Baten van TopGGz Business Case de Viersprong Oktober 2010
Datum: oktober 2010 Referentienummer: 10.0328 KE 2
Inhoud MANAGEMENTSAMENVATTING... 4 1 INLEIDING... 6 2 PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN... 8 2.1 Voorkomen en gevolgen... 8 2.2 Diagnostiek en behandeling... 10 2.3 Kosteneffectiviteit... 11 2.4 Organisatie van zorg... 12 3 DE VIERSPRONG... 13 3.1 Algemeen... 13 3.2 Zorgprogramma s voor volwassenen... 13 4 BUSINESS CASE PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN VOOR VOLWASSENEN... 16 4.1 TopGGz; cyclus van innovatie... 16 4.2 Kosten en baten van behandeling... 17 4.3 Kosten en baten van innovatie... 21 4.4 Kosten en baten van kennisoverdracht... 22 4.5 Uitkomsten samengevat... 23 5 CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN... 25 3
Managementsamenvatting De Viersprong is een GGZ instelling gespecialiseerd in de diagnostiek en behandeling van jeugdigen en volwassenen met ernstige en/of complexe persoonlijkheidsproblematiek. De Viersprong heeft innovatie hoog in het vaandel staan; in samenwerking met universitaire centra investeert de Viersprong continu in onderzoek, verbetering van zorgprogramma s en de verspreiding van de kennis daarover in het veld. Topzorg bij de Viersprong en in de GGZ in het algemeen staat echter onder druk. Behandelingen aan patiënten met een ernstige en/of complexe aandoening worden onvoldoende bekostigd. Vooral voor een gespecialiseerde instelling als de Viersprong leidt dit tot een groot nadeel; de behandelkosten liggen circa 20% hoger dan de huidige systematiek van bekostiging toelaat. En voor de omvangrijke kosten van onderzoek, innovatie en kennisverspreiding zijn vrijwel geheel geen vergoedingen beschikbaar. De uitgevoerde business case toont het grote belang aan van TopGGz voor volwassenen met een persoonlijkheidsstoornis. In de business case onderscheiden wij drie gebieden met kosten en baten van TopGGz in de Viersprong, te weten de kosten en baten van: a. Behandeling: Het aanbieden van gespecialiseerde behandeling door de Viersprong aan patiënten met complexe, veelal therapieresistente persoonlijkheidsproblematiek; b. Innovatie: Het onderzoeken, evalueren en verbeteren van die behandeling; c. Kennisoverdracht: Het verspreiden van resultaten van onderzoek en kennis over zorgprogramma s in de GGZ in de breedte. De directe baten van behandeling en innovatie zijn er voor de eigen patiënten van de Viersprong. De directe baten van kennisoverdracht komen terecht bij de patiënten met persoonlijkheidsstoornissen, die in andere instellingen worden behandeld. Daarnaast zijn er ook indirecte baten te onderscheiden voor zorgverzekeraars, werkgevers en overheden. De opbrengsten voor de zorgverzekeraars zijn verminderde zorgkosten als gevolg van een succesvolle behandeling. De opbrengsten voor de maatschappij als geheel betreffen tevens minder kosten door arbeidsuitval, en minder kosten voor justitie en maatschappelijke opvang 1. De totale kosten en baten worden respectievelijk op 17 mln. euro en 72 mln. euro geraamd. Bij de baten is uitgegaan van een conservatieve raming. Alleen díe baten waarvoor nadere onderbouwingen beschikbaar waren, zijn meegenomen in de analyse. De kosten van (a) behandeling door de Viersprong bedragen voor de 695 patiënten waarvoor in 2009 de behandeling is gestart circa 14,5 mln. euro. De baten van behandeling bestaan uit gezondheidswinst (uitgedrukt in QALY s) en de daarbij behorende financiële waarde (directe baten), en de verminderde zorgkosten en kosten van arbeidsuitval (indirecte baten). 1 Deze baten zijn bij het ontbreken van gegevens overigens niet meegenomen in de business case. 4
Bij de berekening van deze baten hebben wij een conservatieve raming gehanteerd, onder andere vanwege onvoldoende gegevens waarmee deze onderbouwd kunnen worden. Met zo n 26,5 mln. euro bleken de baten van behandeling minimaal 1,8 keer zo hoog te liggen als de kosten. Dit is een hoog rendement dat in mindere of meerdere mate ook bij andere behandelingen in de zorg naar voren komt, zoals onder andere blijkt uit het recent gepubliceerde brancherapport 2010 van de NVZ vereniging van ziekenhuizen Zorg voor baten. Naast de baten van de behandeling zijn met (b) innovatie en (c) kennisoverdracht eveneens belangrijke baten te realiseren. Worden deze baten meegenomen, dan komen wij op een rendement voor de Viersprong van 4,2. Deze bevindingen onderstrepen het belang van TopGGz functies in het algemeen en van de Viersprong in het bijzonder ten behoeve van de verdere ontwikkeling van de GGZ. Op dit moment is de financiering van TopGGz functies onvoldoende geborgd, vooral omdat de NZa budgetparameters niet passen bij gespecialiseerde topzorg voor patiënten met complexe problematiek. Wij adviseren om op korte termijn te komen tot een adequate financiële infrastructuur, om te voorkomen dat TopGGzfuncties als de Viersprong weer even snel zullen verdwijnen als dat zij zich over de afgelopen jaren hebben ontwikkeld. 5
1 Inleiding Sinds een aantal jaren is er veel aandacht voor evidence based werken in de GGZ. Aan de hand van wetenschappelijk onderzoek wordt aangetoond welke interventies wel en niet werken. De richtlijnen worden op grond van deze inzichten opgesteld, aangepast en de kennis daarover wordt actief verspreid binnen het GGZ veld. Dit zorgt voor kwaliteitsverbetering én een effectieve en doelmatige gezondheidszorg De Viersprong, een gespecialiseerde GGZ instelling voor jongeren en volwassenen met complexe psychische problemen en persoonlijkheidsproblematiek, investeert veel in onderzoek naar (kosten)effectieve behandelingen, kennisontwikkeling en kennisoverdracht. Er is daartoe onder andere een onderzoeksafdeling, het Viersprong Institute for Studies on Personality Disorders (VISPD), ingericht met formele verbindingen met de Universiteiten van Amsterdam, het Erasmus MC de Katholieke Universiteit Leuven. Voor het programma Persoonlijkheidsstoornissen Volwassenen heeft de Viersprong het keurmerk TopGGz van de Stichting Topklinische GGz 2 verkregen. Deze stichting bevordert de ontwikkeling van topklinische en topreferente zorg in de GGZ. Het keurmerk wordt verstrekt aan afdelingen van GGZinstellingen die aantoonbaar over specialistische expertise en infrastructuur (tijd, onderzoeks en behandelfaciliteiten) beschikken om de best mogelijke diagnostiek en behandeling van complexe of bijzondere stoornissen tot stand te brengen. Tevens richten deze TopGGz afdelingen zich op ontwikkeling en innovatie (O&I). Het is immers essentieel dat nieuwe diagnostiek en behandelingen worden ontwikkeld en oude en nieuwe behandelingen worden getoetst op kwaliteit en doelmatigheid en de kennis daarover door middel van publicaties en scholing wordt gedeeld met andere zorginstellingen. Door de TopGGz afdelingen is er samenwerking met UMC s tot stand gebracht en zijn er GGZ leerstoelen ingesteld. Onderzoeksambities van medewerkers worden gestimuleerd bijvoorbeeld in de vorm van academische promoties. De externe visitatiecommissie van de stichting TopGGz, die nagaat of de voor het keurmerk gestelde voorwaarden door de TopGGz afdelingen daadwerkelijk worden ingevuld, gaf bij visitatie van de Viersprong het volgende oordeel: Deze afdeling kan beschouwd worden als koploper in Nederland op het gebied van diagnostiek en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Topzorg in de GGZ, ook bij de Viersprong, staat echter onder druk. De gespecialiseerde behandeling van patiënten met een ernstige en/of complexe aandoening wordt binnen de bestaande budgetparameters onvoldoende bekostigd. En ook voor de omvangrijke kosten van onderzoek, innovatie, kennisverspreiding zijn vrijwel geen vergoedingen beschikbaar. Als hierin geen verbetering komt zal topzorg in de GGZ uiteindelijk tot stilstand komen. Dat zou vanuit het oogpunt van de patiënten en de professionals, maar ook vanuit financieel oogpunt, een gemiste kans zijn. 2 Zie voor nadere informatie www.topggz.nl 6
Om transparant te maken dat investeren in topggz een groot rendement oplevert, zowel in relatie tot de kwaliteit als in de relatie tot zorg en maatschappelijke kosten, heeft de Viersprong Capgemini gevraagd haar te ondersteunen bij het uitvoeren van een business case, waarbij inzicht wordt gegeven in de baten van TopGGz. De business case in dit rapport toont het grote belang aan van TopGGz voor volwassenen met een persoonlijkheidsstoornis. De directe baten zijn voor zowel de eigen patiënten van de Viersprong als patiënten die in andere instellingen worden behandeld. Daarnaast zijn er ook andere baten te onderscheiden voor financiers (zorgverzekeraars), werkgevers en overheden. Bij het opstellen van de business case hebben wij onder andere gebruik gemaakt van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek naar de kosten en baten van behandeling van patiënten met psychiatrische aandoeningen en persoonlijkheidsstoornissen, de multidisciplinaire richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen 3 en gegevens van de Viersprong zelf. Leeswijzer In hoofdstuk 2 omschrijven we de doelgroep van de met het TopGGz keurmerk gecertificeerde afdeling van de Viersprong, namelijk volwassenen met een Persoonlijkheidsstoornis. In hoofdstuk 3 gaan we in op de wijze waarop TopGGz voor volwassenen met Persoonlijkheidsstoornissen binnen de Viersprong inhoud wordt gegeven. In hoofdstuk 4 presenteren we de business case; de aanpak en resultaten. Tenslotte zijn in hoofdstuk 5 de conclusies en enkele aanbevelingen opgenomen. 3 GGZ richtlijnen, Multidisciplinaire richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen (1.0) d.d. 23 april 2008 7
2 Persoonlijkheidsstoornissen 2.1 Voorkomen en gevolgen Persoonlijkheidstoornissen behoren tot de meest voorkomende psychische stoornissen. De prevalentie of het voorkomen van de ziekte in Nederland is niet precies bekend. In internationale studies wordt deze geschat op 10 tot 15% van de algemene populatie; in de GGZ en verslavingszorg op 40 50% en in de forensische psychiatrie op 60 80% 4. Veelal komt de persoonlijkheidsstoornis voor in combinatie met een andere aandoening voor, zoals depressie, verslaving, et cetera. Persoonlijkheidsstoornissen hebben een grote impact op de kwaliteit van leven en het functioneren van mensen met persoonlijkheidsstoornissen. De kwaliteit van leven wordt vaak uitgedrukt in QALY s; voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren. In een recent Nederlands onderzoek (SCEPTRE, zie ook paragraaf 2.3) is bij een groep van circa 1700 patiënten een EuroQol 5D 5 ziektelast van 0.56 6 vastgesteld. Dit betekent een ernstige ziektelast, vergelijkbaar met chronische aandoeningen zoals Parkinson, longkanker en reumatische aandoeningen. Deze ziektelast is hoger dan patiënten met type II diabetes, poliklinische patiënten met schizofrenie die met medicijnen worden behandeld en HIVgeïnfecteerde patiënten. Alleen patiënten met een ernstige depressieve stoornis en hemodialysepatiënten scoren een hogere ziektelast. De persoonlijkheidsstoornissen veroorzaken een aanzienlijke economische schade welke is geraamd tussen de 3,6 en 7 miljard euro per jaar 7 door onder andere zorgconsumptie (3,1 miljard euro), productiviteitsverliezen als gevolg van arbeidsuitval (0,5 miljard euro) en justitiële kosten (0,4 miljard euro). Kosten van bijvoorbeeld overdracht op volgende generaties en kosten van schade aan derden zijn in deze raming niet meegenomen. Bovendien is bij de raming uitgegaan van een persoonlijkheidsstoornis als hoofddiagnose, echter deze stoornis komt ook vaak als nevendiagnose voor. 4 Soeteman, D.I., Verheul, R., & Busschbach, J.J. van (2008). Een prijzige stoornis, Studie naar kosteneffectiviteit van therapieën hard nodig. Medisch Contact, 63, 161 163. 5 Een gestandaardiseerd instrument, dat bij klinische en economische evaluatie van gezondheidszorg wordt gehanteerd om gezondheidsuitkomsten in de vorm van QALY s te meten. Deze meting vindt plaats met behulp van vijf dimensies (mobiliteit, self care, dagelijkse activiteiten, pijn/discomfort en ongerustheid/depressief). 6 Soeteman, D.I., Verheul R., & Busschbach, J.J. van (2007). The burden of disease in personality disorder; diagnosis specific quality of life. J Pers Disord, 2008 Jun;22(3):259 68. 7 Soeteman, D.I., Verheul, R., & Busschbach, J.J. van (2008). Een prijzige stoornis, Studie naar kosteneffectiviteit van therapieën hard nodig. Medisch Contact, 63, 161 163. 8
Uit onderzoek blijkt dat veel mensen met deze vormen van problematiek, vaak heel geleidelijk kunnen herstellen. Uit een vaak geciteerde meta studie op basis van de literatuur tot 1999 bleek dat door behandeling dit herstel aanzienlijk eerder en sneller intreedt 8. Onderzoek naar de werkzaamheid en doelmatigheid was tot dat jaar (1999) schaars. Er is daarna, niet in de laatste plaats vanuit de Viersprong, een aanzienlijk hoeveelheid effectonderzoek en doelmatigheidsonderzoek toegevoegd aan de internationale wetenschappelijke literatuur. Uit deze literatuur blijkt steeds dat patiënten met persoonlijkheidsstoornissen aanzienlijk kunnen profiteren van psychotherapie 9. Wel lijken er relevante verschillen te bestaan tussen de werkzaamheid van de verschillende therapieën. Die verschillen zijn het grootste waar het gaat om verschillen in de duur en de setting (ambulant, dagklinisch en klinisch) van de therapie 10. Omdat de kosten van de therapie sterk gerelateerd zijn aan de duur en setting van de therapie, is ook de kosteneffectiviteit sterk verschillend 11. Door alleen kosteneffectieve zorg toe te wijzen aan patiënten op basis van dit wetenschappelijk onderzoek, kan de doelmatigheid van de behandeling worden geoptimaliseerd. Het bovenstaande geldt vooral voor de meest voorkomende persoonlijkheidsstoornissen zoals Bordeline en Cluster C patiënten. Door het ontbreken van voldoende wetenschappelijk onderzoek is het vooralsnog minder zeker of deze gunstige behandelresultaten ook gelden voor de schizoïde, antisociale, narcistische of theatrale persoonlijkheidsstoornissen. Overigens zoeken de meeste patiënten pas passende zorg wanneer de klachten te hoog worden om mee te leven. Uit een Australisch onderzoek 12 kwam bijvoorbeeld naar voren dat maar 15% van de gediagnosticeerde personen met persoonlijkheidsstoornissen in de algemene populatie hulp zoekt. 8 Perry, J.C. (1999). Longitudinal studies of personality disorders. Am J Psychiatry, 156, 1312 1321. 9 Bartak A, Soeteman S, Verheul R, Busschbach JJV. Strengthening the Status of Psychotherapy for Personality Disorders: An Integrated Perspective on Effects and Costs. The Canadian Journal of Psychiatry, Vol 52, No 12 page 803 10, December 2007. 10 Bartak A, Spreeuwenberg, MD, Andrea H, Holleman L, Rijnierse P, Rossum BV, Hamers EFM, Meerman AMMA, Aerts J, Busschbach JJV, Verheul R, Stijnen T, Emmelkamp, PMG: Effectiveness of Different Modalities of Psychotherapeutic Treatment for Patients with Cluster C Personality Disorders: Results of a Large Prospective Multicentre Study. Psychother Psychosom 2010;79:20 30. / Bartak A, Andrea H, Spreeuwenberg MD, Ziegler UM, Dekker J, Rossum BV, Hamers EFM, Scholte W, Aerts J, Busschbach JJV, Verheul R, Stijnen T, & Emmelkamp, PMG. Effectiveness of outpatient, day hospital, and inpatient psychotherapeutic treatment for patients with cluster B personality disorder. Psychotherapy and Psychosomatics (in press). 11 Soeteman DI, Verheul R, Meerman AMMA, Rossum BV, Delimon J, Rijnierse P, Thunnissen M, Busschbach JJV, & Kim JJ. Cost effectiveness of psychotherapy for cluster C personality disorders. Journal of Clinical Psychiatry (in press) / Soeteman DI, Verheul R, Delimon J, Meerman AMMA, Van den Eijnden E, Rossum, BV, Ziegler U, Thunnissen M, Busschbach JJV, Kim, JJ. Cost effectiveness of psychotherapy for cluster B personality disorders. British Journal of Psychiatry 2010;196:396 403. 12 Andrews, A., Issakidis, C., & Carter, G. (2001). Shortfall in mental health service utilization. Br J Psychiatry, 179, 417 425. 9
2.2 Diagnostiek en behandeling Voor persoonlijkheidsstoornissen is in Nederland een multidisciplinaire richtlijn ontwikkeld. In de richtlijn wordt aangegeven welke zorg er volgens de laatste stand der wetenschap en met consensus binnen de beroepsgroep geleverd zou moeten worden. De individuele behandelaar beslist op grond van zijn kennis en kunde en op grond van de karakteristieken en wensen van de patiënt, in welke mate de richtlijn wordt gevolgd. De diagnose Persoonlijkheidsstoornis wordt gesteld op basis van een aantal criteria en met behulp van nader in de richtlijn vastgestelde methoden. Er is sprake van een persoonlijkheidsstoornis als er een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen is die duidelijk binnen de cultuur van betrokkene afwijkt van de verwachtingen. Dit patroon wordt zichtbaar op twee (of meer) van de volgende terreinen: cognities, dat wil zeggen de wijze van waarnemen en interpreteren van zichzelf, anderen en gebeurtenissen; affecten, dat wil zeggen de draagwijdte, intensiteit, labiliteit en de adequaatheid van de emotionele reacties; functioneren in het contact met anderen; beheersing van de impulsen. Er zijn een drietal clusters Persoonlijkheidsstoornissen, die zich op de volgende manier onderscheiden: In cluster A vallen de stoornissen die zich uiten in vreemd en excentriek gedrag (paranoïde, schizoïde en schizotypische persoonlijkheidsstoornissen). In cluster B vallen de stoornissen die zich uiten in overdreven, emotioneel of onconventioneel gedrag (antisociale, borderline, theatrale en narcistische persoonlijkheidsstoornissen). In cluster C vallen de stoornissen die zich uiten in gespannen of angstig gedrag (ontwijkende, afhankelijke en obsessieve compulsieve persoonlijkheidsstoornissen). Daarnaast is er nog een restcategorie persoonlijkheidsstoornissen die bekend staat als Niet Anderszins Omschreven (NAO). Cluster C stoornissen komen het meest voor in de algemene populatie, op de voet gevolgd door de cluster B stoornissen. Cluster A stoornissen zijn duidelijk het minst prevalent. Wat betreft de behandeling geeft de richtlijn aan dat psychotherapie als behandelinterventie voor de brede range van persoonlijkheidsstoornissen verreweg de meeste empirische steun geniet. De bewezen werkzaamheid betreft een brede range van behandeldoelen. Psychotherapie kan met verschillende theoretische oriëntaties (bijvoorbeeld cognitief gedragstherapeutische of psychodynamische) invulling krijgen en poliklinisch, in dagbehandeling of in de kliniek worden aangeboden. In de richtlijn wordt op basis van resultaten van onderzoek aangegeven voor welke groep welke behandeling is aangewezen. In het algemeen behoeven patiënten met persoonlijkheidsstoornissen een psychotherapeutische behandeling met een relatief hoge dosering (groot aantal sessies en/of lange duur). In ernstige gevallen kan de behandeling meerdere jaren duren. Bij de toepassing zijn de volgende principes richtinggevend: (1) het stepped careprincipe, namelijk zo licht als mogelijk en zo intensief als nodig; (2) het matched careprincipe, namelijk afstemming van dosering van behandeling op patiëntvariabelen zoals probleem, ernst, psychologische capaciteiten en sociale rollen; (3) subjectieve/praktische overwegingen, zoals voorkeur voor en beschikbaarheid van behandelfaciliteiten. Vooral met betrekking tot het laatste principe wordt in de richtlijn opgemerkt dat terughoudendheid van toepassing geboden is vanwege het risico van inefficiënt gebruik van behandelfaciliteiten. 10
Naast een relatief hoge dosering worden effectieve behandelprogramma s gekenmerkt door een hoge mate van structuur en voldoende aandacht voor universeel werkzame factoren zoals motivatie, therapietrouw, het consistent toepassen van een coherent theoretisch kader, de therapeutische alliantie en een actieve houding van de therapeut. Bij de borderline persoonlijkheidsstoornis is farmacotherapie in aanvulling op de psychotherapie ook effectief gebleken, maar de effecten zijn veel specifieker. Voor andere psychosociale interventies, zoals verpleegkundige interventies en vaktherapieën, geldt dat de mate van het wetenschappelijk bewijs beduidend minder sterk is. 2.3 Kosteneffectiviteit In Nederland zijn er twee onderzoeken uitgevoerd naar doelmatigheid. Dit betreft een onderzoek van de universiteit van Maastricht 13 naar de kosteneffectiviteit van twee vormen van ambulante psychotherapie, schema focused therapy en transference focused psychotherapy bij 86 patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis. Wanneer het succes wordt uitgedrukt in het aantal 'genezen patiënten' laten de resultaten zien dat de schema focused therapy dominant is; de maatschappelijke kosten zijn lager en het percentage herstelde patiënten is groter. Wanneer de effecten worden uitgedrukt in 'voor kwaliteit van leven gecorrigeerde levensjaren' (QALY s) ligt de uitkomst iets anders. De QALY's voor de schema focused therapy waren iets lager, maar omdat de kosten voor schema focused therapy aanzienlijk lager waren, werd de schema focused therapy nog steeds gezien als de meest doelmatige behandeling voor borderline persoonlijkheidstoornissen. Het tweede Nederlandse onderzoek betreft een verwijzing naar het omvangrijke onderzoek SCEPTRE (Study on the Cost Effectiveness of Personality disorder Treatment), waaraan de Viersprong en vijf andere gespecialiseerde instellingen hebben meegewerkt 14. In dit onderzoek, waarvan de resultaten na publicatie van de richtlijn beschikbaar zijn gekomen, zijn onder andere een aantal therapieën voor B en respectievelijk C cluster persoonlijkheidsstoornissen onderzocht. In deze studie, die onder regie van de Viersprong is uitgevoerd, zijn 1700 patiënten ingesloten, waarvan er 900 patiënten een behandeling ondergingen bij één van de zes deelnemende behandelcentra. Voor het C cluster persoonlijkheidsstoornissen zijn zes behandelmethoden vergeleken: ambulant, dagklinisch en klinisch, met een onderscheid naar kortdurend (tot 6 maanden) en langdurend (6 12 maanden). Als meest kosteneffectieve optie voor behandeling van deze stoornissen kwamen kortdurende klinische behandeling naar voren en vervolgens kortdurende dagklinische programma s. Ook de (kosten)effectiviteit van behandeling van het B cluster is onderzocht, waarbij onderscheid is gemaakt naar de setting (ambulant, dagkliniek en kliniek). Bij deze stoornissen is ambulante behandeling de meest kosteneffectieve strategie gebleken, gevolgd door dagklinische behandeling. 13 Asselt, A.D.I. van, Dirksen, C.D., Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: cost effectiveness of schema focused therapy v. transference focused psychotherapy, The British Journal of Psychiatry (2008) 192: 450 457. 14 Zie onder andere Soeteman, D.I. (2010). Economic Evaluation op Psychotherapy for Personality Disorder. Erasmus Medisch Centrum: academisch proefschrift. 11
De beide Nederlandse onderzoeken zijn uitgevoerd naar de huidige methodologische maatstaven zoals die gelden voor kosteneffectiviteitonderzoek 15. In overeenstemming met de richtlijnen zijn de kosten berekend vanuit maatschappelijk perspectief en gebaseerd op het gehele formele effectiviteitsinstrumentarium, waaronder de EQ 5D. 2.4 Organisatie van zorg Huisartsen zijn de belangrijkste verwijzers van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Een deel van de patiënten wordt verwezen naar eerste lijns psycholoog. Een groter deel wordt verwezen naar de tweede en derde lijn. De zorg wordt daar in toenemende mate georganiseerd in zorgprogramma s. De volgende vormen van behandeling en begeleiding dienen aanwezig te zijn: casemanagement; psychotherapie (met name ambulante individuele psychotherapie, groepspsychotherapie en eenvoudig dagklinische psychotherapie); sociaal psychiatrische behandeling of begeleiding; begeleiding door maatschappelijk werk; crisismanagement. De derde lijn biedt in principe de meest complexe behandelingen en is bedoeld voor de meest complexe problematiek, zoals ernstige persoonlijkheidsstoornissen, comorbiditeit met As I, As III en gevallen waarin sprake is van andere complicerende factoren, zoals verminderde intellectuele capaciteiten. Soms worden ook matig ernstige stoornissen behandeld; dit kan waardevol zijn wanneer een complexe behandeling is geïndiceerd waarvan verwacht wordt dat de effecten groter en/of duurzamer zijn dan bij behandeling in de eerste of tweede lijn. Vanwege de onderzoeks en innovatiefunctie kunnen ook andere doelgroepen worden behandeld. De behandelingen vinden hier zowel poliklinisch, dagklinisch als klinisch plaats. 15 College voor Zorgverzekeringen, Richtlijnen voor farmaco economisch onderzoek, geactualiseerde versie. Rapport 25001605, www.cvz.nl, maart 2006. 12
3 De Viersprong 3.1 Algemeen De Viersprong biedt diagnostisch onderzoek en behandelprogramma s voor jongeren en volwassenen met complexe psychische problemen en persoonlijkheidsproblematiek. De patiënten komen uit heel Nederland, met een nadruk op de zuidelijke helft. Bij hen hebben eerdere behandeling(en) in de tweedelijns GGz veelal onvoldoende resultaat gehad. Na uitgebreid diagnostisch onderzoek krijgen patiënt en verwijzer een specialistisch oordeel over wat er aan de hand is, wat de behandelmogelijkheden zijn en welke instellingen of hulpverleners die behandelmogelijkheden bieden. Dit kan een behandeling zijn door de Viersprong of een advies voor behandeling elders. De Viersprong biedt naast diagnostiek en advies een breed scala aan poliklinische, dagklinische en klinische behandelprogramma s voor volwassenen en jeugdigen, welke voortdurend worden getoetst op hun effectiviteit. De diagnostiek en behandelprogramma s zijn vaak experimenteel of vernieuwend ten opzichte van de gangbare praktijk. Enkele voorbeelden: de Viersprong was de eerste met een variant van de Davanloo methodiek (ISTDP: Intensive Short Term Dynamic Psychotherapy), de eerste met een klinische variant van de schematherapie (SFT: schema focuced therapy) en introduceerde Mentalization Based Treatment (MBT) in Nederland (zie voor een korte inhoudelijke beschrijving paragraaf 3.2). Evaluatie en onderzoek wordt uitgevoerd door de onderzoeksafdeling, het Viersprong Institute for Studies on Personality Disorders (VISPD), in nauwe samenwerking met verschillende GGZ instellingen en Nederlandse en buitenlandse universiteiten. De kennisoverdracht wordt georganiseerd via de Viersprong Academy. Deze afdeling verzorgt congressen, trainingen en kennisoverdracht naar andere GGZ instellingen. 3.2 Zorgprogramma s voor volwassenen Aan volwassen patiënten met een persoonlijkheidsstoornis worden de volgende behandelprogramma s geboden (tabel 1). Patiënt zwaarte Therapievorm Behandelprogramma Licht Ambulant en klinisch TA Midden Ambulant en (dag)klinisch ISTDP Zwaar Ambulant en (dag)klinisch SFT Extra zwaar Ambulant en dagklinisch MBT Tabel 1: Behandelprogramma s de Viersprong 13
Transactionele Analyse (TA) In dit zorgprogramma valt momenteel alleen de Kortdurende Klinische Psychotherapie (KKP), een intensief klinisch programma van drie maanden. Dit programma kwam in de Study of Cost Effectiveness of Personality Disorder Treatment (SCEPTRE) in termen van (kosten)effectiviteit als voorkeursbehandeling naar voren voor mensen met complexe cluster C persoonlijkheidsstoornissen. Intensive Short Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP) ISTDP is een kortdurende, zeer intensieve, vorm van psychotherapie voor mensen met hardnekkige cluster C persoonlijkheidstoornissen die resistent zijn gebleken tegen verschillende andere vormen van behandeling. De behandeling duurt zes tot negen maanden en bestaat uit individuele therapieën in groepsverband. Dit brengt een acceleratie van de individuele veranderingsprocessen met zich mee. De poliklinische variant van ISTDP heeft veel aandacht in de literatuur gekregen. De Viersprong heeft een dagklinische en klinische variant ontwikkeld, die beide uitstekende behandelresultaten laten zien. De klinische variant (Intensieve Klinische Dynamische Psychotherapie (IKDP)) is één van de behandelingen die in de SCEPTRE studie zowel in termen van effectiviteit als kosteneffectiviteit als voorkeursbehandeling naar voren komt voor mensen met ernstige cluster C persoonlijkheidsstoornissen. Verwacht wordt dat de kosteneffectiviteit van ambulante en dagklinische ISTDP nog groter is. Aan ISTDP is een onderzoekslijn en een innovatieprogramma verbonden. Op dit moment wordt de kennisoverdracht verder ontwikkeld en is een expertisecentrum in oprichting waar vanuit implementatie en kwaliteitsborging van ISTDP producten worden begeleid. Schema Focused Therapy (SFT) De Schematherapie wordt zowel poliklinisch als (dag)klinisch aangeboden. In deze behandeling wordt met de patiënt een therapeutische relatie opgebouwd door te focussen op cognitieve schema's en op het ontwikkelen van de werkrelatie. Met behulp van specifieke interventies zoals limited reparenting' en experiëntiële technieken die gericht zijn op pijnlijke ervaringen in de kindertijd, leert de patiënt negatieve gevoelens als wanhoop en verlating te verdragen en te accepteren. Met behulp van cognitieve en gedragsmatige technieken leert de patiënt zijn huidige disfunctionele denkpatronen en gedrag te veranderen. In therapie speelt het actief benutten van de therapeutische relatie een belangrijke rol. Het is aannemelijk dat SFT een werkzame behandeling is voor de reductie van zorgconsumptie, symptomen en persoonlijkheidspathologie bij patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis 16. 16 Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een persoonlijkheidsstoornis (2008). Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Trimbos instituut, Utrecht (art.no.:af0806). 14
Mentalization Based Treatment (MBT) MBT wordt in twee varianten aangeboden: een intensieve ambulante variant en een intensieve dagklinische variant. MBT is een psychoanalytisch georiënteerde psychotherapie die speciaal is ontwikkeld voor volwassenen met een ernstige borderline persoonlijkheidsstoornis. Mentaliseren is het gedrag van anderen en van zichzelf impliciet en expliciet kunnen interpreteren als betekenisvol op basis van gerichte mentale processen (zoals kunnen nadenken over veranderingen in bewustzijn, beleving en communicatie). Uit de eerste onderzoeksresultaten komt MBT naar voren als een effectieve en efficiënte behandelingsinterventie voor mensen met een zeer ernstige borderline persoonlijkheidsstoornis. Op basis van de geobserveerde effecten kan voorzichtig worden geconcludeerd dat MBT tot nu toe de meest effectieve behandeling is bij deze patiënten 17. De zorgprogramma s van de Viersprong kenmerken zich door een gestructureerde en intensieve behandelaanpak, ondergebracht in compacte zorgprogramma s met een behandelduur van drie tot achttien maanden. De klinische programma s worden eventueel gevolgd door een poliklinische of dagbehandeling. Uit eerder onderzoek is gebleken dat kosten van de Viersprong per behandeluur hoger liggen dan in andere centra. De hogere prijs kan worden toegeschreven aan de inzet van hoger gekwalificeerd personeel (vooral psychotherapeuten), aanmerkelijk meer behandeluren per eenheid behandeling (bijvoorbeeld een opname of deeltijddag) en het niet inzetten van dagbesteding 18. 17 Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een persoonlijkheidsstoornis (2008). Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Trimbos instituut, Utrecht (art.no.:af0806). 18 Topklinische GGz in beeld, Onderzoek naar de meerkosten van topklinische GGz, Capgemini, 2009, in opdracht van de Stichting Topklinische GGz. 15
4 Business Case Persoonlijkheidsstoornissen voor volwassenen 4.1 TopGGz; cyclus van innovatie De kernfunctie van de Viersprong is behandeling van patiënten met ernstige en/of complexe persoonlijkheidsstoornissen. Door de focus op deze patiënten wordt expertise opgebouwd die elders niet beschikbaar is. Innovatie vormt de basis van het bedrijfsconcept van de Viersprong. Door het continu onderzoeken en evalueren van programma s op effectiviteit en doelmatigheid en het ontwikkelen en implementeren van zorgprogramma s op basis van deze en elders uitgevoerde onderzoeken, ontstaat een cyclus van innovatie. De kennis die daarmee wordt opgebouwd, wordt vervolgens ook naar andere instellingen verspreid via publicaties, bijdragen aan richtlijnen, training, et cetera. De doelstellingen of baten verbonden aan de innovatiecyclus zijn: Een betere kwaliteit van leven; Lagere maatschappelijke kosten zorg, werk en overig (justitie, opvang, et cetera). De kosten en baten van de functie topggz c.q. de innovatiecyclus hangen samen met: 1. Behandeling: Het aanbieden van gespecialiseerde behandeling door de Viersprong aan patiënten met complexe, veelal therapieresistente persoonlijkheidsproblematiek; 2. Innovatie: Het onderzoeken, evalueren en verbeteren van die behandeling; 3. Kennisoverdracht: Het verspreiden en adapteren van resultaten van onderzoek en kennis over zorgprogramma s in de GGZ in de breedte. In figuur 1 geven we de samenhang tussen de cyclus van innovatie c.q. TopGGz van de Viersprong en kosten en baten daarvan schematisch weer. Figuur 1: TopGGZ de Viersprong: Kosten en baten van de innovatiecyclus 16
In de volgende paragrafen lichten wij de diverse kosten en baten nader toe. Wij geven daarbij tevens aan welke bronnen we daarbij hebben gehanteerd. Veelal betreft dit het SCEPTRE onderzoek, dat door de Viersprong samen met vijf andere gespecialiseerde GGz instellingen en drie Nederlandse universiteiten is uitgevoerd. Soms hebben de gehanteerde gegevens geen of niet uitsluitend betrekking op de Viersprong. Ook kunnen de resultaten niet altijd op basis van wetenschappelijk onderzoek worden vastgesteld. Bij het schatten van de kosten en baten hebben wij in die gevallen een best guess gedaan. Bij de resultaten lichten we de gehanteerde aannames steeds toe. 4.2 Kosten en baten van behandeling De Viersprong biedt gespecialiseerde behandelingen aan volwassen patiënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen. Veelal zijn deze behandelingen gericht op patiënten waarvan de psychische klachten ernstig zijn, al langere tijd bestaan en hebben eerdere behandelingen in eerste en/of tweedelijns GGZ niet geholpen. 1. Kosten In 2009 bood de Viersprong aan bijna 700 nieuwe volwassen patiënten met persoonlijkheidsstoornissen diagnostiek en/of behandeling. De kosten van patiënten die in behandeling zijn genomen bedroegen gemiddeld 20.000 euro per patiënt (circa 10.000 euro voor een ambulante behandeling en 40.000 euro voor een klinische behandeling). Wij nemen in de business case de kosten van de zorg aan deze 700 patiënten, die in totaal circa 15 mln. euro bedragen, als uitgangspunt. 2. Baten Tegenover de onder A genoemde kosten van behandeling van deze 700 patiënten staan baten die kunnen worden onderscheiden naar: a. Verbetering van kwaliteit van leven (directe baten); b. Vermindering van zorgkosten (indirecte baten); c. Vermindering van kosten van werk/arbeidsuitval (indirecte baten); d. Vermindering van overige kosten (indirecte baten). a. Verbetering kwaliteit van leven Uitkomsten De verbetering van kwaliteit van leven drukken we in twee eenheden uit, te weten het behandelresultaat (ad 1) en in QALY's (ad 2). 1. Behandelresultaat De resultaten van de behandeling kunnen inzichtelijk worden gemaakt aan de hand van een door de behandelaren vastgesteld behandelresultaat. In het kader van het SCEPTRE onderzoek is onder andere vastgesteld dat als gevolg van de behandeling het herstelpercentage na 5 jaar van patiënten met: B persoonlijkheidsstoornissen (circa 450 patiënten) gemiddeld 43% bedraagt; C persoonlijkheidsstoornissen (circa 240 patiënten) gemiddeld 39% bedraagt. 17
De behandelresultaten in deze studie, te weten circa 40% herstel na behandeling nemen wij als uitgangspunt voor het beschrijven van de verbetering van de kwaliteit c.q. het behandelresultaat. Het gaat hierbij nadrukkelijk om een gemiddelde over verschillende behandelopties heen. 2. QALY s Tegenwoordig wordt de kwaliteit van leven meer en meer gebaseerd op de subjectief ervaren kwaliteit van leven door patiënten, de zogenaamde QALY methode. Een QALY staat voor Quality Adjusted Life Year of wel voor een voor kwaliteit gecorrigeerd levensjaar. Een QALY betekent bijvoorbeeld, 1 jaar overleving bij een 100% kwaliteit van leven of 2 jaren overleving met 50% kwaliteit van leven (2 x 0.5=1). In de SCEPTRE studie zijn de QALY s gedurende 5 jaar na behandeling gemeten. Deze bedroeg bij de patiënten met: B persoonlijkheidsstoornissen 3,5 QALY over 5 jaar (gemiddeld 0,70 QALY per jaar, circa 450 patiënten); C persoonlijkheidsstoornissen 3,2 QALY over 5 jaar (gemiddeld 0,65 QALY per jaar, circa 240 patiënten). In de gemeten QALY s is rekening gehouden met een sterfterisico; voor herstelde patiënten gelijk aan de algemene bevolking en voor patiënten en voor de overige patiënten gecorrigeerd voor een verhoogd risico op overlijden. Wanneer we de startpositie van de 1700 patiënten in het SCEPTRE onderzoek ((nog) zonder behandeling) met gemiddeld 0,56 EuroQol EQ 5D vergelijken met de gevonden waarden over vijf jaar voor de patiënten met behandeling, gemiddeld 0,68 EuroQol EQ 5D voor de B en C persoonlijkheidsstoornissen, dan is er sprake van een toename in QALY s met minimaal 0,12 per jaar. Voor de duur van deze verbetering houden we vooralsnog de onderzoeksperiode van 5 jaar van SCEPTRE aan. Dit betekent een winst van 5 x 0,12 = 0,6 QALY per patiënt. Kwantificering baten Het is wenselijk om de behandelresultaten ook uit te drukken in financiële termen zodat er een vergelijking met de kosten kan worden gemaakt. Dit is niet eenvoudig en stuit op allerlei methodologische problemen. De Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (RVZ) heeft in 2006 in het advies Zinnige Zorg een methode ontwikkeld voor het bepalen van een financiële waarde van de QALY. De RVZ raadt aan de waarde van een QALY afhankelijk te maken van de ziektelast. Dit betekent dat wanneer wordt uitgegaan van een ziektelast van 0,56, de waarde van een QALY 44.000 euro bedraagt. Voor de bijna 700 patiënten die jaarlijks een behandeling bij de Viersprong start gaan wij uit van een winst van 0,12 winst in QALY s per jaar. De directe baten van behandeling van patiënten komt daarmee in op ruim 19 mln. euro: 695 patiënten x 0,6 QALY x 44.000 euro. (Waarde van) aannames Deze baten, verbetering van kwaliteit van leven, zowel in behandelresultaat/aantal herstelde patiënten en QALY s betreffen een aanname. Wat betreft de winst in QALY s is gebruik gemaakt van gegevens die in het SCEPTRE onderzoek bij aanvang van de studie zijn verzameld. Daarbij zijn de kwaliteit van leven indexen van 1700 patiënten vergeleken met de uistroom van 700 patiënten met B en C persoonlijkheidsstoornissen. 18
Omdat deze 700 patiënten deel uitmaken van deze 1700 patiënten en de karakteristieken van beide behandelgroepen vergelijkbaar zijn (gemiddelde leeftijd circa 33 jaar en circa 32% man) wordt er vanuit gegaan dat deze aanname valide is. Tenslotte kan er sprake zijn van een onderschatting wat betreft het aantal jaren dat deze winst wordt behaald. Mogelijk en waarschijnlijk zal ook na vijf jaar een gezondheidswinst worden gerealiseerd. Cijfers betreffende de omvang hiervan ontbreken echter; derhalve zijn deze baten niet meegenomen. Een laatste aanname is dat een QALY in dit geval 44.000 euro waard is. Deze maar ook andere vormen van onzekerheid kunnen ook formeel verwerkt worden in economische modellen. Het verwerken van deze onzekerheid behoord tot de laatste ontwikkelingen in het kosteneffectiviteits onderzoek. In haar artikel "Cost effective psychotherapy for personality disorders in The Netherlands: the value of further research and active implementation" (Value in Health; 2010 in press) werkt Dr. D. Soeteman dit model verder uit. Omdat Soeteman uitgaat van de landelijke cijfers komt zij op hogere bedragen: 595 mln. voor cluster B en 1.372 mln. voor cluster C. Soeteman laat zien dat ook wanneer meer conservatieve aannamen worden gebruikt de bedragen hoog blijven. b. Vermindering zorgkosten Uitkomsten In de bovenstaande berekeningen worden de baten uitgedrukt in hun monetaire waarden. De kosten worden daarvan afgetrokken. Zoals hiervoor beschreven is het financieel waarderen van QALY s niet zonder aannamen. Een andere manier van kijken is om de analyse te beperken tot alleen de directe zorgkosten. Dat betekent eigenlijk dat de waarden van de verbetering van kwaliteit van leven worden gewaardeerd met 0 euro. Eventuele winst komt dan alleen uit besparingen elders in de zorg omdat de patiënten dan geen andere kosten gebruiken. In het SCEPTRE onderzoek is nagegaan wat de zorgkosten bedroegen van de 1700 patiënten met persoonlijkheidsstoornissen bij de start van de studie. Deze werden op basis van gegevensverzameling over vier weken voorafgaand aan de opname op circa 7400 euro op jaarbasis geschat. Van deze 7400 euro bedroegen kosten van psychiatrische hulp in de eerste en tweede lijn circa 4000 euro per jaar. Wij nemen aan dat de na behandeling herstelde patiënten met persoonlijkheidsstoornissen (circa 41% na vijf jaar) minder kosten voor psychiatrische behandeling kennen. We ramen deze besparing minimaal op 50% van de jaarlijkse kosten psychiatrische hulp voorafgaand aan behandeling (circa 2000 euro per jaar). Dit betekent een baat van circa 3 mln. euro door lagere zorgkosten. (Waarde van) aannames Bij het ramen van de verminderde zorgkosten (2000 euro per herstelde patiënt gedurende vijf jaar) is uitgegaan van een conservatieve schatting. Immers verondersteld kan worden dat niet uitsluitend de kosten van psychiatrische hulp maar ook van andere zorgkosten, zoals de kosten van medicatie en huisartsen hulp lager zullen zijn, zoals ook uit buitenlands onderzoek naar voren komt 19. 19 o.a. Dolan, B.M. Warren, F.M., Menzies, D., Norton, K. (1996), Cost offset following specialist treatment of severe personality disorders, Psychiatric bulletin, 20, 413 417. doi 10/1192/pb.20.7.413 19
Daarnaast is er waarschijnlijk een onderschatting wat betreft het aantal jaren dat deze winst wordt behaald. Mogelijk en waarschijnlijk zal ook na vijf jaar een besparing worden gerealiseerd. Omdat dit niet zeker is, zijn deze besparingen niet meegenomen. Uit het SCEPTRE onderzoek blijkt dat de totale zorg kosten van patiënten met C persoonlijkheidsstoornissen, die hersteld zijn, 4.000 euro per jaar lager zijn dan voor de patiënten waarbij de behandeling met minder succes is verlopen. In buitenlands onderzoek zijn deze kosten ook onderzocht. Bijvoorbeeld Stevenson and Measures 20 vonden dat psychotherapie tot een vermindering van kosten van $ 8.433 per patiënt in het eerste jaar na behandeling leidde. De aanname van een besparing van minimaal 50% van deze kosten is voorzichtig, preciezere cijfers ontbreken. Gabbard en anderen 21 concludeerden op basis van een review van onderzoek dat er zelfs sprake is van negatieve kosten: de kosten van behandeling zijn lager dan de bespaarde zorgkosten in volgende jaren. c. Vermindering arbeidsuitval Uitkomsten Een belangrijke indirecte baat van behandeling is het verminderen van arbeidsongeschiktheid. Uit het SCEPTRE onderzoek is gebleken dat de kosten van arbeidsuitval bij patiënten met persoonlijkheidsstoornissen en een betaalde baan, die in de zes centra in behandeling zijn genomen in het jaar voorafgaand aan behandeling, gemiddeld 7000 euro bedragen. Het merendeel van deze kosten (90%) bestaat uit verzuimdagen (bijna 28 dagen) en de overige kosten komen vooral voort uit verminderde efficiëntie op het werk. Wanneer er van uit wordt gegaan dat voor de 41,9% herstelde patiënten 53,7 % van de patiënten een baan heeft dan bedraagt besparing in euro s door de verminderde arbeidsuitval circa 1 mln. euro per jaar en over vijf jaar circa 5,5 mln. euro (5 jaar x 41,9% x 53,7% x 695 patiënten x 7088 euro). (Waarde van) aannames Bij het ramen van de verminderde kosten van arbeidsuitval zijn de resultaten van het SCEPTREonderzoek bij de 1700 patiënten die bij de start van het onderzoek zijn ingesloten als uitgangspunten genomen. De arbeidsuitval van 53,7 % patiënten met een baan werd bij de start van het onderzoek met een conservatieve benadering (uitval nooit langer dan vijf maanden per jaar) berekend op 28 dagen absentie en 19,9 dagen verminderde efficiëntie en gewaardeerd tegen het netto inkomen van de patiënt per dag. Wij zijn er van uitgegaan dat de herstelde patiënten (41,9%) deze uitval niet meer kennen. We hebben daarbij het effect van het weer aan het werk gaan van deze patiënten bij het ontbreken van gegevens buiten beschouwing gelaten, wat heel goed verwacht kan worden gezien de gemiddelde leeftijd van de patiënten. Het merendeel (95%) bevindt zich in de leeftijdsgroep 20 40 jaar. 20 Stevenson, J., & Measures, R (199). Psychotherapy with borderline patients: II. A preliminary cost benefit study. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 33(4), 473 477, doi: 10.1046/j.1440 1614.1999.00595 21 Gabbard, G.O., Lazar, S.G., Hornberger, J & Spiegel, D (1997), The economic impact of psychotherapy: A review, American Journal of Psychiatry, 154(2), 147 155 20