Mamma-pathologie achtergronden casusschetsen voor begeleider/presentator Voorstel wijzigingen bij herziening werkafspraak kunnen op de laatste pagina worden genoteerd Hoogeveen april 2009 1
CASUSSCHETSEN Mammapathologie Casus 1: Het bureau Bevolkingsonderzoek Borstkanker laat U weten dat bij Uw patiënte Mevrouw A.J. Veningen-de Boer, 54 jaar, een verdachte afwijking in de linkerborst, op de röntgenfoto, wordt gezien, BI-RADS klasse 5. Zij krijgt hiervan thuis schriftelijk bericht, over twee dagen. Vraag 1: Wat doet U? 1) U vraagt de assistente haar te bellen om op het spreekuur te komen 2) U belt patiënte op, en zegt vandaag langs te willen komen 3) U maakt voor het contact met haar een afspraak bij de mammapoli 4) U gaat onaangekondigd bij patiënte langs, direct na het spreekuur 5) U vraagt de assistente mevrouw te bellen met de boodschap dat U vandaag langs wilt komen Kies één of twee antwoorden. Alle antwoorden kunnen juist zijn, mits goed beargumenteerd De huisarts realiseert zich wat er zoal komt kijken als je een dergelijke slecht nieuws boodschap gaat overbrengen. Hoogeveen april 2009 2
Vraag 2: Mevrouw wil weten hoe groot de kans is dat zij nu borstkanker heeft. 1) U zegt dat de afwijking mogelijk kwaadaardig is 2) U zegt dat de afwijking waarschijnlijk kwaadaardig is 3) U zegt dat de afwijking kwaadaardig is, tot het tegendeel is bewezen 4) U zegt dat de kans bestaat dat de afwijking kwaadaardig is tot het tegendeel is bewezen Antwoord 3 en 4 BI-RADS leren kennen Vraag 3: Mevrouw vraagt wat er nu verder moet gebeuren. 1) U zegt dat er aanvullend een echo wordt gemaakt 2) U zegt dat er aanvullend een punctie wordt gedaan 3) U zegt dat zij binnen drie werkdagen door de chirurg gezien wordt 4) U zegt dat zij binnen één week definitief uitslag heeft over de vraag of zij werkelijk borstkanker heeft Antwoord 3 en 4 Hoogeveen april 2009 3
Casus 2: Mevrouw X van 38 jaar is ongerust. Ze meent een knobbel te voelen in de borst. De huisarts denkt aan slechts wat vaster klierweefsel. De radioloog weigert nu het mammogram uit te voeren, want palpabele afwijkingen moeten eerst door de chirurg gezien te worden. Wat vindt u van het handelen van de radioloog? -> 1 antwoord 2 Het mammogram op verzoek van de huisarts is reeds uitgevoerd. Het wat dense mammogram laat gelukkig geen afwijkingen zien (BI-RADS-1). De radioloog laat de laborante meedelen dat de foto er goed uit ziet en mevrouw is daarmee gerustgesteld. U ziet mevrouw nog een keer terug op uw spreekuur. U voelt nog steeds weinig. U laat mevrouw terug komen over 1 jaar. Wat vindt u van het handelen van de radioloog (R) resp. huisarts (H)? R -> 1 antwoord 2 (de radioloog had advies moeten geven bij palpabele afwijking nog een keer te controleren). Indien na 3 maanden nog palpabele afwijking mammapoli H -> 1 antwoord 2 Hoogeveen april 2009 4
Het mammogram een jaar later is suspect maligne (BI-RADS 4c). Een echogram ondersteunt dit en een echogram van de oksel toont een grote lymfklier. Mevrouw is zeer benieuwd naar de uitslag. De radioloog die de echo gedaan heeft deelt mee dat het er niet goed uitziet en dat er waarschijnlijk een uitzaaiing bestaat. De uitslag gaat met voorrang naar de huisarts. Mevrouw mag dus over 2 werkdagen naar de huisarts. Wat vindt u van de communicatie van de radioloog naar de patiënt (P) en naar de huisarts (H)? P -> 1 antwoord 2 (radioloog moet terughoudender zijn) Palpabele afwijkingen doorsturen naar de mammapoli H -> 1 antwoord 2 (radioloog belt) Hoogeveen april 2009 5
Casus 3: Mw. D-P wordt in augustus 49 jaar komt voor iets anders op het spreekuur maar vertelt van haar jongere zus die recent bedlegerig is geworden als gevolg van een uitbehandeld gemetastaseerd mammacarcinoom. Zij vraagt ook wanneer zíj een oproep krijgt voor het Bevolkingsonderzoek Borstkanker (BOB). Genoemde zus kreeg op haar 40 e jaar een mammacarcinoom en een zuster van haar moeder na de overgang. Moeder van patiënte laat ieder jaar een mammografie doen. Patiënte heeft geen mamma klachten. Haar vraag is of ze het BOB af kan wachten of dat ze al vast een mammografie moet laten verrichten en of ze voor de zekerheid net als moeder ook maar beter jaarlijks een mammografie moet laten doen. A. Wat adviseert U: 1. het 2-jaarlijkse bevolkingsonderzoek af te wachten 2. ter geruststelling nu al vast een mammografie te ondergaan 3. eerst onderzoek van de borsten door U en dan pas advies 4. geeft nog geen advies maar stelt eerst nog een paar vragen 5. jaarlijkse mammografie Antwoord 1 en 3 B. Wat vindt U van het beleid van de huisarts van de moeder van patiënte? 1. onjuist 2. juist 3. begrijpelijk Antwoord 2 Patiënte controleerde tot nu toe zelf haar borsten ca. 1x per 1 à 2 maanden. Zij heeft daarbij nooit iets bijzonders waargenomen maar weet niet zeker of ze het wel goed doet. Zij vraagt of ze nog met zelfonderzoek noet doorgaan als ze straks onder controle van het Bevolkingsonderzoek staat. Wat adviseert U: 1. nu al vast mee stoppen 2. na de eerste mammografie in het kader van het BOB stoppen 3. mee doorgaan zolang ze nog niet in de menopauze is 4. altijd mee doorgaan 5. afhankelijk van wat mevrouw zelf wil Antwoord 5. Mag, hoeft niet (Welke tips of adviezen heeft U nog over het zelfonderzoek van de borsten?) Familiaire belasting, één eerstegraads verwante met diagnose mammacarcinoom voor 50 e jaar geen reden tot paniek Zin en onzin van zelfonderzoek borsten Hoogeveen april 2009 6
Casus 4: Op uw spreekuur verschijnt een bekende dame uit uw praktijk van 29 jaar met al jaren pijnlijke mammae en knobbels. Ze is nu ongerust omdat een van de knobbels links lateraal boven groter is geworden. Ze wil dit onmiddellijk laten verwijderen. Bij een nichtje (41 jaar) is borstkanker geconstateerd. Wat doet U? 1) U neemt de anamnese af, onderzoekt haar en vraagt echografie aan 2) U neemt de anamnese af, onderzoekt haar en maakt een afspraak bij de mammapoli 3) U verwijst patiënte naar de klinische genetica 4) U onderzoekt haar en verwijst haar naar de kleine verrichtingenpoli om het knobbel te laten verwijderen 5) U vraagt een mammografie aan en bestelt haar terug op het spreekuur. Antwoord 1 Wanneer mammografie aanvragen, wanneer echo Hoogeveen april 2009 7
Stellingen mammapathologie Stelling 1 Een uitslag BI-RADS klasse 0 vraagt om nader beeldvormend onderzoek juist -> 1 : antwoord 1 Stelling 2 Een vrouw van 26 jaar voelt een knobbeltje in de rechter borst. U voelt een gladde, kleine zwelling, en denkt aan een benigne afwijking. U vraagt een mammografie aan. Stelling 3 Een 43 jarige vrouw bezoekt Uw spreekuur wegens wittige tepeluitvloed van de linker borst. U zegt dat dat geen kwaad kan. juist -> 1 : antwoord 1 Stelling 4 Het klinisch onderzoek is betrouwbaar genoeg om goedaardige knobbels te onderscheiden van kwaadaardige. Stelling 5 Een vrouw van 41 jaar voelt een knobbeltje in de rechter borst. U voelt een gladde, kleine zwelling, en denkt aan een benigne afwijking. U vraagt een echografie aan. Hoogeveen april 2009 8
Stelling 6 Een 43 jarige vrouw bezoekt Uw spreekuur wegens een pijnlijke ontsteking achter de areola. Het blijkt een beperkt abces. Kwaadaardigheid is uitgesloten. Ze is een fervente rookster. U schrijft antibiotica voor en zegt dat ze moet stoppen met roken omdat anders de behandeling niet lukt. Stelling 7 Het adviseren van zelfonderzoek borsten is zinvol Hoogeveen april 2009 9