Evolutie statinegebruik in België 23-213 Koen Cornelis, stafmedewerker, R&D Met dank aan de medische directie en de cel geneesmiddelen, LCM Samenvatting Statines zijn cholesterolverlagende geneesmiddelen en zijn al jaren de meest gebruikte geneesmiddelen in België. Bijna 1,5 miljoen Belgen, of 13% van de populatie, gebruiken statines. In de leeftijdscategorie van 7-79 jaar is dat zelfs bijna een op twee. Dankzij de introductie van goedkopere geneesmiddelen bleven de uitgaven enigszins onder controle. Het vervallen van het patent van Lipitor (atorvastatine) in 212 had een grote impact op de uitgaven, die op twee jaar tijd met een derde daalden. Desondanks blijven er tussen de statines nog grote prijsverschillen en is er in 213 voor de ziekteverzekering nog steeds een besparing van 77 miljoen EURO mogelijk indien enkel het goedkopere simvastatine zou worden voorgeschreven. Voor de patiënt zou dit een besparing van 11 miljoen EURO betekenen. Ondanks het feit dat atorvastatine in 213 nog steeds twee keer zo duur is als simvastatine, stellen we vast dat atorvastatine vooral bij de startende patiënten zijn marktaandeel sterk heeft weten uit te bouwen. CM pleit voor nieuwe maatregelen om de markt te doen evolueren naar optimale prijsniveaus. Daarbij stelt de CM een sluismodel voor waarbij voor een groep geneesmiddelen (ATC4), via aanbesteding en onderlinge concurrentie, enkel nog die specialiteiten worden vergoed die zich aansluiten bij de onderhandelde prijs. In ruil krijgen de betrokken firma s een aantal garanties omtrent vergoedbaarheid en prijs. Sleutelwoorden: Cholesterolverlagers, Generieken, Goedkopere geneesmiddelen, Starters, Statines, Sluismodel 1. Inleiding Statines zijn cholesterolverlagende geneesmiddelen. Ze zijn al jaren de meest voorgeschreven geneesmiddelen. Tot en met 211 vertegenwoordigden zij jaarlijks bijna 1 van het globale ambulante geneesmiddelenbudget. In juni 212 verviel evenwel het patent op Lipitor (stofnaam: atorvastatine), de cholesterolverlager die gedurende meer dan een decennium de eerste plaats bekleedde inzake geneesmiddelenuitgaven (ZIV). Bij het uit patent gaan van Lipitor kwamen er goedkopere alternatieven op de markt, en daalde Lipitor zelf ook sterk in prijs, waardoor deze cholesterolverlager in twee jaar tijd van een eerste plaats in 211 naar een 14 de plaats in 213 tuimelde inzake geneesmiddelenuitgaven (ZIV). Op de Belgische markt zijn er vijf verschillende statines aanwezig, namelijk: simvastatine (Zocor en generieken), pravastatine (Pravasine, Prareduct en generieken), fluvastatine (Lescol en generieken), rosuvastatine (Crestor ) en atorvastatine (Lipitor en generieken). In 213 is enkel rosuvastatine (Crestor ) nog in patent, voor de overige statines zijn er goedkopere alternatieven op de markt. In dit artikel wordt de evolutie van het statinegebruik beschreven inzake uitgaven, volume, kostprijs en aantal patiënten. Daarnaast wordt er ook gekeken naar beginnende statinegebruikers ( starters ). We zullen aantonen dat atorvastatine in deze groep patiënten zijn marktaandeel sterk heeft weten uit te bouwen, 16 CM-Informatie 257 september 214
ondanks het feit dat het twee keer zo duur is als simvastatine, en zullen daarbij pleiten voor een nieuw prijsmodel als centraal element in een innovatief geneesmiddelenbeleid. 2. Volume, kostprijs en uitgaven 2.1. Evolutie 23-213 Op tien jaar tijd (23-213) is het aantal gebruikte dagdosissen (DDD) verdrievoudigd (figuur 1), ten gevolge van een analoge aangroei van het aantal patiënten (cfr. infra). Dankzij de introductie van goedkopere geneesmiddelen binnen de subgroepen simvastatine (in 23) en pravastatine (in 25) en de daarmee gepaard gaande prijsdalingen bleven de ZIVuitgaven (figuur 2) echter onder controle. Vanaf 27 kenden de ZIV-uitgaven evenwel terug een stijging, omdat enerzijds de volumes bleven toenemen, terwijl anderzijds de prijzen van de goedkopere geneesmiddelen niet verder daalden (figuur 3). Tegelijkertijd zagen we een verdere aangroei van de duurdere statines rosuvastatine (Crestor ) en atorvastatine (Lipitor ). In 212 kenden we opnieuw een daling van de ZIV-uitgaven ten gevolge van het uit patent gaan van Lipitor. De kostprijs (ZIV) per DDD voor atorvastatine daalde met maar liefst 7 tussen 211 en 213 (figuur 3), met als gevolgd dat de totale ZIVuitgaven voor statines over dezelfde periode daalden met een derde (figuur 2). Figuur 1: Evolutie aantal dagdosissen (DDD) statines (nationaal) Cijfers gebaseerd op verbruik CM- leden, maar geëxtrapoleerd op nationaal niveau (België) DDD 5.. 4.. 3.. 2.. 147.477.987 27.94.638 25.666.24 284.17.833 317.269.722 35.522.556 479.228.34 462.755.349 434.586.911 413.517.298 385.82.74 1.. 23 24 25 26 27 28 29 21 211 212 213 CM-Informatie 257 september 214 17
Figuur 2: Evolutie ZIV- uitgaven voor statines (nationaal) Cijfers gebaseerd op verbruik CM- leden, maar geëxtrapoleerd op nationaal niveau (België) 25.. 237.832.529 231.163.96 219.56.141 2.. 22.313.276 193.149.68 197.646.192 197.967.193 21.873.799 174.144.714 179.23.914 16.171.566 ZIV-uitgaven in EURO 15.. 1.. 5.. 23 24 25 26 27 28 29 21 211 212 213 Figuur 3: Evolutie ZIV- uitgaven per dagdosis (DDD) 1,4 1,2 ZIV-uitgaven per DDD in EURO 1,,8,6,4,2, 23 24 25 26 27 28 29 21 211 212 213 GEMIDDELD 18 CM-Informatie 257 september 214
2.2. Besparing met simvastatine Tussen de verschillende soorten cholesterolverlagers zijn er nog steeds aanzienlijke prijsverschillen (figuur 3). In 213 is rosuvastatine (Crestor ) ruimschoots de duurste, en bijna vier maal duurder dan de goedkoopste variant, simvastatine. Crestor is de enige statine die momenteel nog in patent is, maar ook tussen de statines uit patent zijn er grote prijsverschillen. Zo is atorvastatine twee keer zo duur als simvastatine in 213. Indien artsen enkel nog het goedkopere simvastatine zouden voorschrijven, zou dit voor de ziekteverzekering een besparing betekenen van 77 miljoen euro in 213. Dat is een halvering van de uitgaven voor cholesterolverlagers (figuur 4). De patiënten zouden 11,4 miljoen euro besparen, of 31% van de totale remgelden voor statines (figuur 5). Figuur 4: Simulatie: vervang alle statines door de goedkoopste, nl simvastatine, bij gelijk volume in 213, en bereken de besparing voor de ziekteverzekering (ZIV) 18.. Totale besparing 213: 77 miljoen Euro 16.. ZIV-uitgaven (EURO) (Nationaal) 14.. 12.. 1.. 8.. 6.. 4.. 2.. FLUVASTTATINE TOTAAL Reële ZIV-uitgaven 213 nationaal 31.54.423 9.829.285 1.35.343 44.825.962 73.426.552 16.171.566 Simulatie ZIV-uitgaven 213 nationaal 31.54.423 6.32.4 832.76 24.565.911 2.552.867 83.37.964 Besparing ZIV-uitgaven 213 nationaal 3.797.281 22.583 2.26.51 52.873.686 77.133.61 Figuur 5: Simulatie: vervang alle statines door de goedkoopste, nl simvastatine, bij gelijk volume in 213, en bereken de besparing voor de patiënt 4.. Totale besparing 213: 11,4 miljoen EURO 35.. Remgelden (EURO) (Nationaal) 3.. 25.. 2.. 15.. 1.. 5.. FLUVASTTATINE TOTAAL Reële Remgelden 213 nationaal 9.479.68 3.437.614 33.777 11.555.894 11.959.722 36.763.74 Simulatie Remgelden 213 nationaal 9.479.68 1.841.212 254.192 7.498.511 6.273.567 25.346.55 Besparing Remgelden 213 nationaal 1.596.42 76.585 4.57.383 5.686.154 11.416.524 CM-Informatie 257 september 214 19
3. Gebruikers 3.1. Evolutie 23-213 Op 1 jaar tijd (23-213) is het aantal statinegebruikers verdrievoudigd (figuur 6). In 213 zijn er bijna anderhalf miljoen Belgen die statines gebruiken. Dit komt neer op 13% van de bevolking (figuur 7). Figuur 6: Evolutie aantal statinegebruikers (nationaal) Cijfers gebaseerd op verbruik CM- leden, maar geëxtrapoleerd op nationaal niveau (België) 1.6. Aantal statinegebruikers (nationaal) 1.4. 1.2. 1.. 8. 6. 4. 527.848 752.827 888.99 1.9.545 992.662 1.371.883 1.439.5621.442.364 1.262.6 1.324.485 1.177.51 2. 23 24 25 26 27 28 29 21 211 212 213 Figuur 7: Evolutie % statinegebruikers in de populatie (België) 14% 12% 12% 13% 13% 13% % statinegebruikers in de populatie (België) 12% 1 8% 4% 2% 7% 9% 9% 1 11% 23 24 25 26 27 28 29 21 211 212 213 2 CM-Informatie 257 september 214
3.2. Per leeftijd in 213 In 213 bedroeg het aantal gebruikers 13% van de globale populatie. Het gebruik stijgt evenwel sterk met de leeftijd (figuur 8). Absolute uitschieter is de leeftijdscategorie 7-79 jaar waar 4 van de bevolking statines gebruikt. Onder de leeftijd van 3 jaar worden geen statines gebruikt. Globaal gebruiken evenveel mannen als vrouwen statines. Figuur 8: % statinegebruikers per leeftijdsklasse in 213 5 4 4 43% % statinegebruikers 4 3 3 2 2 1 18% 3 23% 13% 1 1% -9 1-19 2-29 3-39 4-49 5-59 6-69 7-79 Leeftijdsklasse 8-89 9-99 1+ totale populatie Figuur 9: Procentuele verdeling van het aantal gebruikers per cholesterolverlager, met onderscheid tussen starters versus alle gebruikers samen - evolutie 23-213 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 8% 1 12% 14% 11% 11% 12% 12% 1 13% 18% 18% 19% 19% 1 17% 1 17% 14% 31% 48% 3 29% 17% 1 2 48% 48% 48% 2 48% 48% 48% 24% 23% 1% 48% 22% 21% 23% 2% 1% 48% 2 1% 1 1 1% 3% 2% 8% 8% 7% 8% 1 9% 7% 2% 2% 1% 1% 1% 3% 1% 13% 12% 11% 1 9% 9% 1% 14% 8% 8% 19% 6 7% 6 62% 62% 63% 63% 6 6 19% 5 47% 5 5 5 51% 51% 51% 5 43% 47% 47% 28% 4 23 24 25 26 27 28 29 21 211 212 213 23 24 25 26 27 28 29 21 211 212 213 Alle patiënten Starters CM-Informatie 257 september 214 21
4. Starters In figuur 9 zien we dat tot en met 211 het merendeel van de nieuwe gebruikers 1 startten met de goedkoopste molecule, simvastatine. In 211 was dit zelfs voor 2 op 3 startende gebruikers het geval. In 212 echter, het jaar waarin Lipitor uit patent is gegaan en de eerste generieken voor atorvastatine op de markt kwamen, verdubbelde het aantal starters met atorvastatine, en in 213 was het zelfs drie keer zo hoog als in 211. Deze stijging ging quasi volledig ten koste van het aantal starters simvastatine, dat in 213 nog slechts 47% bedroeg. Nochtans is atorvastatine in 213 nog steeds twee keer zo duur als simvastatine. Pfizer, de fabrikant van Lipitor, is er in geslaagd om, dankzij de introductie van een eigen generische variant van atorvastatine, Totalip genaamd, zijn volume te bestendigen. In 213 is bijna 7 van het volume van alle atorvastatines voor rekening van Pfizer (Lipitor en Totalip samen). Maar het globale volume (in DDD) van atorvastatine in het totaal van de statines is ook gestegen, van 2 in 211 naar 3 in 213, zodat Pfizer zelf nauwelijks aan (absoluut) volume heeft ingeboet sedert het verstrijken van het patent van Lipitor. De volumestijging van atorvastatine is ook op conto te schrijven van de overige generische varianten die in 212 hun intrede hebben gedaan, waarbij Eurogenerics (EG) alleen de helft voor zijn rekening neemt (figuur 1). De reden waarom atorvastatine zo vaak wordt voorgeschreven, zowel aan bestaande, maar ook aan nieuwe patiënten, is enerzijds te wijten aan de sterke marketingcampagnes die bij de introductie in 212 zowel voor de generische varianten als voor Totalip werden gevoerd 2. Anderzijds tellen sedert 212 alle voorschriften atorvastatine (inclusief Lipitor ) mee in het aandeel goedkope voorschriften, waarvan artsen bepaalde vooropgestelde minimumpercentages dienen te behalen, en in dat opzicht is de incentive om simvastatine voor te schrijven ongetwijfeld minder groot geworden. Er kunnen dus vragen gesteld worden bij de huidige definitie 3 van goedkope voorschriften als we zien dat zowel simvastatine als het tweemaal duurdere atorvastatine daar beide toe gerekend worden. 5. Besluit Statines blijven ook in 213 de meest gebruikte geneesmiddelen in België. Door het uit patent gaan van Lipitor en de introductie van goedkopere varianten daalden de uitgaven sterk, maar CM becijferde dat desondanks een bijkomende besparing voor de ziekteverzekering van 77 miljoen EURO in 213 mogelijk is indien enkel simvastatine zou worden voorgeschreven. Figuur 1: TEVA 8% Procentuele verdeling van het volume (DDD) atorvastatine volgens fabrikant in 213 SANDOZ MYLAN APOTEX 1% 2% 3DDD PHARMA De vraag kan dus gesteld worden in hoeverre we bij de statines kunnen spreken van optimale prijsniveaus, gezien nog steeds - de grote onderlinge prijsverschillen. En is de aanwezigheid van vijf verschillende molecules voor dezelfde aandoening een echte meerwaarde, of gaat het hier eerder om me too s : gelijkaardige geneesmiddelen zonder echte meerwaarde? Ook kunnen vragen gesteld worden bij de definitie van goedkope voorschriften. EUROGENERICS 1 PFIZER LIPITOR 31% PFIZER TOTALIP 37% Het is duidelijk dat nieuwe maatregelen nodig zijn om de markt sneller te doen evolueren naar optimale prijsniveaus. Daarbij stelt de CM een sluismodel voor waarbij voor een groep geneesmiddelen (ATC4), via aanbesteding en onderlinge concurrentie, enkel nog die specialiteiten worden vergoed die zich aansluiten bij de onderhandelde prijs. In ruil krijgen de betrokken firma s een aantal garanties omtrent vergoedbaarheid en prijs. Het is een centraal element in een nota over innovatief geneesmiddelenbeleid, waarover onlangs uitvoerig werd gecommuniceerd 4, en waarmee CM de lijnen uitzet voor de komende legislatuur. 1 Een nieuwe gebruiker of starter werd gedefinieerd als een patiënt die twee jaar voordien geen statines kreeg voorgeschreven. 2 Zowel Pfizer als EG hebben bij het verstrijken van het patent in het voorjaar van 212 intensieve marketingcampagnes gevoerd, o.a. in de Artsenkrant. (http://www.internationallawoffice.com/newsletters/detail.aspx?g=466b84e8-fb66-4f8a-afb5-f9f3c87c29af) 3 Generische varianten dienen verplicht een introductieprijs te hanteren die minimaal 32, lager ligt dan het originele merkgeneesmiddel. Voor een merkgeneesmiddel volstaat het dan om, op het moment dat er generische varianten op de markt komen, de prijs eveneens te laten zakken met 32, om als goedkoop geneesmiddel te worden beschouwd. 4 http://www.cm.be/b2b/pers/persberichten-214/geneesmiddelen-goedkoper-dankzij-sluismodel.jsp 22 CM-Informatie 257 september 214