JAARGANG 3 NUMMER 6 SEPTEMBER 2011 INGER PLAISIER EN KARIANNE KALSHOVEN Gezonde bedrijfscultuur CGT BIJ ANGSTSTOORNISSEN Effect bij autochtonen versus allochtonen ADOPTIE Alerte hulpverlening EERSTE PSYCHOSE Vroegtijdig herkennen?
STUDIEDAG HYSTERIE - Het verdwijnen van een mythe? - Vrijdag 2 december 2011 10.00 17.00 uur AMC, Amsterdam www.benecke.nl
COLOFON GZ-psychologie is een onafhankelijk wetenschappelijk tijdschrift van medische uitgeverij Benecke, dat acht keer per jaar verschijnt. HOOFDREDACTEUR Prof. dr. Jan J.L. Derksen, hoogleraar Klinische psychologie, Radboud Universiteit Nijmegen, Vrije Universiteit Brussel, en eigen eerstelijns en psychotherapiepraktijk REDACTIE Dr. Bas van Alphen, gz-psycholoog, Mondriaan, voor geestelijke gezondheid Divisie Ouderen, Heerlen Jacqueline A-Tjak, klinisch psycholoog, PsyQ Zaandam, en eigenaar A-Tjak Cursussen Pancras van den Bos, klinisch psycholoog, eigenaar Cerno Development, praktijk voor psychodiagnostiek en psychotherapie, Nijmegen, en docent SPON Nijmegen Prof. dr. Theo K. Bouman, hoogleraar Klinische psychologie, Rijksuniversiteit Groningen; hoofdopleider GZ-psychologie, Opleidingsinstituut PPO, Groningen Prof. dr. Jos Egger, hoogleraar Neuropsychologie, Radboud Universiteit Nijmegen, en P-opleider, Vincent van Gogh Instituut, Venray Paul van der Heijden, klinisch psycholoog, Reinier van Arkel Groep, Radboud Universiteit Nijmegen Marjolein van den Ingh, klinisch psycholoog en psychotherapeut, Altrecht, en docent Rino Groep Bart Mol, klinisch psycholoog, klinisch neuropsycholoog, eigenaar Cerno Development, praktijk voor psychodiagnostiek en psychotherapie, Nijmegen, en docent SPON Nijmegen Arianne Struik, gz-psycholoog, Centrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie Herlaarhof, Vught REDACTIEADVIESRAAD Prof. dr. Pim Cuijpers, hoogleraar Klinische psychologie, Vrije Universiteit Amsterdam Prof. dr. Liesbeth Eurelings-Bontekoe, universitair hoofddocent sectie Klinische Psychologie Universiteit Leiden en hoofdopleider van de postmaster beroepsopleidingen tot klinisch psycholoog en gezondheidszorgpsycholoog Dr. Nicole Krol, gz-psycholoog/orthopedagoog NVO generalist, universitair docent sectie Orthopedagogiek RU en hoofdopleider gezondheidszorgpsycholoog K&J SPON-opleidingen, Radboud Universiteit Nijmegen Prof. dr. Peter Muris, hoogleraar Klinische psychologie, Erasmus Universiteit Rotterdam en hoofd opleider GZ K&J en V&O Prof. dr. Corine de Ruiter, hoogleraar Forensische psychologie, Universiteit Maastricht Prof. dr. Maarten van Son, hoogleraar Klinische psychologie, Universiteit Utrecht Prof. dr. Marc Verbraak, klinisch psycholoog, inhou delijk directeur HSK Groep en hoofdopleider GZ-psychologen SPON-opleidin gen, Radboud Universiteit Nijmegen EINDREDACTIE Benecke, Henri Neuvel, eindredacteur Arena Boulevard 61-75, 1101 DL Amsterdam tel.: 020 715 06 24, fax: 020 691 84 46 redactie@gzpsychologie.nl www.gzpsychologie.nl UITGEVER Wijnand van Dijk MEDEWERKERS AAN DIT NUMMER Michel van Dijk, dr. Marten Dooper, Trudy Kroese VORMGEVING EN OPMAAK Novente vormgevers, Lunteren DRUKKER Èpos Press, Zwolle ABONNEREN Zie www.gzpsychologie.nl of Abonnementenland Postbus 20, 1910 AA Uitgeest tel.: 0900-ABOLAND of 0900 226 52 63 fax: 0251 31 04 05 Zie www.bladenbox.nl voor abonneren of www. aboland.nl voor adreswijzigingen en opzeggingen. Prijzen jaarabonnement (8 edities): particulieren 95; instellingen 190; studenten 47. Zie www.gzpsychologie.nl. Opzeggingen (uitsluitend schriftelijk) dienen 8 weken voor afloop van de abonnementsperiode in ons bezit te zijn. ADVERTEREN Cross Advertising, Westerkade 2, 3116 GJ Schiedam tel.: 010 742 10 23 gezondheidszorg@crossadvertising.nl IN DIT NUMMER 4 Nieuws 6 Strategieën voor een gezonde bedrijfscultuur Mentale veerkracht, ethisch leiderschapen en open communicatie dragen bij aan een prettige werksfeer voor de medewerkers. Dat blijkt uit onderzoek van Caroline Six, Inger Plaisier en Karianne Kalshoven op het snijvlak van persoonskenmerken en werkcontext. 10 Effect van cognitieve gedragstherapie bij autochtone en allochtone cliënten met angststoornissen T. Itkina, prof. dr. M.A. van den Hout, M. Rijkeboer, prof. dr. D.C. Cath 16 Voorspellen eerste psychose (nog) niet mogelijk Vroegtijdig herkennen en behandelen van voorstadia van een eerste psychose kan veel leed besparen. Diagnostische instrumenten om dit voorstadium te herkennen zijn er legio, blijkt uit literatuuronderzoek van Kathleen Lacluyse. De voorspellende waarde ervan is echter te gering om in de klinische praktijk van praktisch nut te kunnen zijn. 18 Adoptie-alerte hulpverlening: achtergrond en theorie Dr. A.J.G. Vinke 26 Nieuwe kleren voor de keizer of kleden we hem uit? A. Rokx 31 Agenda 32 Tuchtrecht De objectiviteit van een psychodiagnostisch onderzoek 34 Ingezonden brief Van cliënte van Reinier van Arkel aan minister Schippers van VWS 37 Ingezonden brief Is invoering adolescentenstrafrecht vernieuwend? 38 Onvrede Column prof. dr. J.J.L. Derksen jaargang 3 nummer 6 september 2011 CAROLINE SIX Mentale veerkracht MAAR HERSENONDERZOE- K ERS HEBBEN I N DEZE DI S - CUSSI E D E T O O N G E Z E T, WANT ZI J V O N D E N D A T D E HERSENONTWIKKELI N G T O T 23 JAAR DOORLOOP T. H E T Z I ET ERNAAR UI T D A T H E T VOORSTEL VAN DE STAATS- SECRETARI S VAN V E I L I GHEI D EN J USTI T I E E E N V O O R B O D E I S VAN HET VERVAGEN, VER- SCHUI VEN EN OP REKKE N V A N DE LEEFTI JDSGRENZEN OP ANDERE TERREI NEN. P HILIP VEERMAN O P P AGINA 37. 6 FOTOGRAFIE: TRUDY KROESE Benecke 2011 ISSN: 1879-5080 Dit tijdschrift is gedrukt op ecologisch papier
NIEUWS Klinisch psychologe Liesbeth Eurelings-Bontekoe bijzonder hoogleraar De Stichting PDO-GGZ Leiden/ Rotterdam heeft Liesbeth Eurelings-Bontekoe per 1 september 2011 benoemd tot bijzonder hoogleraar aan de Faculteit der Sociale Wetenschappen op het vakgebied Beroepsopleidingen tot psycholoog in de individuele gezondheidszorg. Het onderzoek van Liesbeth Eurelings richt zich met name op de diagnostiek van persoonlijkheidspathologie, op de invloed van persoonlijkheidspathologie op beloop en resultaat van behandelingen en op de rol van persoonlijkheidspathologie als kwetsbaarheidsfactor voor het ontwikkelen van psychopathologie, waaronder somatoforme stoornissen. Ook de relatie tussen psychiatrie en religie heeft haar onderzoeksbelangstelling. Zij heeft zich enkele jaren beziggehouden met onderzoek naar de relatie tussen persoonlijkheidskenmerken en heimwee. Ook was zij nauw betrokken bij onderzoek naar Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD) symptomatologie bij alleenstaande minderjarige asielzoekers. Eurelings is hoofdopleider van de postmaster beroepsopleiding tot klinisch psycholoog en van de postmaster beroepsopleiding tot gezondheidszorgpsycholoog voor de regio Leiden/ Rotterdam. Zij geeft onderwijs op het gebied van de psychopathologie en de psychodiagnostiek. Bron: www.lumc.nl Trimbos werpt kritische blik op eigen bijdrage ggz Het Trimbos-instituut heeft de mogelijke gevolgen van de invoering van de eigen bijdrage in de ggz in kaart gebracht. Dit laat zien dat de maatregel kan leiden tot hogere maatschappelijke kosten en toegenomen ziektelast bij mensen met een psychische aandoening. In de strategische verkenning Eigen bijdrage in de ggz rekenen de onderzoekers in een aantal scenario s de effecten door van de eigen bijdrage. Zij onderzoeken de consequenties voor de zorguitgaven, het zorggebruik en de arbeidsproductiviteit. Daarbij betrekken zij ook de neveneffecten van de invoering van de eigen bijdrage. Naast de kosten voor cliënten zijn dat maatschappelijke kosten als productiviteitsverlies en ziektelast. Het effect van de invoering van de eigen bijdrage blijkt negatief te zijn als naast de eigen bijdrage ook de indirecte kosten (ziektelast, productiviteit) worden meegenomen. Met de invoering van eigen bijdrage beoogt de overheid sturing te krijgen op een deel van de zorgkosten. Hiervoor zijn echter zijn ondersteunende maatregelen noodzakelijk. De analyse laat de overall effecten voor de eersteen tweedelijns ggz zien. De zorgkosten nemen weliswaar af met 523 miljoen, maar andere kosten (zoals verhoging ziektelast en daling productiviteit) nemen toe met 375 miljoen. Daarnaast stijgen de kosten voor de cliënten met 221 miljoen. Dit betekent dat de besparing als gevolg van de eigen bijdrage 73 miljoen negatief uitpakt. De auteurs stellen dat aanvullende maatregelen vereist zijn om de gewenste effecten te bereiken. Ze benadrukken dat een selectieve inzet van eigen bijdragen nodig is. Zo zou de eigen bijdrage alleen ingevoerd kunnen worden voor interventies die niet bewezen kosteneffectief zijn. Een kosteneffectieve behandelmethode als e-health zou juist gevrijwaard dienen te blijven van een eigen bijdrage Bron: www.trimbos.nl Hoogleraar op non-actief gesteld Het College van Bestuur van Tilburg University heeft besloten om prof. dr. D.A. Stapel met onmiddellijke ingang op non-actief te stellen. Prof. dr. Stapel, hoogleraar Cognitieve Sociale Psychologie en tevens decaan van Tilburg School of Social and Behavioral Sciences, heeft een ernstige inbreuk gemaakt op de wetenschappelijke integriteit door in zijn publicaties gebruik te maken van gefingeerde data. Prof. dr. P. Eijlander, rector magnificus van Tilburg University, heeft een vertrouwenscommissie ingesteld met de opdracht om volledig in kaart te brengen bij welke publicaties van prof. dr Stapel gefingeerde data zijn gebruikt. Voorzitter van deze commissie is prof. dr. W.J.M. Levelt, vml. president van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen en emeritus hoogleraar van de Radboud Universiteit Nijmegen. De commissie is verzocht uiterlijk eind oktober te rapporteren. Na rapportage van deze commissie zal het College van Bestuur intern en extern de bevindingen bekendmaken, met de maatregelen die daarop zullen worden genomen. Bron: www.tilburguniversity.edu Goede relatie met ouders voorkomt terugkeer psychische problemen jongere De helft van de jongeren die zijn behandeld voor psychische en gedragsproblemen krijgt na behandeling opnieuw te maken met deze problemen, vooral na stressvolle gebeurtenissen. Maar een goede relatie met hun ouders kan voorkomen dat de problemen terugkeren. Dat concluderen onderzoekers van de Faculteit der Psychologie en Pedagogiek van de Vrije Universiteit Amsterdam deze maand in het tijdschrift Journal of Research on Adolescence. Een slechte relatie met de ouders verhoogt juist de kans op terugkerende problemen met 22 procent. Behandeling die aandacht besteedt aan de relatie met de ouders kan daarom langduriger effect hebben dan behandeling die zich alleen op de jongere richt. De psychologen onderzochten 101 jongeren tussen de 10 en 17 jaar op psychische en gedragsproblemen. Vijf jaar later deden ze dit nog een keer. Daarnaast onderzochten ze de relatie tussen de jongeren en hun ouders door hen samen een opdracht te laten maken. Tijdens de opdracht maakten de onderzoekers videobeelden van de interactie tussen de jongeren en hun ouders om te achterhalen hoe hun relatie was. Bron: www.vu.nl 4 GZ-PSYCHOLOGIE 6 SEPTEMBER 2011
Inspectie: vrijgevestigde klinisch psychologen en psychotherapeuten op de goede weg Over het algemeen is het praktijkveld van zelfstandig gevestigde psychotherapeuten en klinisch psychologen van goed niveau, het is professioneel en gevarieerd. Dat blijkt uit onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGz) onder vrijgevestigde klinisch psychologen en psychotherapeuten. De kwaliteit en continuïteit van de praktijkvoering behoeft wel verbetering. De kwaliteit en continuïteit van praktijkvoering van zelfstandig gevestigde psychotherapeuten en klinisch psychologen kan en moet verder verbeteren. Het gaat daarbij in het bijzonder om wettelijke vereisten zoals het vastleggen van instemming met een behandelplan, naleving van de wettelijke bewaartermijn van dossiers, informatieverstrekking aan verwijzers en het aangesloten zijn bij een klachtencommissie. Andere ontwikkelpunten zijn bijvoorbeeld een vaste dossierindeling, een regeling voor dossieroverdracht en het schriftelijk vastleggen van waarnemingsafspraken. Kennis over en gebruik van richtlijnen kan verder verbeterd worden. Daarnaast is er onvoldoende inzicht in de aard en omvang van calamiteiten, klachten en cliënttevredenheid. Ook is er weinig zicht op notoir disfunctionerende zelfstandig gevestigde psychotherapeuten en klinisch psychologen. De inspectie verzoekt de vrijgevestigden en de beroepsverenigingen NVVP, NVP en NIP uniforme afspraken te maken over dossiervorming, waarneming en informatieverstrekking aan verwijzers. Ook vraagt de inspectie de beroepsverenigingen kennis over en gebruik van richtlijnen te stimuleren. Daarnaast roept de inspectie de zelfstandig gevestigde psychotherapeuten en klinisch psychologen en de beroepsverenigingen op om in overleg met de inspectie regelingen te treffen voor signalering en registratie van (bijna-)calamiteiten, klachten en cliënttevredenheid en melding van notoir disfunctionerende zelfstandig gevestigden aan de inspectie. Van de genoemde afspraken en regelingen verwacht de inspectie dat deze eind 2012 gereed zijn. Om te toetsen of de nieuwe werkwijze geïmplementeerd is, zal de inspectie in 2013 onverwacht en steekproefgewijs praktijken bezoeken. Bron: www.nvvp.nl NIEUWS Bundeling van zorg voor patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten Ernstige lichamelijke klachten zonder duidelijke somatische oorzaak geven tal van ernstige belemmeringen in het dagelijks leven van patiënten. Multidisciplinaire samenwerking is het sleutelbegrip binnen een effectieve behandeling. Instellingen introduceren nu het nieuwe Netwerk Onvoldoende verklaarde Lichamelijk Klachten (NOLK). Onverklaarde lichamelijke klachten (OLK) komen vaak voor. Bij medisch specialisten alleen al kunnen 25 tot 60% van de klachten niet verklaard worden door een bekende ziekte. Voorbeelden zijn onverklaarde ernstige pijnklachten, chronische vermoeidheid, buikklachten of uitvalsverschijnselen. Onderzoek toont aan dat een multidisciplinaire behandeling vanuit zowel een somatisch als psychisch en sociaal perspectief (kosten)effectiever is dan een eenzijdige medische benadering. In zo n behandeling werken artsen bijvoorbeeld samen met psychologen, fysiotherapeuten en maatschappelijk-werkenden. Deze aanpak is vooral van belang voor de groep patiënten met ernstige problematiek. Op 24 november van dit jaar is er landelijke aandacht voor multidisciplinaire integratie bij behandeling van OLK. Altrecht Psychosomatiek organiseert dan het Landelijk Congres Onverklaarde Lichamelijke Klachten 2011. Het thema is Lichaam en geest: één zorg!. Instellingen onderstrepen het belang van samenwerking en introduceren tijdens het congres het nieuwe Netwerk Onvoldoende verklaarde Lichamelijk Klachten (NOLK). Dit netwerk biedt onder meer een online sociale kaart en organiseert landelijk overleg. Bron: www.nolk.info. F O R U M De redactie nodigt u uit schriftelijk te reageren op artikelen in deze uitgave. U kunt uw reactie mailen naar redactie@gzpsychologie.nl. De reacties plaatsen we in een volgend nummer. De redactie houdt zich het recht voor inzendingen te weigeren of in overleg met de auteur in te korten. GZ-PSYCHOLOGIE 6 SEPTEMBER 2011 5
A R BEID SPSY CHOL O G IE Mentale weerbaarheid, leidinggevenden en werksfeer in de gz-psychologie Strategieën voor een ge Mentale veerkracht, ethisch leiderschap en open communicatie tussen collega s en leidinggevenden zijn aspecten die bijdragen aan een prettige werksfeer voor medewerkers in een organisatie. Het maakt daarbij niet uit of dat nu frontliniesoldaten, kantoorbeambten of gz-psychologen zijn. Dat zijn enkele uitkomsten van het onderzoek van drie wetenschappers op het snijvlak van persoonskenmerken en werkcontext. WMICHEL VAN DIJK, WETENSCHAPSJOURNALIST Wanneer je als Nederlands soldaat voor een missie naar Afghanistan wordt uitgezonden, weet je dat je relatief weinig kunt veranderen aan de werkomstandigheden aldaar en de stress die dat met zich zal meebrengen. Sommige omstandigheden zijn nu eenmaal even lastig als onveranderbaar. Om je daarin toch staande te kunnen houden, komt het er bijvoorbeeld op aan de mentale weerbaarheid van de soldaat te vergroten. En dat is dan ook iets waaraan defensie, maar bijvoorbeeld ook de politie en de politieacademie, de laatste jaren veel aandacht besteden, weet Caroline Six, onderzoeker bij TNO. Volgens haar is dat geen toeval. We zien een tendens om de mentale weerbaarheid van het personeel op de werkvloer te versterken. Dat komt bijvoorbeeld omdat de druk op de individuele medewerker steeds groter wordt, ook vanuit de samenleving. Denk aan agressieve klanten aan de balie, aan toenemende administratieve lastendruk of aan steeds hogere eisen op de werkvloer. Tegelijk zien we dat we met steeds minder mensen steeds meer moeten presteren. Dan is het geen overbodige luxe om te werken aan de mentale veerkracht van werknemers in stressvolle werkomstandigheden. zich daarin toch staande te houden. Natuurlijk mag je onder stressvolle omstandigheden tijdelijk minder goed presteren. Iemand die veerkrachtig is, klimt echter daar weer uit. Het is daarom boeiend om te zien dat sommige mensen ook onder zeer slechte omstandigheden goed blijven functioneren. Kijken we naar hun persoonskenmerken, dan valt op dat deze mensen erop blijven vertrouwen dat ze bepaalde specifieke doelen weten te behalen. Ze stellen zich bijvoorbeeld ten doel om toch die ene opleiding te halen, en dat lukt dan ook. We noemen dat selfefficacy. En verder zijn deze mensen optimistisch, blijven ze ook onder slechte omstandigheden kansen zien en blijven ze het gevoel behouden dat ze de situatie onder controle hebben. En ze vertonen hardiness, wat je zou kunnen vertalen als het vermogen om ook onder uiterst moeilijke omstandigheden rust en overzicht te behouden. FOTOGRAFIE: TRUDY KROESE Selfefficacy en hardiness Six weet waarover ze praat. Zo geeft ze leiding aan een vierjarig onderzoeksproject bij defensie naar het vergroten van mentale veerkracht onder defensiepersoneel. Waarbij ze meteen opmerkt dat er in de wetenschappelijke literatuur nogal wat definities bestaan over wat mentale veerkracht precies inhoudt. Maar we zijn het met z n allen erover eens dat het in ieder geval altijd gaat om dreiging of tegenslag en het vermogen van het individu om Caroline Six: Het is beter om je al bij de eerste in plaats van pas bij de vijfde agressieve patiënt af te vragen welke mentale impact die bij je heeft. 6 GZ-PSYCHOLOGIE 6 SEPTEMBER 2011
A R BEID SPSY CHOL O G IE zonde bedrijfscultuur Zelfregie en zelfmonitoring Als onderdeel van hun onderzoek naar het versterken van de mentale veerkracht van defensiepersoneel ontwikkelde Six en haar collega-onderzoekers een interventie om de hoge percentages voortijdige uitval op de opleidingen voor marinepersoneel en mariniers te reduceren. Zelfregie en zelfmonitoring vormen belangrijke onderdelen van deze innovatieve interventie, die inmiddels bij defensie is getoetst en geïmplementeerd. De student houdt zelf de regie bij alles wat hij doet en blijft daarbij zichzelf ook monitoren. Zelfmonitoring is daarbij meer dan zelfreflectie, legt Six uit. Dat laatste richt zich vooral op de cognitie. Zelfmonitoring gaat echter een stap verder. Die is zowel cognitief, emotioneel en fysiologisch georiënteerd. Wat betekent het bijvoorbeeld dat FOTOGRAFIE: TRUDY KROESE mijn hartslag steeds omhoog gaat in bepaalde werksituaties, dat het zweet me uitbreekt en ik s nachts minder goed slaap? Door daarbij stil te staan leer je wat situaties met je doen en leer je bijvoorbeeld te herkennen wat jou raakt, wat jouw gevoelige snaren zijn. Juist daarom is het belangrijk dat je niet pas met zelfmonitoring begint als je aan het werk bent, maar dat je er ook al tijdens de opleiding in wordt getraind. W E Z IEN EEN TENDENS OM DE MENTALE WEERBAARHEID V AN P ERSONEEL TE V ERSTERKEN Zelfmonitoring is niet alleen voor soldaten en mariniers een waardevolle strategie om het werk te kunnen volhouden, maar ook voor gz-psychologen. Bovendien mogen we aannemen dat gz-psychologen vanwege hun academische opleiding en achtergrond beter dan de gemiddelde andere werknemer tot deze zelfmonitoring in staat zijn en daar ook hun lessen uit weten te trekken. Daarbij is het ook voor hen belangrijk om bij zichzelf in een zo vroeg mogelijk stadium deze zelfmonitoring aan te leren, benadrukt Six. Hoe eerder je ermee begint, hoe minder schade je jezelf berokkent. Het is beter om je al bij de eerste in plaats van pas bij de vijfde agressieve patiënt af te vragen welke mentale impact die bij je heeft. En vervolgens is het belangrijk wat je met de conclusies van deze zelfmonitoring gaat doen. Zeg je tegen jezelf dat die lastige patiënt of die enorme regeldruk nu eenmaal bij je werk horen en dat je dat maar moet accepteren? Of ga je erover in gesprek met je collega s of je leidinggevende? Wie weet komen daaruit dan nieuwe werkafspraken voort. Bijvoorbeeld dat de teamleden zeggen: we accepteren weliswaar dat we ook agressieve patiënten behandelen, maar dan willen we daarover wel wekelijks een intervisiemoment afspreken, anders lukt het ons niet. Inger Plaisier vraagt zich af of een teveel aan invloed en eigen beslissingsruimte niet juist ook belastend kan werken voor gz-psychologen. Invloed en controle Dr. Inger Plaisier, socioloog en onderzoeker aan de Faculteit Sociale Wetenschappen van de Vrije Universiteit in Amsterdam, promoveerde in 2009 op haar onderzoek Work and mental health. Daarin onderzocht ze hoe mensen met angst- of depressieve stoornissen al dan niet op hun werk konden blijven functioneren. Haar onderzoeksuitkomsten zijn gebaseerd op data uit de Nederlandse Studie naar Depressie en Angst (NESDA). Plaisier constateerde bijvoorbeeld dat de kans groter is dat GZ-PSYCHOLOGIE 6 SEPTEMBER 2011 7
A R BEID SPSY CHOL O G IE mensen met psychische klachten aan het werk kunnen blijven wanneer ze voldoende steun ervaren van hun collega s of leidinggevende. Daarnaast ervaart deze groep meer invloed en controle op de uitoefening van hun taken dan de groep patiënten die hun betaalde werk noodgedwongen moesten beëindigen. En we zagen ook dat werknemers met psychische klachten die een partner thuis hebben zich eveneens beter staande weten te houden binnen werksituaties. Opmerkelijk aan het onderzoek van Plaisier was dat dit alles ook geldt voor gezonde werknemers. Ook bij een controlegroep van gezonde mensen zagen we minder ziekteverzuim wanneer ze W ERKDRUK HOEFT GEEN BRON V AN STRESS TE Z IJN voldoende steun en invloed ervaren op de werkvloer. Als daaraan is voldaan, hoeft werkdruk geen bron van stress te zijn, maar kan het juist ook prettig zijn. Je hebt het dan weliswaar druk, maar je kunt wel alles zelf plannen, de werksfeer is goed en je ervaart voldoende support van je leidinggevende. Ook voor gz-psychologen zijn dat belangrijke uitkomsten, stelt Plaisier. Want zoals een op missie gestuurde soldaat weinig kan veranderen aan de oorlogssituatie waarin hij terechtkomt, zo kan een gz-psycholoog er weinig aan veranderen dat hij vandaag weer een gesprek heeft met die agressieve of zuigende cliënt. Juist dan is het belangrijk dat hij de last die hij ervaart kan delen met collega s en dat hij tevens kan rekenen op alle steun van zijn leidinggevende. Overigens vraagt Plaisier zich af of een teveel aan invloed en eigen beslissingsruimte niet juist ook belastend kan werken voor gz-psychologen. Ik vermoed dat zij, vergeleken met veel andere professionals, hoog scoren op de mogelijkheid invloed uit te oefenen op hun werkzaamheden. Ze kunnen bijvoorbeeld in belangrijke mate zelf bepalen wat ze doen in de spreekkamer. Niemand die hen daarop aanspreekt. Die autonomie klinkt positief, maar misschien vraagt dat soms ook wel teveel van je. Als dat zo is, is het belangrijk dat je ook dat kunt bespreken met je collega s en leidinggevende. dat leidinggevenden veel invloed hebben op het werkplezier en de ontwikkelkansen van medewerkers. Dat zijn ze zich vaak niet eens bewust, hoe gek dat ook klinkt. In haar promotieonderzoek onderzocht Kalshoven onder meer de relatie tussen persoonlijkheid en ethisch leiderschap. Ze herleidde persoonlijkheid daartoe tot de Big five; de vijf basisdimensies waarop het begrip persoonlijkheid is gebaseerd: vriendelijkheid, extravertie, consciëntieusheid, openheid en neuroticisme. Dan valt op dat er slechts een zwakke relatie bestaat tussen persoonlijkheidsstructuur en ethisch leiderschap. Er is weliswaar een correlatie met vriendelijkheid en consciëntieusheid, maar deze is zwak. Persoonlijkheid blijkt dus maar in geringe mate voorspellend te zijn voor de mate van ethisch leiderschap van de leidinggevende. Kalshoven wilde ook weten of de mate van ethisch leiderschap meetbaar is aan de hand van waarneembaar gedrag van de leidinggevende. Ze deed dat door dat ethisch leiderschap onder te verdelen in zeven toetsbare gedragsdimensies: eerlijkheid en verantwoordelijkheid, integriteit, zorgzaamheid, duurzaamheid, stimuleren van ethisch gedrag bij werknemers, verhelderen van functies en taken, en delen van bevoegdheden en verantwoordelijkheden. Vervolgens nam ze interviews af met leidinggevenden en vroeg ze hen in hoeverre zij zichzelf zien als ethisch leidinggevenden. En ze liet ook telkens twee werknemers aan de hand van deze zeven dimensies een vragenlijst invullen over FOTOGRAFIE: TRUDY KROESE Ethisch leiderschap Het ethisch leiderschap van de leidinggevende kan in zo n situatie behulpzaam zijn, stelt dr. Karianne Kalshoven. Hij kan een voorbeeld zijn voor de gz-psycholoog, bijvoorbeeld doordat hij deze door zijn gedrag laat zien hoe hij omgaat met de hem toegestane bevoegdheden. Maar hij kan ook praktische tips geven, meekijken in de spreekkamer of samen met de gz-psycholoog rollenspelen doen, zodat deze spelenderwijs de beslissingsruimte die hij heeft beter leert hanteren. Kalshoven doet onderzoek naar ethisch leiderschap. Vorig jaar promoveerde ze op dat onderwerp aan de Amsterdam Business School. Daarnaast geeft ze trainingen, workshops en intervisies over ethisch leiderschap bij het Amsterdam Center for Integrity and Leadership. Kalshoven vindt ethisch leiderschap ook persoonlijk een belangrijk onderwerp. Omdat ik denk dat we beter met elkaar en de wereld kunnen omgaan. Bovendien zie ik Karianne Kalshoven: Leidinggevenden overschatten zichzelf: ze zien zichzelf bijvoorbeeld als zorgzaam of integer, terwijl medewerkers dat niet zo ervaren. 8 GZ-PSYCHOLOGIE 6 SEPTEMBER 2011
A R BEID SPSY CHOL O G IE 'de mate van ethisch leiderschap van hun leidinggevende. Wat dan opvalt is dat leidinggevenden significant hoger scoren op de zelfwaardering van hun ethisch leiderschap dan de werknemers. Leidinggevenden overschatten zichzelf daarin. Ze zien zichzelf bijvoorbeeld als zorgzaam of integer, terwijl medewerkers dat niet zo ervaren. desnoods tegenover slechts één collega of alleen de leidinggevende, blijken vaker aan het werk te zijn dan mensen die aangeven dat niet te kunnen. Dat komt ook omdat je dan vervolgens beter kunt benoemen waaraan je behoefte hebt. Bijvoorbeeld dat je liever s middags dan s ochtends werkt, omdat je vooral s ochtends depressief bent. Welzijn Kalshoven vindt het fascinerend dat de leidinggevende niet op de hoogte is van de perceptie van de werknemers op zijn gedrag en prestaties. Blijkbaar spreken ze daarover nooit en dat is jammer. Als je het hebt over integer gedrag op de werkvloer, is het belangrijk dat werknemers iets tegen hun leidinggevende durven te zeggen. Bijvoorbeeld dat ze het niet met hem eens zijn over een bepaald besluit dat hij heeft genomen. Voor de organisatie kan dat veel opleveren, maar blijkbaar gebeurt dat niet. Plaisier ziet dat laatste wat minder somber in, zeker als het gz-psychologen betreft. Die zijn zo goed opgeleid, dat je er vanuit mag gaan dat ze in staat en bereid zijn om ook verantwoordelijkheid te nemen voor het functioneren van het gehele team, inclusief dat van de leidinggevende. Natuurlijk, de leidinggevende heeft een faciliterende taak, maar verder zijn alle medewerkers in gelijke mate verantwoordelijk voor het reilen en zeilen op de werkvloer. Eén aspect komt wel naar voren uit het onderzoek van Kalshoven: ethisch leiderschap heeft een gunstige invloed op de sfeer op de afdeling en het werkplezier van de medewerkers. Het stimuleert het samenwerkingsgedrag en de mate waarin werknemers eigen initiatief en verantwoordelijkheid nemen en het stimuleert hun arbeidssatisfactie en hun bereidheid om problemen aan te kaarten. Ethisch leiderschap bevordert daarmee het welzijn van de medewerkers. Dat komt overeen met de uitkomsten van het onderzoek van Plaisier. Er zijn aanwijzingen dat mensen met psychische klachten beter op het werk functioneren als ze van hun collega s of leidinggevende enig begrip voor hun ziekte kunnen verwachten. Mensen die enigszins open over hun ziekte durven te spreken, Plaisier vraagt zich wel af of een leidinggevende die een van zijn medewerkers op deze manier speciaal behandelt, bijvoorbeeld door toe te staan dat deze later begint of juist eerder naar huis mag, nog wel ethisch handelt. Een kenmerk van ethisch leiderschap is immers dat geen enkele werknemer mag worden voorgetrokken. Kalshoven tilt daar minder zwaar aan. Een leidinggevende mag best mensen voortrekken als daar goede redenen L EIDINGGEV ENDEN HEBBEN V EEL INV LOED O P HET WERKP LEZ IER EN DE ONTWIKKELKANSEN V AN MEDEWERKERS voor zijn. Iedere werknemer heeft andere behoeften, al betekent dat voor elke leidinggevende een lastige balans om daarnaar te luisteren en toch iedereen gelijk te behandelen. Het is dan ook belangrijk om dat soort zaken goed met elkaar te bespreken, om te voorkomen dat iemand zich tekortgedaan voelt. Zorgen voor een open bedrijfscultuur en problemen bespreekbaar maken, dat is ook volgens Six een kerneigenschap van leidinggevenden. Want werknemers, of dat nu marinemedewerkers of gz-psychologen zijn, kunnen nog zo hard werken aan hun mentale weerbaarheid, ze moeten wel kunnen rekenen op een open oor van hun leidinggevende. Anders zijn al hun inspanningen voor niets geweest. Six: Een goede leidinggevende weet moeilijke onderwerpen bespreekbaar te maken en ziet dat ook als zijn taak. Hij hoeft dat niet per se altijd zelf te doen, maar hij moet er wel voor zorgen dat het op de agenda komt. Daarvan profiteren alle medewerkers. GZ-PSYCHOLOGIE 6 SEPTEMBER 2011 9
W ETENSCHAP Effect van cognitieve gedragstherapie bij autochtone en niet-westerse allochtone cliënten met angststoornissen T. Itkina, prof. dr. M.A. van den Hout, M. Rijkeboer, prof. dr. D.C. Cath Achtergrond Cognitieve gedragstherapie (CGT) geldt als behandeling van eerste voorkeur bij angststoornissen. Op klinische gronden is gesuggereerd dat deze behandelingen minder effectief zouden zijn bij niet-westerse allochtonen. Onderzoek uit de Verenigde Staten en Zweden suggereert echter dat CGT wel effectief is bij allochtone cliënten. In het huidige onderzoek is daarom nagegaan of er verschil is in effectiviteit van CGT tussen autochtone Nederlandse cliënten en niet-westerse allochtone cliënten met angststoornissen. De CGT werd uitgevoerd volgens de multidisciplinaire richtlijnen. Methode In totaal 46 autochtone cliënten en 19 niet-westerse allochtone cliënten met angststoornissen werden behandeld op een polikliniek die is gespecialiseerd in de behandeling van deze stoornissen. De effectiviteit van de behandelingen werd geëvalueerd met de Brief Symptom Inventory (BSI) en Outcome Questionnaire-45 (OQ-45). De vragenlijsten werden afgenomen bij de start en aan het eind van de behandeling. Resultaten Beide groepen lieten significante verbeteringen van klachten zien op zowel BSI als OQ-45. Op de BSI toonde de allochtone groep meer vooruitgang dan de autochtone groep, maar dit lijkt vooral te moeten worden toegeschreven aan verschillen op de BSI bij aanvang van de behandeling. Op de OQ-45 gingen de beide groepen in dezelfde mate vooruit. Conclusie CGT volgens de multidisciplinaire richtlijnen bleek niet minder effectief te zijn bij autochtone cliënten met angststoornissen vergeleken met autochtone cliënten. Trefwoorden: allochtonen, angststoornissen, cognitieve gedragstherapie, effectiviteit Inleiding Angststoornissen zijn de meest voorkomende stoornissen in de ggz (Visser & Van Balkom, 2007) en de psychologische behandeling van eerste keuze is cognitieve gedragstherapie (CGT). De richtlijnen voor de behandeling van (onder meer) angstklachten zijn gebaseerd op onderzoek dat plaatsvond met onderzoeksprotocollen op universiteiten en specialistische onderzoeksinstituten (CBO, 2003). Deze CGT-behandelingen bleken in dat onderzoek effectief te zijn bij angststoornissen en andere as-i-klachten (Voss Horrell, 2008). Echter: CGT is ontwikkeld in de moderne westerse cultuur die, vergeleken met eerdere westerse periodes en vergeleken met niet-westerse culturen, sterk individugeoriënteerd is (Colijn, Snijders & Trijsburg, 2003). Ziektebeleving en ziektegedrag lijken sterk cultureel te zijn bepaald en opvattingen over oorzaak, uitingsvorm en hulpbehoefte worden sterk beïnvloed door cultuurgebonden verklaringsmodellen (Kleinman, 1980). Tijdens CGT wordt van de cliënt een actieve inzet en enig vermogen tot psychologiseren verwacht. Allochtone cliënten geven soms andere verklaringen voor hun problemen (Knipscheer & Kleber, 2005). Zo verwijzen ze bijvoorbeeld naar bovennatuurlijke krachten of het lot. Vanuit modern westers perspectief geldt dat echter al snel als een neiging tot externaliseren. Ook is geopperd dat individuen uit niet-westerse culturen klagen over lichamelijke klachten waar westerse individuen eerder psychische klachten zouden rapporteren (De Jong & Van den Berg, 1996). Geredeneerd vanuit westers perspectief zou dit kunnen worden opgevat als dat de niet-westerlingen somatiseren. Kortmann (2006) beargumenteert daarentegen 10 GZ-PSYCHOLOGIE 6 SEPTEMBER 2011
W ETENSCHAP dat psychologiseren een westers fenomeen is. Hoe dan ook: de neiging tot externaliseren en somatiseren zou ervoor kunnen zorgen dat de allochtone cliënten zich vaak passief opstellen in de therapie, en opdrachten, cruciaal voor CGT, niet uitvoeren (De Jong & Van den Berg, 1996). Volgens Örücü (1996) moet de therapeut daarom onder meer afwijken van de volgorde van de stappen of zelfs afzien van een aantal onderdelen. Hierdoor kan men zich afvragen of CGT even effectief is bij niet-westerse cliënten als bij de westerse cliënten. Dat typisch westerse psychologische behandelingen zoals CGT minder geschikt en minder effectief zijn bij niet-westerse allochtonen werd gesuggereerd door onder meer Jackson en Schmutzer (2006) en Hofmann (2006). Knipscheer en Kleber (2005) schrijven over allochtone cliënten in de ggz:...reguliere psychotherapieën zijn vaak verbaal en sluiten inhoudelijk niet altijd goed aan... (p. 722). Onderzoek naar de relatieve effectiviteit van CGT bij angststoornissen bij patiënten met een verschillende etnische achtergrond is schaars. Friedman, Braunstein en Halpern (2006) hebben in de Verenigde Staten het effect van CGT onderzocht bij 24 Afro-Amerikaanse en 16 blanke cliënten met een paniekstoornis met of zonder agorafobie. Het gemiddelde aantal sessies was 16,2. CGT had evenveel effect op het verminderen van angst- en depressieve klachten bij beide groepen. De auteurs suggereren evenwel dat de standaardbehandelingen zouden moeten worden aangevuld met bijvoorbeeld een psycho-educatiefase bij Afro-Amerikaanse cliënten. Deze suggestie is echter louter gebaseerd op klinische impressie binnen dit onderzoek. Carter, Sbrocco, Gore, Marin en Lewis (2003) hebben een vergelijkbaar onderzoek gedaan naar effecten van CGT bij Afro-Amerikaanse cliënten met een paniekstoornis met milde agorafobie. CGT in groepsverband werd uitgevoerd bij 14 patiënten in 11 sessies. Dit werd vergeleken met de wachtlijstgroep (n = 11). Bij 54% was er sprake van volledige remissie van paniekfrequentie, vermijdingsgedrag en angst en bij 17% was er sprake van significante verbetering van paniekklachten. In de wachtlijstgroep toonde slechts 1 respondent enige verbeteringen. De CGT was evident effectief bij Afro-Amerikaanse cliënten. Omdat groepstherapie werd uitgevoerd zijn de resultaten moeilijk generaliseerbaar naar individuele therapie. Ook was er geen controlegroep met blanke Amerikanen en was er geen follow-upmeting uitgevoerd. Friedman en Paradis (1991) hebben de verschillen in symptomatologie tussen 15 Afro-Amerikaans en 15 Kaukasische Amerikanen met een paniekstoornis met agorafobie onderzocht. Gedragstherapie met in-vivo exposure werd toegepast. Bij 84% van blanke Amerikaanse cliënten was er sprake van significante verbetering van de klachten. Bij Afro-Amerikaanse patiënten was dit slechts 33%. De standaardbehandelingen hadden evident minder effect bij Afro-Amerikaanse cliënten dan bij autochtone Amerikanen. De auteurs suggereren dat de standaardbehandeling zou moeten worden aangepast voor de Afro-Amerikaanse doelgroep door meer steunende interventies aan te bieden vanwege een andere gezinsdynamiek. Schulz, Resick, Huber en Griffin (2006) hebben recentelijk een onderzoek gedaan bij 53 niet-westerse vluchtelingen met PTSS. De data werden geanalyseerd om effecten van CGT bij vluchtelingen met PTSS te evalueren. Respondenten kregen CGT, CPT (cognitieve procestherapie) en exposurebehandelingen; 25 respondenten kregen therapie met tolk, 28 respondenten in eigen taal. Het aantal sessies was bij beide groepen hoger dan gebruikelijk (17 in plaats van 12) en de sessies bij de groep in de eigen taal waren langer dan binnen protocollaire behandelingen gebruikelijk is (1,5 tot 2 uur). Er was sprake van een significante vermindering van de PTSS-klachten in beide condities. De auteurs concluderen dat CGT zeer effectief was. Echter: de toewijzing aan condities was niet gerandomiseerd. Er was tevens geen controlegroep van westerse patiënten. Het beeld dat naar voren komt uit deze onderzoeken is dat CGT effectief kan zijn bij niet-westerse cliënten. Er werd echter in het onderzoek van Schulz e.a. (2006) afgeweken van de protocollen. Het aantal sessies is hoger en de duur van de sessiesis langer. Het aantal deelnemers in de studies was vaak klein (Carter e.a., 2003; Friedman e.a., 2006; Friedman & Paradis, 1991). De onderzoeken die zijn verricht met allochtone cliënten betreffen beperkte etnische groepen in de Verenigde Staten en Zweden. Zo n 10 jaar geleden waren allochtone cliënten verantwoordelijk voor 30 tot 50% van de aanmeldingen bij de ggz in de grote steden (Colijn, Snijders & Trijsburg, 2003) en er zijn geen aanwijzingen dat dit percentage is verminderd (De Jong & Colijn, 2010). Op grond van de opgedane ervaringen met de behandeling van psychische problemen van allochtonen is gesuggereerd om bijvoorbeeld meer tijd te besteden aan psycho-educatie, het systeem bij de behandeling te betrekken en de cognitief-therapeutische technieken te vereenvoudigen (Emmelkamp & Van Schaik, 2010). De bestaande protocollen zouden daarom moeten worden aangevuld met interculturele modulen (Knipscheer & Kleber, 2005). Op verschillende plaatsen in Nederland zijn trainingen in culturele competentie opgezet. De effecten daarvan zijn echter nog niet onderzocht (Emmelkamp & Van Schaik, 2010). De opinie dat CGT minder effectief is bij niet-westerse allochtonen is vooralsnog een hypothese die niet wordt ondersteund door empirisch onderzoek. Deze hypothese wordt in dit onderzoek getoetst: er wordt nagegaan of de vermindering van angstklachten met behulp van CGT groter is bij autochtone cliënten met angstklachten vergeleken met allochtone cliënten. Methoden Onderzoeksgroep Er hebben 46 Nederlandse cliënten en 19 niet-westerse allochtone cliënten deelgenomen. Alle cliënten werden aangemeld bij het Academisch Angstcentrum Altrecht (AAA) een specialistische afdeling van de Polikliniek van Altrecht; een grote ggz-instelling in de regio Utrecht. De deelnemers werden geïncludeerd indien ze als hoofddiagnose een angststoornis hadden. De diagnose werd gesteld met behulp van GZ-PSYCHOLOGIE 6 SEPTEMBER 2011 11
W ETENSCHAP het Structured Clinical Interview formental Disorders (SCID- I; First, Spitzer, Gibbon & Williams, 1999), waarbij het DSM-IV-TR-classificatiesysteem wordt gevolgd (American PsychiatricAssociation, 2000). Verder gold als inclusiecriterium dat de medicatie stabiel was ingesteld (1 maand voor bètablokkers en benzodiazepines en 3 maanden voor andere medicatie). Cliënten met psychotische stoornissen en/of ernstige verslavingsproblematiek werden geëxcludeerd. Van de groep niet-westerse allochtonen hadden er 2 (10%) 1 allochtone ouder en van de overige cliënten in deze groep waren beide ouders allochtoon. In totaal 4 (21%) cliënten in deze groep waren geboren in Nederland. Er waren 7 (36,8%) van Marokkaanse afkomst, 4 (21%) kwamen uit het Midden- Oosten, 4 (21%) uit Suriname en de Nederlandse Antillen en 4 (21%) hadden een andere niet-westerse achtergrond. Bij 2 (10,5%) van deze cliënten werd gebruikgemaakt van een tolk. De tolken waren gespecialiseerd in het vertalen voor de ggz. Er waren geen significante verschillen in leeftijd (t (63) = 0,8, p = 0,39), sekse (Chi-Square (1) = 0,8, p = 0,37), opleiding (Chi-Square (1) = 0,0, p = 1,00) en medicatiegebruik (Chi-Square (1) = 0,53, p = 0,47) tussen de twee groepen. Tabel 1 toont de gemiddelden en standaarddeviaties van deze kenmerken. In de onderzoeksgroepen kwamen paniekstoornissen met of zonder agorafobie (bij 25 cliënten ofwel 38,5%) en sociale fobieën (11 cliënten: 16,9%) het meest voor. De overige diagnosen waren obsessieve compulsieve stoornis (OCS: 13,8%), gegeneraliseerde angststoornis (GAS: 9,2%), hypochondrie (9,2%), PTSS (9,2%) en angststoornis NAO (3,1%). Er werden geen significante verschillen tussen de groepen gevonden in het voorkomen van paniekstoornissen (Chi-square (1) = 0,12, p = 0,91) en sociale fobieën (Chi-square (1) = 0,27, p = 0,60). De absolute aantallen van deze stoornissen in beide groepen zijn weergegeven in tabel 1. De overige diagnoses kwamen te weinig voor om adequate statistische toetsing mogelijk te maken. Procedure De potentiële respondenten kregen van tevoren informatie over het doel van het onderzoek. Ze kregen ook informatie over de behandeling. Respondenten hebben vervolgens een informed consent getekend. Het deelnemen aan dit onderzoek was vrijwillig. Aan de potentiële deelnemers is gemeld dat weigering geen invloed zou hebben op de behandeling. Uitkomstmaten Om de effectiviteit van behandeling te beoordelen is gekozen voor twee niet-diagnosespecifieke uitkomstmaten die de ernst van de klachten reflecteren, namelijk de Outcome Questionnaire-45 en de Brief Symptom Inventory. De Outcome Questionnaire-45 (OQ-45; Nederlandse vertaling: De Jong, Nugter, Polak, Wagenborg, Spinhoven & Heiser, 2007) bestaat uit 45 items. Een hoge totaalscore suggereert dat een cliënt zowel een groot aantal stress-/spanningssymptomen heeft (voornamelijk angst, depressie, somatische problemen en stress) als problemen ervaart in interpersoonlijke relaties, maatschappelijk functioneren (werk/school) en de algemene kwaliteit van leven. De score per vraag heeft een range van 0 (nooit) tot 4 (bijna altijd). De interne consistentie van deze vragenlijst is goed (Cronbachs = 0,93) ( De Jong e.a., 2007). De Brief Symptom Inventory (BSI; De Beurs, 2009) is een korte vragenlijst met 53 items. De totaalscore op deze vragenlijst geeft een indicatie van de ernst van de psychopathologie. De score per vraag heeft een range van 0 (geen last van de klacht) tot 4 (heel erg last van de klacht). De interne consistentie van deze vragenlijst is goed (Cronbachs = 0,96) (De Beurs & Zitman, 2006). De vragenlijsten werden afgenomen bij de start en aan het einde van de behandeling. Achtergrond kenmerken onderzoeksgroepen Autochtonen (N = 46) Allochtonen (N = 19) Leeftijd M = 35,02 (SD = 8,8) M = 37,05 (SD = 8,2) Mannen N (%) 17 (36,9) 10 (52,6) Vrouwen N (%) 29 (63,0) 9 (47,3) Lager opgeleid < HBO N (%) 32 (69,5) 13 (68,4) Hoogopgeleid HBO N (%) 14 (30,4) 6 (31,5) Medicatiegebruik N (%) 31 (67) 11 (58) Paniekstoornis met of zonder agorafobie N (%) 17 (36,9) 8 (42,1) Sociale fobie N (%) 9 (19,5) 2 (10,5) PTSS N (%) 2 (4,3) 4 (21,1) Gegeneraliseerde angststoornis N (%) 4 (8,7) 2 (10,5) Hypochondrie N (%) 3 (6,5) 3 (15,8) Obsessieve compulsieve stoornis N (%) 9 (19,6) - NAO N (%) 2 (4,3) - Tabel 1. Achtergrond kenmerken van de onderzoeksgroepen. 12 GZ-PSYCHOLOGIE 6 SEPTEMBER 2011
W ETENSCHAP Therapie Alle cliënten kregen CGT volgens de Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen (CBO, 2003). Therapie vond één keer per week plaats. Het gemiddelde aantal sessies in de autochtone groep was 20,7 (SD = 6,7) en in de allochtone groep 21,9 (SD = 7,6). Er was geen significant verschil in het aantal sessies tussen de beide groepen (t (63) = 0,93; p = 0,35). Therapeuten De behandeling werd uitgevoerd door 17 hulpverleners, allen BIG-geregistreerd en gewoon lid bij de VCGT, die specialistisch zijn opgeleid en getraind in het behandelen van angststoornissen. De therapeuten hebben wekelijks deelgenomen aan intervisies onder begeleiding van ervaren klinisch psychologen. Data-analyse Analyses werden uitgevoerd met behulp van SPSS 16.0. Uitkomstmaten werden geanalyseerd door middel van tweeweg- ANOVA s met Groep (autochtone versus allochtone cliënten) als between-subjects factor en Tijd (voor en na behandeling) als within-subjects factor. Alle effecten zijn getoetst op het niveau p < 0,05. Resultaten Verandering op de BSI Figuur 1 laat de verandering van de klachten zien in de autochtone en de allochtone groep. De gemiddelde score bij de start van de behandeling van de autochtone groep was 62,3 (SD = 5,5) en van de allochtone groep 82,8 (SD = 8,6). Aan het eind van de behandeling waren de gemiddelde scores respectievelijk 36,8 (SD = 4,0) en 35,6 (SD = 6,2). van belang op te merken dat de allochtone groep bij de voormeting significant meer klachten rapporteerden op de BSI dan de autochtone groep (t (63) = 2,00; p < 0,05). De ruimte voor verbetering was daarom in de allochtone groep groter. Het interactie-effect zou dus kunnen worden verklaard door een regressie naar gemiddelde. Teneinde hierop meer zicht te krijgen is, na de hierboven gepresenteerde tweeweg-anova, een eenweg- ANCOVA uitgevoerd op de nameting waarbij de voormeting als covariaat is opgenomen. Deze eenweg-ancova was niet significant (F (1,62 ) = 2,27; p < 0,13 ) en dit relativeert de gevonden Groep-X-Tijd-interactie: wanneer rekening wordt gehouden met de voormeting, dan zijn de nametingen niet verschillend. Verandering op de OQ-45 Figuur 2 laat de verandering van de klachten op de OQ-45 zien in de autochtone en de allochtone groep. De gemiddelde score bij de start van de behandeling van de autochtone groep was 73,7 (SD = 3,6) en van de allochtone groep M = 81,5 (SD = 5,6). Aan het eind van de behandeling waren de gemiddelde scores respectievelijk 57,4 (SD = 3,5) en 59,7 (SD = 5,5). Klachten Verandering op OQ-45 Autochtonen Allochtonen Verandering op de BSI Voormeting Nameting Figuur 2. Verandering op de Outcome Questionnaire-45. Klachten Voormeting Nameting Autochtonen Allochtonen Beide groepen laten een verbetering zien op de Q-45. Dit wordt gereflecteerd in een tijdseffect (F (1,63) = 41,6, p < 0,001). Het groepseffect was niet significant (F (1,63) = 0,7, p = 0,39). Er was ook geen significant interactie-effect (F (1,63) = 0,8; p = 0,35), hetgeen betekent dat de groepen in dezelfde mate vooruitgingen. Bij baseline verschillen beide groepen niet van elkaar wat betreft hun OQ-totaalscore (t (63) = 1,15; p = 0,20). Figuur 1. Verandering op de Brief Symptom Inventory. Er was sprake van een klachtenverbetering in beide groepen: het hoofdeffect van Tijd was significant ( F (1,63) = 71,7, p < 0,001). Overall verschillen de groepen niet van elkaar: het effect van groep was niet significant (F (1,63) = 1,5, p = 0,22). Figuur 1 suggereert dat de allochtone groep meer vooruitgang toont dan de autochtone groep. Dit Groep-X-Tijd-interactieeffect was significant (F (1,63) = 6,3, p < 0,01). Daarbij is het wel Discussie Het doel van dit onderzoek was om na te gaan of er een verschil is in effectiviteit van CGT tussen autochtone en niet-westerse allochtone cliënten met angststoornissen. De analyses van de klachtenverandering zoals waargenomen bij de cliënten in dit onderzoek wijzen erop dat CGT even effectief was voor beide groepen cliënten. De resultaten weerspreken dus de suggesties uit de literatuur (Hofmann, 2006). Uit dit onderzoek bleek dat de allochtone cliënten een grotere klachtenverbetering op de BSI vertoonden aan het eind van de behandeling dan autochtone GZ-PSYCHOLOGIE 6 SEPTEMBER 2011 13
W ETENSCHAP cliënten. Echter: de allochtone groep rapporteerde bij baseline significant meer klachten op de BSI dan de autochtone groep. De ruimte voor verbetering is dan groter en de grotere verbetering van de allochtone cliënten verdween wanneer statistisch werd gecorrigeerd voor dit verschil in initiële waarden. Opvallend is dat er op de OQ-45 bij baseline geen verschil tussen de groepen werd gevonden. Dit kan te maken hebben met de aard van beide vragenlijsten. De items van de BSI verwijzen vooral naar lichamelijke klachten, terwijl de OQ-45 met name het relationeel en maatschappelijk functioneren meet. Er wordt gesuggereerd dat niet-westerse allochtonen hun klachten op een somatische wijze weergeven (De Jong & Van den Berg, 1996). Vanuit dit perspectief kunnen we ons voorstellen dat de allochtone cliënten hun lijdensdruk eerder via lichamelijke klachten presenteren in plaats van door persoonlijke of sociale problemen. Dit kan een verklaring zijn voor de significant hogere BSI-scores van de allochtone cliënten bij baseline. Dit onderzoek kent een aantal beperkingen. Ten eerste was het aantal deelnemers in de groep allochtone cliënten relatief klein. Echter: bij een verwacht medium interactie-effect (en met en = 5%) zouden 27 deelnemers per conditie volstaan. Het aantal deelnemers in de allochtone groep is dus weliswaar te klein, maar de afwijking van het gewenste aantal is niet dusdanig groot dat dit de resultaten lijkt te kunnen verklaren. Daarnaast was de groep niet-westerse allochtonen zeer heterogeen. Het betrof cliënten die verschillende culturele achtergronden hebben. Zo kan men de in dit onderzoek betrokken allochtonen onderverdelen naar etnisch-culturele identiteit zoals Mediterraan en Surinaams-Hindoestaans. Hoewel niet-westerse allochtonen veel gemeenschappelijke ideeën over ziekte en gezondheid kunnen hebben, zijn er ook zeker enkele verschillen daarin. Bepaalde cliënten binnen dit onderzoek kunnen meer geïntegreerd zijn dan andere cliënten. Zo zijn de Marokkanen waarschijnlijk de minst geïntegreerde groep in Nederland (Knipscheer & Kleber, 2004). Daarnaast zijn er verschillen tussen de migrantengroepen met betrekking tot hun migratieverleden. De Marokkaanse migranten zijn als arbeiders naar Nederland gekomen, terwijl de migratie van de Surinamers een verlengstuk van het koloniale verleden is. Deze verschillen in de migratieachtergrond spelen een rol bij gezondheidsverschillen tussen migrantengroepen (Kamperman e.a., 2003). Bepaalde groepen allochtonen zijn wellicht sterker geaccultureerd in de samenleving. Hierdoor kan men zich afvragen of de reguliere westerse therapieën beter aansluiten bij de sterker geaccultureerde allochtonen. Het kleine aantal deelnemers stond niet toe om onderscheid te maken tussen de verschillende culturen van herkomst. De huidige gegevens suggereren overigens dat zo n uitsplitsing naar culturele achtergrond niet veel zal opleveren. Als één of meer allochtone subgroepen aanzienlijk slechter reageerden op de CGT, dan zou er op zijn minst een trend moeten zijn geweest voor de autochtone groep als geheel om minder klachtenverbeteringen te tonen. Daarentegen was er een trend in dit onderzoek dat de allochtone groep meer vooruitgang toonde dan de autochtone groep. Ten slotte waren 4 van de 19 leden van de allochtone groep in Nederland geboren. De beperkte omvang van de gegevens maakt het onmogelijk om een onderscheid te maken in effecten van de behandeling op eerste- en tweedegeneratieallochtonen. Er is echter geen a priori reden te veronderstellen dat CGT minder effect sorteert bij leden van de tweede of derde generatie. In onze analyses zijn geen follow-upgegevens betrokken. Het is dan ook onduidelijk of er op langere termijn wel verschillen optreden tussen de beide groepen. Maar er is ons geen goede reden bekend waarom na een even goede initiële respons de kans op terugval groter zou zijn bij de allochtone groep. Dit is echter een empirische kwestie. Het onderzoek betrof angststoornissen. Of vergelijkbare resultaten optreden bij de behandeling van andere psychische stoornissen is een open kwestie. Ondanks de beperkingen van dit onderzoek zijn de bevindingen hoopgevend. CGT lijkt een even effectieve behandelmethode te zijn voor zowel autochtone als niet-westerse allochtone cliënten met angststoornissen. Auteurs Tanya B. Itkina, klinisch psycholoog, Altrecht Polikliniek, Nieuwegein*. Prof. dr. Marcel A. van den Hout, klinisch psycholoog, Faculteit Sociale Wetenschappen, Universiteit Utrecht. Dr. Marleen Rijkeboer, klinisch psycholoog, Faculteit Sociale Wetenschappen, Universiteit Utrecht; Academisch Angstcentrum Altrecht. Prof. dr. Danielle C. Cath, psychiater, Faculteit Sociale Wetenschappen, Universiteit Utrecht; Academisch Angstcentrum Altrecht. Correspondentie: t.itkina@altrecht.nl *Dit onderzoek werd verricht in het kader van de specialistische opleiding tot klinisch psycholoog (BIG). Literatuur American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV-TR). Washington: American Psychiatric Press. Beurs, E. de, & Zitman, F.G. (2006). De Brief Symptom Inventory (BSI): de betrouwbaarheid en validiteit van een handzaam alternatief voor de SCL-90 (The Brief Symptom Inventory (BSI): the reliability and validity of a brief alternative of the SCL-90). Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 61, 120-41. Beurs, E. de (2009). Brief Symptom Inventory. Handleiding Addentum. Leiden: PITS B.V. Carter, M.M., Sbrocco, T., Gore, L.K., Marin, N.W., & Lewis, L.E. (2003). Cognitive behavioral group therapy versus a wait-list control in the treatment of African American women with panic disorder. Cognitive Therapy and Research, 27, 5, 505-18. CBO (2003). Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen. Utrecht: Trimbos. Colijn, S., Snijders, J.A., & Trijsburg, R.W. (2003). Leerboek integrative psychotherapie. Utrecht: De Tijdstroom. Emmelkamp, J., & Schaik, A. van (2010). Cognitive gedragstherapie voor depressies bij en cliënt met een Marokkaanse achtergrond; zijn er specifieke richtlijnen? Gedragstherapie, 43, 149-63. First, M.B., Spitser, R.L., Gibbon, M., & Williams, J.B.W. (1999). Gestructureerd klinisch interview voor de vaststelling van DSM-IV As I stoornissen. Assesment and Information B.V. Amsterdam, The Netherlands: Pearson. Friedman, S., Braunstein, W.J., & Halpern, B. (2006). Cognitive behavioral 14 GZ-PSYCHOLOGIE 6 SEPTEMBER 2011