Interventie Directieve Thuisbehandeling (DT) Samenvatting Doel DT richt zich enerzijds op het aanleren van opvoedings- en onderhandelingsvaardigheden bij de gezinsleden om het probleemgedrag van de jeugdige in te perken of op z'n minst hanteerbaar te maken. Tegelijkertijd richt de behandeling zich op het verbeteren van de onderlinge communicatie tussen de gezinsleden om het probleemoplossend vermogen te vergroten en te kunnen omgaan met het probleemgedrag van de jeugdige. Doelgroep DT is in eerste instantie ontwikkeld voor gezinnen met kinderen in de leeftijd van 12 tot 18 jaar waarin sprake is van veel conflicten rond afspraken en regels. Deze conflicten komen vaak voor en lopen dusdanig hoog op dat de gezinsleden met elkaar in een negatieve spiraal zijn geraakt. Later werd DT ook toegepast bij gezinnen met jongere kinderen. Aanpak De hulpverlener van DT bezoekt het gezin wekelijks een tot anderhalf uur thuis. De hulp duurt over het algemeen maximaal zes maanden. De hulpverlener werkt langs 'twee sporen'. Enerzijds werkt hij met de gezinsleden aan de vermindering van het probleemgedrag van de jeugdige, anderzijds streeft hij een verbetering van de interactie en de communicatie tussen de gezinsleden na. De DT-er gaat hiermee onder andere aan de slag om de opvoedings- en onderhandelingsvaardigheden van de gezinsleden te vergroten. DT kent een duidelijke fasering. Na de inventarisatie en analyse van informatie over het probleemgedrag en de communicatie in het gezin volgt de fase van interveniëren. Dan gaan de hulpverlener en de gezinsleden aan de slag met de opgestelde doelen. In de laatste fase wordt de hulp geëvalueerd. De hulpverlener en het gezin kijken of de doelen bereikt zijn, of de gezinsleden nieuwe problemen het hoofd kunnen bieden en of de inschatting is dat de verbeterde interactie in het gezin standhoudt. Materiaal De methodiek van DT is beschreven in een methodische handleiding. Bij de training voor hulpverleners is een uitgebreide cursistenhandleiding beschikbaar. De handleiding geeft verschillende middelen en technieken om op de twee sporen aan de slag te gaan en biedt ruimte voor maatwerk bij de specifieke situatie van ieder gezin. Onderzoek effectiviteit Er zijn geen directe studies voorhanden waaruit iets over de effectiviteit van DT valt af te leiden. Effectonderzoek naar de modules OVG (dat is ontstaan uit een samensmelting van de methodieken DT en VHT) en VHT (dat dicht tegen DT aanligt) laat zien dat deze modules over het algemeen een klein effect bereiken op de verbetering van het probleemgedrag van de jeugdige en de opvoedingsbelasting van de ouders. Uit onderzoek naar het Gezinsproject van Van Acker (de methodiek hiervan is onder andere de basis van DT) is af te leiden dat de probleembeleving afzakt, de kwaliteit van de relatie tussen de dochter en de moeder verbetert en de cohesie en het aanpassingsvermogen van de gezinnen enigszins normaliseren. Erkenning Erkend door Panel Jeugdzorg d.d 08-02-2007 Oordeel: Goed onderbouwd
De referentie naar dit document is: M. van der Steege (juli 2005). Databank effectieve jeugdinterventies: beschrijving 'Directieve Thuisbehandeling (DT)'.Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Gedownload van www.nji.nl/jeugdinterventies 1. Toelichting naam van de interventie Directieve Thuisbehandeling (DT) is een vorm van Intensieve Pedagogische Thuisbehandeling. Deze laatste term fungeert als verzamelnaam voor de verschillende vormen van intensieve, veelal geïndiceerde, gezins- /thuisbehandeling. DT is samen met Videohometraining (VHT) en Families First een van de eerste IPTmethodieken die begin jaren negentig van de vorige eeuw op verschillende plekken in het land werd toegepast. Later breidde het aantal methodieken zich sterk uit en ontstonden er nieuwe mengvormen van eerdere methodieken. Zo ging Jeugdzorg Groningen in 1996 van start met Orthopedagogische Video Gezinsbehandeling, een methodiek die is ontstaan uit een samenvoeging van DT en VHT. De term 'directief' in de naamgeving van deze interventies duidt erop dat de thuisbehandelaar sturing geeft aan het hulpverleningsproces en de regie in handen houdt. Dit doet hij onder andere door het stellen van gerichte vragen en door het proces richting te geven met concrete doelen die betrekking hebben op de hieren-nu situatie in het gezin. 2. Doel van de interventie DT richt zich op het verminderen van het probleemgedrag van de jeugdige en op het verbeteren van de interactie ofwel de communicatie in het gezin waardoor het probleemoplossend vermogen vergroot wordt. DT beoogt daarnaast een viertal alternatieven: a. een opname (te vervangen), te voorkomen of te verkorten, b. de nazorg te versterken bij terugplaatsing naar huis, c. zwaardere vormen van hulp te voorkomen, d. preventief werkzaam te zijn (Van der Meulen & Elzinga-Westerveld, 1994). 3. Doelgroep van de interventie Voor wie en wat is de interventie bedoeld? DT is in eerste instantie ontwikkeld voor gezinnen met kinderen in de leeftijd van 12 tot 18 jaar waarin sprake is van veel conflicten rond afspraken en regels. Deze conflicten komen vaak voor en lopen dusdanig hoog op dat de gezinsleden met elkaar in een negatieve spiraal zijn geraakt. Later is DT ook toegepast bij gezinnen met jongere kinderen (Muller, 1993; Van der Meulen & Elzinga-Westerveld, 1994). Prevalentie en spreiding De documentatie over de interventie bevat geen informatie over het vóórkomen van het probleem of verwijst niet naar een bron waar die informatie is te vinden. Indicatie- en contra-indicatiecriteria In algemene zin is DT geïndiceerd als thuisbehandeling ingezet wordt in plaats van residentiële plaatsing, in plaats van langdurige ambulante hulp, ter verkorting van de uithuisplaatsing of als begeleiding bij de thuisplaatsing, in aanvulling op dagbehandeling of klinische behandeling van het kind of als instructie of preventie. Specifieke indicaties zijn: Als het gezin de transfer van de behandelingssituatie naar de thuissituatie niet of onvoldoende kan maken; Als (enkele) gezinsleden niet gemotiveerd zijn voor behandeling buiten de deur; Als het gezin gericht is op concrete veranderingen in het dagelijks leven en geen behoefte heeft aan het analyseren van gebeurtenissen uit het verleden; Als de gezinnen een flexibele agenda hebben en het ervoor over hebben regelmatig een relatieve vreemde toe te laten in hun huis. Absolute voorwaarde is dat de gezinsleden nog 'iets' met elkaar willen. Bemoeilijkende factoren om DT in te zetten zijn: verslavingsproblematiek bij een van de gezinsleden, psychiatrische problematiek, taalproblemen, zwakbegaafdheid bij de ouder(s) en de afwezigheid van een gezinslid. Deze factoren maken de inzet van DT echter niet onmogelijk, dit vereist echter wel specifieke deskundigheid van de hulpverlener. De hulpverlener onderzoekt in deze gevallen of deze factoren een belemmering vormen voor de hulpverlening. In ieder geval zal het de doelen beperken die met het gezin worden gesteld (Schroer, 2005). Contra-indicaties voor DT zijn: Er is sprake van een ernstig bedreigende situatie voor het kind;
De ouders wijzen het kind definitief af; De ouders weigeren (hardnekkig) hun eigen aandeel in de veranderingen te zien (Schroer, 2005). Toepassing bij ethnische groepende interventie is niet speciaal ontwikkeld voor jeugdigen of gezinnen met een allochtone achtergrond, maar kan wel bij deze doelgroep worden ingezet. 4. Omschrijving van de interventie Methodiek De behandeling van DT kent een duidelijke fasering. Daarnaast werkt de hulpverlener over 'twee sporen': hulpvraag/inhoud en communicatie. De fasering en de twee sporen worden hierna verder toegelicht. De video is een belangrijk hulpmiddel binnen de methodiek van DT. De hulpverlener van DT bezoekt het gezin wekelijks een tot anderhalf uur thuis, de behandeling duurt over het algemeen maximaal zes maanden. De twee sporen De thuisbehandelaar van DT werkt met het gezin over twee sporen. Het eerste spoor, 'de hulpvraag' ofwel de 'inhoud' betreft het probleemgedrag van de jeugdige. In kaart wordt gebracht hoe dit probleemgedrag er precies uitziet met als doel het problematische gedrag zoveel mogelijk in te perken of voor de gezinsleden hanteerbaar te maken. Het tweede spoor betreft 'de vorm' ofwel de communicatie in het gezin. De interacties tussen de gezinsleden worden geanalyseerd en waar nodig omgebogen en verbeterd. Een belangrijk hulpmiddel om op beide sporen te werken is de video. De hulpverlener maakt regelmatig opnames in het gezin, zowel van het gedrag als de communicatie, en bespreekt deze na met de gezinsleden. Gebruik maken van de video creërt enige afstand van de directe gebeurtenissen. Beelden spreken vaak voor zich en geven de mogelijkheid in de eigen omgangstaal van het gezin feedback te geven. Het is vaak effectiever om bepaalde reacties op elkaar te laten zien, dan ze terug te halen met woorden, en vragen te stellen naar aanleiding van de beelden. De hulpverlener laat, zeker in de eerste fasen, vooral positieve interactiemomenten terug zien. Dit vergroot het zelfvertrouwen van het gezin en buigt een negatieve spiraal om. De fasering De behandeling van DT bestaat uit vier fasen: 1 Inventariseren 2 Analyseren 3 Interveniëren 4 Evalueren Tijdens de eerste inventarisatiefase verzamelt de hulpverlener informatie over het probleemgedrag van de jeugdige en de communicatie in het gezin. Wat betreft het probleemgedrag brengt de hulpverlener in kaart wat het probleem precies is, wanneer het gedrag begon, wat de oorzaken en de ernst van het gedrag zijn, op welk tijdstip het probleemgedrag zich het duidelijkst manifesteert en in welke richting een oplossing mogelijk is. Bij het in kaart brengen van de communicatie tussen de gezinsleden kijkt de hulpverlener naar zaken als: tussenpersoonlijke afstand, lichaamstoewending, oogcontact, beurtverdeling, conversatie en onderhandelingsvaardigheden. Vaak maakt de hulpverlener dan een opname van een alledaagse situatie in het gezin, bijvoorbeeld een gesprek of het eten, en bespreekt deze na. De inventarisaties leiden tot zicht op de structuur in het gezin en de ontwikkelde 'patronen' waarmee de gezinsleden op elkaar reageren.na de inventarisatie volgt de analyse van de beide sporen. De hulpverlener maakt dan bijvoorbeeld een sequentiële (hoe ziet de opeenvolging van gedragingen eruit?) en/of functionele analyse (welke gedachten en emoties spelen bij het gedrag een rol?) van het gedrag. Deze analyses geven zicht op de betekenis van het probleemgedrag binnen het gezinssysteem, de opvoedingsvaardigheden van de ouders en hoe de gezinsleden elkaars gedrag wederzijds beïnvloeden. Een analyse van de interacties tussen de gezinsleden geeft zicht op: wie initiatieven tot contact neemt en op welke wijze dit gebeurt, of initiatieven door de ander worden opgemerkt en op welke wijze en of er een beurtverdeling in de interactiereeks ontstaat. De hulpverlener weegt de informatie uit de analyses, vat deze samen en formuleert een werkhypothese. Een voorbeeld van een dergelijke werkhypothese is dat weinig duidelijkheid over regels en afspraken in een gezin leidt tot onderlinge irritaties en weinig overleg met elkaar. De hulpverlener komt tot deze hypothese omdat de gezinsleden in een rustige situatie laten zien dat ze wel in staat zijn te overleggen met elkaar. Als er overeenstemming is over de werkhypothese, eindigt deze fase met het opstellen van de doelen voor de behandeling. Tijdens de fase van interventie zet de hulpverlener op beide sporen specifieke hulpmiddelen in. Zo kan de hulpverlener met behulp van de video feedback geven op interacties, alternatieve omgangsvormen met de
gezinsleden oefenen en de gezinsleden de opdracht geven de komende week met het nieuwe gedrag te oefenen. In gezinnen met jonge kinderen werkt de hulpverlener met de ouders aan de omgang met het probleemgedrag, het stellen van grenzen en het leiding geven aan hun kinderen. In gezinnen met jeugdigen ouder dan 12 jaar gaat de hulpverlener aan de slag met zowel de ouders als de jeugdige. Een specifieke techniek is dan het gezin leren onderhandelen. In gezinnen met adolescenten is het van belang dat de ouders de jongere de ruimte geven om zijn zelfstandigheid te ontwikkelen en ze met de jongere leren onderhandelen over afspraken en regels. Tijdens de afsluitende evaluatiefase kijkt de hulpverlener met de gezinsleden of de doelen zijn bereikt, maakt hij een inschatting of de gezinsleden ook nieuwe problemen aankunnen en of de wijzigingen in de interactieketen stand zullen houden. Protocol / handleiding De methodiek van DT is in 1992 beschreven in een methodische handleiding die later is gepubliceerd in Muller (1993). Later is het materiaal geactualiseerd en verder bewerkt (Schroer, 2005). De methodiek geeft de hulpverlener niet zozeer een vast protocol dat stap voor stap uitgevoerd kan worden. De handleiding geeft verschillende hulpmiddelen en technieken om de problematiek van het gezin op de twee sporen in kaart te brengen, te komen tot doelen en verschillende methodische interventies om gericht met deze doelen aan de slag te gaan. De methodiek biedt ruimte voor maatwerk aangepast aan de specifieke situatie van ieder gezin. Locatie van uitvoering De hulp wordt uitgevoerd bij het gezin thuis Uitgangspunt bij de inzet van DT is dat de gezinsleden er moeite mee hebben het geleerde vanuit een eerdere behandelingssituatie in de eigen omgeving toe te passen. 4.2 Onderbouwing: probleem- of risico-analyse Kenmerken risico of probleem De gezinnen die voor DT in aanmerking komen hebben over het algemeen te kampen met gedrags- en opvoedingsproblemen bij een of meer kinderen. Daarnaast maken de gezinsleden gebruik van ineffectieve communicatiestrategieën, waardoor ze snel met elkaar in hooglopende conflicten belanden. DT richt zich in eerste instantie op gezinnen met oudere kinderen (tussen 10 en 18 jaar), waar conflicten over afspraken, regels en vrijheden aan de orde van de dag zijn. Andere aanmeldingsklachten kunnen zijn: conflicten met een stiefouder, ruzies tussen de kinderen onderling, agressie, eet- of slaapproblemen, criminaliteit, keuze van verkeerde vrienden of wegloopgedrag van de jeugdige. Met risico of probleem samenhangende factoren Opvoedingsproblemen, gedragsproblemen en ineffectieve communicatie- en onderhandelingsstrategieën hangen nauw met elkaar samen. Wat de opvoedingsaanpak betreft weten ouders vaak niet wanneer en hoe ze hun grenzen aan kunnen geven, en /of hanteren zij een inconsequente en weinig adequate opvoedingsaanpak die onvoldoende is afgestemd op de ontwikkelingsfase van de jeugdige. De visie van de gezinsleden op de problemen thuis kan aanzienlijk verschillen. Ineffectieve communicatie en onderhandelingsstrategieën kunnen ertoe leiden dat de situatie escaleert, bijvoorbeeld doordat er een machtsstrijd ontstaat. In de omgang tussen ouders en hun kind doen zich zo interacties voor die de problemen in stand houden of verergeren (Muller, 1993). De opvoedingscompetentie van de ouders is een krachtige protectieve factor tegen een toename van problemen in het gedrag en de ontwikkeling van de jeugdige. Deze stellingname wordt ondersteund door de 'buffertheorie' van Belsky (zie Baartman, 1991). De sociale en materiële stress van het opvoeden wordt geringer naarmate de ouders zich sterker voelen in de opvoedingssituatie. Het omgekeerde wordt ook bevestigd, naarmate de ouders minder kennis en vaardigheden bezitten worden hun reacties naar de kinderen negatiever. Naast de problematische opvoedingssituatie kunnen andere factoren invloed hebben op de verhouding tussen de draaglast en de draagkracht in het gezin. Deze kunnen zowel een belemmerende als een beschermende invloed hebben op de opvoedingssituatie. Baartman (1991) noemt de volgende factoren: huishouding en basisverzorging van de kinderen, maatschappelijke factoren, de partnerrelatie tussen de ouders en het individuele welzijn van ouder en kind. DT richt zich op het versterken van de competentie van ouders en het verbeteren van de interactie tussen de ouders en de jeugdige. Het versterken van de kwaliteit van het opvoeden, het verbeteren van de communicatie- en onderhandelingvaardigheden bieden een buffer, een krachtige beschermende factor tegen de negatieve krachten van de kind- en contextfactoren (draaglastfactoren). De verhouding tussen de draaglast
en de draagkracht komt hierdoor meer in balans. Diverse onderzoeksgegevens (zie bijvoorbeeld Baartman, 1991) bevestigen dit. 4.3 Onderbouwing: verantwoording doelen en aanpak Koppeling risico/probleem - doelen - aanpak DT is oorspronkelijk ontstaan uit de gezinstherapie. De gezinstherapeut De Lange gaf de aanzet directe gezinstherapie ook thuis te laten plaats vinden. De Nijmeegse hoogleraar Van Acker startte begin jaren '80 van de vorige eeuw het gezinsproject waarin studenten en stagiaires behandelingen bij gezinnen thuis uitvoerden (Muller, 1993). Beide methodieken vormen de bouwstenen voor de methodiek van Directieve Thuisbehandeling. Het theoretisch fundament ligt hiermee in de systeemtheorie. Deze theorie geeft inzicht in de wijze waarop interacties in een gezin zijn georganiseerd en leiden tot patronen die gezamenlijk de gezinsstructuur vormen. De onderliggende veronderstelling is dat het gedrag van het kind voor een belangrijk deel verklaard kan worden door de relaties en de interacties in het gezin. Vaak dient het problematische gedrag van het kind om bepaalde patronen in stand te houden. Zo kunnen driftbuien van een kind bijvoorbeeld dienen om de ouders af te leiden van hun relatieproblemen. Deze verklaring voor probleemgedrag leidt ertoe dat de opvoedingsmoeilijkheden het meest effectief binnen dat gezin behandeld kunnen worden. De directieve gezinstherapie werd daarom naar de thuissituatie van gezinnen verplaatst. Daarbij is dan een transfer van het geleerde naar de thuissituatie overbodig geworden en is DT geschikt voor minder gemotiveerde gezinnen. Het theoretisch fundament ligt ten tweede in de communicatietheorie. De hulpverlener analyseert de communicatie in een gezin volgens de communicatieprincipes zoals die binnen de Orionmethodiek zijn ontwikkeld (Orion is de voorloper van wat later de methodiek van Video Hometraining werd). Belangrijk is hierbij het onderscheid tussen inhoud en betrekking. Vaak valt er aan de communicatie in gezinnen op betrekkingsniveau het nodige te verbeteren. Het gaat er dan niet zozeer om te veranderen waarover gezinsleden met elkaar communiceren, maar hoe ze dat doen (Muller, 1993). In de doelen van DT zijn deze twee facetten terug te zien. DT richt zich enerzijds op het aanleren van opvoedings- en onderhandelingsvaardigheden bij de gezinsleden om het probleemgedrag van de jeugdige in te perken of op z'n minst hanteerbaar te maken. Tegelijkertijd richt de behandeling zich op het verbeteren van de onderlinge communicatie tussen de gezinsleden om het probleemoplossend vermogen te vergroten en te kunnen omgaan met het probleemgedrag. Deze twee sporen zijn ook in de analyse en de methodische interventies terug te zien. De analyse van de problematiek richt ten eerste zich op het in kaart brengen van het probleemgedrag van het kind: wat daaraan vooraf gaat, hoe het gedrag er precies uitziet en welke consequenties erop volgen en welke betekenis de gezinsleden aan dit gedrag geven. Ook brengt de hulpverlener de opvoedingsvaardigheden van de ouders in kaart: in welke mate de ouders affectie bieden, grenzen stellen en leiding geven en de ontwikkeling van hun kind stimuleren. Ten tweede brengt de hulpverlener tijdens de analyse de basiscommunicatie in het gezin in kaart: hoe gezinsleden met elkaar communiceren, hoe de interactie verloopt en hoe ze elkaar wederzijds beïnvloeden. Tijdens de interventiefase zet de hulpverlener op beide sporen interventies in. Hij maakt daarvoor gebruik van de leertheorie met interventies als feedback geven op gewenst en ongewenst gedrag, belonen, straffen, negeren, instructies geven, voordoen en oefenen van opvoedingsvaardigheden en de attributietheorie om te achterhalen welke betekenis bepaald gedrag voor de gezinsleden heeft. De communicatietheorie geeft de hulpverlener handvatten door bijvoorbeeld de gezinsleden te leren onderhandelen, beurt te verdelen, oogcontact te maken en ik-boodschappen te geven. Telkens is de video hierbij een belangrijk hulpmiddel. Door middel van het maken van opnamen en het nabespreken hiervan brengt de hulpverlener de gezinssituatie in kaart en maakt verbeteringen in het gedrag van de jeugdige en de onderlinge communcatie meteen zichtbaar (Muller, 1993; Schroers, 2005). De hulpverlener van DT zoekt voortdurend de dialoog met de gezinsleden over de haalbare en wenselijke veranderingen en probeert telkens overeenstemming te bereiken over de te nemen stappen. De hulpverlener gaat uit van de eigen krachten van de gezinsleden en sluit zoveel mogelijk aan bij hun wensen en vragen. Hij gelooft in de mogelijkheden van de gezinsleden en stimuleert hen de benodigde competenties te ontwikkelen om de negatieve spiraal te doorbreken en samen verder te kunnen. De hulpverlener voegt zich in in het gezin en hun leefstijl en geeft tegelijkertijd leiding aan het hulpverleningsproces. Het gezin en de hulpverlener werken samen aan haalbare, korte termijn doelen. Ze richten zich op concrete gedragsveranderingen in het alledaagse hier-en-nu. De hulpverlener maakt waar mogelijk positieve momenten zichtbaar en benadrukt deze. Het gezin bepaalt het tempo van de hulpverlening die regelmatig wordt geëvalueerd. Samenvatting werkzame ingrediënten
Duidelijke fasering: inventarisatie, analyse, interventie en evaluatie; Twee sporen behandeling: beperken probleemgedrag en verbeteren onderlinge communicatie en hun wederzijdse beïnvloeding; De video geeft de mogelijkheid directe feedback te geven en verbeteringen zichtbaar te maken; De hulp vindt bij het gezin thuis plaats; De hulpverlener stelt met het gezin concrete, haalbare doelen; De hulpverlener sluit zoveel mogelijk aan bij de wensen en de krachten van de gezinsleden; De hulp van DT richt zich op concrete veranderingen in het alledaagse hier-en-nu; De hulpverlener benadrukt zoveel mogelijk de positieve interactiemomenten; De hulpverlener voegt in in het gezin en hun leefstijl en geeft tegelijkertijd leiding aan het hulpverleningsproces; De hulp wordt regelmatig geëvalueerd. 4.4 Eisen begeleiding, uitvoering en kwaliteitsbewaking Eisen ten aanzien van uitvoering en begeleiding De hulpverleners die DT uitvoeren hebben minimaal een HBO-opleiding. Daarna volgen ze de post HBOopleiding Directieve Thuisbehandeling. Deze opleiding wordt aangeboden door bureau Schroer Deskundigheidsbevordering & Training te Nijmegen en is onderdeel van de post HBO-opleiding Intensieve Pedagogische Thuishulp. Na de opleiding wordt de DT-er verder binnen de uitvoerende instelling ondersteund door een werkbegeleider of een meer ervaren collega, die in DT zijn opgeleid.. De hulpverleners nemen deel aan een intervisiegroep en hebben de mogelijkheid consultatie in te winnen bij bureau Schroer. Na een tussenevaluatie met de opleider van bureau Schroer volgt na een jaar certificering. Na weer twee jaar vindt hercertificering plaats. Overige eisende wijze van kwaliteitsbewaking wordt (verder) bepaald door de uitvoerder. 5. Overige voorwaarden voor toepassing Indicatiestelling DT is een vorm van geïndiceerde jeugdzorg. Dit betekent dat voor de behandeling een indicatiebesluit van het bureau jeugdzorg in de regio nodig is. 6. Samenvatting onderzoek en beoordeling effectiviteit 6.1 Directe aanwijzingen voor de effectiviteit De makers of invoerders voeren geen Nederlands onderzoek aan naar de effectiviteit van de interventie. In 1994 verscheen een rapport van het Centrum Onderzoek Jeugdhulpverlening (COJ) over de eerste fase van een onderzoek naar de mogelijkheid en wenselijkheid VHT en DT tot één methode van intensieve thuisbehandeling te combineren. Dit onderzoek werd uitgevoerd in opdracht van twee jeugdhulpverleningsinstellingen in Leiden (Bijl, Van den Bogaart & Mesman Schultz, 1994) en laat zien dat er na afloop van de inzet van DT en VHT tamelijk veel verbeteringen in de gezinssituatie te constateren zijn. De aanpassing van de jeugdigen in de gezinnen is over het algemeen goed, zowel in algemeen als in relationeel opzicht. De onderzoekers specificeren de uitkomsten naar de effectiviteit van VHT en DT niet verder. Er zijn geen gegevens beschikbaar over de kosten-effectiviteit. Samenvatting Nederlandse effectstudies Verhoudingsgewijs is er naar IPT-modules de laatste jaren het nodige empirisch onderzoek gedaan naar de resultaten van de verschillende vormen. De Meyer & Veerman (2004) deden onder andere onderzoek naar Orthopedagogische Video Gezinsbehandeling (OVG, een methodiek ontstaan uit de samenvoeging van DT en VHT) zoals dat werd uitgevoerd door Hulp aan Huis Groningen tussen 1997 en 2003. Deze studie laat voor de vermindering van het probleemgedrag een klein effect zien voor OVG (ES op de CBCL, Child Behaviour CheckList, gemiddeld.47; minimum.20 en maximum.50; N varieert tussen 28 en 48 kinderen). De vermindering van de opvoedingsbelasting laat ook een klein effect zien (ES op de NOSI, Nijmeegse Ouderlijke Stress Index, gemiddeld.47; minimum.40 en maximum.56; N varieert van 28 tot 48 kinderen). In 2004 verscheen een meta-analyse naar zeventien IPT-methodieken (Veerman, Janssen & Delicat, 2004). In deze analyse is onder andere OVG meegenomen zoals Hulp aan Huis Groningen en Hulp aan Huis Overijssel deze uitvoeren. In de meta-analyse is voor OVG van 86 jeugdigen een CBCL (Child Behaviour CheckList) meegenomen en van 85 jeugdigen een NOSI (Nijmeegse Ouderlijke Stress Index). De CBCL is een maat voor de vermindering van het probleemgedrag, in deze analyse is alleen het externaliserende probleemgedrag
meegenomen. OVG laat dan een Effect Size van.49 zien, dit staat voor een klein effect. De NOSI is een maat voor de opvoedingsbelasting zoals de ouders die ervaren, ook deze neemt bij OVG af. De Effect Size is.52, dit duidt op een middelgroot effect. In dezelfde meta-analyse is ook Videohometraining meegenomen, een methodiek die dicht tegen DT aan ligt. VHT richt zich voornamelijk op het verbeteren van de basiscommunicatie in gezinnen met kinderen onder de 12 jaar. In de meta-analyse is van 14 jeugdigen een CBCL en een NOSI meegenomen. Op de vermindering van het externaliserende probleemgedrag gemeten met de CBCL laat VHT een Effect Size van.22 zien, dit duidt op een klein effect. Op de vermindering van de opvoedingsbelasting laat VHT eveneens een klein effect zien, de Effect Size gemeten met de NOSI bedraagt.20. Uit dit indirecte bewijs kan de voorzichtige conclusie getrokken worden dat DT een klein effect zou kunnen hebben op het verminderen van het probleemgedrag van de jeugdige en het verminderen van de opvoedingsbelasting. Beide aspecten hebben betrekking op de eerste doelstelling van DT, het beperken of hanteerbaar maken van het probleemgedrag van de jeugdige. Verwaaijen promoveerde in 1990 op een onderzoek naar het Gezinsproject van Van Acker, een van de methoden waaruit later DT is ontstaan. In dit onderzoek (Verwaaijen, 1990) zijn de gezinnen van 13 adolescente meiden meegenomen (12 (stief)moeders en 9 (stief)vaders). Er zijn een aantal criteria voor een succesvolle behandeling opgesteld aan de hand van de uitkomsten op een aantal meer of minder gestandaardiseerde instrumenten op drie niveaus: het individuele functioneren van het meisje, de relatie tussen het meisje en haar ouders en de structuur in het gezin. Hiermee bracht de onderzoeker een rangorde aan in de 13 gezinnen: van meest succesvol naar minder succesvol. Ten tweede ontwikkelde de onderzoeker een categorieënsysteem waarin het 'gedrag' van de therapeut in de gezinnen gescoord kon worden. Vervolgens bepaalde ze de samenhang tussen het gedrag van de therapeut en de mate van verandering in de vier meest succesvolle en de vier minst succesvolle gezinnen op de drie niveaus. Er werd een correlatie van.41 gevonden tussen de categorie 'directe invloed' (daaronder valt gedrag van de therapeut als: concrete adviezen geven, vragen naar positieve aspecten en activeren van de gezinsleden) en het geboekte succes op de drie niveaus bij de vier meest succesvolle behandelingen. Er werd geen samenhang gevonden tussen de overige categorieën gedrag van de therapeut en mate van succes of een verschil op de drie niveaus tussen de minst en meest succesvolle behandelingen. Op de drie niveaus werden met behulp van zelf geconstrueerde, aangepaste of gestandaardiseerde instrumenten gegevens verzameld op drie meetmomenten: pretest (tussen de eerste en de tweede sessie), posttest (4 tot 6 weken na afsluiting van de behandeling, die gemiddeld 8,5 maanden duurt) en follow-up (12 maanden na afsluiting). Hieruit zijn een aantal globale conclusies te trekken: Het probleemgedrag is ten tijde van de follow-up afgezakt naar weinig problemen voor het grootste deel van de gezinnen (gemeten met de zelfgeconstrueerde Vragenlijst Probleembeleving); De kwaliteit van de relatie van de meisjes met de moeder verschuift van met name negatief naar gemiddeld volgens zowel het meisje als de moeder. De kwaliteit van de relatie met de vader verbetert nauwelijks (gemeten met de Relatie Vragen Lijst, een aanpassing van de eerdere vertaling van de Barrett- Lennard Relationship Inventory); De cohesie in de gezinnen lijst enigszins hechter geworden ten tijde van de follow-up en het aanpassingsvermogen minder chaotisch (gemeten met de Gezins Dimensie Schalen). Buitenlandse studies Niet bekend Nederlandse studies soortgelijke interventies Verhoudingsgewijs is er naar IPT-modules de laatste jaren het nodige empirisch onderzoek gedaan naar de resultaten van de verschillende vormen. De Meyer & Veerman (2004) deden onder andere onderzoek naar Orthopedagogische Video Gezinsbehandeling (OVG, een methodiek ontstaan uit de samenvoeging van DT en VHT) zoals dat werd uitgevoerd door Hulp aan Huis Groningen tussen 1997 en 2003. Deze studie laat voor de vermindering van het probleemgedrag een klein effect zien voor OVG (ES op de CBCL, Child Behaviour CheckList, gemiddeld.47; minimum.20 en maximum.50; N varieert tussen 28 en 48 kinderen). De vermindering van de opvoedingsbelasting laat ook een klein effect zien (ES op de NOSI, Nijmeegse Ouderlijke Stress Index, gemiddeld.47; minimum.40 en maximum.56; N varieert van 28 tot 48 kinderen). In 2004 verscheen een meta-analyse naar zeventien IPT-methodieken (Veerman, Janssen & Delicat, 2004). In deze analyse is onder andere OVG meegenomen zoals Hulp aan Huis Groningen en Hulp aan Huis Overijssel
deze uitvoeren. In de meta-analyse is voor OVG van 86 jeugdigen een CBCL (Child Behaviour CheckList) meegenomen en van 85 jeugdigen een NOSI (Nijmeegse Ouderlijke Stress Index). De CBCL is een maat voor de vermindering van het probleemgedrag, in deze analyse is alleen het externaliserende probleemgedrag meegenomen. OVG laat dan een Effect Size van.49 zien, dit staat voor een klein effect. De NOSI is een maat voor de opvoedingsbelasting zoals de ouders die ervaren, ook deze neemt bij OVG af. De Effect Size is.52, dit duidt op een middelgroot effect. In dezelfde meta-analyse is ook Videohometraining meegenomen, een methodiek die dicht tegen DT aan ligt. VHT richt zich voornamelijk op het verbeteren van de basiscommunicatie in gezinnen met kinderen onder de 12 jaar. In de meta-analyse is van 14 jeugdigen een CBCL en een NOSI meegenomen. Op de vermindering van het externaliserende probleemgedrag gemeten met de CBCL laat VHT een Effect Size van.22 zien, dit duidt op een klein effect. Op de vermindering van de opvoedingsbelasting laat VHT eveneens een klein effect zien, de Effect Size gemeten met de NOSI bedraagt.20. Uit dit indirecte bewijs kan de voorzichtige conclusie getrokken worden dat DT een klein effect zou kunnen hebben op het verminderen van het probleemgedrag van de jeugdige en het verminderen van de opvoedingsbelasting. Beide aspecten hebben betrekking op de eerste doelstelling van DT, het beperken of hanteerbaar maken van het probleemgedrag van de jeugdige. Verwaaijen promoveerde in 1990 op een onderzoek naar het Gezinsproject van Van Acker, een van de methoden waaruit later DT is ontstaan. In dit onderzoek (Verwaaijen, 1990) zijn de gezinnen van 13 adolescente meiden meegenomen (12 (stief)moeders en 9 (stief)vaders). Er zijn een aantal criteria voor een succesvolle behandeling opgesteld aan de hand van de uitkomsten op een aantal meer of minder gestandaardiseerde instrumenten op drie niveaus: het individuele functioneren van het meisje, de relatie tussen het meisje en haar ouders en de structuur in het gezin. Hiermee bracht de onderzoeker een rangorde aan in de 13 gezinnen: van meest succesvol naar minder succesvol. Ten tweede ontwikkelde de onderzoeker een categorieënsysteem waarin het 'gedrag' van de therapeut in de gezinnen gescoord kon worden. Vervolgens bepaalde ze de samenhang tussen het gedrag van de therapeut en de mate van verandering in de vier meest succesvolle en de vier minst succesvolle gezinnen op de drie niveaus. Er werd een correlatie van.41 gevonden tussen de categorie 'directe invloed' (daaronder valt gedrag van de therapeut als: concrete adviezen geven, vragen naar positieve aspecten en activeren van de gezinsleden) en het geboekte succes op de drie niveaus bij de vier meest succesvolle behandelingen. Er werd geen samenhang gevonden tussen de overige categorieën gedrag van de therapeut en mate van succes of een verschil op de drie niveaus tussen de minst en meest succesvolle behandelingen. Op de drie niveaus werden met behulp van zelf geconstrueerde, aangepaste of gestandaardiseerde instrumenten gegevens verzameld op drie meetmomenten: pretest (tussen de eerste en de tweede sessie), posttest (4 tot 6 weken na afsluiting van de behandeling, die gemiddeld 8,5 maanden duurt) en follow-up (12 maanden na afsluiting). Hieruit zijn een aantal globale conclusies te trekken: Het probleemgedrag is ten tijde van de follow-up afgezakt naar weinig problemen voor het grootste deel van de gezinnen (gemeten met de zelfgeconstrueerde Vragenlijst Probleembeleving); De kwaliteit van de relatie van de meisjes met de moeder verschuift van met name negatief naar gemiddeld volgens zowel het meisje als de moeder. De kwaliteit van de relatie met de vader verbetert nauwelijks (gemeten met de Relatie Vragen Lijst, een aanpassing van de eerdere vertaling van de Barrett- Lennard Relationship Inventory); De cohesie in de gezinnen lijst enigszins hechter geworden ten tijde van de follow-up en het aanpassingsvermogen minder chaotisch (gemeten met de Gezins Dimensie Schalen). 7. Toepassing (uitvoerende organisaties) DT is samen met VHT en Families First een van de eerste vormen van thuisbehandeling die breder in het land werden ingezet. De Stichting Promotie Intensieve thuisbehandeling Nederland (SPIN) kreeg vanaf 1988 de opdracht DT en VHT in Nederland te promoten en verder te verspreiden. Vele instellingen gingen met deze methodieken aan de slag. In een later stadium breidde het aantal IPT-methodieken zich in hoog tempo uit. Op dit moment gebeurt de verdere ontwikkeling en verspreiding van DT door Bureau Schroer in Nijmegen. DT wordt op dit moment uitgevoerd door onder andere de zorgaanbieder XONAR in Limburg, Nové in Apeldoorn, De Waarden in Nijmegen, Jarabee in Twente en Stichting Valkenhorst in Breda, een opvanghuis voor moeders. Andere instellingen hebben een aangepast vorm van DT in het aanbod, zo voert de GGZ in Breda DT uit binnen de afdeling Kinder- en jeugdpsychiatrische Intensieve Thuisbehandeling. Hulp aan Huis Groningen begon in 1996 met Orthopedagogische Video Gezinsbehandeling, een samenvoeging van de methodieken DT en VHT.Op dit moment geeft Ria Schroer regelmatig trainingen aan teams die dag- en klinische behandeling aan kinderen
en jongeren geven en DT willen inzetten om de ouders bij deze behandeling te betrekken. 8. Overeenkomsten met andere interventies Sinds eind jaren '80 van de vorige eeuw zijn er overal in het land vele verschillende vormen van Intensieve Pedagogische Thuishulp (IPT) ontwikkeld en uitgevoerd. Veelal vonden deze ontwikkelingen losstaand van elkaar in verschillende regio's plaats. Collegio voerde in 2000 een omvattende inventarisatie uit van de IPTmodules die in Nederland worden uitgevoerd (Loeffen, Butselaar en Ooms, 2001). Deze inventarisatie laat zien dat er 56 varianten van IPT in Nederland worden aangeboden. De publicatie onder redactie van Muller (2001, vierde herziene druk) geeft een goede indruk van de verschillende vormen van 'thuisbehandeling en hometraining in Nederland. Vergelijkbare interventies als DT zijn onder andere: Intensieve Orthopedagogische Gezinsbehandeling (voor licht verstandelijk gehandicapten), Intensieve Psychiatrische Gezinsbehandeling (voor licht verstandelijk gehandicapten), Orthopedagogische Video Gezinsbehandeling, Families First (voor licht verstandelijk gehandicapten), Video Hometraining en MultiFunctioneel Aanbod. Het onderscheid tussen deze interventies zit in kenmerken als: de problematiek van de doelgroep, de leeftijd van de kinderen in het gezin, duur en contactfrequenties, al dan niet gebruik maken van de video en de combinatie met andere vormen van hulp als time-out en individuele begeleiding van de jeugdige (MFA). 9. Overige informatie Ontwikkeld door Ria Schroer Deskundigheidsbevordering & Training Madoerastraat 5 6524 LG Nijmegen E: schroer.dt@planet.nl Materialen Ria Schroer verzorgt opleidingen en trainingen in de methodiek van DT. Bij de introductiecursus DT is een uitgebreide cursushandleiding beschikbaar. 10. Lijst met aangehaalde literatuur Baartman, H.(1991). Praktisch-pedagogische thuishulp in bewerkelijke gezinnen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum Bijl, B., Bogaart, P.H.M. van den & Mesman Schultz, K. (1994). Videohometraining en Directieve Thuisbehandeling. Eerste fase van een onderzoek naar de mogelijkheid en wenselijkheid om twee methoden van intensieve thuisbehandeling te combineren. Leiden: Centrum Onderzoek Jeugdhulpverlening, Rijksuniversiteit Leiden. Loeffen, M., Butselaar, M. van & Ooms, H. (2001). Intensieve Pedagogische Thuishulp in vogelvlucht. Een inventarisatie van varianten in Nederland. Utrecht: Collegio. Meulen, B.F. van der & Elzinga-Westerveld, H.J. (1994). Pedagogische thuishulp voor gezinnen met jonge kinderen in Nederland. Leuven/Apeldoorn: Garant. Meyer, R.E. de & Veerman, J.W. (2004). Resultaten Hulp aan Huis Groningen. Tabellenboek 2003. Nijmegen: Praktikon. Muller, L. (2001; Red.). Thuisbehandeling en hometraining. Een staalkaart van visies, methoden ontwikkelingen en projecten. Amsterdam: Uitgeverij SWP. Muller, L. (1993). Directieve thuisbehandeling. Utrecht: Uitgeverij SWP. Schroer, R. (2005). Introductiecursus Directieve Thuisbehandeling. Cursushandleiding. Nijmegen: Ria Schroer Deskundigheidsbevordering & Training. Veerman, J.W., Janssens, J.M.A.M. & Delicat, J.W. (2004). Opvoeden in onmacht, of.? Een meta-analyse van 17 methodieken voor intensieve pedagogische thuishulp bij normovertredend gedrag. Nijmegen: Praktikon.Verwaaijen, A.A.G. (1990). Therapist behaviour in process. Therapist behaviour in the treatment of families with adolescent girls at risk of placement. Academisch proefschrift. Nijmegen: Katholieke Universiteit. Deze informatie is op 10 januari 2017 gedownload van www.nji.nl.
Samenwerking erkenningstraject Het erkenningstraject wordt in samenwerking uitgevoerd door het Nederlands Jeugdinstituut (NJi), het RIVM Centrum Gezond Leven (CGL), het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ), het Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen (NISB) en MOVISIE. Door samen te werken aan het beoordelen van interventies volgens eenduidige criteria streven wij naar kwaliteitsverbetering in de betrokken werkvelden.