Basis Zorgprogramma Landelijk zorgprogramma voor forensisch psychiatrische patiënten Versie 1.2 Laatst gewijzigd: 3 januari 2013 1
Colofon Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP), 2013 Eindredactie Marc Schabracq Research Elisabeth Pomp Mindmaps Carla Huismans, Lex van Rooy, Elisabeth Pomp 2
Inhoudsopgave 1. Een basiszorgprogramma in de forensische psychiatrie 6 1.1 Wat is zorgprogrammering in de forensische psychiatrie? 6 1.2 Het basis-zp 6 1.3 Doelgroep 8 1.4 Zorgprogramma en veiligheid 8 2 Onderliggende principes en modellen 11 2.1 What works principles 11 2.1.1 Risico s 11 2.1.2 Behoeften 12 2.1.3 Responsiviteit 12 2.1.4 Integriteit 13 2.1.5 Professionaliteit 13 2.1.6 Discussie 13 2.2 Good lives model 14 2.3 Het biopsychosociale model 16 2.4 Het rehabilitatiemodel 17 2.5 Equivalentieprincipe 17 3. Intake en opname 18 4. Assessment: diagnostiek, risicotaxatie en evaluatie 19 4.1 Diagnostiek 19 4.1.1 Inleiding 19 4.1.2 Vaste onderdelen van de diagnostiek 20 4.1.3 Specifieke of collaterale aandachtspunten in de forensische diagnostiek 24 4.1.4 Nieuwe ontwikkelingen 27 4.2 Risicotaxatie 28 4.2.1 Inleiding 28 4.2.2 Risicofactoren 29 4.2.3 Beschermende factoren 30 4.2.4 Soorten risicotaxatie 30 4.2.5 Algemeen gebruikte risicotaxatie-instrumenten 32 4.2.6 Aanvullende en alternatieve risicotaxatie-instrumenten 37 4.3 Individuele behandelevaluatie 39 4.3.1 Inleiding 39 4.3.2 Kwalitatieve behandelevaluatie 39 4.3.3 Kwantitatieve behandelevaluatie 40 4.3.4 Routine Outcome Monitoring 43 4.3.5 Onderzoek naar instrumenten voor kwantitatieve behandelevaluatie 45 5. Behandeling 48 5.1 Doel van de behandeling 48 5.2 Behandeling als proces 48 5.2.1 Inleiding 48 3
5.2.2 Instroomfase 49 5.2.3 Therapeutische veranderfase 49 5.2.4 Resocialisatiefase 50 5.3. Hoe te behandelen 50 5.3.1 Behandelvoorwaarden 50 5.3.2 Risicomanagement: interventies gericht op risicovermindering 55 5.3.3 Therapeutische interventies in de forensische psychiatrie 57 5.4 Vormkwesties in de behandeling 65 5.4.1 Gestructureerde versus ongestructureerde behandeling 65 5.4.2 Groeps- versus individuele behandeling 65 5.5 Nieuwe ontwikkelingen 67 5.6 Stroomschema hoofdstuk behandeling 68 6. Resocialisatie 69 6.1 Doel en doelgroep 69 6.1.1 Doel 69 6.1.2 Doelgroep 69 6.2 Wanneer beginnen met resocialisatie? 70 6.3 Condities voor resocialisatie 71 6.3.1 De relatie met de therapeut 71 6.3.2 Samenwerking met ketenpartners 71 6.3.3 Terugvalmanagement 72 6.4 Verlof: doel, voorwaarden en toezicht 72 6.4.1 Doel van het verlof 72 6.4.2 Voorwaarden bij verlof 73 6.4.3 Toezicht 73 6.5 Risicomanagement, behandeling en begeleiding 74 6.5.1 Risicomanagement 74 6.5.2 Behandeling en begeleiding 74 6.6 Vormen van verlof 76 6.6.1 Begeleid verlof 76 6.6.2 Onbegeleid verlof 76 6.6.3 Transmuraal verlof 77 6.6.4 Proefverlof 77 6.7 Voorwaardelijke beëindiging verpleging (VBV) 78 6.8 Woonvormen onder verantwoordelijkheid van de kliniek 78 6.9 Plaatsing in GGZ/FPA 79 6.10 Langdurige forensisch psychiatrische zorg 80 6.11 Nieuwe ontwikkelingen 80 7 Ten slotte: varia 81 7.1 Doorstroom 81 7.2 Kwaliteit van leven 83 7.3 Relaties, intimiteit en seksualiteit 84 4
7.4 Kwaliteit van de arbeid 85 7.5 Computerbeleid 86 Literatuurlijst 87 Bijlagen 98 Bijlage I Instrumenten 98 Bijlage II Delictanalyse: Rapportage stramien (format Pompestichting) 102 Bijlage III Formats van behandelplannen 105 5
1. Een basiszorgprogramma in de forensische psychiatrie 1.1 Wat is zorgprogrammering in de forensische psychiatrie? Een forensisch psychiatrisch zorgprogramma (ZP) is een samenhangend behandelaanbod om delictrisico s te verkleinen. Een dergelijk ZP biedt hiertoe een overzicht van het optimale zorgaanbod voor de desbetreffende forensisch psychiatrische doelgroep. Het betreft een gemeenschappelijk kader voor organisaties, professionals en patiënten, gebaseerd op de beschikbare wetenschappelijke en professionele kennis. De relatie tussen stoornis en delict, alsook het delictrisico en het risicomanagement spelen in alle fasen van de behandeling een rol. De precieze aard van de behandeling hangt af van de dynamiek van de stoornis en het delictrisico, zoals mede bepaald door de risico- en beschermende factoren (zie 4.2) enerzijds en de factoren van het Good lives model anderzijds (zie 2.2). De effectiviteit van een groot deel van het zorgaanbod is empirisch niet grondig onderbouwd (weinig evidence-based practice). Het betreft vooral interventies waarvoor wel enige empirische steun bestaat (best evidence), dan wel interventies die deskundigen optimaal achten (best practice) en die het veld frequent toepast (state of the art). Dit brengt met zich mee dat er niet altijd sprake is van unanimiteit bij de deskundigen en er verschillen van mening zijn over de beste aanpak. De zorgprogramma s zijn dan ook mede bedoeld om op dit punt tot meer helderheid, samenhang en standaardisering te komen. Dit is om de volgende redenen van belang. De toenemende complexiteit van de pathologie van de forensisch psychiatrische populatie Het toenemende aantal (experimentele) behandelmethoden De behoefte aan houvast bij de bewaking van de kwaliteit van het zorgaanbod Komen tot een betere aaneensluiting van de verschillende behandelfasen Komen tot behandelintegriteit om behandelingen beter te kunnen evalueren Voorwaarden scheppen voor betere verbindingen tussen de GGZ en de forensische behandelcentra Een ZP is een project in uitvoering dat is bedoeld om op den duur richting te geven aan de dagelijkse gang van zaken in de forensische psychiatrie, en handvatten te bieden bij de dilemma s en beslissingsprocessen daarin. 1.2 Het basis-zp Dit basis-zp geeft een overzicht van (de variaties in) het gemeenschappelijke zorgaanbod voor alle forensisch psychiatrische patiënten, ongeacht hun specifieke delicten en stoornissen, en de daaruit voortvloeiende verschillen in zorg en behandeling. Ook het basis-zp is een project in uitvoering. Dit project beoogt op termijn tot meer algemene richtlijnen en aanbevelingen te komen voor diagnostiek, risicotaxatie en evaluatie, alsook voor behandeling en resocialisatie. Het gaat hierbij niet om dwingende richtlijnen, maar om een overzicht van de beste praktijken, van de overeenstemming en verschillen van mening onder deskundigen op deze punten, alsook van hun aannamen in dezen. Het gaat er op den duur om een basis-zp te realiseren, dat zich kenmerkt door: een grotere effectiviteit van de forensisch psychiatrische behandeling en zorg, een grotere efficiëntie (snelheid) van de forensisch psychiatrische behandeling en zorg, 6
ethische integriteit, optimalisatie van de kwaliteit van leven van de patiënten, optimalisatie van de kwaliteit van de arbeid van de medewerkers, zowel qua prestaties als qua arbeidstevredenheid en afwezigheid van werkstress. Daarnaast gaat het om aanzetten geven voor vernieuwing en verbetering (verbeterpunten), alsook om relevante onderzoeksvragen formuleren. In deze visie ligt het primaat bij de effectiviteit en kwaliteit van de zorg. Overigens is het goed om te beseffen dat de forensische psychiatrie zelf een dynamisch veld is, dat voortdurend in beweging is, niet in de laatste plaats ook door de reorganisaties en de veranderende financiering van het veld. Zo zal de introductie van de zorgpaden waarschijnlijk voor veranderingen gaan zorgen op de werkvloer. Waarom een basis-zp? Allereerst ligt wegens de grote overlap tussen de stoornisspecifieke ZP s een basis-zp voor de hand. Verder is tijdens de instroom nog niet altijd duidelijk welk specifiek ZP het beste bij een patiënt past, zeker niet als er sprake is van comorbiditeit. Een basis-zp kan dan dienen om het begin van de zorg en behandeling vorm te geven. Later kan men dan tot een meer op de patiënt toegesneden ZP komen, een zorgpad, met een eigen prioriteitstelling, al dan niet samengesteld uit onderdelen uit verschillende stoornisspecifieke ZP s. Als bijvoorbeeld verslaving een prominente factor in de delictanalyse blijkt, kan de behandeling hiervan prioriteit krijgen. NB. Er bestaan belangrijke verschillen van inzicht over de betekenis van de termen delictanalyse en delictscenario. Dit kwam onder andere naar voren uit de verlofaanvragen aan het Adviescollege Verloftoetsing TBS (AVT). Het verdient dan ook aanbeveling op korte termijn tot eenduidige definities te komen die door het hele veld worden onderschreven en gedeeld. Een werkconferentie met deskundigen van alle betrokken partijen is de meest voor de hand liggende aanpak om op dit punt vooruitgang te boeken. Delictanalyse en delictscenario Als gezegd is er weinig eenduidigheid over de termen delictanalyse en delictscenario. Zo blijken sommige FPC s de term delictanalyse op te vatten als de activiteit van de gegevens over het delict verzamelen in samenspraak met de patiënt, en het delictscenario als het resultaat ervan, een theorie over alle relevante causale factoren van het delict. Dit was ook de lijn die het ministerie van Justitie en de samenstellers van dit Basis-ZP hebben gevolgd. Andere FPC s echter gebruiken de twee termen precies omgekeerd. Daar ziet men juist de delictanalyse als een holistische theorie over het delict en het delictrisico. In de laatste versie van de definities van het ministerie is er overigens amper nog verschil tussen delictanalyse en delictscenario (Ministerie van Justitie, 2010). Een van de deskundigen op dit gebied heeft bovendien de term delictscenarioprocedure ingevoerd: De delictscenarioprocedure kan worden beschouwd als een reeks semigestructureerde gesprekken om cognitieve, emotionele, gedragsmatige en situationele factoren, voorafgaand, tijdens en na het delict in kaart te brengen. (Van Beek, 1999, p.39). Daarnaast is er nog de term delictenscenering : zicht op het gegeven in hoeverre het delict een herhaling vormt van in de ontwikkelingsgeschiedenis gerealiseerde traumatische ervaringen (Raes & Van Emmerik, 2007, p.238) die dus weer een ander aspect belicht. In een ander FPC (Pompestichting, 2007) speelt de term delictscenario nauwelijks een rol. Men spreekt van initiële delictanalyse (als onderdeel van de diagnose) en delictanalyse (als onderdeel van de behandeling). De delictanalyse staat hier voor het geheel van inzichten in delict en delictrisico. Men benadrukt hier verder het dynamische karakter van de 7
delictanalyse, omdat deze zich verder kan ontwikkelen op grond van voortschrijdend inzicht en er geen sprake kan zijn van een definitieve waarheid in dezen. Om enige helderheid hierin te scheppen heeft het AVT definities van een aantal begrippen opgesteld en deze voorgelegd aan de directeuren van de FPC s, met het verzoek hierop inhoudelijk te reageren. Op grond van deze reacties zijn deze definities bijgesteld. De bijgestelde definities zijn weer voorgelegd aan de directeuren, waarop verder geen reactie meer is gekomen. De uiteindelijke definities van het AVT voor het Verloftoetsingskader TBS luiden als volgt. Delictscenario Het delictscenario is het resultaat van een reeks gesprekken van de patiënt en zijn behandelaar waarin minutieus de situatie en de gedachten, gevoelens en het gedrag van de patiënt voor, tijdens en direct na het delict worden beschreven. Delictscenarioprocedure De delictscenarioprocedure is het proces waarin samen met de patiënt gekomen wordt tot het delictscenario. Collaterale informatie dient het delictscenario te ondersteunen. Delictanalyse De delictanalyse is een theorie over causale factoren die het ontstaan van het delict verklaart. Het heeft de voorkeur dat deze theorie samen met de patiënt wordt opgesteld. Deze definities wijken dus in belangrijke mate af van de definities waar dit Basis-ZP van uitgaat, terwijl het ZP SGG bijvoorbeeld deze definities wel als uitgangspunt gebruikt. Het hier beschreven basis-zp is geen boek, maar een document op de EFP-website. Het basis-zp is opgebouwd uit losse modules, die het veld elk telkens kan bijwerken. Het basis- ZP is georganiseerd als een mindmap. 1.3 Doelgroep In beginsel bestaat de doelgroep van dit basis-zp uit de patiënten van de forensisch psychiatrische centra (FPC s) aan wie een strafrechtelijke maatregel is opgelegd wegens een of meer ernstige delicten (voorwaardelijke of onvoorwaardelijke TBS), Voor hen gelden bijzondere wettelijke regels voor risicotaxatie, verlof en beëindiging van zorg, Sommigen echter bevinden zich vanwege een civielrechtelijke maatregel in een FPC. In alle gevallen betreft het patiënten van 18 jaar en ouder met een hoog delictrisico als forensisch psychiatrische behandeling uitblijft. Doorgaans werken bij deze patiënten psychiatrische stoornissen en andere problematiek, zoals verslaving, op elkaar in bij het ontstaan van het delict of delictrisico. Onderdelen van het ZP zijn ook toepasbaar bij andere groepen forensisch psychiatrische patiënten. 1.4 Zorgprogramma en veiligheid Omdat beveiliging van de samenleving de primaire opdracht is van een FPC, is veiligheid een integraal onderdeel van het zorgaanbod in het basis-zp. Hierin onderscheidt de forensisch psychiatrische zorg zich dus van de algemene geestelijke gezondheidszorg (OGGZ). Op de korte termijn gaat het hier om het verblijf van de patiënt binnen een FPC, op de langere termijn om terugdringen van het recidiverisico door behandeling. In de FPC s zijn behandeling en beveiliging geïntegreerd, en dus niet van elkaar te scheiden. Beveiligen is 8
ook een noodzakelijke voorwaarde om te behandelen. De behandeldruk kan soms echter ontregelend werken. Dit kan tijdelijk het gevaar verhogen (GGZ Drenthe, 2004) en tot een spanningsveld binnen de behandeling leiden. Hieronder volgt een overzicht van wat beveiligde zorg inhoudt (zie ook GGZ Drenthe, 2004). De beveiliging richt zich op grond van de actuele forensisch psychiatrische diagnostiek per patiënt op de volgende drie manieren om gevaar te voorkomen. a. Fysieke preventie gaat vooral over beveiliging tegen direct gevaar met materiële en personele middelen. Het betreft bewaking en controle in engere zin, c.q.t de volgende zaken. De beveiliging die de gebouwen bieden met hun geslotenheid, overzichtelijkheid, indeling in compartimenten, barrières tegen uitbreken en separeerkamers. Beveiligingsapparatuur zoals elektronische controle buiten en binnen het gebouw, video, piepers en verlichting. Het aantal personeelsleden met specifieke beheersings- en deescalatievaardigheden. De regelgeving voor de dagelijkse structuur. b. Sociale preventie, de beveiliging die voortvloeit uit een positieve relatie tussen patiënten en hulpverleners, en tussen patiënten onderling. Dit betreft de volgende punten. De kwaliteit van het personeel, waarbij het gaat om mogelijkheden voor de patiënten zich te hechten aan de behandelaars, respect, empathisch vermogen, betrouwbaarheid, directheid en het vermogen grenzen te stellen; kortom, de attitudes en vermogens die te maken hebben met de onderlinge omgang en het bejegeningrepertoire. Basisregels voor geweld, bedreiging, wapens en drugs. Uitgangspunten, zoals afspraak is afspraak, respect en verantwoordelijkheid naar draagkracht. Het sociaal-emotionele klimaat van de afdeling. c. Beleidsmatige en organisatorische preventie gericht op de toekomst. Hier gaat het om beveiliging die het gevolg is van een effectief ingerichte zorg. Dit omvat de volgende punten. De verwezenlijking van doelen gericht op de vergroting van de kwaliteit van leven door deze doelen op te nemen in het individuele verpleeg- en behandelplan. Deze verwezenlijking vergroot de tevredenheid van de patiënt over het verblijf. Een heldere beschrijving van het delictscenario. Een gedegen risicotaxatie. Een signaleringsplan. Een delictpreventieplan. Gefaseerd vrijheden toekennen. Dit zorgt voor een zo groot mogelijke autonomie en vergroot de kwaliteit van het leven. Rehabilitatieactiviteiten zoals een dagbesteding, uitgebreide verlofmogelijkheden, netwerkcontacten en dergelijke. Schematische weergave van het in dit zorgprogramma omschreven zorgaanbod voor forensisch psychiatrische patiënten Figuur 1.1 geeft het zorgaanbod van het basis-zp schematisch weer. 9
Figuur 1.1 Schematische weergave van het in dit zorgprogramma omschreven zorgaanbod voor forensisch psychiatrische patiënten Intake Behandelevaluatie Opname Diagnostiek en Risicotaxatie Behandeling Resocialisatie FPT 10
2 Onderliggende principes en modellen Dit basis-zp laat zich leiden door verschillende onderliggende principes. Hierbij gaat het achtereenvolgens om: de what works principles, het good lives model, het biopsychosociale model. Deze onderliggende principes geven richting aan alle stappen van de forensisch psychiatrische zorg en behandeling. 2.1 What works principles Dit basis-zp vloeit in de eerste plaats voort uit de what works principles (WWP). De what works principles bieden algemene richtlijnen voor diagnose, risicomanagement, behandeling en resocialisatie. Hierbij weegt de verantwoordelijke professional telkens wel af wat deze principes precies inhouden voor een individuele patiënt met zijn individuele persoonlijkheid, wat overigens al besloten ligt in het model. De eerste drie what works principles staan ook bekend als het risk-needs-responsivity model (RNR-model) (Andrews, Bonta & Hoge, 1990; Andrews & Bonta, 1994; Ward, Melser & Yates, 2007; Yates & Ward, 2008; Andrews & Bonta, 2010a, 2010b). Het RNR-model omvat de volgende drie principes. Het risicoprincipe: de behandeling van mensen met een hoog risico moet intensiever en meer gestructureerd zijn dan die van mensen met een laag risico, waarbij het ook om de beveiliging gaat. Het behoefteprincipe: de behandeling moet zich richten op behoeften die de kans op recidive vergroten (de criminogenic needs). Het responsiviteitsprincipe: de behandeling moet zijn afgestemd op de individuele eigenschappen van de patiënt. Later hebben Andrews & Bonta (2006) een vierde principe, dat van de behandelintegriteit, aan dit model toegevoegd. Behandelintegriteit: de behandeling moet op de bedoelde wijze worden uitgevoerd (De Ruiter & Veen, 2004; De Ruiter & Hildebrand, 2005). Een vijfde principe is het professionaliteitsprincipe. Het professionaliteitsprincipe: het professionele handelen moet voldoen aan de daarvoor gestelde wettelijke voorwaarden (zoals in Nederland omschreven in de BIG en WGBO). 2.1.1 Risico s Het risicoprincipe houdt in dat de intensiteit van de interventie wordt afgestemd op het recidiverisico van de patiënt: niet de stoornis, maar het risico staat centraal (zie ook 1.1). Bij een gering risico zou dan een behandeling van geringe intensiteit en duur kunnen volstaan, terwijl patiënten met een hoog risico een intensievere en langdurigere aanpak nodig zouden hebben. Een verkeerde afstemming zou tot een verhoging van het recidiverisico leiden (Van den Hurk & Nelissen, 2004) 1. Het is daarom van belang tot een goede schatting van het 1 Waarschijnlijk is dit overigens meer een kwestie van mensen te veel aan vormen van therapie blootstellen die niet op hen zijn afgestemd en die hen tot meer succesvolle delinquenten maken. 11
recidiverisico te komen, bij voorkeur via een gestructureerde risicotaxatie, die gebruikmaakt van een adequate procedure en gevalideerde en betrouwbare risicotaxatie-instrumenten. Zo mogelijk neemt de risicotaxatie ook het percentage terugval bij de groep plegers van hetzelfde type (de base rate) mee. Een probleem is dat de huidige vormen van risicotaxatie verre van perfect zijn en er voorlopig geen zicht is op fundamentele vooruitgang op dit punt. Dit heeft alles te maken met de moeilijkheid voorspellingen op de lange termijn te doen doordat de ontwikkelingen op deze termijn zich aan het zicht onttrekken, laat staan dat men die effectief zou kunnen beïnvloeden. Ook de aard van de stoornissen zelf speelt hier een rol. De meest voor de hand liggende manier om dit probleem te ondervangen is dan ook niet gelegen in een verbetering van de risicotaxatie, als wel in veel langdurigere vormen van risicomanagement invoeren, bijvoorbeeld via langdurig forensisch psychiatrisch toezicht (FPT), een relatief nieuwe benadering, en periodiek risicotaxaties uitvoeren. Dynamische factoren zijn onder te verdelen in acute en stabiele factoren (zie 4.2.2). Stabiele dynamische risicofactoren (bijvoorbeeld antisociale problematiek) vormen meestal de aangrijpingspunten voor interventies. Uiteraard houdt men ook rekening met de statische risicofactoren (zoals de leeftijd waarop de delinquentie is begonnen). Zij zijn namelijk belangrijke voorspellers van recidive en kunnen dienen als risk markers van psychiatrische problematiek. Verder is het van belang de sterke punten van de patiënt en zijn omgeving, punten waarvan bekend is dat zij het delictrisico verlagen, de beschermende of protectieve factoren (Bender & Lösel, 1997) adequaat in te zetten. 2.1.2 Behoeften Het behoefteprincipe heeft betrekking op de vraag wát er moet worden behandeld, de zogenaamde criminogenic needs. Volgens het behoefteprincipe heeft elk individu zijn eigen individuele combinatie van factoren die tot delicten kan leiden. Deze factoren brengt men in kaart. Het gaat daarbij speciaal om de risicofactoren die men met een behandeling kan beïnvloeden (Van der Laan & Slotboom, 2002), de dynamische risicofactoren (zie 4.2.2). Het behoefteprincipe geeft dus richting aan wat men gaat behandelen. Een belangrijk punt hier is dat ook niet alle dynamische risicofactoren volledig zijn te behandelen. Als het gaat om de behoeften richten risicotaxatie en diagnose zich vooral ook op wat er wel en niet mogelijk is met behandeling. Het betreft dan een bepaling van de bandbreedte van mogelijke resultaten en de daarvoor benodigde behandeling en zorg. Dit voorkomt onnodige behandelingen en maakt het mogelijk eerder geschikte vervolgstappen te zetten. 2.1.3 Responsiviteit Het responsiviteitsprincipe indiceert de vormgeving van de behandeling en begeleiding. Een interventie moet bijvoorbeeld zijn afgestemd op de intellectuele, cognitieve en sociale capaciteiten van de patiënt. Daarbij valt te denken aan aangepaste groepstherapie voor extreem angstige patiënten of aangepast materiaal voor patiënten met lees- en leerproblemen. Het gaat dus om factoren die de werkzaamheid van de interventie beïnvloeden, hetzij positief, hetzij negatief (Ogloff & Davis, 2004). Gezien de ernst van veel stoornissen en de veelvuldige comorbiditeit in de forensisch psychiatrische praktijk neemt ook dit principe daar een speciale plaats in. Men maakt een onderscheid tussen interne en externe responsiviteit (Hollin, 2004). Interne responsiviteit heeft betrekking op eigenschappen van de patiënt. Behandelmotivatie is bijvoorbeeld een belangrijke interne factor (Drieschner, Lammers & Van der Staak, 2004). Externe responsiviteit betreft de kenmerken van de therapeut, de vorm van de behandeling, 12
de beschikbaarheid van adequate interventies en de mogelijkheden die de verdere behandelomgeving biedt (bijvoorbeeld in termen van stabiliteit, kwaliteit van leven en autonomie). Externe responsiviteit is daarmee een sleutel tot succes (Bouman, 2009) Het responsiviteitsprincipe vereist een multimodale benadering, de mogelijkheid verschillende vormen van behandeling in te zetten op dezelfde criminogenic needs, om zo tot individueel maatwerk te komen. Dit vereist een flexibele organisatie, die beschikt over voldoende methodieken om naast of na elkaar aan te bieden, wat hoge eisen stelt aan medewerkers en aansturing. 2.1.4 Integriteit Het integriteitsprincipe houdt in dat de gekozen behandeling zo wordt gegeven als zij is bedoeld. Dit is een voorwaarde voor evidence-based practice. Daartoe identificeert en borgt men de factoren die behandelingsintegriteit mogelijk maken. Hollin (1999) noemt verschillende manieren waarop de behandelintegriteit in gevaar kan komen. Zo kunnen doelen en uitgangspunten verwateren, dan wel worden verstoord, bijgesteld, uit het oog verloren of opgegeven. Het integriteitsprincipe biedt behandelaars een leidraad voor een adequate uitvoering van de behandeling. Daarnaast dient het vooral ook de evaluatie van en het onderzoek naar de behandeling. Dit laatste maakt dat het integriteitsprincipe op gespannen voet kan komen te staan met de best mogelijke behandeling, als een ervaren behandelaar beseft dat er een snellere of betere vorm van behandeling mogelijk is. Mocht een behandelaar tot een alternatieve vorm van behandeling besluiten dan is het wel zaak deze goed te evalueren en hierover te rapporteren. Zowel van het protocol afwijken als er koste wat het kost aan vasthouden kunnen in extremo tot een klacht bij het tuchtcollege leiden. 2.1.5 Professionaliteit Als gezegd houdt het professionaliteitsprincipe in dat het professionele handelen moet voldoen aan de daarvoor gestelde wettelijke voorwaarden (zoals in Nederland omschreven in de BIG en WGBO). Medische professionaliteit bijvoorbeeld houdt dan in: het geheel van waarden, gedragingen en verhoudingen met de samenleving dat het vertrouwen van mensen in artsen ondersteunt en rechtvaardigt (KNMG, 2007, p.3). Dezelfde definiëring kan men m.m. ook aanhouden voor de andere beroepen in de hulpverlening. In de praktijk betekent dit dat ook professionals alleen interventies mogen uitvoeren waarvoor zij zijn opgeleid en getraind. Dit houdt ook in dat er sprake is van een en heldere en logische verdeling van taken en verantwoordelijkheden, zodanig dat ieder doet waarvoor hij is opgeleid. Een grotere professionaliteit draagt bij aan (zie Adviesbureau van Montfoort, 2005): de kwaliteit van de zorg, de kwaliteit van de arbeid en het welzijn van de professionals in kwestie, het maatschappelijke, politieke en financiële draagvlak van de zorg 2.1.6 Discussie Meta-analyses (Andrews & Bonta, 2006, 2010a) laten zien dat naarmate deze principes beter worden toegepast het effect van de behandeling groter is. Het RNR-model vormt de basis van de meeste rehabilitatie- en behandelingsprogramma s voor delinquenten en richt zich vooral op risicomanagement en terugvalpreventie (TP) (Zie Andrews & Bonta, 1998; Gendreau et al, 1996; uit Ward & Steward, 2003). Het RNR-model beroept zich erop een evidence based practice te zijn (Braet, 2008). Recentelijk heeft een meta-analyse van Hanson et al (2009) over 23 studies nog eens laten zien dat behandeling bij seksuele 13
delinquenten volgens het RNR-model tot een grotere afname in seksuele en algemene recidive leidt dan behandelingen die het model niet volgen. Ondanks de empirische steun is het RNR-model ook onderhevig aan kritiek. Zo is het RNRmodel er niet per se op uit een betere kwaliteit van leven te realiseren voor de delinquent (Andrews & Bonta, 1998; Gendreau, 1996, in Ward & Steward, 2003; Wilson & Yates, 2009) De exclusieve gerichtheid op criminogene behoeften of factoren is volgens veel auteurs ongeschikt om tot de effectiefste vormen van behandeling te komen. Risicobeheersing is uiteraard belangrijk, maar dat geldt ook voor de motivatie van de patiënt om de behandeling succesvol te voltooien. Deze blijkt namelijk van invloed op de recidivecijfers (Hanson & Bussiere, 1998). Het is daarom belangrijk dat interventies op dit punt een plaats krijgen in de behandeling. Het good lives model van Ward en zijn collega s probeert hierin te voorzien (zie 2.2). Een ander punt van kritiek is van terminologische aard (zie ook Ward & Brown, 2003). Zo is er geen eenduidigheid over de definiëring van de termen risico en behoefte, leidt de term behoefte vaak tot verwarring, blijken in de praktijk behoeften nogal eens als risico s te worden beschreven en verdient het onderscheid in interne en externe responsiviteit (zie 2.1.3) geen schoonheidsprijs. Echter, wegens de empirische steun ziet men de what works principles momenteel toch vrij algemeen als de belangrijkste leidraad in de forensische psychiatrie. Vergeleken met de jaren tachtig en negentig, toen er sprake was van een nothing works principle (Martinson, 1974) houden de what works principles dan ook een duidelijke vooruitgang in Het model ordent en geeft richting aan de behandeling. Het heeft het veld vooruitgeholpen. De telkens terugkerende vertaalslag van het model naar de individuele patiënt, gevolgd door een consequente evaluatie van de behandeling, houdt ook een voordurende nuancering en verdere uitbouw van het model in. Vooralsnog zijn er ook geen betere modellen. Die zullen er op den duur waarschijnlijk wel komen. Het model stamt immers al uit de jaren tachtig. Een mogelijke verfijning kan eruit bestaan op grond van alle assessments via een clustering van problemen tot een herkenbare indeling in probleemgebieden te komen, een bottom-uptypologie op grond van casuïstiek dus. Identificatie van een dergelijk probleemgebied indiceert dan een bepaalde behandelaanpak, uiteraard zonder voorbij te gaan aan individuele variatie en uniciteit. 2.2 Good lives model 2 Het Good lives model (GLM) is een algemene rehabilitatietheorie, ontwikkeld als een aanvulling en alternatief voor interventies die zich uitsluitend op het RNR-model baseren (Ward & Stewart, 2003; Ward & Gannon, 2006). Hoewel bedoeld om toe te passen op alle typen delinquenten, wordt het GLM in de praktijk vooral toegepast bij seksuele delinquenten (Whitehead, Ward & Collie, 2007). Uiteraard dient ook het GLM wel rekening te houden met de specifieke psychopathologie van patiënten. Het GLM biedt ruimte aan mechanismen waar het what works model niet direct oog voor heeft. Voorbeelden zijn werken aan een vertrouwensband tussen therapeut en patiënt, en patiënten motiveren actief mee te werken (Braet, 2008). De patiënt leert zich positief te richten op zijn primaire levensbehoeften en concretiseert hoe hij wil leven in de verschillende levensdomeinen (wonen, werken, relaties, vrijetijdsbesteding). Hiertoe neemt de behandelaar zijn huidige situatie, zijn doelen, obstakels (verleidingen) en de stappen naar die doelen met hem door. Good live is overigens een relatief begrip en houdt niet per se een leven in de maatschappij in. Een patiënt kan zelfs 2 Zie voor een uitgebreider literatuuroverzicht over het GLM: www.efp.nl/site/efp-online-publicaties 14
terecht aangeven in de kliniek een goed leven te hebben wanneer het daarvoor aanzienlijk slechter met hem ging. Het GLM richt zich zowel op het welzijn van de delinquent als op reductie en beheersing van het recidiverisico. Het GLM stelt daartoe de sterke eigenschappen en capaciteiten van het individu centraal en behoort zo in twee opzichten tot de strength-based behandelmethoden (Whitehead, Ward & Collie, 2007). Enerzijds neemt het de persoonlijke waarden en voorkeuren van de patiënt serieus, anderzijds speelt het in op zijn primaire levensbehoeften (primary goods 3 ), om hem zo te motiveren een beter leven te gaan leiden. De therapeuten proberen bij de delinquenten hiervoor de juiste interne en externe condities aan te brengen. Volgens Ward et al (2006) leidt nadruk op welzijnsbevordering vanzelf tot een reductie van veelvoorkomende dynamische risicofactoren. Behandeling echter die zich alleen richt op risicoreductie zou niet leiden tot actualisering van de levensbehoeften en levensdoelen die nodig zijn om op langere termijn vrij van recidive te blijven (Yates & Ward, 2008). De directe effecten van de toepassing van het GLM op recidive zijn nog niet uitvoerig onderzocht. Een aantal voorlopige studies wijst echter op gunstige effecten van behandelingen volgens het GLM. Mann et al (2004) laten zien dat patiënten door een behandeling met GLM-componenten meer betrokkenheid tonen bij hun behandeling dan individuen met alleen een TP(terugvalpreventie)-behandeling. Simons et al (2006) vergeleken de behandeling van seksuele delinquenten met alleen TP met die met een combinatie van TP en GLM. Patiënten met een gecombineerde behandeling laten een grotere verbetering in copingvaardigheden en probleemoplossend vermogen zien, zijn gemotiveerder en blijven de behandeling langer trouw (Laws & O Donohue, 2008). Lindsay et al (2007) concluderen dat interventies bestaande uit een combinatie van het GLM en TP ook vooruitgang boeken met moeilijke patiënten. Verder blijkt uit deze studie dat behandeling volgens het GLM delinquenten meer motiveert mee te werken aan hun eigen gedragsverandering (Whitehead et al, 2007; Ward, Mann & Gannon, 2006). Simons et al (2008) laten zien dat een GLM-focus leidt tot meer toewijding aan de therapie, minder uitval, sterkere motivatie en een grotere verbetering in copingvaardigheden vergeleken met een standaard TP-behandeling (Simons et al, 2008; uit Wilson & Yates, 2009). Levenson et al (2009) vinden dat delinquenten zelf groepstherapie en een behandeling gericht op verantwoordelijkheidsgevoel, empathie voor het slachtoffer, terugvalpreventie en good lives - concepten het effectiefst vinden. Er is wel vrij veel empirische steun voor de uitgangspunten van het GLM. Steeds meer literatuur laat zien dat ook non-criminogene behoeften een belangrijke rol spelen in de uitkomst van behandeling (Marshall et al, 1999; Mann & Shingler, 2001; Marshall et al, 2003: uit Ward & Stewart, 2003, Bouman, 2009) 4. Het blijkt dat zelfvertrouwen vergroten positief werkt, terwijl samen met de delinquent naar een gezamenlijk doel werken voor meer therapietrouw zorgt. Marshall (1997) vindt dat een behandeling van seksuele delinquenten gericht op het aanleren van bepaalde vaardigheden, een goede houding en zelfvertrouwen (voorwaarden om op een prosociale manier met hun seksuele behoefte om te kunnen gaan) de respons op een penisplethysmograaf normaliseert (in Ward, Vess, Collie & Gannon, 2006). Marshall et al (2003) concluderen dat zelfvertrouwen vergroten, gezamenlijk aan de ontwikkeling van behandeldoelen werken, empathie tonen, bemoedigen en vooruitgang belonen de beoogde verandering faciliteren (in Ward & Brown, 2004). Onderzoek uit verscheidene klinische disciplines laat verder zien dat een therapeutische opstelling van 3 In de Engelstalige literatuur wordt hier de term primary goods voor gebruikt. Dit zijn activiteiten, ervaringen of situaties die het individu uit eigen belang zoekt en die zijn welzijn bevorderen. 4 Overigens laten de criminogene factoren zich meestal vrij gemakkelijk vertalen als een tekort aan of de afwezigheid van non-criminogene factoren. 15
medeleven, betrokkenheid en een positieve benadering essentieel is voor de effectiviteit van de behandeling en voor een groot deel de behandeluitkomst bepaalt (Wilson & Yates, 2009). Waar het RNR-model zich voornamelijk richt op recidiverisico verkleinen richt het GLM zich meer op positieve factoren. Positieve factoren versterken draagt bij aan recidive voorkomen. Het RNR-model beroept zich op zijn empirische ondersteuning en klinische bruikbaarheid, terwijl aanhangers van het GLM aan hun model een bredere verklarende reikwijdte toeschrijven. Beide modellen kunnen elkaar echter goed aanvullen. De forensische psychiatrie zou dan ook zijn gebaat met een constructieve integratie van beide modellen (Braet, 2008). Het valt aan te bevelen een groep forensisch psychiatrische experts te installeren om het what works model en het good lives model grondiger onder de loep te nemen dan dat tot nu toe is gebeurd. Waar bestaat de empirische ondersteuning precies uit? Op welke aannamen berusten ze? Wat zijn de conceptuele moeilijkheden? Wat zijn de meest waardevolle elementen? Hoe kunnen zij deze elementen integreren in één model? Verschillen van mening kunnen ze dan herleiden tot verschillen in aannamen, die ze dan hopelijk in een dialoog kunnen oplossen. Zo niet dan kunnen ze de verschillen van mening expliciteren. 2.3 Het biopsychosociale model Het biopsychosociale model (Engel, 1977, 1980) is bedoeld om tot een beter begrip te komen van gezondheid en ziekte. Het gaat ervan uit dat het ontstaan, voortbestaan en herstel van een klacht uitkomsten zijn van een samenspel van biologische, psychologische en sociale factoren. Biologische factoren hebben betrekking op het functioneren van het lichaam en de mogelijke verstoringen daarvan. Psychologische factoren betreffen iemands ervaringen en ideeën. Voorbeelden zijn het idee dat de wereld beheersbaar, begrijpelijk en zinvol is, alsook motivatie en vertrouwen als het gaat om behandeling, en zelfdiscipline op het punt van medicatie, dieet, bewegen, roken en middelengebruik. Sociale factoren ten slotte zijn de invloeden vanuit de omgeving van de betrokkene die zijn gedrag mede bepalen. Voorbeelden hier zijn iemands sociale netwerk, huisvesting en financiële toestand. Al deze factoren beïnvloeden elkaar over en weer. Het betreft zodoende zowel een systemisch als een circulair model. Hoewel het model tot veel onderzoek heeft geleid voorziet het niet in een simpel toetsbaar model om het aandeel van elk van de factoren kwantitatief in kaart te brengen. Toegepast op de forensische psychiatrie houdt dit een samenhangende, multidisciplinaire aanpak in om de biologische, psychologische en sociale factoren die van invloed zijn op de forensisch psychiatrische problematiek in kaart te brengen en te behandelen. Afhankelijk van de aard van de problematiek kunnen dan interventies om tot een aanvaardbaar delictrisico te komen aangrijpen op de factoren uit deze domeinen. Zo kan men ingrijpen met medicatie, maar kan men ook werken aan iemands gebrekkige copingvaardigheden en negatieve zelfbeeld. Daarnaast kan men ingrijpen in gebieden als werk, sociaal netwerk, financiën en huisvesting. Dit alles heeft zowel betrekking op de diagnose, risicotaxatie en evaluatie als op de behandeling en resocialisatie. De overlap met de andere twee modellen zal duidelijk zijn. 16
2.4 Het rehabilitatiemodel Rehabilitatie heeft als doel de (forensisch) psychiatrische patiënt te ondersteunen bij het eigen herstelproces, Rehabilitatie vindt plaats in samenspraak met de patiënt en begint bij zijn wensen en zorgbehoeften. Rehabilitatie helpt de patiënt beter te functioneren, zodat deze succesvol en tevreden kan leven met zo min mogelijk professionele hulp. Rehabilitatie is dus gericht op een grotere kwaliteit van leven, optimale autonomie en maatschappelijke participatie. Zie bijvoorbeeld Pieters en Peuskens (Red., 1995). Al met al is rehabilitatie een proces waarin men directe hulpverlening aan de cliënt combineert met begeleiding en beïnvloeding van de omgeving, met als doel de activiteiten en participatie zoveel mogelijk te vergroten en aanwezige capaciteiten zo goed mogelijk te gebruiken in een zo normaal mogelijk sociaal kader. 5 In de praktijk van de forensische psychiatrie houdt dit in dat men ernaar streeft een patiënt op den duur zo zelfstandig en autonoom mogelijk te laten leven. Dit kan gaan om een volledige terugkeer naar de maatschappij, al dan niet met de nodige voorzieningen om de patiënt te helpen met zijn beperkingen en gebreken. Het kan ook inhouden dat een patiënt komt te leven in een instelling die optimaal aansluit bij zijn zorgbehoeften en ook rekening houdt met eventuele veiligheidsoverwegingen. 2.5 Equivalentieprincipe Aangezien het hier niet gaat om een vorm van strafuitoefening mogen de betrokken patiënten in beginsel hetzelfde als mensen buiten de kliniek, althans voor zover dit strookt met de geldende beveiligings- en zorgregels van de kliniek. Dit respect voor de fundamentele rechten van ingeslotenen houdt ook in dat de patiënten recht hebben op gelijkwaardige gezondheidszorg als mensen in de vrije samenleving. Dit staat bekend als het equivalentieprincipe (DJI, 2005). 5 Zie voor nadere informatie: http://www.hetoudegesticht.com/tag/shepherd/page/2/ 17
3. Intake en opname De ontvangende inrichting informeert zich goed over de inkomende patiënt. Aandacht besteden aan de volgende punten is hierbij van belang. Een vaste intakefunctionaris. Een lijst sturen naar de inrichting waar de patiënt verblijft, met daarop een overzicht van de benodigde informatie voor een goede ontvangst van de patiënt (in elk geval het penitentiaire dossier, strafdossier, inclusief rapport PBC). Het verdient aanbeveling om in gezamenlijk overleg te komen tot een gestandaardiseerde checklist voor het gehele veld. Een warme overdracht vanuit de PI: gesprek met de afdeling waar de patiënt verblijft, om informatie over de patiënt te verzamelen. Aanlevering van alle relevante informatie (zo mogelijk ook over PKI), bij voorkeur in een gestandaardiseerd format. Gesprek met de patiënt vlak voor de opname om wederzijds kennis te maken en de verwachtingen van de patiënt enigszins te managen. De intakefunctionaris legt de casus voor aan de behandelaren. Idealiter bezoekt de intakefunctionaris de patiënt andermaal. De patiënt welkom heten. Na de opname volgt zo spoedig mogelijk een gesprek tussen psychiater en patiënt (zie ook 7.1). 18
4. Assessment 6 : diagnostiek, risicotaxatie en evaluatie In dit hoofdstuk komen alle vormen van assessment in de forensische psychiatrie aan de orde. Voor de keuze van de specifieke instrumenten zijn telkens de onderliggende principes en modellen uit hoofdstuk 2 bepalend. Allereerst beschrijft het ZP de algemene en specifieke diagnostiek, om de symptomatologie van de patiënt en diens kenmerkende gedragspatronen in kaart te brengen. Dan volgt de risicotaxatie, en ten slotte komt de evaluatie van de voortgang van de behandeling aan bod. In de praktijk vertonen deze drie vormen van assessment een aanzienlijke overlap. Zo zijn diagnose en risicotaxatie doorgaans geïntegreerd in een stappenplan. In de praktijk vinden grote delen van de risicotaxatie en de diagnostiek dus parallel en door elkaar plaats, beïnvloeden zij elkaar ook wederzijds en zijn zij moeilijk van elkaar los te zien. 4.1 Diagnostiek 4.1.1 Inleiding Het doel van diagnostiek is de persoonlijkheid van de patiënt vanuit een biopsychosociaal perspectief, dus in zijn sociale en (inter)culturele context, in kaart te brengen. Zo komt men tot een inventarisatie van zijn criminogenic needs, responsiviteit en mogelijkheden tot rehabilitatie, en gaat men na welke interventies mogelijk zijn om de risicofactoren te reduceren. Dit is een getrapt proces, Op grond van een weging van de primaire inventarisatie beslist de behandelcoördinator hoe de aanvullende diagnostiek van factoren die bepalend zijn voor het delict, het delictrisico en mogelijke interventies eruit zal zien. Een valkuil voor de diagnostische praktijk is de hang naar volledigheid. Men moet zich in de diagnostiek uitdrukkelijk tot de relevante factoren beperken. De onderliggende principes en modellen die in hoofdstuk 2 zijn besproken vormen de leidraad van de diagnose. Het diagnostische onderzoek omvat in ieder geval de volgende onderdelen. Dossieronderzoek Medisch-somatisch onderzoek Psychiatrisch onderzoek Psychologisch onderzoek Observatieonderzoek Onderzoek naar zorgvragen en zorgbehoeften van de patiënt Vaktherapeutisch onderzoek De diagnostiek begint met de beschikbare dossiers (strafdossier, medische en psychologische dossiers et cetera) op te vragen. Dan volgt een algemene diagnose. Daarna gaat de stoornisspecifieke diagnose nader in op relevante punten die hieruit naar voren komen. Alle gegevens testgegevens, beschrijvingen van de voorgeschiedenis, anamnese en heteroanamnese komen samen in een diagnostisch rapport. Dit rapport vormt het uitgangspunt voor de behandeling, zoals de behandelcoördinator die opstelt, en komt aan de orde bij alle stappen van de behandeling. Het levert ook materiaal voor een nulmeting van de effecten van de behandeling. 6 De term assessment (in de betekenis van documenteren in meetbare termen of in het Engels van the act of assessing; appraisal; evaluation ) is hier gebruikt als overkoepelende term voor de drie vormen van meten die in dit hoofdstuk de revue passeren. 19
Het behandelteam bespreekt de uitkomsten van het diagnostische onderzoek en neemt zo kennis van de psychopathologie en de delictgevaarlijkheid van de patiënt. Een en ander is het uitgangspunt voor de behandeling en de beslissingen over beveiliging. Diagnostiek is geen eenmalige onderzoeksactiviteit aan het begin van de behandeling, maar speelt zich gedurende de gehele behandeling af en is daarmee zelf ook onderdeel van het behandelproces. Zo komen uit de behandeling nieuwe diagnostische vragen naar voren. De beantwoording daarvan stuurt dan weer de behandeling, en zo verder. De keuze van diagnostische instrumenten en activiteiten verschilt per patiënt en vindt plaats op indicatie van de behandelverantwoordelijke en de diagnosticus. Hiertoe formuleren zij een duidelijke diagnostische vraagstelling. De gekozen instrumenten helpen deze vraagstelling te beantwoorden. De instrumenten moeten hiervoor uiteraard wel voldoende betrouwbaar en valide zijn. Om de voortgang van de behandeling te kunnen meten gaat het hier vooral ook om veranderingsgevoelige instrumenten. Verder is het raadzaam, waar mogelijk, internationaal gangbare instrumenten te gebruiken om internationaal onderzoek mogelijk te maken. Ook is het goed gebruik verschillende methoden van informatieverzameling en instrumenten met verschillende invalshoeken in te zetten, en alert te blijven op nieuwe ontwikkelingen op dit gebied. Hoewel dat wel wenselijk zou zijn is er nog geen algemeen geaccepteerde en gestandaardiseerde testbatterij. Dit vloeit voort uit de zelfstandigheid en autonomie van de diagnostici. Alvorens in te gaan op de vaste onderdelen van de diagnostiek, eerst nog de kanttekening dat er nadelen kleven aan het gebruik van zelfrapportage, de meest gebruikte methode van informatievergaring in de forensische psychiatrie. Er kan bijvoorbeeld sprake zijn van onderen over-rapportage, onjuiste herinnering of bewuste vertekening (Wartna, 1999). Het is belangrijk met deze nadelen rekening te houden, gezien de grote consequenties van zulk onderzoek voor zowel de onderzochte als de omgeving (recidivegevaar). Het gedwongen karakter van veel van de forensische zorg leidt vaak tot een defensieve opstelling en sociaal wenselijke antwoorden. Het is daarom belangrijk zelfrapportage zoveel mogelijk aan te vullen met andere methoden van informatieverzameling, om vanuit verschillende invalshoeken een diagnose te kunnen stellen. 4.1.2 Vaste onderdelen van de diagnostiek We noemen hier de belangrijkste en meest aanbevolen instrumenten.. Dossieronderzoek De diagnostiek in de opnamefase omvat ook dossieronderzoek. Dit betreft het penitentiaire dossier, het strafdossier, inclusief het rapport van het PBC en eventueel informatie over PKI. Dossierinformatie levert ook materiaal voor een 'nulmeting', waartegen een eventuele voorof achteruitgang van de problematiek kan worden afgezet. Medisch-somatisch onderzoek Medisch-somatische diagnostiek betreft lichamelijk onderzoek naar iemands algemene gezondheidstoestand. Eventueel worden ook somatische factoren die een rol kunnen spelen bij het delictgedrag (neurologische en andere relevante lichamelijke problemen) onderzocht. Op indicatie kan aanvullend onderzoek plaatsvinden. Somatische problematiek bij psychiatrische patiënten signaleren, c.q. diagnosticeren is doorgaans gecompliceerd, omdat de psychiatrische problematiek het heldere oordeel van de patiënt over de eigen somatische toestand kan verstoren. Het kan hierbij zowel gaan om 20
overrapportage van klachten, als om onderrapportage en onbetrouwbaarheid op dit punt. In wezen gaat het hier om soortgelijke problematiek als in 4.1.1, waar het ging om de problemen met zelfrapportage in een forensisch psychiatrische setting. Alerte begeleiding en verpleging, alsook overleg tussen de betrokken artsen zijn noodzakelijk om een zo goed mogelijk oordeel te geven en het patiënten- en dokters-delay te beperken. De levensverwachting voor psychiatrische patiënten ligt volgens diverse onderzoeken 15 tot 25 jaar lager dan het gemiddelde. Mannelijke psychiatrische patiënten hebben een nog lagere levensverwachting. Hiervoor zijn verschillende oorzaken aan te geven. Psychiatrische cliënten hebben vaak een ongezondere levensstijl: ze bewegen minder, eten ongezonder en roken vaker dan gemiddeld. Ook hebben ze vaak een hoger stressniveau. Daarnaast gebruiken zij medicatie die op lange termijn specifieke gezondheidsrisico s met zich meebrengt. De komende jaren zal de somatische zorg als onderdeel van de integrale zorg extra aandacht nodig hebben, ook op grond van de te verwachten vergrijzing van de TBSpopulatie. Somatische comorbiditeit komt vaak voor. In al die gevallen zijn verschillende artsen primair verantwoordelijk voor de psychiatrische en de somatische zorg. Het is dan van belang structureel te overleggen over deze problematiek. Dit klemt des te meer naarmate sommige medicatie enerzijds de levensverwachting negatief beïnvloedt, maar anderzijds ook de veiligheid van de omgeving en de bewegingsvrijheid van de patiënt kan vergroten. Psychiatrische diagnostiek Psychiatrische diagnostiek bestaat onder andere uit: differentiaaldiagnostiek, diagnostiek van comorbiditeit 7, diagnostiek van psychosomatische klachten, diagnostiek van de traumageschiedenis, diagnostiek van organische cerebrale factoren Over het algemeen is dit moeilijke materie, die een zo helder en expliciet mogelijke aanpak vereist. Het verdient aanbeveling een checklist op te stellen, waarop men kan bijhouden waarnaar wel en niet is gekeken, en hoe dat is gebeurd. Dit helpt lacunes en doublures in het onderzoek te voorkomen. Hoewel het kopje psychiatrische diagnostiek anders doet vermoeden zijn in een aantal gevallen niet alleen psychiaters, maar ook vertegenwoordigers van andere disciplines betrokken. Zo kunnen bijvoorbeeld psychologen en andere medische specialisten ook een bijdrage leveren. De psychiatrische diagnostiek leidt tot een diagnose volgens DSM-IV en een beschrijving van de psychiatrische problematiek. Het verdient aanbeveling voor de psychiatrische diagnostiek een vast format te gebruiken zoals men dat gebruikt in de opleiding voor psychiatrie. In de psychiatrische diagnostiek gaat het om de volgende procedures. Anamnese Heteroanamnese Diagnostische interviews 7 Zowel in de differentiaaldiagnose als bij de diagnose van comorbiditeit zij erop gewezen dat het lastig is de diverse autistische stoornissen adequaat te diagnosticeren, vooral ook omdat hiervoor geen gestandaardiseerd instrument voor handen is. 21