Aanvraagformulier voor een levensverzekering



Vergelijkbare documenten
Aanvraagformulier voor een levensverzekering

Aanvraagformulier voor een levensverzekering

Aanvraagformulier voor een levensverzekering

Aanvraagformulier voor een levensverzekering

Aanvraagformulier voor een levensverzekering

aanvraagformulier levensverzekering

aanvraagformulier levensverzekering

Risicoverzekering aanvraag

Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag

Gegevens. 2. Verzekering. Polisnummer. Reden overdracht Datum overdracht. 3. Nieuwe deelnemer

Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag

Gezondheidsverklaring

Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v Burgerservicenummer. Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v

Naam verzekeringsadviseur. Naam adviseur. Naam en voorletter(s) Voornamen (voluit) Adres. Postcode/Plaats. Geslacht man vrouw Geboortedatum : - -

Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente

Uitvaartverzekering (in geld)

Aanvraag Opstap Hypotheekverzekering 2.0

Aanvraag SpaarHypotheekVerzekering behorend bij een Direktbank Spaarhypotheek

Delta Lloyd Levensverzekering NV Postbus 1000 Aanvraagformulier 1000 BA Amsterdam Meerkeuze Plan verzekering. Naam verzekeringnemer Man Vrouw

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan

Uitvaartverzekering (in geld)

Aanvraagformulier RisicoPlusverzekering

keuze verzekerde 2 Basisverzekering Geen basisverzekering keuze verzekerde 3 Basisverzekering Geen basisverzekering keuze verzekerde 4

Aanvraag gerichte lijfrenteverzekering of Kapitaalverzekering in beleggingen

Aanvraagformulier Overlijdensrisicoverzekering

Aanvraagformulier Overlijdensrisicoverzekering

De Goudse Zorg Polis aanvraag

Aanvraagformulier Kapitaalverzekering

Gegevens. 2. Verzekering. Polisnummer. Reden overdracht Datum overdracht. 3. Nieuwe deelnemer

Premiesplitsing i.v.m. successierecht toepassen? ( ) Ja ( ) Nee

Voorwaarden VvAA Uitgestelde Lijfrente (UIT-2015)

aanvraagformulier levensverzekering

Gegevens legitimatie: Nummer Datum afgifte Plaats afgifte. Soort verzekering Overlijdensrisico gelijkblijvend Overlijdensrisico annuïtair dalend 7%

I Cliëntgegevens Bij premie- en/of /polissplitsing aub gegevens tweede verzekeringnemer hieronder invullen (zie ook onder III)

Aanvraagformulier GoudIdee Nabestaandenverzekering

TOELICHTING OP HET AANVRAAGFORMULIER VOOR EEN LEVENSVERZEKERING

Direct Ingaande Lijfrente 2014

Aanvraagformulier Goed Idee Nabestaandenverzekering

Het Natuurlijk Garantieplan

Wat u moet weten over uw Aegon Garantie Inkomen

xrnorngnk' Burgerservicenummer: Nationaliteit:... 1.,"r)ee! rì ctvìe s<ant r* ::...n<ds..lasd ... Telefoonnummermobiel:

Aanvraagformulier A tot Z

Voorwaarden VvAA Direct Ingaande Lijfrente (DIL-2015)

Eén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis

ONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer:

*641244* Aanvraag Pensioen Generali ToekomstPlan. 1. Intermediair. 2. Werknemer (verzekerde) 3. Werkgever. 4. Karakter pensioenovereenkomst

intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

Gezondheidsverklaring

De Goudse Zorg Polis aanvraag

Gegevens legitimatie: Nummer Datum afgifte Plaats afgifte. Soort verzekering Overlijdensrisico gelijkblijvend Overlijdensrisico annuïtair dalend 7%

Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn

Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... adres contactpersoon:...

Klaverblad Verzekeringen. Overlijdensrisicoverzekering

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

ZelfstandigVerzekerd aanvraag

Mutatieformulier Hybrideverzekering

Aanvraagformulier VGZ

Aanvraag. DAS voor ZZP. Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand

Klaverblad Verzekeringen. Overlijdensrisicoverzekering

Direct Ingaande Lijfrente

Aanvraag. DAS voor Verenigingen van Eigenaars. Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand

In deze voorwaarden van de Reaal Eenjarige Overlijdensrisicoverzekering

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

Voorwaarden. Contraverzekering. Artikel. E (Delta Lloyd) Datum 01 juli 2018

AANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING

AEGON Overlijdensrisicoverzekering Wonen. Polisvoorwaarden OW1

AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET

Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid (AOV)

Aanvraagformulier Life Care Overlijdensrisicoverzekering. Persoonsgegevens. Life Care Overlijdensrisicoverzekering

55128 (09-13) Productinformatie ASR VermogenGarant

Direct Ingaande Lijfrente 2014

Algemene voorwaarden Zuivere Lijfrente. januari

Aegon Overlijdensrisicoverzekering. Zorg voor uw nabestaanden

VOORWAARDEN REAAL OVERLIJDENSRISICOVERZEKERING

Inhoud. Algemene voorwaarden levensverzekering nr. 900

Aanvraagformulier VGZ

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule

Rechtsbijstandverzekering

Overlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier

Klaverblad Verzekeringen. Overlijdensrisicoverzekering

Aanvraagformulier Avéro Achmea

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren

Aanvraag DAS Optimaal voor Verenigingen

Verricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland?

Klaverblad Verzekeringen. Overlijdensrisicoverzekering. sinds 1850

Aanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel

Aanvraagformulier A tot Z

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering

M/V. VGZ Jong Pakket. Basis Tand (5) Luxe Tand (5)

Delta Lloyd Levensverzekering NV Postbus 1000 Aanvraagformulier 1000 BA Amsterdam

Beroepsaansprakelijkheidsverzekering

DAS RechtsPartner. Rechtsbijstandverzekering met incasso. Onderwerp. 1. Uw gegevens. 2. Bedrijfsactiviteiten. 3. Bedrijfsgegevens

Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers

Polisvoorwaarden ORV 1

Koopsom Garantie Polis

Aanvraag/wijzigingsformulier

Aanvraagformulier SPD / VGZ

Aanvraagformulier SPD / De Amersfoortse

Transcriptie:

Polisnummer Aanraagformulier oor een leenserzekering Naam erzekeraar Lees óór het inullen de Toelichting bij het formulier. Waarom dit formulier? Met dit formulier raagt u een leenserzekering aan. U ult hierop de gegeens in op basis waaran de er zekeraar na acceptatie de erzekeringsoereenkomst opstelt. Bij dit formulier hoort een gezondheidserklaring waarin de kandidaat-erzekerde ragen oer zijn gezondheids toe stand moet beantwoorden, indien er sprake is an een erzekering met oerlijdens- of arbeidsongeschiktheidsrisico. Inullen an de ragen Het is zeer belangrijk dat u alle ragen juist en olledig beantwoordt. Wanneer u dit aanraag formulier niet juist of onolledig inult, oldoet u niet aan uw mededelingsplicht (erzwijging). Persoonsgegeens Bij de aanraag an een erzekering worden persoonsgegeens geraagd. Deze worden door de erzekeraar erwerkt ten behoee an het aangaan en uitoeren an oer eenkomsten, oor het uitoeren an marketingactiiteiten, ter oorkoming en bestrijding an fraude jegens financiële instellingen, oor statistische analyse en om te kunnen oldoen aan wettelijke erplichtingen. In erband met een erantwoord acceptatiebeleid kan de erzekeraar uw gegeens raadplegen bij de databank an de Stichting CIS te Den Haag. Doelstelling hieran is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het priacyreglement an de Stichting CIS is an toepassing (zie www.stichtingcis.nl). Plaats Herroepingsrecht U kunt de erzekering binnen 30 dagen na de totstand koming met terugwerkende kracht zonder kosten schriftelijk opzeggen. Een eentueel koersrisico komt oor rekening an de erzekeringnemer. De erzekeringnemer sluit de leens erzekering en heeft deze in eigendom. Hij bepaalt op wiens leen de erzekering wordt gesloten en wie de begunstigde is. oornaam oluit. 1 Persoonsgegeens Wie is de (eerste) erzekeringnemer? Burgersericenummer Soms sluiten twee personen één leenserzekering. De rechten en plichten an het contract zijn dan (in principe gelijkelijk) erdeeld oer de twee erzekeringnemers. oornaam oluit. Soort bedrijf Wie is de tweede erzekeringnemer? Burgersericenummer De erzekering wordt gesloten op het leen an de erzekerde. Dit kan de erzekeringnemer zijn, maar ook zijn partner, kind of een ander persoon. oornaam oluit. Soort bedrijf Wie is de (eerste) erzekerde? Verbond an Verzekeraars, maart 2009 Beantwoord deze ragen alleen als u een aanullende erzekering wilt aanragen (zie raag 3). Wat is de relatie an de erzekerde tot de erzekering nemer? Soort werkzaamheden Zelfstandig Loondienst Verricht de erzekerde handenarbeid? Ja k Waaruit bestaat deze handenarbeid?

Aanraagformulier oor een leenserzekering 1 Persoonsgegeens (erolg) Soms wordt de leenserzekering ook op het leen an een tweede erzekerde gesloten. oornaam oluit. Wie is de tweede erzekerde? Beantwoord deze ragen alleen als u een aanullende erzekering wilt aanragen (zie raag 3). Wat is de relatie an de tweede erzekerde tot de erzekeringnemer? Soort werkzaamheden Zelfstandig Loondienst Verricht de tweede erzekerde handenarbeid? Ja k Waaruit bestaat deze handenarbeid? Als u kiest oor een aanullende erzorgingsclausule (zie raag 3), ul dan hier in wie de erzorger is. Deze moet een aparte gezondheidserklaring inullen. oornaam oluit. Wie is de erzorger? Beantwoord deze ragen alleen als u een aanullende erzekering wilt aanragen (zie raag 3). Wat is de relatie an de erzorger tot de erzekeringnemer? Soort werkzaamheden Zelfstandig Loondienst Verricht de erzorger handenarbeid? Ja k Waaruit bestaat deze handenarbeid? 2 De erzekering Ingangsdatum (in cijfers) Omschrijf de onderdelen an de erzekering. Omschrijing Kapitaal Rente Duur of einddatum De ragen oer de offerte moeten altijd worden ingeuld. Datum offerte Nummer offerte Verbond an Verzekeraars, maart 2009

Aanraagformulier oor een leenserzekering 2 De erzekering (erolg) Kruis aan welke erzekeringsorm u wenst. In de Toelichting indt u meer informatie oer de erschillende ormen. Voor bepaalde erzekeringsormen is een Financiële Bijsluiter opgesteld. De Financiële Bijsluiter treft u aan op de website an de erzekeringsmaatschappij. Welke erzekeringsorm wenst u? Winstdeling Beleggingserzekering Ja k Winstorm Ja k Productnaam Fondserdeling: Naam fonds Percentage Gerichte lijfrente Als deze raag met ja wordt beantwoord, is erpanding an de polis niet toegestaan (zie raag 10). Stuur een kopie an de om te zetten polis(sen) mee. Ja k Vorm Bij leen en na oerlijden Alleen bij leen Is deze erzekering een kapitaalerzekering Ja eigen woning? Gebruikt u de spaarloon regeling om de Ja premie te betalen? Wilt u met deze aanraag een of meer bestaande erzekeringen omzetten? Ja k Polisnummer(s) Datum laatstbetaalde premie Eentuele toelichting bij raag 2. 3 Aanullende erzekering(en) Lees de Toelichting oor meer informatie of raadpleeg uw assurantieadiseur. Hoeeel Aanullende erzekering(en) Voor wie? klassen? Welk bedrag? Verzorgingsclausule Premierijstelling bij Eerste erzekerde 3 klassen arbeidsongeschikheid 7 klassen Tweede erzekerde Verzorger 3 klassen 7 klassen 3 klassen 7 klassen Arbeidsongeschiktheidsrente Eerste erzekerde 3 klassen Eerste jaar 7 klassen Volgende jaren Tweede erzekerde 3 klassen Eerste jaar 7 klassen Volgende jaren Verbond an Verzekeraars, maart 2009 Eentuele toelichting bij raag 3. Ongeallenkapitaal (DUBO) Oerige aanullende erzekeringen

Aanraagformulier oor een leenserzekering 4 Andere erzekering(en) met oerlijdensrisico Is de afgelopen drie jaar op het leen an de eerste of tweede erzekerde een erzekering met oerlijdensrisico afgesloten of erhoogd, of raagt u ook bij een andere erzekeraar een erzekering met oerlijdensrisico aan? * Doorhalen wat niet an toepassing is. Eerste/tweede erzekerde* Ja k Bij welke erzekeraar? Voor welk bedrag? Eerste/tweede erzekerde* Ja k Bij welke erzekeraar? Voor welk bedrag? 5 Premie Voorlopige hoogte an de premie Eerste premie daarna per maand halfjaar kwartaal jaar Eenmalige koopsom Alleen inullen als de duur an de premiebetaling afwijkt an de duur an de erzekering. Wij informeren u zo spoedig mogelijk oer de definitiee hoogte an de premie. Hoelang wilt u premie betalen? jaar of tot (einddatum) Aan wie wilt u premie betalen? Aan de assurantieadiseur De eerste premie aan de assurantieadiseur en erolgens rechtstreeks aan de erzekeraar Rechtstreeks aan de erzekeraar Kiest u oor automatische afschrijing, dan erleent u de erzekeraar een machtiging door het formulier te ondertekenen. Hoe wilt u de premie betalen? Wat is uw rekeningnummer? Per acceptgiro Via automatische afschrijing Ten name an Is de premiebetaler een ander dan (één an) de erzekeringnemer(s)? Ja k Wie betaalt de premie? Bij automatische afschrijing erleent de premiebetaler een machtiging aan de erzekeraar door deze raag te ondertekenen. 6 Identificatie Handtekening premiebetaler De assurantieadiseur heeft Geldig paspoort Geldig Nederlands rijbewijs de identiteit an de (eerste) erzekeringnemer astgesteld Geldige Europese identiteitskaart aan de hand an: Vul de gegeens an het legitimatiebewijs in: Nummer Datum en plaats an afgifte Verbond an Verzekeraars, maart 2009 * Doorhalen wat niet an toepassing is. Vul deze raag alleen in als er sprake is an een tweede erzekeringnemer of als de premiebetaler een ander dan (één an) de erzekeringnemer(s) is. Geldig tot De assurantieadiseur heeft Geldig paspoort Geldig Nederlands rijbewijs de identiteit an de tweede erzekeringnemer/premie- Geldige Europese identiteitskaart betaler* astgesteld aan de hand an: Vul de gegeens an het legitimatiebewijs in: Nummer Datum en plaats an afgifte Geldig tot

Aanraagformulier oor een leenserzekering 7 Premiesplitsing Lees de Toelichting oor meer informatie of raadpleeg uw assurantieadiseur. Wilt u gebruikmaken an premiesplitsing in erband met successierecht? J a oornaam oluit. Wie is premieplichtig oor het oerlijdensdeel op het leen an de (eerste) erzekerde? Wie is premieplichtig oor het oerlijdensdeel op het leen an de tweede erzekerde? oornaam oluit. 8 Uitkering an direct ingaande lijfrente Vul deze raag alleen in als u kiest oor een direct ingaande lijfrente. Stuur een ingeulde loon belastingerklaring mee. oornaam oluit. Aan wie moet de lijfrente-uitkering worden oergemaakt? Burgersericenummer Rekeningnummer 9 Begunstiging Lees de Toelichting oor meer informatie of raadpleeg uw assurantieadiseur. oornaam oluit. Wilt u afwijken an de standaardbegunstiging? J a k Welke begunstiging kiest u? Naam en oornamen Man/Vrouw 1 M V 2 M V 3 M V 4 M V 10 Verpanding Wilt u de rechten en orderingen uit deze erzekering erpanden? J a k Aan wie wilt u de erzekering erpanden? Naam Plaats Kantoor houdende te 11 Eerder aangeraagde erzekeringen Verbond an Verzekeraars, maart 2009 Deze raag hoeft niet te worden beantwoord als een aanraag wordt gedaan oor een erzekering olgens de Pensioenwet (PW). Heeft een erzekeraar één an de te erzekeren personen ooit een ziektekosten-, arbeidsongeschiktheids- of leenserzekering opgezegd, ernietigd of geweigerd? Heeft één an de te erzekeren personen ooit een ziektekosten-, arbeidsongeschiktheids- of leenserzekering gesloten waarbij een hogere premie of uitsluiting an bepaalde risico s gold? Ja k Bij welke erzekeraar was dit? Wanneer ond dit plaats? Wat was de reden? Ja k Bij welke erzekeraar was dit? Wanneer ond dit plaats? Wat was de reden?

Aanraagformulier oor een leenserzekering 12 Ondertekening Als u het formulier ondertekent, erklaart u dat u alle ragen op het aanraagformulier olledig en naar waarheid heeft ingeuld, u an de toelichting kennis heeft genomen en de aangeraagde erzekering wilt erkrijgen. De erzekeringnemer erklaart dat hij kennis heeft genomen an de offerte en dat de inhoud hieran hem duidelijk is. Op basis an deze offerte wenst hij deze erzekering aan te ragen. De erzekering komt pas tot stand door de ontangst an een bericht an acceptatie an de erzekeraar. Als de ondergetekende een beleggingserzekering aanraagt, erklaart hij teens dat hij kennis heeft genomen an de toelichting Informatie oer de beleggingserzekering en dat de inhoud hieran hem duidelijk is. Ondergetekende(n) erklaart/erklaren eran op de hoogte te zijn dat op de erzekering algemene oor waarden an toepassing zijn die ter inzage liggen op het kantoor an de erzekeraar en op erzoek óór het sluiten an de erzekering, maar in elk geal bij het afgeen an de polis worden toegezonden. Alle premieplichtigen ingeolge deze oereenkomst gaan ermee akkoord dat de door hen erschuldigde premie zal worden geïncasseerd bij de eerste er zekeringnemer. Iedere premieplichtige oor het oerlijdensdeel erzoekt de erzekeraar zich oor de incasso an de erschuldigde premie te richten tot de eerste erzekeringnemer. De eerste er zekeringnemer erklaart zich akkoord met boen genoemde wijze an incasso. Plaats Datum Handtekening (eerste) erzekeringnemer Handtekening tweede erzekeringnemer Bij minderjarigheid an erzekeringnemer(s) en/of erzekerde(n) moet een ouder/ oogd het aanraag formulier ondertekenen. Bij premiesplitsing moet elke premieplichtige zijn handtekening zetten. Handtekening (eerste) erzekerde Handtekening tweede erzekerde Handtekening erzorger Handtekening premieplichtige(n) oor oerlijdensdeel 13 Gegeens assurantieadiseur Laat dit gedeelte inullen door uw assurantieadiseur Naam Relatienummer Naam inspecteur Heeft u een formulier Ja oorlopige dekking afgegeen? Hoort deze aanraag bij een Ja k Datum hypotheek- of financieringsaanraag? Naam hypotheekerstrekker/financier Heeft u een afspraak gemaakt Ja k Bij welke arts indt oor een keuring an de de keuring plaats? erzekerde? Wanneer indt de keuring plaats? Door ondertekening an dit formulier erklaart u dat u geen feiten en/of omstandigheden bekend zijn op grond waaran de aangeraagde erzekering niet zou kunnen worden geaccepteerd. Verbond an Verzekeraars, maart 2009 Handtekening assurantieadiseur Ruimte oor stempel

Toelichting op het Aanraagformulier oor een leenserzekering Algemeen Aanraagformulier oor een leenserzekering Een leenserzekering is een oereenkomst waarbij een erzekeraar een bedrag uitkeert nadat de erzekerde is oerleden of als deze op een bepaald moment nog in leen is. U betaalt hieroor periodiek een premie of een bedrag ineens, een koopsom. Op het aanraagformulier en de bijbehorende gezondheidserklaring ult u een groot aantal gegeens in die de erzekeraar nodig heeft om het te erzekeren risico te beoordelen en de oereenkomst op te stellen. Op basis an uw antwoorden bepaalt de erzekeraar of de erzekering wordt geaccepteerd, hoeeel de premie bedraagt en of er aanullende oorwaarden gelden. U kunt de erzekering binnen 30 dagen na de totstandkoming met terugwerkende kracht zonder kosten schriftelijk opzeggen. In de algemene oorwaarden leest u meer hieroer. Op de erzekering zijn de algemene oorwaarden an de erzekeraar an toepassing. Deze liggen ter inzage op het kantoor an de erzekeraar. Bij het afgeen an de polis ontangt u een exemplaar an de oorwaarden. Op uw erzoek kunt u ook óór het sluiten an de erzekering een exemplaar ontangen. Inullen an het formulier Sommige ragen op het formulier kunt u misschien niet zelfstandig beantwoorden. Het is daarom raadzaam het formulier samen met uw assurantieadiseur in te ullen of direct contact met de erzekeraar op te nemen. U bent altijd zelf erantwoordelijk oor het juist en olledig beantwoorden an de ragen. Dit geldt ook als uw assurantieadiseur het formulier oor u inult. Wanneer u het aanraagformulier niet juist of onolledig inult, oldoet u niet aan uw mededelingsplicht (erzwijging). De erzekeraar kan zich dan beroepen op de artikelen 7:928 7:930, 7:982 en 7:983 Burgerlijk Wetboek en hieraan de ge olgen erbinden zoals het opzeggen an de erzekering, het weigeren an de uitkering of het beperken an de hoogte an de uitkering. Financiële Bijsluiter Voor een complex financieel product is een Financiële Bijsluiter opgesteld. Hierin kunt u lezen wat de belangrijkste kenmerken an het product zijn. Daarnaast geeft de Financiële Bijsluiter algemene informatie oer de kosten, rendementen en risico s an het product. In de Wet financieel toezicht (Wft) is opgenomen oor welke financiële producten een Financiële Bijsluiter is opgesteld. Voor tijdelijke oerlijdensrisicoerzekeringen en uitaarterzekeringen is geen Financiële Bijsluiter opgesteld. De Financiële Bijsluiter treft u aan op de website an de erzekeringsmaatschappij en is eeneens op aanraag beschikbaar. In erband met een erantwoord acceptatie- en uitkeringenbeleid kan de erzekeraar informatie inwinnen bij of erstrekken aan de databank an de Stichting CIS te Den Haag. Doelstelling hieran is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het priacyreglement an de Stichting CIS is an toepassing (zie www.stichtingcis.nl). Op de erwerking an persoonsgegeens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegeens Financiële Instellingen an toepassing. Een consumentenbrochure an deze gedragscode kunt u opragen bij uw financiële instelling. De olledige tekst an de gedragscode kunt u opragen bij het Verbond an Verzekeraars, telefoonnummer (070) 3338777 of ia internet: www.erzekeraars.nl. Toelichting bij de ragen 1. Persoonsgegeens Burgersericenummer De erzekeraar is wettelijk erplicht aan de Belastingdienst informatie te er strekken oer de bij hem afgesloten leenserzekeringen. De erzekeraar informeert de Belastingdienst aan de hand an de naam, de geboortedatum en het burgersericenummer an de erzekering nemer. U bent daarom wettelijk erplicht bij de aanraag an een nieuwe erzekering uw burgersericenummer op te geen. Als er twee erzekering nemers zijn, moet u beiden uw burgersericenummer opgeen. Welke gegeens de erzekeraar moet doorgeen, hangt af an het soort erzekering en an het feit of de erzekering oor de inkomsten belastingheffing in box 1 of box 3 is geplaatst. Als u wilt weten welke informatie de erzekeraar doorgeeft en wanneer dat gebeurt, kunt u contact met de erzekeraar opnemen. 2. De erzekering U kunt in de aanraag oor een leenserzekering kiezen uit erschillende mogelijkheden. Hieronder indt u een kort oerzicht. Uw assurantieadiseur kan u meer informatie geen. Kapitaal- of lijfrenteerzekering Bij een kapitaalerzekering ontangt u aan het eind an de looptijd een kapitaal ineens. Bij een lijfrenteerzekering ontangt u aan het eind an de looptijd geen kapitaal ineens, maar een periodieke uitkering. Winstdeling Bij een leenserzekering met winstdeling ontangt u een deel an de winst an de erzekeraar en/of een deel an de renteopbrengsten an het opgebouwde erzekerd kapitaal. De totale uitkering bestaat uit een gegarandeerd en een niet-gegarandeerd kapitaal. Verbond an Verzekeraars, maart 2009 Klachtenprocedure Bent u het niet eens met de beslissing an de erzekeraar of heeft u een klacht oer uw assurantieadiseur, meld uw klacht dan eerst bij het klachten bureau an de erzekeraar of uw assurantieadiseur. Als u niet tereden bent oer de afhandeling an uw klacht, kunt u zich wenden tot: Klachteninstituut Financiële Diensterlening Postbus 93257, 2509 AG Den Haag 0900-fklacht ofwel 0900-3552248 (10 eurocent per minuut) info@kifid.nl / www.kifid.nl Persoonsgegeens Op het aanraagformulier ult u een aantal persoonsgegeens in. Deze worden door de erzekeraar erwerkt ten behoee an het aangaan en uitoeren an oereenkomsten, oor het uitoeren an marketingactiiteiten, ter oorkoming en bestrijding an fraude jegens financiële instellingen, oor statistische analyse en om te kunnen oldoen aan wettelijke erplichtingen. Beleggingserzekering Bij een leenserzekering met een beleggingselement wordt (een deel an) de premie belegd. U kunt daarbij kiezen oor (een combinatie an) aandelen, obligaties, deposito s, astgoed of andere beleggingsormen. Wanneer u kiest oor een beleggingserzekering loopt u een financieel risico. Meer informatie hieroer indt u in de Financiële Bijsluiter die u bij uw beleggingserzekering ontangt. Gerichte lijfrente Bij een gerichte lijfrente is bepaald dat het lijfrentekapitaal in geal an uw oerlijden zal worden gebruikt als koopsom oor een lijfrente op het leen an de door u aangewezen begunstigde(n). Spaarloon Wanneer u deelneemt aan een spaarloonregeling kunt u ieder jaar een bedrag sparen dat fiscaal gunstig wordt behandeld. Uw spaarsaldo staat in principe oor ier jaar ast, maar u kunt het bedrag meteen deblokkeren als u het gebruikt om de premie of koopsom an bepaalde leenserzekeringen te betalen.

Aanraagformulier oor een leenserzekering Verbond an Verzekeraars, maart 2009 3. Aanullende erzekering(en) U kunt uw leenserzekering uitbreiden met aanullende erzekeringen en extra dekkingen. Hieronder indt u een kort oerzicht an een aantal mogelijkheden. Uw assurantieadiseur kan u meer informatie geen oer de mogelijkheden en de kosten. Verzorgingsclausule De erzorgingsclausule houdt in dat wanneer de erzorger oor de einddatum an de erzekering oerlijdt, er geen premie meer erschuldigd is. De resterende premiebetalingen komen oor rekening an de erzekeraar. De erzorgingsclausule is alleen mogelijk bij bepaalde relaties: echtgenoot/echtgenote, partners, ouder/kind en grootouder/kleinkind. Vul in dit geal altijd de persoonsgegeens an de erzorger in op het aanraagformulier. Premierijstelling bij arbeidsongeschiktheid Wanneer u premierijstelling bij arbeidsongeschiktheid meeerzekert, hoeft u geen premie meer te betalen als de erzekerde of de erzorger arbeidsongeschikt wordt. Voor de erzorger geldt dat alleen een premierijstelling bij arbeidsongeschiktheid kan worden meeerzekerd als er ook sprake is an een erzorgingsclausule. Arbeidsongeschiktheidsrente Als u eroor kiest om een arbeidsongeschiktheidsrente mee te erzekeren, heeft u recht op een periodieke uitkering die ingaat als de erzekerde oor het einde an de looptijd arbeidsongeschikt wordt. Klassensysteem Het klassensysteem geeft bij de mate an arbeidsongeschiktheid de omang an de rijstelling premiebetaling respectieelijk de hoogte an de arbeidsongeschiktheidsrente weer. Ongeallenkapitaal Bij oerlijden als geolg an een ongeal kan boen het erzekerd kapitaal een extra bedrag worden uitgekeerd. Meestal wordt het erzekerd kapitaal in deze situatie nogmaals uitgekeerd. Deze dubbele uitkering wordt DUBO (Dubbele Uitkering Bij Oerlijden) genoemd. 4. Andere erzekering(en) met oerlijdensrisico Op het aanraagformulier moet u aangeen of u: de afgelopen drie jaar op het leen an de eerste of tweede erzekerde al een oerlijdensrisicoerzekering heeft afgesloten of erhoogd; ook bij een andere erzekeraar een leenserzekering met oerlijdensrisico heeft aangeraagd. Wanneer het erzekerd bedrag an de erzekering die u nu aanraagt, samen met een in de afgelopen drie jaar gesloten erzekering, boen een grensbedrag uitkomt, kan een nader medisch onderzoek an de kandidaat-erzekerde nodig zijn. In de toelichting op de gezondheidserklaring kunt u lezen welk bedrag hieroor geldt en wat een nader medisch onderzoek inhoudt. 5. Premie Premiebetaler De premiebetaler betaalt namens de erzekeringnemer. De premiebetaler kan echter geen rechten aan de erzekering ontlenen. 6. Identificatie Elke erzekeringnemer moet zich legitimeren als deze in persoon erschijnt bij de assurantieadiseur. Als dit niet het geal is, dan moet de erzekeringnemer zich legitimeren als: de jaarpremie hoger is dan 1.000 of de koopsom hoger is dan 2.500 en de premie of koopsom betaald wordt anaf een bankrekening buiten de Europese Economische Ruimte. Dat zijn landen an de Europese Unie plus IJsland, Liechtenstein en Noorwegen. Is degene die de premie betaalt een ander dan de erzekeringnemer? Dan moet elke erzekeringnemer zich altijd legitimeren als de jaarpremie hoger is dan 1.000 of de koopsom hoger is dan 2.500. Indien de premiebetaler een ander is dan (één an) de erzekeringnemer(s) én de premie wordt betaald anaf een bankrekening buiten de Europese Economische Ruimte, dan dient ook de premiebetaler zich te legitimeren. 7. Premiesplitsing In bepaalde geallen kunt u gebruikmaken an premiesplitsing. Of dit mogelijk of wenselijk is, hangt af an uw persoonlijke situatie. Uw erzekeraar of assurantieadiseur kan u hieroer meer ertellen. U kunt kiezen oor premiesplitsing als u ongehuwd samenwoont, of getrouwd bent of een geregistreerd partnerschap heeft buiten gemeenschap an goederen. Bij premiesplitsing betaalt de achterblijende partner na het oerlijden an de erzekerde géén successierecht oer de uitkering. Als u gebruik wilt maken an premiesplitsing moet u de partner an de erzekerde op het aanraagformulier aanwijzen als premieplichtige. Zijn er twee erzekerden, dan moet u per erzekerde de partner als premieplichtige aanwijzen. Elke premieplichtige ondertekent het aanraagformulier. Met ondertekening wordt toestemming gegeen de olledige premie bij één an beide partners te innen. 9. Begunstiging De begunstigde ontangt de uitkering uit hoofde an de erzekering. Als er meer dan één begunstigde wordt opgegeen, maakt de erzekeraar de uitkering oer aan de begunstigde die als eerste is ermeld. Is deze niet meer in leen, dan gaat de uitkering naar de tweede begunstigde, enzooort. Standaard geldt de olgende olgorde an begunstiging: 1 de erzekeringnemer(s); 2 zijn of haar weduwe/weduwnaar/geregistreerd partner; 3 zijn of haar kinderen; 4 zijn of haar erfgenamen. Wilt u afwijken an deze olgorde? Vul dan een andere olgorde of andere begunstigden in op het aanraagformulier. Het is mogelijk om tijdens de looptijd an de erzekering de (olgorde an de) begunstiging te eranderen. m daaroor contact op met de erzekeraar of met uw assurantieadiseur. Indien de begunstiging met toestemming an de erzekeringnemer wordt aanaard (dit moet schriftelijk gebeuren), dan is de begunstigde die de begunstiging aanaardt, wettelijk erplicht om zijn of haar burgersericenummer aan de erzekeraar te erstrekken. Het burgersericenummer heeft de erzekeraar nodig om de Belastingdienst op de wettelijk erplichte wijze te informeren oer de erzekering. 10. Verpanding U mag de rechten en orderingen uit de aangeraagde leenserzekering erpanden. Zo kunt u de erzekering gebruiken als onderpand an een hypothecaire lening, waarbij de uitkering an de erzekering wordt gebruikt om de hypotheek af te lossen. Het is niet mogelijk een lijfrente of arbeidsongeschiktheidserzekering/-dekking te erpanden.