Huisartsen Symposium Uro Oncologie Pijnloze Macroscopische Haematurie

Casuistiek Hr. B 21/1/77 -Macroscopische hematurie, geen pijnklachten, geen koorts, geen mictieklachten - VG: astma - Med: pulmicort en bricanyl - Urine: bloed, verder gb - Uroloog: blaastumor

Macroscopische Haematurie - Kans op vinden urologische maligniteit 4 maal groter dan bij microscopische hematurie - Een urologische maligniteit in 10-28%, afhankelijk van leeftijd en patientenpopulatie - Ptn < 40 jaar: 1-10% urologische maligniteit

Diagnostiek - RR - Usediment: ery s, morfologie en proteine - Lab: Kreat en Klaring - Urinecytologie: niet zinvol in de primaire diagnostiek van patiënten met hematurie. - Cystoscopie: vooralsnog het betrouwbaarste diagnosticum - Beeldvorming: echo of Ct-uro

Stroomdiagram: macroscopische haematurie bij ptn > 50 jaar

Stroomdiagram: macroscopische haematurie bij ptn < 50 jaar

Follow-up na negatieve analyse - Na minimaal twee jaar beperkt risico op het ontwikkelen van tumoren van de urinewegen - 20% opnieuw een bloeding na een follow-up van 5,7-8,4 jaar. Van hen heeft 10% een urologische tumor bij herhaalde analyse - Ook een nefrologische oorzaak overwegen - Herhaalde scopie en beeldvorming van de urinewegen alleen noodzakelijk bij herhaalde of aanhoudende hematurie

Bron - Richtlijn Hematurie, Nederlandse Vereniging voor Urologie, 2010

Urologische maligniteiten - Is er sprake van een maligniteit, dan is dat meestal ( 90%) een blaascarcinoom. - De kans op een urotheelcarcinoom van de hoge urinewegen of niercelcarcinoom is vele malen kleiner (0,1-4%). - Macroscopsiche haematurie als 1ste symptoom - 58 % patiënten met blaas ca. - 40 % patiënten met nier ca.

Blaaskanker - 90% urotheelcelcarcinoom -10% anders: - Adenocarcinoom (3%) Primair adenocarcinoom, urachuscarcinoom, metastase - Plaveiselcelcarcinoom (5%) - Sarcomoid, metastase (2%) - Benigne tumoren zeldzaam dus blaaspoliep is vrijwel altijd blaaskanker

Blaaskanker - Incidentie - Incidentie neemt toe met leeftijd - Meeste nieuwe patiënten tussen 70-90 jaar - Life time risk 1 op 28-25 33% van alle nieuwe patiënten zal tgv blaaskanker overlijden

Blaaskanker - Midden-Twente - 21 mannen per 100.000 per jaar - 7 vrouwen per 100.000 per jaar - 20% spierinvasief - Ruim 10% van alle patiënten ondergaat een cystectomie

Blaaskanker - Risicofactoren - Roken (RR 2-5x hoger) - Exposure urotheliale carcinogenen (RR 2-9x) - Polycyclische aromatic hydrocarbons Aluminium & kolen industrie Schilders & kappers - Aromatische amines Chemische/rubber/kleur industrie - Andere risicofactoren: - Chronische uwi - Cyclofosfamide gebruik - Radiotherapie

Blaaskanker - TURT (TransUrethrale Resectie Tumor)

Blaaskanker- Pathologie - Histologie tumor - Gradering (1,2,3) - T-stadium Niet-spierinvasief Ta, T1, CIS Spierinvasief T2, T3, T4

Niet-spierinvasief Blaaskanker Risico op Recidief / Progressie - Kans op recidief en progressie binnen 1 jaar varieert in literatuur sterk (resp. 15-61% en 0.2-17%) - 1-5% zal aan de ziekte overlijden - Risico-indeling: - Laag risico (solitaire Ta gr 1) (50%) - Hoog risico (CIS of gr 3, T1 of Ta) (35%) - Intermediair risico (overige) (15%) - Evt gebruik van uitgebreidere risico calculatoren - Bv. EORTC bladdercalculator

Niet-spierinvasief Blaaskanker - Therapie -Eenmalige intravesicale instillatie met Mitomycine-C (MMC) binnen 6 of 24 uur na TURT - Adjuvante spoelingen indien risico intermediair of hoog is - Intravesicale chemotherapie bij intermediair risico, gedurende 1 jaar MMC, epirubicine - Intravesicale immunotherapie (BCG) bij hoog risico, gedurende tenminste 1 jaar; max. 3 jaar - Scopische controle

Niet-spierinvasief Blaaskanker Therapie - Hoog risico groep - Re-resectie van oude operatie-gebied - Progressie ± 15-40%! Reductie progressie door BCG 25% - Indien recidief ondanks BCG dan indicatie voor cystectomie - 25 40% onderstagering bij T1g3 tumoren die toch voor cystectomie zijn gegaan

Niet-spierinvasief blaaskanker - CIS - Oppervlakkig en slecht gedifferentieerd - hoge kans op progressie (> 50%) - Therapie - BCG spoeling, 6 x wekelijks (inductie), daarna maintenance - Re-resectie en random-biopten na 1ste kuur - Evt Inductie herhalen - Hierna cystoscopie en cytologie - CIS kan reden voor cystectomie zijn - Levenslange follow-up

Spierinvasief Blaaskanker: T2 en >

Spierinvasief Blaaskanker - Verdere stagering met CT / botscan (klieren, lokale infiltratie, metastasen op afstand) - Primair chirurgische behandeling - Radicale cystectomie met pelvine klierdissectie - Urinederivatie / neoblaas Nat stoma : Bricker Droog stoma : Indiana Pouch Geen stoma :neoblaas: Studer / Hautmann

Spierinvasief Blaaskanker - Bricker

Blaaskanker - Cystectomie - Risico van progressie - Spierinvasieve kanker - Symptomatische ziekte: palliatief - Ernstige haematurie - Functionele problemen (capaciteit)

Spierinvasief Blaaskanker - Cystectomie -Bij de man - prostaat - vesicula seminalis - soms urethra - Bij de vrouw - uterus - urethra - soms deel van de vagina

Spierinvasief blaaskanker - Cystectomie -MultiDisciplinair Overleg - Gespecialiseerde verpleegkundige - stoma verpleegkundige - oncologie verpleegkundige - Patienten vereniging - Huisarts

Spierinvasief Blaaskanker - Cystectomie - Goede pre operatieve voorlichting (specialist + onco-vpk) - Duur ok - Peroperatieve procedure - Mortaliteit / Morbiditeit - Opname duur - Lichamelijke verandering - Psycho sociaal - Sexuele aspecten - Herhaalde consulten - Patiënten Informatie Map

Spierinvasief Blaaskanker - Cystectomie - Literatuur: - Zeer grote operatie - Aanzienlijke morbiditeit: 28% 57% - Mortaliteit 1ste 30 dgn: 2% - 5% - ZGT: 132 ptn (120 Bricker; 12 Hautmann) 00-08 08-10 - Vertraagd op gang komen darmen 19,4% 13% - Sepsis 15% 6,5% - Wonddehiscentie 8,8% 4,3% - Pulmonale problemen 8% 11,6% - Cardiovasculaire problemen 7,1% 6,7% - Nabloeding 4,4% 0% - Overlijden 1ste 30 dgn 6,2 0%

Take home messages! Kans op vinden urologische maligniteit 4 maal groter bij macroscopische dan bij microscopische hematurie! Ptn < 40 jaar: 1-10% urologische maligniteit! Bij negatieve analyse ook een nefrologische oorzaak overwegen! Herhaalde scopie en beeldvorming van de urinewegen alleen noodzakelijk bij herhaalde of aanhoudende hematurie

Take home messages! Is er sprake van een maligniteit, dan is dat meestal ( 90%) een blaascarcinoom (daarvan 90% UCC)! Ruim 10% van alle patiënten met blaaskanker ondergaat een cystectomie! 1-5% van alle patienten met niet-spierinvasieve ziekte overlijdt aan de ziekte! Doelstelling intravesicale therapie: reductie risico op recidief en progressie

Take home messages! Cystectomie is grote operatie (mortaliteit 0-6%, ZGT)! Goede voorlichting en begeleiding (mondeling, schriftelijk, multidisciplinair) is een vereiste! Communicatie met ons, urologen, laagdrempelig gewenst!