In te vullen door de gemeente Nummer Datum ontvangst Stempel gemeente Tiel Achterweg 2, 4001 MV Tiel Postbus 6325, 4000 HH Tiel Telefoon:(0344) 63 71 11 Telefax: (0344) 63 72 99 E-mail: gemeente@tiel.nl Internet: www.tiel.nl BSN: DSP: 80 EVENEMENT AANVRAAGFORMULIER 1. Persoonsgegevens aanvrager/organisator Naam Adres Postcode Woonplaats Man Vrouw Organisatievorm Stichting Onderneming Vereniging 2. Persoonsgegevens contactpersoon Burgerservicenummer (BSN) (voormalig sofinr.) Achternaam Man Vrouw Voorvoegsels Voorletters Adres Postcode Woonplaats Telefoon Werk Privé Fax Werk Privé E-mail Telefoon tijdens evenement 3. Terugstorting van (eventuele) waarborgsom Ik wil de waarborgsom ontvangen op Bank-/gironummer Ten name van datum 4. Soort evenement Naam evenement Omschrijving evenement Verwacht aantal bezoekers personen Datum evenement Datum evenement Datum evenement Tijdsduur van uur tot uur Tijdsduur van uur tot uur Tijdsduur van uur tot uur Datum eventuele opbouw om uur Datum eventuele afbouw om uur
5. Plaats evenement a. Locatie evenement b. Wordt het evenement gehouden Ja, naam straat/plein: op een straat of plein? Nee c. Neemt u parkeerplaatsen in Ja gebruik? Nee, ga door naar vraag d d. Wat voor soort parkeerplaats? Betaald parkeren aantal stuks Vergunninghouders parkeerplaatsen aantal stuks Vrije parkeerplaatsen aantal stuks Gehandicaptenparkeerplaatsen aantal stuks e. Lopen er één of meer buslijnen Ja, buslijn: door de straten en zo ja welke? Nee f. Wilt u de straat/plein of een Ja, naam straat/plein: gedeelte daarvan afsluiten? Nee g. Heeft u hekken nodig om het Ja geheel af te sluiten? Nee h. Wordt het evenement gehouden Ja, naam park/groenstrook: in een park of groenstrook? Nee i. Wordt het evenement op het Ja, naam kanaal/sloot/gracht: water gehouden? Nee, ga door naar vraag l j. Wat is de exacte ligplaats? (eventueel tekenen op bijlage) k. Wilt u een terrasboot of dekschuit Ja Nee, ga door naar vraag l l. Wat zijn de afmetingen van de m x m = m² terrasboot of dekschuit? m. Wat is de diepgang van de terras- meter boot/dekschuit? n. Wordt het evenement op Ja, naam terrrein: particulier terrein gehouden? Nee, ga door naar vraag n o. Heeft u toestemming van de Ja eigenaar van het terrein? Nee p. Volgt u een route? Ja Nee, ga door naar vraag r q. Wat is de route (omschrijving) r. Hoeveel deelnemers verwacht u personen op deze route?
6. Drankverstrekking a. Wilt u een buitentap Ja Nee b. Wat is de exacte locatie en afmeting van de buitentap? c. Wat is de naam en het adres van Naam de persoon die in het bezit van een verklaring sociale hygiene Adres en tenminste 21 jaar of ouder is? Kopie verklaring toevoegen 7. Geluid a. Wilt u muziek ten gehore Ja brengen? Nee, ga door naar vraag 8 b. Waar wilt u dat gaan doen? Binnen Buiten Zowel binnen als buiten c. Is de muziek versterkt of Versterkt onversterkt? Onversterkt d. Wilt u live muziek ten gehore Ja brengen? Nee e. Wat is het genre/soort van de muziek? f. Wanneer speelt de muziek? Datum van uur tot uur Datum van uur tot uur Datum van uur tot uur g. Wat is het verwachte geluids- Minder dan 70 db(a) niveau? Meer dan 70 db(a) h. Wilt u ander geluid ten gehore Ja brengen (bijvoorbeeld omroepen, Nee, ga door naar vraag j soundcheck, megafoon)? i. Op welke tijden wilt u dit doen? j. Welke maatregelen neemt u om (geluids)overlast voor de omgeving zoveel mogelijk te beperken? 8. Verkoop- en promotieactiviteiten a. Wilt u waren en/of goederen te Ja koop aanbieden? Nee, ga door naar vraag 9 b. Waar wilt u dit gaan doen? c. Wat zijn de afmetingen van de m x m = m² eventuele kraam of wagen? d. Wanneer biedt u waren en/of Datum van uur tot uur goederen te koop aan? Datum van uur tot uur Datum van uur tot uur
9. Gebruik grond voor horeca-activiteiten a. Wilt u terrasruimte creëren? Ja Nee, ga door naar vraag d b. Waar wilt u dit gaan doen? c. Wat is de oppervlakte van het m x m = m² terras? d. Wilt u een biertap Ja Nee, ga door naar vraag 10 e. Waar wilt u een biertap f. Wat is de oppervlakte van de m x m = m² biertap? g. Hoeveel wilt u er 10. Tent a. Wilt u een tent Ja Nee, ga door naar vraag 11 b. Waar wilt u de tent gaan c. Wat is de oppervlakte van de m x m = m² tent? d. Hoeveel personen verwacht u in personen de tent? e. Hoeveel personen kunnen tegelijk personen in de tent aanwezig zijn? f. Welke maatregelen neemt u om te voorkomen dat er teveel personen in de tent aanwezig zijn? g. Waarvoor wordt de tent gebruikt? Horeca-activiteiten Theater, toneel of uitvoering (meerdere keuzes zijn mogelijk) Live-muziek Disco House-party Dansen Anders, namelijk h. Op welke manier zorgt u ervoor dat de tent kan worden bereikt en bereikbaar blijft voor hulpdiensten (in ieder geval aangeven welke maatregelen u neemt om te voorkomen dat de toegangsroute wordt geblokkeerd door geparkeerde auto s)? i. Wilt u brandgevaarlijke stoffen Ja Nee, ga door naar vraag k j. Wat is de exacte locatie van deze brandgevaarlijke stoffen? k. Welke maatregelen neemt u om de (brand)veiligheid in de tent te waarborgen?
11. Overige activiteiten a. Wilt u een tijdelijk bouwwerk Ja (podium, tribune e.d.) Nee, ga door naar vraag e b. Wat voor soort tijdelijk bouwwerk wilt u c. Hoeveel personen zullen naar verwachting in of op het bouwwerk aanwezig zijn? d. Heeft u de situatieschets Ja bijgevoegd? Nee e. Wilt u brandgevaarlijke stoffen Ja Nee, ga door naar vraag g f. Waar wilt u dit gaan doen? g. Wilt u ballonnen oplaten? Ja Nee, ga door naar vraag i h. Waar wilt u dit gaan doen? i. Wilt u vuurwerk afsteken? Ja Nee, ga door naar vraag k j. Waar wilt u dit gaan doen? k. Wilt u folders of samplers Ja uitdelen? Nee, ga door naar vraag m l. Waar wilt u dit gaan doen? m. Wilt u één of meerdere spandoeken Ja over de openbare weg hangen? Nee, ga door naar vraag o n. Waar wilt u dit doen? o. Maakt u het terrein schoon of Zelf doen wilt u dat de gemeente dit tegen Gemeente betaling doet? 12. Parkeren auto s a. Hoeveel auto s verwacht u? b. Waar worden deze auto s geparkeerd? c. Wordt de (extra) parkeerruimte Ja bewaakt? Nee 13. Hekken a. Heeft u dranghekken nodig? Ja Nee, ga door naar vraag 14 b. Hoeveel hekken heeft u nodig? stuks d. Tijdstip van aanleveren Datum: om uur Locatie: d. Tijdstip van ophalen Datum: om uur Locatie:
14. Electriciteit en water Op drie locaties (Groenmarkt, Plein en Waalkade) staan elektriciteitskasten. Daarnaast is op de Waalkade een watervoorziening aanwezig. Tegen betaling kunt u gebruik maken van deze nutsvoorzieningen. a. Wilt u gebruik maken van de Ja electriciteitsvoorziening? Nee, ga door naar vraag d b. Waar wilt u gebruik maken van (Groen)Markt deze voorziening? Plein Waalkade c. Wanneer wilt u gebruik maken Datum: om uur van deze voorziening? Datum: om uur d. Wilt u gebruik maken van de Ja watervoorziening? Nee, ga door naar vraag f e. Wanneer wilt u gebruik maken Datum: om uur van deze voorziening? Datum: om uur f. Gaat u gebruik maken van een Ja aggregaat? Nee, ga door naar vraag 15 g. Wat is de exacte locatie van deze aggregaat? 15. Toiletvoorzieningen Een toiletvoorziening moet u zelf regelen. a. Wordt er een toiletvoorziening Ja geplaatst? Nee; anders nl. b. Wat voor soort toiletvoorziening Chemisch toilet (cabine) gaat u gebruiken? Toilet via riolering plaskruis c. Hoeveel toiletvoorzieningen gaat stuks u d. Waar gaat u de toiletvoorziening e. Wanneer wordt de toilet- Datum: om uur voorziening geplaatst? f. Wanneer wordt de toilet- Datum: om uur voorziening verwijderd?
16. Vlaggenmasten a. Worden er vlaggenmasten Ja geplaatst of opgehangen? Nee, ga door naar vraag 17 b. Doet u dit zelf of wilt u dat de Zelf doen gemeente dit tegen betaling? Gemeente c. Hoeveel vlaggenmasten wilt u stuks d. Waar wilt u de mast(en) e. Wanneer wilt u de mast(en) Datum: om uur f. Wanneer wordt de mast/vlag Datum: om uur verwijderd? 17. Spandoeken a. Wilt u spandoeken Ja Nee, ga door naar vraag 18 b. Hoeveel spandoeken wilt u stuks ophangen? c. Waar wilt u de spandoeken d. Wanneer worden de spandoeken Datum: om uur geplaatst? e. Wanneer worden de spandoeken Datum: om uur verwijderd? 18. Vooraankondigingsborden a. Wilt u vooraankondigingsborden Ja (sandwich-/driehoeksborden) Nee, ga door naar vraag 19 b. Hoeveel borden wilt u stuks c. Waar wilt u de borden d. Wanneer worden de Datum: om uur borden geplaatst? e. Wanneer worden de Datum: om uur borden verwijderd? 19. Beveiliging a. Is er een contract met een Ja, vul hieronder de gegevens in beveiligingsdienst c.q. Nee, ga door naar vraag 20 bewakingsdienst afgesloten? Naam bedrijf Adres Postcode Woonplaats Telefoon
20. EHBO a. Is er een overeenkomst met een Ja, vul hieronder de gegevens in EHBO-vereniging afgesloten? Nee, ga door naar vraag 21 Naam vereniging Adres Postcode Woonplaats Telefoon b. Hoeveel EHBO-ers wilt u gaan personen inzetten? 21. Bijlage-instructie Kruist u aan welke bijlagen voor uw aanvraag van toepassing zijn en u meestuurt een op schaal gemaakte situatietekening van het evenemententerrein (verplicht, schaal 1:500 of 1:1000) een op schaal gemaakte plattegrond van de tent (eventueel, schaal 1:100 of 1:200) constructieberekeningen en tekeningen van de tribune (eventueel)... 22. Handtekening Datum Plaats Handtekening aanvrager 23. Terugsturen U kunt dit formulier inclusief de getekende plattegrond met alle objecten zoals podia, attracties, standplaatsen, looppaden, etc. en alle benodigde verklaringen terugsturen naar: College van Burgemeester en wethouders van de gemeente Tiel T.a.v. de evenementencoördinator Postbus 6325 4000 HH Tiel Voor inlichtingen over dit formulier kunt u contact opnemen met de evenementencoördinator, telefoon: (0344) 63 71 11. Tip: Maak een kopie van het ingevulde en getekende formulier voor uw eigen administratie/archief.