeraar die zich tot hem wenden de zorg zoals omschreven in het Specifiek Deel (Deel II) van de Zorgovereenkomst, voor zover de Verzekerde jegens de Zorgverzekeraar recht heeft op die zorg dan wel op gehele of gedeeltelijke vergoeding van de kosten daarvan. Artikel 3 - Controle identiteit en verzekeringsrecht 1. De Zorgaanbieder stelt voorafgaand aan de te verlenen zorg, de identiteit van de Verzekerde vast aan de hand van een document zoals bedoeld in artikel 1 van de Wet op de identificatieplicht. 2. De Zorgaanbieder stelt voorafgaand aan de te verlenen zorg, met toepassing van de applicatie COV vast of de Verzekerde verzekerd is bij de Zorgverzekeraar. 3. De Zorgverzekeraar stelt elke werkdag geactualiseerde gegevens van zijn verzekerden beschikbaar voor controle op verzekeringsrecht via VECOZO. Artikel 4 - Weigering en beëindiging van zorg De Zorgaanbieder handelt overeenkomstig de Richtlijn Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. Artikel 5 - Kwaliteit en doelmatigheid 1. De Zorgaanbieder is gehouden kwalitatief verantwoorde zorg te leveren. Hieronder wordt verstaan: zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die is afgestemd op de reële behoefte van de Verzekerde. De zorg is gebaseerd op de laatste stand van de wetenschap en praktijk en onder- en overconsumptie van zorg wordt vermeden. 2. De Zorgaanbieder neemt de eisen in acht die voortvloeien uit de voor de beroepsgroep geldende wet- en regelgeving. Als richtsnoer voor het toetsen van de geleverde kwaliteit kan de Zorgverzekeraar gebruik maken van de erkende professionele standaarden van de beroepsgroep, alsmede van de normen die volgens de stand van wetenschap en de gangbare opvattingen binnen de beroepsgroep gelden. 2/7

3 Artikel 6 - Registratie De originele patiëntenregistratie wordt conform hetgeen daarover in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) is bepaald, bewaard. Deze blijft ook indien deze overeenkomst een einde heeft genomen - voor de Zorgverzekeraar ter inzage beschikbaar voor controledoeleinden. Artikel 7 - Beheer en onderhoud gegevens in AGB en UZOVI 1. De Zorgaanbieder is verantwoordelijk voor het actueel houden van de door hem geregistreerde gegevens in AGB. 2. De Zorgaanbieder dient bij beëindiging van het beroep of bij het aangaan van een nieuwe relatie met een Zorgaanbieder dit zo spoedig mogelijk te melden bij AGB. 3. De Zorgverzekeraar is verantwoordelijk voor het actueel houden van zijn gegevens behorende bij het UZOVI-nummer. 4. Indien de Zorgverzekeraar wijzigingen in zijn gegevens behorende bij het UZOVInummer doorvoert die consequenties hebben voor de Zorgaanbieder, stelt hij de Zorgaanbieder hiervan tijdig op de hoogte. Artikel 8 - Declaratieverkeer 1. De Zorgaanbieder levert zijn declaraties geautomatiseerd aan via De Zorgaanbieder zal zijn declaraties opstellen conform de meest recente Vektisstandaard, bestemd voor de categorie van zorgaanbieders waartoe hij behoort. 2. De Zorgverzekeraar verstrekt de Zorgaanbieder een uitkeringsspecificatie terzake van ingediende declaraties. De specificatie vermeldt het betaalbaar gestelde bedrag en, indien van toepassing, een specificatie van de prestaties of bedragen waarvoor de declaratie is afgewezen of gecorrigeerd. 3. De Zorgverzekeraar stelt de in het vorige lid bedoelde informatie binnen 30 kalenderdagen na ontvangst van de declaratie beschikbaar via de toepasselijke applicatie van VECOZO. 4. De Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar brengen elkaar onverwijld op de hoogte van afwijkingen in het declaratieverkeer, waaronder vertragingen. Bij omstandigheden die leiden of kunnen leiden tot een substantiële stagnatie in de aanlevering of afwikkeling van declaraties, wordt in onderling overleg naar een passende oplossing gezocht. 5. De Zorgaanbieder declareert de in het kader van de Zorgovereenkomst verleende zorg uitsluitend bij de Zorgverzekeraar. De Zorgaanbieder brengt in geen geval kosten bij de Verzekerde in rekening die verband houden met een overschrijding van de tarieven zoals in deze Zorgovereenkomst zijn overeengekomen. 6. Het is de Zorgaanbieder niet toegestaan om gedeclareerde en voor vergoeding in aanmerking komende zorg bij de Verzekerde in rekening te brengen. Artikel 9 - Declareren via derden 1. Naast de mogelijkheid om zelf te declareren, zoals in artikel 8 is bepaald, kunnen de declaraties namens of ten behoeve van de Zorgaanbieder door een derde partij worden ingediend. 2. De Zorgaanbieder deelt schriftelijk aan de afdeling Overeenkomsten van de Zorgverzekeraar de naam, het adres en het rekeningnummer van de derde partij mee alsmede de naam van een vaste contactpersoon ten behoeve van de Zorgverzekeraar. Deze gegevens dienen tenminste 10 werkdagen voorafgaand aan de eerste verzending van de declaratie bij de Zorgverzekeraar bekend te zijn gemaakt. 3. De Zorgaanbieder blijft verantwoordelijk voor de juistheid van alle gegevens die door of namens hem ter kennis van de Zorgverzekeraar worden gebracht. 3/7

4 4. De Zorgaanbieder staat ervoor in dat de declaratieaanlevering door de derde partij voldoet aan de voorwaarden en termijnen zoals beschreven in deze Zorgovereenkomst en blijft te allen tijde verantwoordelijk en aansprakelijk voor naleving van verplichtingen die uit de Zorgovereenkomst voortvloeien, ongeacht wat tussen de Zorgaanbieder en de derde partij is overeengekomen. De Zorgaanbieder vrijwaart de Zorgverzekeraar voor aanspraken wegens het door de derde partij niet of niet juist naleven van de bepalingen ten aanzien van het declareren. 5. Naast het bepaalde in artikel 8 gelden de volgende bepalingen: a. namens of ten behoeve van de Zorgaanbieder worden alle declaraties door de derde partij ingediend; b. de in artikel 8, lid 3 bedoelde informatie wordt uitsluitend aan de derde partij verstrekt; c. alle betalingen ten behoeve van de Zorgaanbieder geschieden uitsluitend aan de derde partij; d. door betaling aan de derde partij is de Zorgverzekeraar jegens de Zorgaanbieder gekweten; e. de Zorgverzekeraar kan een vordering op de Zorgaanbieder verrekenen met een of meer declaraties die door de derde partij namens of ten behoeve van de Zorgaanbieder worden ingediend. 6. De Zorgaanbieder kan het declareren via een derde beëindigen, mits de Zorgverzekeraar ten minste één maand voor de beëindiging daarvan schriftelijk in kennis wordt gesteld. Artikel 10 - Betaling 1. De declaratie wordt voldaan ongeacht het eventueel voor de Verzekerde geldend Eigen risico. De Zorgverzekeraar zal het Eigen risico bij de Verzekerde incasseren. 2. De Zorgverzekeraar zal de declaraties, bij maandelijkse declaratie door de Zorgaanbieder, binnen 30 kalenderdagen na ontvangst ervan betalen, met uitzondering van die welke na controle door de Zorgverzekeraar niet voor betaling in aanmerking komen. Betaling laat de bevoegdheid van de Zorgverzekeraar om met betrekking tot de betreffende declaraties een materiële controle of een fraudeonderzoek uit te voeren, alsmede de bevoegdheid om naar aanleiding daarvan tot terugvordering van reeds betaalde declaraties over te gaan. 3. De Zorgverzekeraar is bevoegd om de uit deze Overeenkomst voortvloeiende schulden, alsmede de schulden die voortvloeien uit een met de Zorgaanbieder gesloten overeenkomst omtrent bevoorschotting te verrekenen met de prestaties die de Zorgverzekeraar uit hoofde van deze Overeenkomst of een met de Zorgaanbieder gesloten overeenkomst omtrent bevoorschotting te vorderen heeft. Artikel 11 - Informatie 1. Partijen verschaffen elkaar, met inachtneming van de wettelijke bepalingen, alle informatie die zij in redelijkheid nodig hebben voor een inzicht in de nakoming van de in de Zorgovereenkomst aangegane verplichtingen. 2. De Zorgverzekeraar draagt er zorg voor dat de gegevens over de Zorgaanbieder op een of meer door de Zorgverzekeraar beheerde websites worden geplaatst. De volgende gegevens worden getoond: praktijknaam, vestigingsadres, website van de praktijk, en indien van toepassing de verbijzondering(en) en/of het/de specialisme(s). 3. De Zorgaanbieder stelt de Zorgverzekeraar schriftelijk in kennis van een voorgenomen overdracht van onderneming door middel van fusie, overdracht van aandelen of activa van de praktijk van de Zorgaanbieder of enige andere rechtshandeling die leidt tot een aanmerkelijke wijziging van de zeggenschap over de onderneming van de Zorgaanbieder. 4/7

5 4. De Zorgaanbieder stelt de Zorgverzekeraar zo spoedig mogelijk schriftelijk in kennis, wanneer de Zorgaanbieder surseance van betaling heeft aangevraagd. 5. De Zorgaanbieder informeert de Verzekerde over de inhoud en omvang van de verzekerde prestaties ingevolge de Zorgverzekering en wint hierover zo nodig inlichtingen in bij de Zorgverzekeraar. De Zorgverzekeraar verstrekt deze inlichtingen zo spoedig mogelijk aan de Zorgaanbieder. 6. De Zorgaanbieder declareert de in het kader van de Zorgovereenkomst verleende zorg uitsluitend bij de Zorgverzekeraar, tenzij de kosten niet onder de basisverzekering vallen. De Zorgaanbieder kan deze kosten bij de Verzekerde in rekening brengen, indien de Zorgaanbieder de Verzekerde voorafgaand aan de behandeling heeft geïnformeerd dat hij de declaratie niet bij de Zorgverzekeraar kan indienen, maar dat de Verzekerde deze kosten zelf aan de Zorgaanbieder moet voldoen. 7. De Zorgaanbieder draagt er zorg voor dat de Zorgverzekeraar of een door deze aangewezen derde beschikt over alle noodzakelijke gegevens die voor de goede uitvoering van het declaratie- en betalingsverkeer nodig zijn. Artikel 12 - Materiële Controle 1. Het protocol Algemeen controleplan en risicoanalyse: formele en materiele controles welke gehanteerd wordt door de Zorgverzekeraar, maakt integraal onderdeel uit van deze Zorgovereenkomst. Het protocol is te vinden op 2. De Zorgverzekeraar oefent periodiek conform het in bovenstaande lid genoemde protocol, controle uit op de rechtmatigheid en doelmatigheid van de zorgverlening door de Zorgaanbieder. 3. Indien het declaratiegedrag van de Zorgaanbieder daartoe aanleiding geeft, kan de Zorgverzekeraar een materiële controle dan wel een boekenonderzoek instellen. Daarnaast kunnen de resultaten uit een gehouden enquête dan wel uit ander onderzoek onder zijn verzekerden aanleiding zijn tot het instellen van een materiële controle dan wel een boekenonderzoek. Het staat de Zorgverzekeraar vrij om te besluiten tot het instellen van een steekproefsgewijze materiële controle dan wel een boekenonderzoek. 4. De Zorgaanbieder is verplicht de administratie op zodanige wijze toegankelijk te maken voor de Zorgverzekeraar dat controle op eenvoudige wijze mogelijk is. 5. De Zorgaanbieder verleent aan de in lid 2 bedoelde controle de medewerking die redelijkerwijs van hem kan worden gevergd, met inbegrip van het eventueel verstrekken van kopieën van bescheiden waarover de Zorgaanbieder de beschikking heeft. 6. De Zorgverzekeraar kan verlangen dat de Zorgaanbieder aan hem, tegen ontvangstbewijs, originele bescheiden ter hand stelt voor de tijd die de Zorgverzekeraar nodig heeft om daarin inzage te nemen. 7. Naar aanleiding van de materiële of formele controle wordt een rapport opgesteld. Artikel 13 - Fraude 1. Indien door de Zorgverzekeraar bij de Zorgaanbieder een fraudeonderzoek als bedoeld in artikel 1, aanhef en onder v van de Regeling zorgverzekering is aangekondigd, is de Zorgverzekeraar bevoegd om haar betalingsverplichtingen op grond van deze Overeenkomst op te schorten gedurende het fraudeonderzoek. Naar aanleiding van een fraudeonderzoek wordt een rapport opgesteld. De zorgaanbieder draagt de bewijslast met betrekking tot de onjuistheid van de in het rapport opgenomen feiten en bevindingen. De Zorgaanbieder kan dit bewijs uitsluitend door middel van schriftelijke stukken leveren 2. De Zorgverzekeraar meldt fraudesignalen die hij in onderzoek heeft bij het Kenniscentrum Fraudebeheersing in de Zorg. 5/7

6 3. De Zorgverzekeraar kan Fraude en andere overtredingen van de Wet marktordening gezondheidszorg o.a. melden bij de NZa. 4. Indien Fraude is vastgesteld heeft de Zorgverzekeraar het recht om de reeds op grond van deze Overeenkomst betaalde declaraties geheel of gedeeltelijk terug te vorderen. De terugvordering kan dus ook betrekking hebben op declaraties die niet in het (fraude)onderzoek zijn betrokken. De Zorgverzekeraar betrekt bij het bepalen van de mate van terugvordering de ernst, de duur en de frequentie van de geconstateerde Fraude, de mate waarin dit aan de Zorgaanbieder kan worden verweten en het belang van de verzekerden. De beslissing tot terugvordering wordt op schrift gesteld en aan de Zorgaanbieder toegezonden. De Zorgaanbieder dient het teruggevorderde bedrag binnen twee weken na de dag waarop de beslissing tot terugvordering is verzonden aan de Zorgverzekeraar terug te betalen. De Zorgverzekeraar is eveneens bevoegd het verschuldigde bedrag te verrekenen met nog niet afgewikkelde declaraties van de Zorgaanbieder. De Zorgaanbieder is bij Fraude aan de Zorgverzekeraar schadevergoeding verschuldigd, mede omvattend de kosten van opsporing en onderzoek van de Fraude. 5. Bij twijfel over de identiteit van de Verzekerde of wanneer er aanwijzingen zijn dat een medewerker van de Zorgaanbieder met declaraties heeft gefraudeerd, bijvoorbeeld een medewerker van een financiële administratie, dient de Zorgverzekeraar daarvan onmiddellijk op de hoogte te worden gesteld. Artikel 14 - Aansprakelijkheid en vrijwaring 1. De Zorgaanbieder vrijwaart de Zorgverzekeraar voor aanspraken van verzekerden en derden verband houdend met de door de Zorgaanbieder verleende zorg. 2. De Zorgaanbieder draagt er zorg voor dat hij gedurende de periode waarin de Zorgovereenkomst van kracht is, verzekerd is voor aansprakelijkheid jegens verzekerden, tot het bedrag en onder de voorwaarden die gebruikelijk zijn in de kring van degenen tot wie de Zorgaanbieder behoort. 3. De Zorgaanbieder blijft te allen tijde volledig verantwoordelijk en aansprakelijk voor de verleende zorg. Artikel 15 - Privacy 1. Zorgverzekeraar en Zorgaanbieder voeren hun werkzaamheden, waaronder mede het verwerken van persoonsgegevens, in het kader van de Zorgovereenkomst, uit met inachtneming van de bij of krachtens de Wet bescherming persoonsgegevens gestelde voorschriften, de ten aanzien van zorgverzekeraars toepasselijke gedragscode, de Zorgverzekeringswet en de Wet marktordening gezondheidszorg. 2. Zorgverzekeraar en Zorgaanbieder treffen passende organisatorische en technische maatregelen voor het veilig kunnen uitwisselen van persoonsgegevens en vertrouwelijke informatie. Artikel 16 - Duur en einde van de overeenkomst 1. De Zorgovereenkomst neemt een einde: a. door het verstrijken van de overeengekomen contractduur, derhalve zonder dat opzegging vereist is; b. met wederzijds goedvinden; c. door overlijden van de Zorgaanbieder*; d. door surseance van betaling of faillissement van de Zorgaanbieder, dan wel wanneer de Zorgaanbieder wordt toegelaten tot de Wet Schuldsanering Natuurlijke Personen (WSNP); e. door ondercuratelestelling van de Zorgaanbieder*; f. door beëindiging van zorg door de Zorgaanbieder op het overeengekomen 6/7

7 adres, tenzij partijen daarover nadere afspraken hebben gemaakt; g. wanneer gedurende een aaneengesloten periode van ten minste zes maanden geen zorg is verleend; h. zodra een van de partijen niet meer voldoet aan de in artikel 1 genoemde definities. i. De Zorgovereenkomst neemt voorts een einde door een uitspraak van de burgerlijke rechter tot ontbinding van de Zorgovereenkomst. 2. Onverminderd de bevoegdheid tot ontbinding van de Zorgovereenkomst kan de Zorgverzekeraar de Zorgovereenkomst tussentijds opzeggen: a. in geval van Fraude; b. in geval van fusie van de praktijk van de Zorgaanbieder, overdracht van aandelen of activa van de praktijk of enige andere rechtshandeling die leidt tot een aanmerkelijke wijziging van de zeggenschap over de onderneming. c. ingeval van toerekenbare tekortkoming in de nakoming van een van de verplichtingen van de Zorgaanbieder, zoals vastgelegd in de Zorgovereenkomst. d. in geval de Zorgaanbieder weigert zijn medewerking te verlenen aan het bepaalde in artikel 12 lid Opzegging of ontbinding van de Zorgovereenkomst dient schriftelijk plaats te vinden. * niet van toepassing indien het gaat om een rechtspersoon Artikel 17 - Geschillen 1. Alle geschillen welke tussen de Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar ontstaan naar aanleiding van: a. de Zorgovereenkomst; b. de daarmee samenhangende of daaruit voortvloeiende overeenkomsten en/of aanvullingen op zodanige overeenkomsten; c. feiten, welke in enig opzicht met de uitvoering van vorenbedoelde overeenkomsten, wijzigingen of aanvullingen en de daaruit voortvloeiende relatie tussen Zorgverzekeraar en de Zorgaanbieder verband houden, worden berecht en beslist door de burgerlijke rechter. 2. Is de Zorgovereenkomst geëindigd dan blijft hetgeen in dit artikel is bepaald nochtans tussen Zorgverzekeraar en de Zorgaanbieder van kracht en dienen geschillen uit de Zorgovereenkomst voortvloeiende binnen drie jaar na beëindiging van de Zorgovereenkomst te worden aangebracht bij de bevoegde burgerlijke rechter. Artikel 18 - Toepasselijk recht 1. Nederlands recht is van toepassing. 2. Afwijkingen van de Zorgovereenkomst, met inbegrip van de voorwaarden van dit Algemeen Deel, zijn slechts geldig als deze schriftelijk zijn overeengekomen. Artikel 19 - Gevolgen voor eerder gesloten overeenkomsten De in deze Overeenkomst opgenomen bepalingen met betrekking tot fraude (artikel 1, 10 en 13) strekken tot vervanging van de bepalingen met betrekking tot fraude die zijn opgenomen in de met de Zorgaanbieder met betrekking tot de jaren [invullen] gesloten overeenkomsten. Dat betekent dat met betrekking tot het onderzoek naar fraude en de gevolgen van een eventuele vastgestelde fraude met betrekking tot die jaren, uitsluitend nog de in deze Overeenkomst opgenomen bepalingen relevant zijn. 7/7