Regiovisie en inkoopmodel mondzorg 2015
Regiovisie mondzorg 2015 Het account Mondzorg zet zich ervoor in om in het kerngebied van Zorg en Zekerheid gepaste tandheelkundige zorg in te kopen. Voor de contractering verzamelen en analy seren we informatie over de marktontwikkelingen en trends, de behoefte van de klant en het aanbod van regionale zorgverleners. Door kwalitatieve, doelmatige en betaalbare zorg te contracteren, beheersen we de zorgkosten en blijft de tandheelkunde betaalbaar en dichtbij toegankelijk voor alle verzekerden. Contractering vervangt het aanvraag-machtigingenproces, waardoor de zorg sneller bereikbaar is voor de verzekerden. De aanspraak op en doelmatigheid van de zorg worden achteraf gecontroleerd. Gebitsprothesen Zorg en Zekerheid heeft een grote groep oudere verzekerden met een gebitsprothese. De verzekerde kan voor deze zorg in het kerngebied van Zorg en Zekerheid terecht bij een ruim aanbod aan tandprothetici en tandartsen. Met de tandprothetici en tandartsen sluiten we contracten af waarin we afspraken maken over de kwaliteit van de prothese, de service aan de patiënt, de garantie en de vergoedingen. Door de contractering blijft de zorg voor de gebitsprothese voor de verzekerden betaalbaar en bereikbaar. Preventie Het voorkomen van dure zorg op latere leeftijd begint met preventie en een goede mondhygiëne, met name op jonge leeftijd. Het effect van preventie en mondhygiëne is pas na jaren zichtbaar; er is sprake van een langetermijninvestering. We maken afspraken met de vrijgevestigde mondhygiënisten, tandartsen en gespecialiseerde tandartsen in de regio. Hierbij streeft Zorg en Zekerheid ernaar om een balans te vinden tussen doelmatigheid en het aantal behandelingen. Hoe beter deze balans, hoe beter het effect op mondgezondheid, de kosten en het behoud van verzekerden. Max-maxtarief Sinds 2013 is het mogelijk om aan zorgverleners 10% meer te vergoeden dan het maximale tarief dat opgesteld is door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Voorwaarde voor dit tarief is een overeenkomst tussen Zorg en Zekerheid en de zorgverlener. We bieden het max-maxtarief alleen aan in contracten voor zorg ten laste van de Zorg verzekeringswet waarin het volgende opgenomen is: Afwijkende garantietermijnen: in de overeenkomsten voor de multidisciplinaire implantologiebehandelingen is vijf jaar garantie voor de implantaatgedragen prothese opgenomen en tien jaar voor de implantaten Specifieke opleidingen op het gebied van jeugdzorg: toeslag van 5% voor de geregistreerde Tandarts Angstbegeleiding en/of Tandarts Gehandicaptenzorg en een toeslag van 10% voor de erkende pedodontoloog Afspraken over kwaliteitscriteria die opgesteld en/of erkend zijn door de wetenschappelijke verenigingen; deze criteria zijn voor 2015 nog in ontwikkeling Tot slot We hopen dat u hiermee een helder beeld heeft van ons inkoopbeleid in 2015. Zorg en Zekerheid kan niet zonder kwalitatief goede en transparante zorgverleners om voor haar verzekerden de juiste zorg in te kopen. Ook voor 2015 kijken we daarom uit naar een prettige en constructieve samenwerking, waarbij de zorg voor uw patiënt en onze verzekerde vooropstaat! Kwetsbare groepen Bij de contractering gaat de aandacht uit naar de kwetsbare groepen verzekerden. Vanwege hun leeftijd of beperkingen is het voor hen moeilijk om zelfstandig keuzes te maken of de zorgverlener te bereiken. De kwetsbare groepen zijn: Verzekerden tot 18 jaar Verzekerden met een verstandelijke en/of lichamelijke beperking Oudere verzekerden 2
Inkoopmodel mondzorg 2015 Algemeen Zorg en Zekerheid heeft een breed contracteerbeleid. Dit houdt in dat alle zorgaanbieders en Centra voor Bijzondere Tandheelkunde in aanmerking komen voor een overeenkomst, mits ze voldoen aan de minimumeisen zoals per overeenkomst opgenomen. Zorg en Zekerheid contracteert op landelijk niveau, waarbij voor de mondzorg geen onderscheid wordt gemaakt tussen binnen en buiten werkgebied. De focus ligt op de regio Leiden, met een groot marktaandeel in Zuid-Holland-Noord, de Haarlemmermeer en Amstelland. Voor een algemeen en uitgebreider beeld van ons inkoopbeleid verwijzen we u naar de Regiovisie mondzorg, die gekoppeld is aan dit inkoopmodel. Voor het sluiten van een overeenkomst is het belangrijk dat uw zorgverlenersgegevens en die van uw praktijk correct in Vektis zijn geregistreerd. Uw naam en adres in de overeenkomst zijn namelijk automatisch ingelezen op basis van de gegevens in Vektis. Als de gegevens niet juist zijn, kunt u wijzigingen doorgeven aan Vektis: tel. 0900-242 26 33 of www.agbcode.nl. Zorg en Zekerheid sluit voor mondzorg alleen overeenkomsten af met zorgaanbieders. Uitzondering hierop zijn de Centra voor Bijzondere Tandheelkunde, waarmee een overeenkomst op praktijkniveau wordt afgesloten. Voor de volledigheid vermelden we dat Zorg en Zekerheid geen overeenkomsten afsluit met loondienstmedewerkers. Alle medewerkers met de status niet in loondienst, zoals vermeld in Vektis, moeten een eigen overeenkomst afsluiten. De looptijd van een overeenkomst is één of twee jaar. Een belangrijke keuze bij de duur van een overeenkomst zijn de verwachte ontwikkelingen van de aangeboden zorg. Met een tweejarige overeenkomst willen we de continuïteit en kwaliteit van zorg voor onze verzekerden en van zorgverleners waarborgen. Daarnaast speelt het kostenonderzoek van de NZa een rol. De uitkomst hiervan kan effect hebben op de prestaties en de tarieven 2015, waardoor het aanbieden van een tweejarige overeenkomst niet direct mogelijk is. Overeenkomst huidige aanbieders Alle zorgaanbieders die in 2014 een overeenkomst met Zorg en Zekerheid hebben afgesloten, ontvangen voor 2015 een nieuwe overeenkomst. Doel is om de overeen komsten in oktober te versturen, zodat we uiterlijk 15 november onze verzekerden kunnen informeren welke zorgaanbieders in 2015 een overeenkomst hebben. Overeenkomst nieuwe aanbieders Het aanvragen van een overeenkomst door een individuele zorgaanbieder is mogelijk. Zorgaanbieders die nog geen overeenkomst hebben en een overeenkomst willen aangaan met Zorg en Zekerheid moeten voldoen aan een aantal criteria. Deze vindt u terug in het schema hieronder. Voor het aanvragen van een overeenkomst kunt u een e-mail sturen naar contract beheer@zorgenzekerheid.nl. Vermeld hierin uw naam, uw persoonlijke AGB-code, de AGB-code van de praktijk en het IBAN waarnaar de betalingen overgemaakt kunnen worden. Na ontvangst van uw e-mail nemen we uw aanvraag in behandeling en zullen we u informeren over het vervolg van het contracteerproces. In onze visie is het verminderen van administratieve lasten bij zowel de zorgaanbieder als bij Zorg en Zekerheid opgenomen. Met het aanpassen van de huidige overeenkomsten en het opstellen van de nieuwe overeenkomsten realiseren we dit samen, met en voor elkaar. De overeenkomsten die Zorg en Zekerheid aanbiedt in 2015: Conventionele gebitsprothese Gebitsprothese op implantaten voor: - de tandarts - de tandprotheticus Multidisciplinaire implantologiebehandeling Bijzondere tandheelkunde voor: - de tandarts - het Centrum Bijzondere Tandheelkunde (CBT) Vrijgevestigde mondhygiënist (vmh) 3
Gecontracteerd Voor de gecontracteerde zorgaanbieder gelden de vergoedingen en voorwaarden zoals in de overeenkomsten afgesproken zijn. Niet gecontracteerd Als de zorgaanbieder besluit om geen overeenkomst te tekenen, dan geldt vergoeding volgens de polisvoorwaarden. Voor de conventionele gebitsprothese en de gebitsprothese op implantaten betekent dit 80% van de gecontracteerde tarieven. Voor de vrij gevestigde mondhygiënist is een aparte vergoedingenlijst opgesteld. Inclusie- en exclusiecriteria voor de overeenkomsten Om eenduidigheid te krijgen bij het aanbieden van de overeenkomsten zijn voor 2015 inclusie- en exclusiecriteria voor de zorgaanbieders opgenomen. De inclusiecriteria waaraan de zorgaanbieder moet voldoen staan, hieronder per overeenkomst genoemd. De exclusiecriteria, waardoor een zorgaanbieder de overeenkomsten niet aangeboden krijgt, zijn van toepassing op alle overeenkomsten van: Zorgaanbieders waar een interne partij (Speciale Zaken, M&KC) of een externe instantie (inspectie, NZa) een onderzoek heeft ingesteld Zorgaanbieders waar aantoonbaar problemen zijn met machtigingen of declaraties Zorgaanbieders die papieren declaraties gebruiken 4
Inkoopmodel specifiek (per overeenkomst en per beroepsgroep) Inkoopmodel overeenkomst conventionele gebitsprothese of overeenkomst gebitsprothese op implantaten (tandarts) U voert rechtsgeldig de titel Tandarts volgens artikel 3 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). De Wet BIG uit 1993 beoogt de kwaliteit van de beroepsuitoefening in de individuele gezondheidszorg te bevorderen en te bewaken. Inkoopmodel overeenkomst conventionele gebitsprothese (tandprotheticus) U voert rechtsgeldig de titel Tandprotheticus en bent opgeleid volgens het Besluit opleidings eisen en deskundigheid tandprotheticus. Inkoopmodel overeenkomst gebitsprothese op implantaten (tandprotheticus) U voert rechtsgeldig de titel Tandprotheticus en bent opgeleid volgens het Besluit opleidings eisen en deskundigheid tandprotheticus. U hebt de volgende opleiding of cursus afgerond: opleiding Tandprothetiek met een afstudeerdatum na 2000; of de cursus Prothese op Implantaten van de ACTA; of de cursus Van kunstgebit naar klikgebit ; of de volledige cursus De Prothese Academy van Dental Union. Inkoopmodel overeenkomst multidisciplinaire implantologiebehandelingen U voert rechtsgeldig de titel Tandarts volgens artikel 3 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). U bent een door de NVOI erkend implantoloog of u voldoet aan de criteria die worden gesteld aan de (her)registratie van erkenning door de NVOI als implantoloog en laat daarom per 1 januari 2013 uw praktijk eens in de vijf jaar visiteren. De Wet BIG uit 1993 beoogt de kwaliteit van de beroepsuitoefening in de individuele gezondheidszorg te bevorderen en te bewaken. 5
Inkoopmodel overeenkomst bijzondere tandheelkunde (tandarts) U voert rechtsgeldig de titel Tandarts volgens artikel 3 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). U bent een door de Nederlandse Vereniging van Kindertandartsen erkend pedodontoloog of u bent een door de Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheid voor Gehandicapten geregistreerde Tandarts Angstbegeleiding of Tandarts Gehandicapten. conform de meest recente versie van het rapport Externe Integratie opgesteld door Vektis. De Wet BIG uit 1993 beoogt de kwaliteit van de beroepsuitoefening in de individuele gezondheidszorg te bevorderen en te bewaken. Inkoopmodel overeenkomst bijzondere tandheelkunde (Centrum Bijzondere Tandheelkunde) Het centrum voldoet aantoonbaar aan de door COBIJT gestelde norm. Het centrum staat op www.cobijt.nl bij Centra voor Bijzondere Tandheelkunde of Overige centra/instellingen. Het centrum behandelt meer dan vijftien verzekerden van Zorg en Zekerheid per jaar. Uitzondering op deze regeling zijn de huidige contractanten die minder dan 15 verzekerden per jaar behandelen, zij krijgen voor 2015 de overeenkomst automatisch toegestuurd. Inkoopmodel overeenkomst vrijgevestigde mondhygiënist In deze overeenkomst is zorg - gericht op controle, preventie, mondhygiëne en tandvleesbehandelingen - opgenomen voor alle verzekerden van Zorg en Zekerheid, ongeacht de leeftijd. Voor verzekerden tot achttien jaar is de aanspraak op deze zorg opgenomen in artikel 2.7 lid 4 van de Zorgverzekeringswet. Voor verzekerden van achttien jaar of ouder is de vergoeding opgenomen in artikel 13 van de aanvullende verzekeringen. In de polisvoorwaarden wordt verwezen naar de overeenkomst en naar de tarievenlijst voor de vrijgevestigde mondhygiënist. Deze zijn op de website te raadplegen, bij zowel het onderdeel Zorgprofessionals als Consumenten. U voert rechtsgeldig de titel Mondhygiënist volgens artikel 34 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). U bent aangesloten bij de Klachtenregeling Paramedie. U bent ingeschreven in het Kwaliteits Register Mondhygiënisten (KRM). De Wet BIG uit 1993 beoogt de kwaliteit van de beroepsuitoefening in de individuele gezondheidszorg te bevorderen en te bewaken. De prestatiecodes en tarieven zijn te raad plegen op www.zorgenzekerheid.nl bij het onderdeel Zorgprofessionals en het onderdeel Consumenten. 6
Max-maxtarieven Vanaf 2013 is het mogelijk om prestatiecodes 10% boven het maximumtarief van de NZa te vergoeden. Zorg en Zekerheid vindt dat de financiële impuls voor de zorgaanbieder geen financieel nadeel op mag leveren voor de verzekerde. Met dit gegeven is het account Mondzorg op zoek gegaan naar de mogelijkheden voor het inzetten van het max-maxprincipe. Vanuit het belang van verzekerden is ervoor gekozen om alleen max-maxtarieven in te zetten voor de zorg ten laste van de Zorgverzekeringswet (ZVW). Jaarlijks wordt het max-maxprincipe geëvalueerd en zo nodig aangepast. De NZa ziet in het max-maxprincipe een prikkel voor de zorgaanbieders om overeen komsten met zorgverzekeraars af te sluiten. Door het max-maxprincipe kan een zorg aanbieder die zich onderscheidt van zijn collega s een hoger tarief krijgen. De zorgaanbieder kan zich onderscheiden op het gebied van innovatie, verbetering en transparantie van kwaliteit of opleidingsniveau. De hogere vergoeding is alleen mogelijk bij een overeenkomst tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder. In 2015 wordt het max-maxtarief ingezet bij: De multidisciplinaire implantologiebehandeling, opgenomen op basis van afwijkende garantietermijnen. De overeenkomst voor de bijzondere tandheelkunde uitgevoerd door een tandarts. Het tarief is +10% voor een door de Nederlandse Vereniging van Kindertandartsen erkend pedodontoloog en +5% voor de geregistreerde tandarts angstbegeleiding en tandarts gehandicaptenzorg. Zorg en Zekerheid behoudt zich het recht voor om op enig moment dit inkoopbeleid aan te vullen, in te trekken of te wijzigen. Op punten waarin dit document niet voorziet, behoudt Zorg en Zekerheid zich besluitvorming voor. Er kunnen geen rechten worden ontleend aan dit document. 7
Postbus 400, 2300 AK Leiden T. (071) 5 825 825 F. (071) 5 825 011 zorgenzekerheid.nl K.v.K. Leiden 28050216 AFM nummer 12001019 7-015-2014