bij hemostasestoornissen. Locatie werkinstructie: www.hematologiegroningen.nl Onderdeel van Zorgpad: Perioperatieve zorg bij hemostasestoornissen Auteur: M.A.J. Voskuilen Functie: Verpleegkundig Specialist Eigenaar: K. Meijer Functie: internist-hematoloog, hemofiliebehandelaar volwassenen, hoofd sectie Stolling. Afdeling/instelling: sectie Stolling, afdeling Hematologie, Universitair Medisch Centrum Groningen. Datum laatste wijziging: 25-09-2013 Revisie op: 30-09-2015 of eerder indien noodzakelijk. Pagina s: 11 Wijzigingen ten opzichte van vorige versie: lay-out gewijzigd. Doel: Het bereiken van voldoende hemostase, bij een patiënt met hemofilie om een chirurgische ingreep of onderzoek veilig te laten plaats vinden. Definitie: Het (continu) toedienen van stollingsfactorconcentraat via een perifere of centrale lijn bij een chirurgische ingreep of onderzoek. Indicatie: Een chirurgische ingreep of onderzoek waarbij het ontbrekende stollingsfactor in het bloed gecorrigeerd moet worden om bloedingen te voorkomen. Verantwoordelijkheden: Het continu toedienen van stollingsfactorconcentraat is volgens de wet BIG voor beroepsbeoefenaars een voorbehouden handeling en behoort tot het UMCG basispakket. Wie werkzaam is in de gezondheidszorg, is zelf verantwoordelijk voor zijn handelen. Dit betekend dat altijd een schriftelijke opdracht van de arts noodzakelijk is en de verpleegkundige bekwaam dient te zijn voor de uitvoering. Versie 2.0 Pagina 1 van 13
Inhoud Auteur:... 1 Consult... 3 Behandelplan... 3... 3... 4 Anesthesist en zaalarts... 4 Zaalarts en zaal verpleegkundige... 4 Apotheek... 4 Stollingslaboratorium... 4 Hemofilieverpleegkundige/specialist... 4 Praktisch:... 5 Bij een eenmalige toediening... 5 Bij een bolusinjectie en continu-infusie... 5 Voorbeeld berekening... 7 Voorbeeld tekst Poliplus hemofilie A... 8 Voorbeeld tekst poliplus Hemofilie B... 9 Voorbeeldtekst Poliplus M von Willebrand... 10 Stroomdiagram perioperatief proces... 11 Versie 2.0 Pagina 2 van 13
Consult Een consultvraag kan zowel via de patiënt, de chirurg of de verpleegafdeling waar de patiënt is opgenomen gaan. Dit kan een consult zowel klinisch als poliklinisch zijn, bijvoorbeeld: Klinisch: - Een opname voor een operatieve ingreep. - Een onderzoek of ingreep op de dagbehandeling. Poliklinisch: - Een advies voor een tandheelkundige ingreep. - Een hemofiliepatiënt met een bloeding. - Een advies tijdens de bevalling. De hemofilieverpleegkundige specialist stolling/dienstdoende stollingsarts zoekt de gegevens op in het medisch dossier en beoordeelt of deze voldoende zijn om een behandelplan te schrijven. Belangrijk is: - Wat heeft de patiënt; hemofilie A of B, M. von Willebrand etc. - Welke ingreep krijgt de patiënt. - Wat is de voorgeschiedenis. - Wat is het gewicht van de patiënt. Vervolgens: - Heeft de patiënt eerder stollingsfactor ontvangen. Gebruik bij voorkeur hetzelfde product of overleg met de hemofiliebehandelaar of dienstdoende hematoloog welk product te gebruiken. - Zoek uit of er sprake kan zijn van een remmer. o Bij milde/ matig ernstige hemofilie patiënten wordt na elke toediening een remmer bepaald. Deze uitslag staat in poliplus (anti factor) kijk of hier sprake van kan zijn en gebeurd is. o Bij ernstige hemofilie patiënten is dit bij het halfjaarlijks polibezoek gedaan, zo niet, dan eerst een remmer bepaling aanvragen. - Krijgt de patiënt DDAVP (matig/ernstig of milde hemofilie A) dan moet hij/zij eerst een proefbehandeling DDAVP hebben gehad. Is dit niet het geval dan overleggen. Is de patiënt bekend met hart- en vaatziekten, boven de 60 jaar en bij risicofactoren eerst overleggen. Indien een proefbehandeling gewenst is maak een afspraak via het dagcentrum (X-Care). - Maak zo nodig een afspraak om de diagnostiek compleet te maken. Behandelplan Is aanvullende diagnostiek verricht dan geef je akkoord voor inplanning; Geef akkoord aan de chirurg en vertel dat de operatie (bij voorkeur) wordt gepland aan het begin van de week, en niet als eerste op het programma (vanwege logistiek rond suppletie voor operatie). Versie 2.0 Pagina 3 van 13
Maak een behandelplan in overleg met de behandelaar. Gebruik het protocol wat op de website staat: www.hematologiegroningen.nl en pas deze toe op de individuele patiënt. Op de website staat wat te doen bij een; - (soort)bloeding - (soort) ingreep Bij twijfel of onduidelijkheden overleg met de hemofiliebehandelaar, dienstdoende hematoloog of de hemofilieverpleegkundige. Bespreek het behandelplan met de: ; Denk aan de risico s; remmers, virusoverdracht. Anesthesist en zaalarts: Geen epidurale of spinale anaesthesie, geen NSAID's, geen coumarines, geen intramusculaire injecties. Wel LMWH in profylactische dosering (bijvoorbeeld nadroparine 1 dd 0,3 cc), te starten zodra duidelijk is dat er geen bloeding is na de operatie en te continueren zolang stollingsfactor boven de 50% is. Zaalarts en zaal verpleegkundige Het behandelplan uitschrijven in poliplus en op de groene lijst (zie standaard tekst als bijlage). De groene lijst laat je achter bij de zaal verpleegkundige. o De groene lijst is verkrijgbaar bij de hemofilieverpleegkundige of het secretariaat en staat op de website. Bespreek het plan, zorg dat alle afspraken gemaakt worden en controleer het; (labafname, en EVS opdracht). o Als je zelf afspraken maakt in XCare/OMAF voor de stollingsbepaling(en) denk dan aan de opname afdelingscode. o In EVS duidelijk aangeven om welke afvulling en hoeveelheid per dag/uur het gaat. Zorg ervoor dat de stollingsprodukten tijdig besteld zijn; hetzij via de zaalverpleegkundige of de hemofilieverpleegkundige. Hiervoor wordt een apotheekbon ingevuld en getekend. Overleg of er verpleegkundige ondersteuning nodig is bij het oplossen en toedienen; schakel dan de hemofilieverpleegkundige in: 77523 of 19393. Laat het infuus bij voorkeur s avonds inbrengen en niet in het bloedvat waar de patiënt zichzelf prikt. Apotheek Breng de Apotheek op de hoogte van de te verwachten totale hoeveelheid medicatie gedurende de opname. Een beschrijving van de middelen vindt je op docportal onder geneesmiddelen protocol. Stollingslaboratorium - Breng het Stollingslaboratorium op de hoogte (12363) en geef soort en tijdstip van de opbrengstbepaling door. Hemofilieverpleegkundige/specialist Is betrokken bij het hele proces. Versie 2.0 Pagina 4 van 13
Praktisch: Bij een eenmalige toediening (bv vooraf aan een tandheelkundige ingreep); Zodra je de datum hebt van de ingreep maak je een afspraak via X-Care bij het dagcentrum voor de toediening van het stollingsproduct. Zet het behandelplan in poliplus. Denk aan een remmer bepaling en/of HBV, HCV en HIV status na 6 weken. Geef zo nodig ook tranexaminezuur bij. Bij een bolusinjectie en continu-infusie (bv bij een knievervanging): Stollingsproduct: Denk na over de hoeveelheid die in de (bolus)spuit gaat; Laat niets verloren gaan (kosten): - Bereken voor maximaal 24 uur. - Rond af naar hele ampullen. Hemofilie: - Hoeveelheid oplosvloeistof ( bv Kogenate heeft als hoeveelheid oplosmiddel bij zowel de 500 EH als de 1000 EH 2,5 ml, gebruik bij voorkeur de 500 EH om meer volume te krijgen (max; 50 ml spuit). M. von Willebrand: - Let goed op de verhouding vwf en FVIII in Haemate P, en de hoeveelheid oplosvloeistof bv; het poeder bevat factor VIII 500 IE, vonwillebrandfactor 1200 IE in 10 ml oplosvloeistof. Gebruik voor de berekening de vonwillebrandfactor eenheden, noteer voor de afdeling beide; factor VIII en VWF (dit staat op het doosje). Factor VII concentraat: - Er is nog weinig ervaring met factor VII, overleg altijd met de hemofiliebehandelaar. - De apotheek heeft alleen factor VII concentraat met ampullen van 600EH (10 ml) in hun assortiment en niet altijd op voorraad. o Als patiënt dit nog nooit heeft ontvangen moet een bewustzijnsverklaring ingevuld worden. - De streefwaarde voor goede hemostase is 20-30%. Daarna, afhankelijk van de ingreep en revalidatie traject, kun je streven naar 10-20% voor enkele dagen. - Hoeveelheid berekenen: - Bolusinjectie o 1 EH factor VII per kilogram geeft 2 tot 2,5 % stijging van FVII in het plasma wij gaan uit van 2% net zoals factor VIII. o De halfwaarde tijd van FVII is 4-6 uur (1/3-1/2 van factor VIII). o Bolus wordt dan 25 * 0.5* kg =. EH - Continuinfuus o (Is bij factor VIII 3E/kg/h) o Hier is de streefwaarde 1/4 (20-30 ipv 100) o De halfwaardetijd is 2-3x korter o Dit vermenigvuldig je: 1/4 * 2.5 * gewicht = aantal eenheden per uur o Spuit klaar maken voor 12 uur in verband met houdbaarheid en hoeveelheid product. Versie 2.0 Pagina 5 van 13
- In spoedsituaties wordt recombinant FVIIa (NovoSeven) gebruikt. Laboratorium: Post-operatief dagelijks: Maak een afspraak voor de volgende ochtend in XCare/OMAF voor de stollingsbepaling (denk aan de opname afdelingscode). Behandelplan: Als de toediening verandert op geleide van de uitslag of volgens protocol, verander het behandelplan op de groene lijst en in poliplus. Pas zonodig ook de hoeveelheid in de spuit aan. ( liever niet langer dan 24 uur laten lopen). Mocht de toedieningsvorm wijzigen ( bv de apotheek levert een andere afvulling/ concentratie) maak een nieuwe berekening, verander het behandelplan op de groene lijst en in poliplus. Algemeen: Denk eraan profylactisch nadroparine te geven als het niveau van het factor tussen de 50-100% is, te starten op dag 1 na operatie en stop het ook weer tijdig. Geef er tranexaminezuur bij. Bij ontslag; o geef (zo nodig) een vervolgbehandelplan mee. o geef een afspraak over 6 weken voor controle en een remmerbepaling en/of HBV, HCV en HIV status. In laten plannen door het secretariaat.voorbeeld berekening perioperatief Versie 2.0 Pagina 6 van 13
Voorbeeld berekening Dhr. R. heeft ernstige hemofilie A. Hij moet binnenkort voor OK, namelijk een nieuwe knie. Hij komt trouw elk halfjaar op de polikliniek, heeft nooit een remmer gehad, en gebruikt 3x per week 1500 IE Kogenate. Zijn gewicht is 85 kg. Wat geef je als bolus? Factor VIII streefwaarde: 80-100%. Eigen waarde FVIII:C: <1%. 1 E FVIII concentraat per kg geeft 2 eenheden stijging in het plasma. Dus: ((100-0)*85)/2)= 4250 E bolus IV. Je hebt ampullen van 500 IE besteld (2.5 ml per stuk). Je rondt af naar 4000 IE. Wat komt er in de pomp? 3 E/kg/uur is de aanbevolen pompstand voor hemofilie A (Zie website). (3 * 85) per uur = 255 IE per uur. Bij 500 IE/2,5ml wordt pompstand dan: 2,5/500*255=1,275 afronden naar 1,3 ml/uur. Dit betekent maximaal 6000 IE = 30 ml in de pomp, dus maximaal 12 ampullen/2,5 ml in de pomp. De opbrengst na de bolus was 95%. Na de OK, op de verkoever, was het FVIII gehalte 82%. Er wordt besloten de pomp zo te laten staan. De volgende ochtend is het FVIII gehalte 71%. Dat is dus te laag. Er wordt besloten de pomp op te hogen, maar geen bolus te geven, omdat het klinisch met de patiënt erg goed gaat. Streefwaarde is 80%. De patiënt lijkt dus wat meer te verbruiken dan voorspeld, misschien dat dit nog toeneemt. Daarom wordt er besloten te richten op 90% de volgende ochtend. De nieuwe pompstand is dan 1.3 * (90/71)= 1.7 ml/min. Versie 2.0 Pagina 7 van 13
Voorbeeld tekst Poliplus hemofilie A Beleid tav Hemofilie A: Algemeen: Twee uur voor de ingreep: factor VIII suppleren tot 100 % gevolgd met continu infusie. Product: Refacto AF/ Kogenate/Advate..EH in. ml. (voor de 1e dag..x.. EH bestellen). Gewicht:..kg Tranexaminezuur (Cyklokapron) 3 maal daags 1 gram per os, start avond voor OK gedurende... dagen. PRAKTISCH gezien op..-.. (datum): Preoperatief: bolus van. EH om..:.. uur, in 10-15 minuten in laten lopen. Gevolgd door continu infuus 3 EH/kg/uur=.. EH. Oplossing is...ml/...eh. Dus pompstand is. ml/uur. Klaarmaken in spuit voor maximaal 24 uur:.. ml/.. EH Refacto AF/ Kogenate/Advate. Naast spuitenpomp (via zelfde naald) alléén NaCl 0,9 % waakinfuus laten lopen. Factor VIII bepalen om..:.. uur ( 15 minuten na de bolus). (Stollingslaboratorium belt de waarde door aan de verpleegkundig specialist stolling /dienstdoende stollingsarts en indien factor VIII spiegel adequaat is, zal patiënt vrijgegeven worden voor operatie). Direct postoperatief opnieuw Factor VIII spiegel bepalen. Post-operatief dagelijks Factor VIII spiegel bepalen. BELANGRIJK: Geen epidurale of spinale anaesthesie, geen NSAID's, geen coumarines, geen intramusculaire injecties. Alleen in overleg met de stollingsarts/verpleegkundig specialist stolling; LMWH in profylactische dosering te starten zodra duidelijk is dat er geen bloeding is na de operatie en te continueren zolang stollingsfactor boven de 50% is. Continueren pomp gedurende... dgn. Eerste dag streven naar factor VIII spiegel rond: 100% Dag 2-5 postoperatief rond: 70-80% Dag 6-7(10) postoperatief rond: 50-60% Daarna over op profylaxe schema (indien van toepassing_. TED- of Comprinet-kousen ter preventie van trombose tijdens operatie en post-operatief gedurende de gehele opname. Bij vragen en/of problemen altijd contact opnemen met de Hemofilie Verpleegkundige Specialist (77523 of 19393) of de dienstdoende stollingsarts (77038 of 06-54784029). Versie 2.0 Pagina 8 van 13
Voorbeeld tekst poliplus Hemofilie B Beleid tav Hemofilie B: Algemeen: Twee uur voor de ingreep: factor IX suppleren tot 100 % gevolgd met continu infusie. Product: Benefix. EH in.. ml. (voor de 1e dag.. x. EH bestellen). Tranexaminezuur: 3 maal daags 1 gram per os, start avond voor OK gedurende.. dagen Gewicht:.. kg. Praktisch gezien op..-..: Preoperatief: bolus van. EH i.v. om..:.. uur, in 10-15 minuten in laten lopen. Gevolgd door continu infuus: 3 EH/kg/uur = EH/uur Oplossing is. ml/. EH. Dus pompstand is.,. ml/uur Klaarmaken in spuit voor maximaal 24 uur:.. ml/.. EH Benefix Naast spuitenpomp (via zelfde naald) alléén NaCl 0,9 % waakinfuus laten lopen. Factor IX bepalen om..: uur ( 15 minuten na de bolus) (Stollingslaboratorium belt de waarde door aan de verpleegkundig specialist stolling /dienstdoende stollingsarts en indien factor IX spiegel adequaat is, zal patiënt vrijgegeven worden voor operatie). Direct postoperatief opnieuw Factor IX spiegel bepaling Post-operatief dagelijks Factor IX spiegel bepaling BELANGRIJK: Geen epidurale of spinale anaesthesie, geen NSAID's, geen coumarines, geen intramusculaire injecties. Alleen in overleg met de stollingsarts/verpleegkundig specialist stolling; LMWH in profylactische dosering te starten zodra duidelijk is dat er geen bloeding is na de operatie en te continueren zolang stollingsfactor boven de 50% is. Continueren pomp gedurende... dgn. Eerste dag streven naar spiegel rond: 100% Dag 2-5 postoperatief rond: 70-80% Dag 6-7(10) postoperatief rond: 50-60% Daarna over op profylaxe schema (indien van toepassing_. TED- of Comprinet-kousen ter preventie van trombose tijdens operatie en post-operatief gedurende de gehele opname. Bij vragen en/of problemen altijd contact opnemen met de Hemofilie Verpleegkundige Specialist (77523 of 19393) of de dienstdoende stollingsarts (77038 of 06-54784029) Versie 2.0 Pagina 9 van 13
Voorbeeldtekst Poliplus M von Willebrand M. von Willebrand type I (FVIII..%, VWF Ag..7%. VWF RCF..%). Beleid tav VWF Twee uur voor de ingreep: suppleren tot 100 % gevolgd met continu infusie Product: Haemate P; verhouding factor VIII/vonWillebrandfactor 500 EH/1200 EH. Poeder voor injectievloeistof (concentraat); met solvens 10 ml. (voor de 1e dagen.. x500 EH bestellen). Gewicht: Tranexaminezuur: 3 maal daags 1 gram per os, start avond voor OK. Praktisch gezien op datum : Preoperatief: bolus van.. EH Haemate P (factor VIII: IE vwf: EH) om..:.. uur, in 10-15 minuten in laten lopen. Gevolgd door continu infuus 1,5 EH/kg/uur=.. EH Oplossing is: Haemate P (factor VIII:500 IE vwf:1200 EH bijgevoegd oplosmiddel is 10 ml). Dus pompstand is. ml/uur. Klaarmaken in spuit voor maximaal 24 uur:.. ml/ factor VIII: IE vwf:.eh Naast spuitenpomp (via zelfde naald) alléén NaCl 0,9 % waakinfuus laten lopen. VWF-RAG/RCF bepalen om. uur ( 15 minuten na de bolus) (Stollingslaboratorium belt de waarde door aan de verpleegkundig specialist stolling /dienstdoende stollingsarts en indien VWF spiegel adequaat is, zal patiënt vrijgegeven worden voor operatie). Lab bepalingen in overleg met hematoloog. Direct postoperatief opnieuw VWF-RAG/RCF bepaling Post-operatief dagelijks VWF-RAG/RCF bepaling BELANGRIJK: Geen epidurale of spinale anaesthesie, geen NSAID's, geen coumarines, geen intramusculaire injecties. Alleen in overleg met de stollingsarts/verpleegkundig specialist stolling; LMWH in profylactische dosering te starten zodra duidelijk is dat er geen bloeding is na de operatie en te continueren zolang stollingsfactor boven de 50% is. Continueren pomp gedurende... dgn. Eerste dag streven naar spiegel rond: 100% Dag 2-5 postoperatief rond: 70-80% Dag 6-7(10) postoperatief rond: 50-60% Daarna op basis van kliniek en vwf spiegels. TED- of Comprinet-kousen ter preventie van trombose tijdens operatie en post-operatief gedurende de gehele opname. Bij vragen en/of problemen altijd contact opnemen met de Hemofilie Verpleegkundige Specialist (77523 of 19393) of de dienstdoende stollingsarts (77038 of 06-54784029) Versie 2.0 Pagina 10 van 13
Het perioperatieve Zorgpad bij Hemostasestoornissen Werkproces: Het bereiken van hemostase Supplier Input Proces Output Customer Vraagt akkoord inplanning voor operatie Consult Verpleegkundig Specialist/Stollingsarts. en daarbij een behandelplan. Aanvullend diagnostiek Afspraak voor bloedafname XCare Bloed naar laboratorium. Verpleegkundig Specialist/Stollingsarts zoekt gegevens op in poliplus en medisch dossier en beoordeeld of deze afdoende zijn om een behandelplan te schrijven. Vraagt feedback aan hemofiliebehandelaar/hematoloog. Geeft akkoord inplanning Geeft niet akkoord inplanning Consult Verpleegkundig Specialist/Stollingsarts. De stollingsarts laat bloed afnemen en onderzoeken in het laboratorium. Medische voorgeschiedenis wordt compleet gemaakt. Akkoord inplanning naar chirurg/patiënt. Niet akkoord inplanning; afspraak maken op stollingsspreekuur voor aanvullend diagnostiek. Diagnostiek aangevuld Maakt gegevens compleet: akkoord inplanning naar chirurg/patiënt Behandelplan schrijven. Richtlijn hemostasestoornissen in: www.hematologiegroningen.nl Werkinstructie bereiken hemostase. Groene lijst; uitvoering van afspraken Poliplus; behandelplan X care; laboratoriumbepaling EVS; recept De Verpleegkundig Specialist/Stollingsarts kan behandelplan schrijven en bespreken met de patiënt. Vraagt feedback aan hemofiliebehandelaar/hematoloog. Het behandelplan wordt in het elektronisch patiëntendossier (poliplus) geschreven en doorgesproken met de patiënt, arts en verpleegkundige van de verpleegafdeling en de anesthesist. Behandelplan geschreven Anesthesist Zaalarts Verpleegkundigen Hemofilieverpleegkundige Stollingslaboratorium Apotheek Bereiken van hemostase voor akkoord operatie Uitvoering van behandelplan door (hemofilie)verpleegkundige/verpleegkundig Specialist. De opdrachten op de groene lijst worden gevolgd. Hemostase is bereikt; akkoord voor operatie. Hemostase is niet bereikt; bijstellen behandelplan Versie 2.0 Pagina 11 van 13
Patient Bijstellen behandelplan Bereiken van hemostase voor akkoord operatie Aanvullend behandelplan: Poliplus Groene lijst Behouden van hemostase totdat wond genezen is. Groene lijst Poliplus X care Stollingslaboratorium Apotheek verpleegafdeling Verpleegkundig Specialist/Stollingsarts stelt behandelplan bij. Uitvoering van aanvullend behandelplan door Verpleegkundig Specialist/ (hemofilie)verpleegkundige. De opdrachten op de groene lijst worden opgevolgd Behouden van veilige hemostase; vervolg behandelplan door Verpleegkundig Specialist/Stollingsarts. Vraagt feedback aan hemofiliebehandelaar/hematoloog. Uitvoering van vervolg behandelplan door Verpleegkundig Specialist/ (hemofilie)verpleegkundige. Hemostase is bereikt; akkoord voor operatie Hemostase behouden, akkoord voor revalidatie wordt veilig geopereerd kan veilig opereren Fysiotherapeut Behandelplan voor revalidatie (indien van toepassing). Ontslag Dagelijks bloedafname en bepaling laboratorium. Behouden van veilige hemostase; voor eventuele revalidatie. Vervolg behandelplan door Verpleegkundig Specialist/Stollingsarts. Vraagt feedback aan hemofiliebehandelaar/hematoloog. Veilige hemostase voor revalidatie (indien van toepassing). Ontslag Fysiotherapeut Uitvoering van vervolg behandelplan door Verpleegkundig Specialist/ (hemofilie)verpleegkundige. Ontslagprocedure door Verpleegkundig Specialist/Stollingsarts: Afspraak op stollingsspreekuur voor: Remmerbepaling Virusmeting Versie 2.0 Pagina 12 van 13
Stroomdiagram perioperatief proces Zorgpad peroperatief proces Patient Consult stollingsarts Voldoende gegevens? nee Aanvullend diagnostiek Akkoord inplanning Behandelplan schrijven uitvoeren Hemostase bereikt? Nee Behandelplan bijstellen Akkoord operatie Behandelplan Hemostase behouden Ontslag Behandelplan voor revalidatie Versie 2.0 Pagina 13 van 13