Locatie: Verdistraat 25 6164 CK Geleen Tel: 046-4747207 Aanmeldingsformulier PERSONALIA LEERLING e-mail: info@bsreuzepas.nl internet: www.bsreuzepas.nl Voorna(a)m(en) Roepnaam Andere achternaam hanteren Zo ja Zo ja, welke? 1e schooldag: in groep: Geboorteplaats Sofinummer/BSN Zie toelichting *) Onderwijsnummer Godsdienst / gezindte Eerste nationaliteit Tweede nationaliteit Culturele achtergrond (land) Land van herkomst (tbv Cfi) Datum in Nederland Land van herkomst vader Land van herkomst moeder Peuterspeelzaal VVE deelname op PSZ Naam VVE programma Is de laatste 6 maanden ingeschreven bij een andere school Indien afkomstig van andere school: Naam school van herkomst Plaats school van herkomst Huidige groep Volgt onderwijs sinds Is op deze school zorgleerling? HUISARTS EN MEDISCH huisarts Adres huisarts, telefoon Woonplaats Tandarts Adres tandarts, telefoon Medicijngebruik Allergie
Producten die kind niet mag Andere medische gegevens GEZIN Aantal kinderen in gezin Plaats van kind in gezin Extra telefoonnr in geval van nood Naam noodnummer Thuistaal Eventuele opmerkingen PERSONALIA VERZORGER 1 Voorletters Relatie tot kind vader/moeder/anders: Geboorteplaats/geboorteland Beroep Hoogst genoten opleiding of diploma Zie toelichting **) Diploma behaald Indien nee, aantal jaren onderwijs binnen opleiding Naam van de school waar diploma behaald is Jaar waarin diploma behaald is Werkzaam bij bedrijf Telefoon werk Telefoon mobiel Burgerlijke staat Wie heeft ouderlijk gezag? Beide ouders / vader / moeder Zie toelichting ***) Straat en huisnummer Postcode Plaats Telefoon thuis Telefoon thuis geheim E-mail adres In te vullen door de school: Opleidingscategorie weging PERSONALIA VERZORGER 2 Voorletters Relatie tot kind vader/moeder/anders:
Geboorteplaats / geboorteland Beroep Hoogst genoten opleiding Zie toelichting **) of diploma Diploma behaald Indien nee, aantal jaren onderwijs binnen opleiding Naam van de school waar diploma behaald is Jaar waarin diploma behaald is Werkzaam bij bedrijf Telefoon werk Telefoon mobiel Burgerlijke staat Indien afwijkend van verzorger 1: Straat en huisnummer Postcode Plaats Telefoon thuis Telefoon thuis geheim E-mail adres In te vullen door de school: Opleidingscategorie weging Aanvullende gegevens Is het kind in behandeling bij: Huisarts / specialist Fysiotherapeut Ergotherapeut Logopedist Audiologisch centrum Maatschappelijk werk, jeugdzorg, Komt dyslexie in familie voor? Overblijven Hulpouder bij overblijven Infobulletin via e-mail Luizenwerkgroep Computergebruik/ emailadres Toestemming foto's op website Toestemming foto's/video in klas alleen voor intern gebruik ONDERTEKENING Naam verzorger 1: zie toelichting ****) Naam verzorger 2:
Handtekening 1: Handtekening 2:
ALGEMENE TOELICHTING U kunt dit formulier invullen en op school inleveren. Ondergetekende verzoekt middels het invullen van dit aanmeldingsformulier toelating van de vermelde leerling op Bs Reuzepas. VERKLARING SCHOOL De gegevens van dit formulier zullen vertrouwelijk worden behandeld en zijn alleen ter inzage voor: - de inspectie van het basisonderwijs; - de rijksaccountant van het ministerie van OCW. Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Elke ouder heeft recht op inzage en correctie van onjuiste gegevens in het deel van de leerlingenadministratie dat op zijn kind betrekking heeft. *) TOELICHTING SOFINUMMER/BSN NUMMER Sofinummer, burgerservicenummer zijn meestal dezelfde nummers. Het nummer van uw kind kunt u op een aantal documenten vinden: 1. Op het officiële document wat u daarvoor van de overheid gekregen heeft. Bent u het kwijt dan kunt u bij ieder belastingkantoor met een publieksbalie een nieuwe opgave krijgen. 2. Op het paspoort of identiteitskaart van de leerling. 3. Op de zorgpas of zorgpolis waar het burgerservicenummer van het kind op vermeld staat. 4. Op een uittreksel van de Gemeentelijke Basisadministratie. Controleer of het sofinummer/bsn nummer er daadwerkelijk op staat. De school is verplicht dit in de administratie te bewaren. **) TOELICHTING ONDERWIJSGEGEVENS van ouders: Welke school/opleiding heeft u na de basisschool gevolgd? Type school invullen. Bijvoorbeeld: LBO; Mavo, Havo, Atheneum, Gymnasium, MBO, HBO, Universiteit Bij VMBO ook niveau invullen: B.v. VMBO-BBL; VMBO-KBL; VMBO-GT; VMBO-TL Heeft u géén diploma behaald, vul dan het aantal jaren onderwijs in, dat u op de genoemde school heeft gevolgd. ***) Toelichting ouderlijk gezag De school heeft infomatieplicht, maar deze is in sommige gevallen beperkt. Als er een rechterlijke uitspraak is, moet u een afschrift hiervan aan de school verstrekken. ****) Toelichting handtekening Ondergetekende(n) - verleent/verlenen toestemming om relevante gegevens bij Peuterspeelzaal / vorige school op te vragen; - verklaart/verklaren dat deze gegevens naar waarheid zijn ingevuld en gaat/gaan ermee akkoord dat de opleidingsgegevens gecontroleerd kunnen worden; -verklaart/verklaren mee te werken aan het beleid van de school zoals vermeld in de schoolgids. Als bij controle blijkt dat gegevens niet correct zijn, volgt geen plaatsing op de basisschool.