Hoofdtrauma: het einde van de neuroloog nabij? Bram Jacobs - neuroloog UMC Groningen, afdeling Neurologie d.d. 29 april 2016
Financiële relaties Betaalde voordracht - Roche Diagnostics Nederland B.V. (d.d. 20-09-2013)
Incidentie SEH ETSH 16% MTSH 4% Level I traumacentrum LTSH 80% Jacobs et al., J Neutrau, 2010 27:655-68
Take to work CT-scan vervaardigen? > biomarker(s) bepalen...het einde van de neuroloog CT-scan? MRI! - casus CT goed? > naar huis? forgotten minority voorkomen posttraumatische klachten Posttraumatische amnesie
De nieuwe neuroloog
Ondertussen op de SEH Man, 42 jaar, rechtshandig Bezoekt SEH na val van de fiets met het hoofd (links) op een paaltje Geen bewustzijnsverlies, geen posttraumatische amnesie (PTA) Glasgow Coma Scale score op SEH: 15 Wond hoofdhuid links parieto-occipitaal Discrete gevoelsstoornissen rechterhand Diagnose? Beleid: CT-scan? Observatie? Naar huis? Jacobs et al., TNN, 2010 3(1):25-30
CT-scan? > Risicofactoren 1 of meer major criteria 2 of meer minor criteria Voetganger/fietser versus voertuig Uit voertuig geslingerd Braken PTA > 4 uur en/of voortdurende PTA op SEH Klinisch tekenen schedel(basis)fractuur < 1 Uur na presentatie > 2 punten achteruitgang op GCS Gebruik anticoagulantia Posttraumatisch insult Focale neurologische afwijkingen Vermoeden aanwezigheid intracranieel letsel na lokaal high energy impact -letsel van het hoofd Val van (enige) hoogte PTA 2-4 uur Uitwendig letsel hoofd (excl. aangezicht) Doorgemaakt bewustzijnsverlies 1 Punt achteruitgang GCS < 1uur na presentatie Leeftijd > 40 jaar Smits et al., Ann Intern Med 2007, 146: 397-405 Ned. Vereniging voor Neurologie, 2010
NOC CCHR EFNS CHIP Groningen/ Leeuwarden GCS score 13-14 < 15 2hr na ongeval < 15 en/of achteruitgang 13-14 of achteruitgang > 2pnt 1hr na presentatie Ma [1 pnt is (mi)] LOC + + + mi mi Neurologische uitval + + + mi Ma Indien GCS 15 Hoofdpijn + - + - - 13-14 of achteruitgang (Ma) Braken + > 2x (HR) + Ma Herhaald Ma Insult + + + Ma Ma Intoxicatie + - + - - PTA + HR + (langdurig/ voortdurend) > 4uur Ma/ 2-4 uur of persisterend mi Leeftijd > 60 jr > 65 jr (HR) > 60 > 60 jr (Ma)/ 40-60 jr (mi) Letsel boven clavicula + - Aangez. # + Contusie/wond schedel (mi) Vedenking schedel(basis)fractuur + + (HR) + Ma Ma Retrograde amnesie - > 30min (MR) + - - > 1 uur (Ma) > 65 jr (mi) Uitgebreid aangez. letsel Ma; overig schedel mi Mechanisme - HET (MR) HET/ onduidelijk HET (Ma) LET (mi) HET (Ma)/ val enige hoogte (mi); onduidelijk (mi); geweld (mi) Multtrauma - - + - - Anticoagulantia - + + Ma Ma Sens 100 (CT afw.) 98.4 (CT afw.) 100 (CT afw.) 97,5? Spec 24.5 (CT afw.) 49.6 (CT afw.) 0 (CT afw.) 22? Haydel, 2000 Stiell, 2001 Vos, 2002/ 2012 Smits, 2008 2012
CT-scan is the issue Prediction rule 1) Sensitiviteit (%) Specificiteit (%) NOC (Haydel, 2000) 100 24,5 CCHR (Stiell, 2001) 98,4 49,6 EFNS (Vos, 2002) 100 0 CHIP (Smits, 2008) 97,5 22 Ned. Richtlijn (2001) 88.1 25,5 Prediction rule 2) Sensitiviteit (%) Specificiteit (%) Gemist (n) NOC 96 8 2 CCHR 93 25 3 CHIP 96 15 2 Groningen protocol 98 3 1 1) Smits et al., Ann Int Med 2007; JAMA 2006 2) Pol et al., poster IBIA 2016 [n=328]
S100-B Ca 2+ bindend eiwit Diverse intracellulaire (oa. eiwitfosforylatie) en extracellulaire functies (oa. signaaltransductie) Gliacellen: astrocyten, cellen van Schwann; maar ook vetweefsel, spierweefsel, huid (brandwonden) t 1/2 : 90 minuten Passeert intacte BHB niet (10,5 kda): beperkte correlatie liquor- en serumlevels Duur assay ~ 18 min. Bepaling niet beïnvloedt door alcoholgebruik (Biberthaler, 2001 en 2002)
S-100B Biberthaler, et al.; Shock, 2006; 25(5):446-453
S-100B Zongo et al.; Ann Em Med, 2012; 59(3):209-218
S-100B -> 32% reductie in CT-scans Unden, et al.; J Head Trauma Rehabil, 2010; 25(4):228-240
S-100B versus CT-scan Ruan, et al.; J Neutrau, 2009; 26:1655-1664
Unden et al., BMC Medicine 2013, 11:50 Zie ook: Calcagnile et al., BMC Emergency Medicine 2012, 12:13
GFAP en UCH-L1 GFAP Glial fibrillary acidic protein (1971) Celskelet astrocyten, in grijze en witte stof UCH-L1 Ubiquitin C-terminal Hydrolase L1 Neuronaal (1-2% van het totaal aan neuronale eiwitten), rol bij eiwitafbraak
GFAP en UCH-L1 Papa, et al.; JAMA Neurol, 2016; online March 28, 2016
GFAP en UCH-L1 Papa, et al.; JAMA Neurol, 2016; online March 28, 2016
GFAP CT afwijkingen Papa et al., J Neurotrauma 2014, 31:1815-1822
GFAP en UCH-L1 CT afwijkingen Sensitiviteit Specificiteit < 4 uur GFAP i.c.m. UCH-L1 100% 37% S100B 100% 28% < 6 uur GFAP i.c.m. UCH-L1 100% 39% S100B 100% 2% Welch et al., J Neurotrauma 2016, 33:203-214
De nieuwe neuroloog
CT versus MRI - casus Man, 17 jaar Fietsongeval: fiets versus fiets (geen helm) Ambulance: onrustig gedrag, huilen, commotioneel Plotse bewustzijnsdaling, divergente oogstand, midwijde lichtstijve pupillen > MMT, sedatie intubatie, hypertoon zout SEH: herstel oogstand en lichtreacties CT-scan?
CT versus MRI - casus Na staken sedatie vlot wakker spoedig ontslag naar huis (Licht?) traumatisch schedel-hersenletsel met vroeg posttraumatisch insult Poliklinisch: gedragsverandering (kinderlijk, puberaal), verminderde concentratie/ aandacht, hoog afleidbaar druk; stemming g.b. MRI-scan
Forgotten minority UP-FRONT (3 NL centra: UMCG, MST, EZT) LTSH > ontslag vanaf de SEH > retour polikliniek Neurologie 462/ 1151 LTSH patiënten > ontslag naar huis vanaf SEH 25% (116) Retour polikliniek Neurologie < 6 maanden Retour 67% geen (volledige) werkhervatting versus 90% niet retour Sterk terug te voeren op angst- en depressieve klachten Compleet herstel (GOSE) 49% versus 69% UP-FRONT-2 > UMCG De Koning et al., J Neutrau, accepted
Vroege interventies (SEH) > Enig bewijs (3 studies) dat tijdige (eenvoudige) informatievoorziening ( educational intervention - oa. advies tot geleidelijke hervatting activiteiten op geleide van klachten) en geruststelling (i.p. goede prognose) posttraumatische klachten kan voorkomen > FOLDER > Opname versus ontslag vanaf SEH geen afname in frequentie en ernst van posttraumatische klachten Borg J, Holm L, Peloso PM et al. Non-surgical intervention and cost for mild traumatic brain injury: results of the WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Head Injury. J Rehabil Med 2004:S43;76-83. > Enkelvoudige interventie geeft vergelijkbaar resultaat met intensievere begeleiding (oa. neuropsycholoog) wat betreft posttraumatische klachten Paniak C, Toller-Lobe G, Reynolds S et al. A randomized trial of 2 treatments for mild traumatic brain injury: 1 year follow-up. Brain Injury 2000;14:219-226.
Posttraumatische amnesie (PTA) 80 70 60 50 40 30 Neurologists 20 Orthopedic surgeons 10 Surgeons 0 Don't know Disorientation Anterograde amnesia Amnesia for injury PTA items Perseveration Confusion unpublished
Methode Nummer GOAT WM PTA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Weet niet Orientatie Persoon Naam patiënt Geboortedatum Leeftijd Tijd Tijdstip Dag Datum Maand Jaar Plaats Woonplaats Plaats ziekenhuis Naam ziekenhuis Geen standaardvragen Geen standaardvragen Inprenting Drie w oorden test Herhalen na: Serial seven 1 min 3 min 5 min Niet gestandaardiseerd Drie plaatjes test Herhalen na: 1 dag Namen/gezichten EH Gebeurtenissen EH Wanneer gekomen op EH Hoe gekomen op EH Herinneringen Voor ongeluk Na ongeluk Ongeluk Perseveren Aanw ezigheid perseveren Wanneer PTA? Orientatie gestoord Inprenting gestoord Amnesie Perseveren Verw ard Duur van de PTA Retrospectief vaststellen op EH Retrospectief vaststellen na EH Prospectief monitoren op EH Prospectief monitoren na EH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 unpublished
Herstel PTA: Oriëntatie: - persoon (zelf) - plaats - tijd lozzie Anterograde amnesie: - herkennen plaatjes - vrije recall plaatjes - herkennen woorden - vrije recall woorden Jacobs et al., BMC Neurology 2012, 12:69
Take to work CT-scan vervaardigen? > biomarker(s) bepalen...het einde van de neuroloog CT-scan? MRI! - casus CT goed? > naar huis? forgotten minority voorkomen posttraumatische klachten Posttraumatische amnesie
GFAP en UCH-L1 Papa, et al.; JAMA Neurol, 2016; online March 28, 2016
GFAP en UCH-L1 Papa, et al.; JAMA Neurol, 2016; online March 28, 2016