Protocol Letsels van het steun- en bewegingsapparaat April 2006 1
Inhoudsopgave Voorwoord.. 3 Protocol steun- en bewegingsapparaat bij volwassenen Bovenste extremiteit.. 4 Onderste extremiteit.. 68 Protocol steun- en bewegingsapparaat bij kinderen.. 160 Urgentieschema. 214 Pijnbehandeling na traumata bij volwassenen. 215 Profylaxe bij chirurgische patiënt. 217 Pagina 2
VOORWOORD Het protocol letsels van het steun- en bewegingsapparaat is samengesteld door de afdelingen Heelkunde, Orthopedie, Plastische Chirurgie, Radiologie, Revalidatie-geneeskunde, Kinderchirurgie en Fysiotherapie, en beschrijft de diagnostiek en behandeling van patiënten met ongevalsletsels van het steun- en bewegingsapparaat vanaf binnenkomst op de SEH tot ontslag uit de poliklinische controle. Letsels van de wervelkolom worden hier niet beschreven. Daarvoor wordt verwezen naar het separate protocol traumatische wervelkolom letsels. In dit protocol worden de letsels chronologisch behandeld, van top tot teen, van centraal naar periferie volgens eenzelfde format, waarin vervat ongevalsmechanisme, klinische aspecten, aanvullend onderzoek, (duur) behandeling, fysiotherapie en eventuele complicaties. Achtereenvolgens worden de letsels bij volwassenen en kinderen behandeld. Daarnaast zijn er korte hoofdstukken betreffende de behandeling van brandwonden en antibiotica- en ontstollingsbeleid. De multidisciplinaire aanpak staat borg voor een optimale behandeling van de ongevalspatient, en heeft tot gevolg dat eenieder die met deze patientenpopulatie te maken heeft eenzelfde taal spreekt, waarbij de ongevalspatient centraal staat. De commissie, die dit protocol heeft samengesteld, staat open voor kritiek, aanvullingen en tekortkomingen en zal in de komende jaren regelmatig met updates komen, mede afhankelijk van nieuwe ontwikkelingen. Prof.dr. A. van Kampen Dr. J. Biert Dr. I. de Blaauw Mw.drs. H. Dekker Drs. P. Hupkens F. Hofmans Dr. H. van de Meent 3
LETSELS VAN STEUN- EN BEWEGINGSAPPARAAT BOVENSTE EXTREMITEIT Acromioclaviculaire luxatie Ongevalmechanisme Direct letsel, een val op de schouder waarbij een torsie respectievelijk rolbeweging plaatsvindt. Klinische aspecten Indeling volgens Tossy: Graad 1 Graad 2 Graad 3 : distorsie, dislocatie van minder dan 50% van het gewrichtsoppervlak. : subluxatie, dislocatie tot maximaal het volledige gewrichtsoppervlak. De coracoclaviculaire ligamenten zijn intact. : luxatie, dislocatie meer dan een heel gewrichtsoppervlak. Ruptuur van de coracoclaviculaire ligamenten. Pianotoetsfenomeen. In het AC-gewricht bevindt zich een discus, die niet zelden bij het letsel ernstig en irreversibel wordt beschadigd. Dit kan langdurige pijnklachten geven en dan een indicatie zijn voor een discectomie al dan niet met een laterale clavicularesectie. Diagnose Lichamelijk onderzoek: Röntgenonderzoek: er is pijn bij palpatie en er is een abnormale beweeglijkheid in craniocaudale (pianotoetsfenomeen) en soms voor-achterwaartse richting. bij verdenking fractuur een röntgenopname, nl. acromioclaviculair gewricht. Aanvullende diagnostiek Geen. Therapie Mitella gedurende 1 week. Operatief Primair operatieve behandeling kan in een enkel geval overwogen worden bij jonge mensen, die vanwege beroep of sport een hoge belasting van het schoudergewricht hebben. Verschillende technieken zijn in zwang: fixatie van de clavicula aan de processus coracoideus met een vicryl bandje. Nabehandeling Na 1 week zo spoedig mogelijk actief de schouder oefenen op geleide van de pijn. 4
Operatief Mitella gedurende 6 weken. Fysiotherapeutische aandachtspunten Actieve en geleid-actieve oefentherapie, start zo snel als mogelijk. Met name het instrueren van de patiënt staat op de voorgrond bij de conservatieve therapie. Bij de operatieve ingreep zullen enkele geleid actieve oefeningen ondersteund worden door passieve mobiliserende technieken binnen de volgende grenzen: 120 anteflexie, 90 abductie en 20 exorotatie. Patiënt zal doorverwezen worden naar de 1 e lijns fysiotherapie voor verdere begeleiding naar volledig herstel van mobiliteit en spierfunctie. Poliklinische controle 2 (eventueel hechtingen verwijderen door huisarts), 6, 12 weken, 6 en 12 maanden. Duur De duur van de genezing bedraagt 6 tot 8 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 2 weken tot 3 maanden. Complicaties Persisterende pijnklachten. Vroegtijdige arthrose van het AC-gewricht. Geringe vermindering abductie schouder. Bij blijvende klachten kan resectie van de laterale clavicula of het uitruimen van het AC-gewricht met verwijderen van een eventueel nog aanwezige discus(rest) worden overwogen. Echter niet eerder dan een jaar na het primaire letsel. Verwijderen osteosynthesemateriaal Niet nodig. Referenties/Literatuur: Rockwood & Green, 1996, hoofdstuk 20. AO Principles of Fracture Management, 2000, hoofdstuk 4.1.2.4.2. Lemmens & Roosen, Radiologische insteltechnieken van het skelet, 1998. 5
Sternoclaviculaire luxatie Ongevalmechanisme Val op de uitgestrekte arm of een direct inwerkend geweld aan de voorzijde van de schoudergordel. Klinische aspecten Meestal luxatie naar voren. Retrosternale luxatie is zeldzaam, maar kan gepaard gaan met zeer ernstig intrathoracaal letsel. Diagnose Lichamelijk onderzoek: Röntgenonderzoek: locale asymmetrie, pijn bij palpatie en ontbreken van de normale contour ter plaatse van de clavicula/sternumovergang. bij twijfel röntgenopname sternoclaviculair gewricht. Aanvullende diagnostiek Eventueel CT-scan. Op de conventionele opname is de luxatie vaak moeilijk te zien. Therapie In geval van geringe dislocatie. Operatief Bij een voorste luxatie is repositie door zijdelingse tractie aan de arm in rugligging met een rolletje tussen de schouders in het algemeen mogelijk onder locaal anesthesie. De luxatie blijkt vaak instabiel. Dit wordt dan geaccepteerd. Repositie moet binnen 24 uur plaatsvinden. Daarna is de kans op succes zeer klein geworden. Bij een achterste luxatie is repositie onder narcose wenselijk, waarbij een onbloedige repositie verkregen kan worden door met een ééntandse scherpe haak of een doekenklem percutaan de clavicula aan te haken aan de craniale zijde. Bij een instabiele achterste luxatie, of bij neurovasculaire complicaties open repositie en fixatie. Voor dit laatste zijn verschillende technieken in zwang, al dan niet met endogeen materiaal (fascia latatransponaat), al dan niet met K-snaren of Zuggurtung. Nabehandeling Vier weken mitella, ook na operatieve reductie en fixatie. Na vier weken oefeninstructies schouder. Bij zware belasting van de schoudergordel door sport of beroep, drie maanden niet te zwaar belasten. Fysiotherapeutische aandachtspunten Gedurende de 1 e vier weken instructie oefeningen, zwaai- en slingeroefeningen, tevens abductie (max 90º) en exo. Indien er functionele instabiliteitsklachten bestaan die leiden tot beperkingen in de ADL is fysiotherapie geïndiceerd. Is er sprake van zware belasting tijdens werk / sport dan is een intensief trainingsprogramma noodzakelijk. 6
Poliklinische controle 2 (eventueel hechtingen verwijderen door huisarts), 6, 12 weken, 6 en 12 maanden. Röntgenopnames alleen op indicatie. Duur De duur van de genezing bedraagt 3 tot 6 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 2 tot 8 weken. Complicaties Neurovasculair letsel. Plexusoverrekking kan zeer langdurig klachten geven. De prognose hiervan is goed. Vasculaire complicaties kunnen vaatchirurgisch ingrijpen noodzakelijk maken. Verminderde schouderfunctie. Verwijderen osteosynthesemateriaal K- en Zuggurtung-snaren moeten worden verwijderd, meestal na ca. 6 maanden. Zij kunnen migreren (localisatie vlak bij aortaboog). Referenties/Literatuur: Rockwood & Green, 1996, hoofdstuk 21. AO Principles of Fracture Management, 2000, hoofdstuk 4.1.2.4.3. Lemmens & Roosen, Radiologische insteltechnieken van het skelet, 1998. 7
Claviculafractuur Ongevalmechanisme Direct geweld door een val op de schouder en bovenarm. Indirect door een val op de gestrekte arm of op de elleboog. Klinische aspecten Laterale claviculafractuur, met ruptuur van het ligamentum coracoclaviculare. Hierbij wordt het mediale fractuurfragment door de musculus trapezius naar craniaal getrokken. De fractuurfragmenten raken elkaar dan niet meer, hetgeen tot pseudo-arthrose of non-union aanleiding kan geven, soms met overmatige callusvorming. Dit kan een indicatie voor een primaire operatieve behandeling zijn. Controle neurovasculaire status en huid t.h.v. de fractuur. Diagnose Lichamelijk onderzoek: Röntgenonderzoek: afwijkende contour, locale pijn bij palpatie, abnormale beweeglijkheid in geval van dislocatie. in principe geen opname. Bij twijfel: bij een claviculaschachtfractuur een clavicula AP, bij een laterale claviculafractuur een acromio-claviculair gewricht. Indien reeds osteosynthesemateriaal aanwezig is, dan wel clavicula in twee richtingen. Therapie Ongecompliceerde claviculafracturen worden doorgaans conservatief behandeld met een mitella. Operatief Operatieve correctie met een oefenstabiele smalle LCP-plaatosteosynthese of reconstructieplaatosteosynthese, kan worden overwogen bij: - bij open fractuur. - dreigende huidperforatie. (Dit is een theoretische mogelijkheid. In de praktijk is dit eigenlijk zelden geïndiceerd) - bij combinatie met ander letsel, in de arm/schoudergordel zelf ("floating shoulder") of elders. - bij neurovasculaire complicaties die noodzaken tot interventie. - secundair bij symptomatische pseudo-arthrose of om cosmetische redenen (dit meestal niet eerder dan na een half jaar). Operatieve correctie met een Zuggurtung kan geïndiceerd zijn bij een laterale fractuur met ruptuur van het ligamentum coraco-claviculare (Tossy letsel), aangezien anders veelvuldig pseudo-arthrose optreedt. CAVE: migratie van de K-snaren. Nabehandeling Schouder oefenen op geleide van de pijn na één week. 8
Operatief Streven naar een directe oefenstabiliteit, gedurende 6-8 weken onbelast laten, bij pseudo-arthrose-operatie 12 weken onbelast. Zo nodig oefenen met fysiotherapeut. Fysiotherapeutische aandachtspunten Oefeninstructie gegeven door fysiotherapeut voor thuis. Oefenen op geleide van pijn, accent op abductie, exo schouder en elleboog- en handfunctie. Poliklinische controle 2 (eventueel hechtingen verwijderen door huisarts), 6, 12 weken, 6 en 12 maanden. Röntgenopnames alleen op indicatie. Duur De duur van de genezing bedraagt 4 tot 8 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 3 tot 8 weken. Complicaties Pseudo-arthrose. Overmatige callusvorming met zenuw- en/of vaatcompressie. Cosmetische bezwaren. Dreigende huidperforatie. Neurovasculair letsel. Verwijderen osteosynthesemateriaal Bij claviculaschachtfracturen na plaatosteosynthese alleen op indicatie. Bij laterale claviculafracturen na Zuggurtung osteosynthese na 12 weken. Referenties/Literatuur: Rockwood & Green, 1996, hoofdstuk 17. AO Principles of Fracture Management, 2000, hoofdstuk 4.1. 9
Scapulaletsels Ongevalmechanisme Direct inwerkend hoogenergetisch geweld op de schouder. Klinische aspecten Scapulabladfractuur. Scapulahalsfractuur. Glenoidfractuur. Acromionfractuur. Coracoidfractuur. Let op: begeleidend thoraxtrauma wordt nogal eens gemist. Diagnose Lichamelijk onderzoek: Röntgenonderzoek: locale zwelling en pijn, vaak huidbeschadiging. scapula AP en lateraal. Op indicatie een AP schouder voor het goed in beeld brengen van het glenoid. Aanvullende diagnostiek Bij glenoidfracturen kan een CT-scan geïndiceerd zijn. Therapie Vrijwel altijd conservatief, met een mitella gedurende korte tijd. Operatief Bij ernstige dislocatie van een scapulabladfractuur met veel klachten kan fixatie met een plaat worden overwogen. Glenoidfracturen en scapulahalsfracturen met dislocatie kunnen voor operatieve correctie in aanmerking komen, zeker als er ook een luxatie in het spel is. Coracoidfracturen en niet en weinig gedisloceerde acromionfracturen worden ook conservatief behandeld. Een werkelijk gedisloceerd acromion kan voor operatieve reconstructie in aanmerking komen. Nabehandeling Scapulabladfractuur: zo snel mogelijk oefenen, ook na operatie. Glenoidfractuur conservatief: idem. Glenoidfractuur en scapulahalsfractuur operatief: immobilisering met collar and cuff voor 4 weken. Daarna onbelast oefenen. Verder op aanwijzing van de operateur. Acromion / processus coracoideus: zo snel mogelijk oefenen. Acromion na operatie: op aanwijzing van de operateur. Deze operaties zijn postoperatief vaak zeer pijnlijk. Opiaten per os gedurende 2 tot 4 dagen zijn vaak nodig. 10
Fysiotherapeutische aandachtspunten Oefenen op geleide van pijn. Accent op glijmechanisme van scapulae t.o.v. thorax. Daarnaast schoudermusculatuur trainen i.v.m. verkrijgen van stabiele armfunctie. Poliklinische controle 2 (eventueel hechtingen verwijderen door huisarts), 6, 12 weken, 6 en 12 maanden. Röntgenopnames alleen op indicatie. Duur De duur van de genezing bedraagt 3 tot 4 weken voor scapulabladfracturen en 6 tot 8 weken voor scapulahalsfracturen. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 4 tot 6 weken voor scapulabladfracturen en 2 tot 3 maanden voor scapulahalsfracturen. Complicaties Frozen shoulder. Verwijderen osteosynthesemateriaal Alleen op indicatie. Referenties/Literatuur: Rockwood & Green, 1996, hoofdstuk 18. AO Principles of Fracture Management, 2000, hoofdstuk 4.1.1.4. 11
Schouderluxatie en tuberculum majusfractuur Ongevalmechanisme Luxatio anterior: val op hand of arm waarbij exorotatie en abductie optreedt. Klinische aspecten Voorste luxatie (luxatio anterior) is het meest voorkomend. Luxatie met avulsiefractuur van het tuberculum majus. Luxatie met subcapitale humerusfractuur. Luxatio posterior. Luxatio erecta. N.B. De laatste twee zijn zeldzaam; de luxatio posterior wordt nogal eens niet herkend. Radiologisch vastleggen van eventuele begeleidende fracturen zoals de tuberculum majusavulsie of een (sub)capitale humerusfractuur. De luxatio posterior is lastig te diagnostiseren en wordt regelmatig gemist. Bij verdenking hierop moet met radioloog worden overlegd wat de beste manier is om deze vorm van luxatie aan te tonen of met zekerheid uit te sluiten. Letten op eventuele uitval van de nervus axillaris en nervus suprascapularis. Ook vasculaire complicaties kunnen voorkomen, maar zijn zeldzaam. Diagnose Lichamelijk onderzoek: Röntgenonderzoek: locale pijn en zwelling, contourverandering van de schouder. opnames van de schouder in twee richtingen, schouder AP en lateraal. Aanvullende diagnostiek Bij begeleidende glenoidfracturen kan een CT-scan zinvol zijn. Therapie (conservatief) De meeste luxaties kunnen zonder verdoving worden gereponeerd. In de andere gevallen: De patiënt moet worden voorbereid. Leg een venflon aan. Zorg dat een ampul Anexate bij de hand is. Spuit 10-20 mg valium i.v. en eventueel 20 ml 1% Lidocaïne in het gewricht, vanuit lateraal onder het acromion. Reposities van eerste luxaties hoeven niet radiologisch te worden gecontroleerd, alleen bij twijfel over de repositie en/of tuberculum major fractuur. Luxatio anterior Eerste keus: methode volgens Stimson. In buikligging met afhangende arm onder tractie van een gewicht van 5-10 kg. Laat zeker een half uur hangen alvorens te besluiten dat de techniek niet lukt. Daarna kan nog worden geprobeerd de scapula te manipuleren. Eenvoudige langzame elevatie van de gestrekte arm tot maximaal. Repositie volgens Hippocrates. Zet de ongeschoende voet in de oksel en trek met langzaam toenemende kracht aan de gestrekte arm, waarbij voorzichtige rotatiebewegingen worden gemaakt om de kop wat los te maken. Manoeuvre volgens Kocher. Hiervoor zijn twee personen nodig. Eén trekt met behulp van een om de oksel naar boven geslagen laken of doek naar craniaal, de ander trekt aan de in de elleboog 90-12
gebogen arm waarbij deze langzaam wordt geëxoroteerd. Na repositie wordt de arm volledig geëndoroteerd en op de buik gelegd. Lukt het op een van deze manieren niet, dan moet repositie onder narcose en volledige spierverslapping worden uitgevoerd. In de regel kan dan met alle bovengenoemde methoden gemakkelijk een repositie worden verkregen. Ter beoordeling van de anesthesist kan deze procedure eventueel op de SEH worden uitgevoerd. Luxatio posterior Ook hier twee personen. Eén staat aan de niet geluxeerde zijde van de patiënt met een om de oksel geslagen laken zoals bij de repositie volgens Kocher, maar dan zodat schuin naar boven wordt getrokken, dus naar cranio-mediaal naar de gezonde zijde. De ander trekt nu met langzaam toenemende kracht, aan de gestrekte geluxeerde arm die in het vlak van het lichaam ongeveer 45 wordt geabduceerd. Vaak is de repositie niet zo duidelijk voelbaar. Luxatio erecta Grijp de bovenarm stevig vast en probeer de humeruskop eerst naar ventraal en dan naar caudaal te bewegen, waarbij de arm in de "erectastand" wordt gelaten. Lukt het de kop onder het glenoïd te brengen dan de gestrekte arm onder tractie in een grote boog langs het lichaam brengen. Therapie (operatief) Tuberculum majusfractuur Zonder of met geringe dislocatie na repositie: conservatief. Bij dislocatie die later abductieproblemen zou kunnen geven door impingement met het acromion: operatieve repositie van het tuberculum en een percutane fixatie met een schroef of een Zuggurtung. Deze behandeling geldt ook in geval van een geïsoleerde tuberculum majusfractuur. Luxatie met subcapitale humerusfractuur De losse kop is niet reponeerbaar en open reductie en eventuele osteosynthese, meestal met K-snaren, is geïndiceerd. Nabehandeling 3 weken mitella. Direct in de mitella circumductie-oefeningen in verband met gevaar voor een frozen shoulder. Na 1 week gecontroleerde oefeningen met hangende arm zonder mitella. Na 3 weken mitella af en oefeningen uitbreiden, eventueel fysiotherapie. Gedurende 6 weken geen exorotatie en geen endorotatie met de arm op de rug. Na operaties 3 weken collar and cuff en daarna oefenen met fysiotherapeut. Voorkomen van een recidief door extreme abductie- en exorotatiebeperkingen te vermijden. Fysiotherapeutische aandachtspunten Patiënten postoperatief meteen instrueren in het dragen van de collar and cuff. Vervolgens circomductie-oefeningen doornemen en instrueren hoe vaak deze te doen per dag. Het streven is dat de patiënt deze oefeningen zelfstandig kan gaan uitvoeren de eerste paar weken. In een later stadium kan fysiotherapie in de 1 e lijn worden voortgezet na controle bij de behandelend specialist. De conservatief behandelde patiënten zien we klinisch eigenlijk nooit. 13
Poliklinische controle Eenmalige controle en verwijzing naar fysiotherapeut voor nabehandeling. Duur De duur van de genezing bedraagt 4 tot 6 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 4 tot 6 weken. Complicaties Spiraalfractuur van de humerus bij repositie volgens Kocher. Habituele luxatie (vooral bij jongeren <40 jaar: 30-50% kans). Vooral bij ouderen: frozen shoulder. Letsel nervus axillaris, ook als complicatie van de manoeuvre volgens Hippocrates. Bij mensen met een tere huid kan epidermolyse optreden door het trekken. Indien er sprake is van een habituele luxatie kan operatieve correctie overwogen worden. Verwijderen osteosynthesemateriaal Alleen op indicatie. Referenties/Literatuur: Rockwood & Green, 1996, hoofdstuk 16. AO Principles of Fracture Management, 2000, hoofdstuk 4.2.1. Lemmens & Roosen, Radiologische insteltechnieken van het skelet, 1998. 14
Rotator cufflaesies Ongevalmechanisme Geïsoleerde rupturen van de rotatorenmanchet van traumatische aard zijn zeldzaam, vaak treedt letsel op in combinatie met een tuberculum majusfractuur. Meestal is het supraspinatusdeel gelaedeerd. Een letsel kan optreden bij extreme acute tractie, zoals bij een val die men probeert te onderbreken door aan de arm te gaan hangen. De meeste letsels treden op bij oudere mensen en zijn van degeneratieve aard. Vaak zijn er sluipend degeneraties en partiële scheuren ontstaan die door een trauma kunnen toenemen en tot een totale ruptuur kunnen leiden. Bij jonge mensen treedt dit letsel relatief zeldzaam op, maar is het wel belangrijk om het te onderkennen, omdat operatieve behandeling geïndiceerd is. Klinische aspecten Passieve beweging van de schouder is ongestoord, zij het vaak pijnlijk. Met name actieve abductie is onmogelijk als er sprake is van een verse totaal ruptuur. Diagnose Lichamelijk onderzoek: Röntgenonderzoek: er is pijn bij locale druk aan de voorzijde van de schouder en subacromiaal. Abductie tegen weerstand is pijnlijk en kan niet worden uitgevoerd. op een conventionele opname is meestal niets te zien, in een enkel geval versmalling van de subacromiale ruimte, of een verkalking. Aanvullende diagnostiek Eventueel echografie of MRI (poliklinisch). Therapie Bij een ruptuur op degeneratieve basis bij oudere mensen. Operatief Bij jongeren met een acute ruptuur (tot 60 jaar) Sluiten van het defect in de cuff. Soms moet ook een acromionplastiek volgens Neer worden uitgevoerd om de subacromiale ruimte te vergroten. Nabehandeling Collar and cuff voor 4 tot 6 weken of shoulder immobilizer. Daarna 6 weken onbelast oefenen, daarna toenemend belasten. Fysiotherapeutische aandachtspunten Eerste fase: De eerste 6 weken postoperatief mogen alleen op geleide van de pijn passieve en slingeroefeningen worden uitgevoerd, waarbij de volgende grenzen moeten worden aangehouden: 120º anteflexie, 90º abductie en 20º exorotatie. De patiënt krijgt instructie over de immobilizer indien van toepassing en indien de pijn onder controle is en de wond er goed uitziet, mag de patiënt naar huis. Bij ontslag wordt de patiënt verwezen naar de fysiotherapeut thuis.
Na 6 weken vindt een poliklinische controle plaats en kan worden gestart met (geleid)actieve oefentherapie, waarbij vier fasen kunnen worden onderscheiden. Tweede fase: Deze gaat 6 weken na de operatie in. In plaats van de immobilizer kan een collar n cuff naar behoefte gedragen en afgebouwd worden. De intensiteit en frequentie van oefenen worden aangepast aan de reactie van de patient op de behandeling en oefeningen: - Zwaai- en slingeroefeningen ter vergroting van de mobiliteit. - Manuele tractie ter ontspanning en vergroting van de mobiliteit. - Geleide actieve oefeningen ter vergroting van de mobiliteit. Het accent ligt op anteflexie, abductie en exorotatie. Dit kan met de andere hand, stok of katrol. - Minimaal belast oefenen van de steunfunctie (gesloten keten), bijvoorbeeld staand, steunend op de tafel. - Oefenen van de grijpfunctie: staand onderhands een stok vastpakken (m.biceps). - Op geleide van de pijn en uitvoering mogen de mobiliteits- en stabiliteitstraining worden uitgebreid in andere richtingen. - Stabiliteitstraining in gesloten ketens. Het accent ligt op excentrisch oefenen van de grijp- en steunfuncties met een hogere belasting en in verschillende uitgangshoudingen. Derde fase: Deze gaat in wanneer de oefeningen uit de tweede fase stabiel en met een juist bewegingsstereotype worden uitgevoerd. Er kan worden gestart met oefenen in een relatief gesloten en open keten en van statisch naar dynamisch. Technieken uit de P.N.F. (bijv. rhythmic stabilisation) kunnen worden gebruikt. Begonnen wordt met die uitgangshoudingen, die de patiënt in de gesloten keten situatie beheerst. Ook kan worden gestart met oefeningen met elastische banden. Vierde fase: Deze gaat in wanneer de eerste drie fasen worden beheerst. Hierin kan worden gestart met funktionele training met gerichte bewegingen en na 12 weken met bewegen tegen weerstand. Vijfde fase: Sportspecifieke training (wordt bereikt na 3-6 maanden). Poliklinische controle 2 (eventueel hechtingen verwijderen door huisarts), 6, 12 weken, 6 en 12 maanden. Duur De duur van de genezing bedraagt 6 tot 10 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 2 tot 3 maanden. Complicaties Reruptuur. Frozen shoulder. Arthrose. 16
Verwijderen osteosynthesemateriaal Niet van toepassing. Referenties/Literatuur: Rockwood & Green, 1996, hoofdstuk 19. 17
Subcapitale humerusfractuur Ongevalmechanisme Een val op de buitenzijde van de bovenarm, direct geweld op de bovenarm of een val op de gestrekte arm. De mate van dislocatie en het aantal fractuurfragmenten hangen af van de kwaliteit van het bot en de kracht van het inwerkend geweld. Klinische aspecten Er bestaan indelingen volgens AO en volgens Neer (type 1-6). De proximale humerus kan onderverdeeld worden in vier fragmenten ("parts"), te weten het kopfragment, tuberculum majus, tuberculum minus en de humerusschacht. Diagnose Lichamelijk onderzoek: Röntgenonderzoek: pijn in de schouder/bovenarm in rust en toenemend bij bewegen. Het hematoom kan uitzakken tot de elleboog en zelfs tot aan de hand. Crepitaties zijn hoor- en voelbaar bij bewegen. opnames van de schouder in twee richtingen, schouder AP en lateraal. Aanvullende diagnostiek Pre-operatief kan een CT-scan geïndiceerd zijn. Therapie In principe bij alle patiënten waarbij de fractuurvlakken nog enig contact hebben en er nog een redelijke congruentie is in het gewricht. Collar and cuff, pijnstilling naar behoefte. Reposities zijn alleen mogelijk onder algehele anesthesie. Operatief Bij instabiliteit. Bij ernstige dislocatie. Implantaat: LPHP of schroeven/cerclage. Bij ernstig comminutieve fracturen 4-part fracturen (type Neer 4 en 5) of bij een irreponibele naar mediaal gedisloceerde fractuur bij ouderen (type Neer 2; 2-part fracture door het collum anatomicum. Grote kans op kopnecrose) of bij combinatie van een 4-part fractuur met een schouderluxatie (type Neer 6) dient overwogen te worden een kop-halsprothese te plaatsen. Dit geeft geen betere functie, maar reduceert wel de pijnklachten. Er bestaat echter geen acute indicatie. Bij dislocatie van het tuberculum majus die later abductieproblemen zou kunnen geven door impingement met het acromion: operatieve repositie van het tuberculum en fixatie met een schroef of een Zuggurtung.
Nabehandeling Collar and cuff, direct cirumductie oefeningen in collar cuff, na 1 week progressief oefenen op geleide van de pijn. Operatief Afhankelijk van bereikte oefenstabiliteit. Fysiotherapeutische aandachtspunten Actief geleid oefenen, na 4-5 weken passief mobiliseren. Naast de mobiliteit dient aandacht gegeven te worden aan het trainen van de schoudermusculatuur. Controle 2 (eventueel hechtingen verwijderen door huisarts), 6, 12 weken, 6 en 12 maanden. Alle controles met röntgenopname! Duur De duur van de genezing bedraagt 6 tot 8 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 8 tot 10 weken. Complicaties Frozen shoulder (capsulitis adhesiva). Kopnecrose bij meer-fragmentfracturen, of iatrogeen na langdurige operaties. Impingement onder het acromion door callus- of kalkvorming. Verwijderen osteosynthesemateriaal Op indicatie. Referenties/Literatuur: Rockwood & Green, 1996, hoofdstuk 16. AO Principles of Fracture Management, 2000, hoofdstuk 4.2.1.
Humerusschachtfractuur Ongevalmechanisme Direct geweld, bijvoorbeeld een slag, of een val op de bovenarm en (indirect) door een val op de gestrekte arm. Soms door geforceerde draaiing tegen weerstand. Klinische aspecten Pijn, locale zwelling, abnormale stand, functio laesa. CAVE: letsel van de nervus radialis. Diagnose Lichamelijk onderzoek: Röntgenonderzoek: pijn bij druk en bij alle pogingen tot bewegen. opnames van de bovenarm in twee richtingen, humerus AP en lateraal. Aanvullende diagnostiek Niet van toepassing. Therapie Gesloten fracturen primair conservatief. Collar and cuff. Operatief Indicaties: - Vaatletsel met bedreigde arm. - Kettingletsel van de arm: floating elbow or shoulder. - Bij multitrauma. - Immobiliteit (rolstoelpatiënten). - Instabiele sterk gedisloceerde fracturen, m.n. dwarse fracturen(?). - Bilaterale fracturen. - Toenemende uitval n.radialis in de tijd. Primaire uitval van de n. radialis is geen indicatie tot exploratie. Bij een dwarse fractuur is meestal sprake van een tractieletsel van de zenuw, terwijl bij een spiraalfractuur in het distale derde deel rekening gehouden moet worden met interpositie van de zenuw in de fractuurspleet. Soms is een mergpen de techniek der keuze, soms ook een plaatosteosynthese. Bij gecompliceerde fracturen kan een externe fixateur worden overwogen. Pseudo-arthrosen niet eerder opereren dan na een half jaar. Nabehandeling 1-2 weken een collar and cuff. Functionele brace gedurende 6-8 weken afhankelijk van de consolidatie. Bij oefenstabiele osteosynthese belasten na 6 weken.
Fysiotherapeutische aandachtspunten Naast de mobiliteit dient aandacht gegeven te worden aan het trainen van de schoudermusculatuur. Controle 2 (eventueel hechtingen verwijderen door huisarts), 6, 12 weken, 6 en 12 maanden. Alle controles met röntgenopname tot consolidatie! Duur De duur van de genezing bedraagt 6 tot 8 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 6 tot 10 weken. Complicaties Nervus radialisuitval. Vaatletsel. Pseudo-arthrose. Verwijderen osteosynthesemateriaal Op indicatie. In verband met het gevaar op nervus radialisletsel is het relatief gecontraïndiceerd een humerusplaat te verwijderen. Referenties/Literatuur: Rockwood & Green, 1996, hoofdstuk 15. AO Principles of Fracture Management, 2000, hoofdstuk 4.4.2.
Supra- en transcondylaire humerusfractuur Ongevalmechanisme Indirect inwerkend geweld door een val op de uitgestrekte hand met hyperextensie in het ellebooggewricht. Direct inwerkend geweld door een val op de elleboog, vooral bij ouderen met osteoporose. Klinische aspecten Vaak intra-articulair. Vaak comminutief. Bij deze letsels is er vrijwel altijd (grote) schade aan het gewrichtskapsel en aan het collaterale bandapparaat, en als dat er niet is wordt het bij de operatie wel gemaakt. Dit is een belangrijke factor in het uiteindelijk te bereiken functionele resultaat. Diagnose Lichamelijk onderzoek: Röntgenonderzoek: pijn in en rond de elleboog, zwelling, uitwendig zichtbare dislocatie. Locale drukpijn, actieve bewegingen zijn pijnlijk. opnames van de elleboog in twee richtingen, elleboog AP en lateraal. Aanvullende diagnostiek Voor goede planning van de operatie is soms een CT-scan nodig. Therapie Bij bejaarden vaker conservatief. Dan een gips in 90 voor 4 weken. Dan afneembare brace en oefenen met de fysiotherapeut. Het uiteindelijke resultaat is soms verbazingwekkend goed. Weinig gedisloceerde fracturen met intact gewrichtsvlak: 4 weken bovenarmgips en eventueel 2 weken limited motion brace. Operatief Zo mogelijk oefenstabiele plaatosteosynthese met reconstructie- of DC-plaatjes en lange schroeven. Zo nodig benadering via olecranonosteotomie. Dan moet de nervus ulnaris worden omgelegd. Bij volledige verbrijzeling van het condylenblok: fixateur externe over de elleboog overwegen. Nabehandeling 6 weken onbelast. Fysiotherapie. Fysiotherapeutische aandachtspunten Indien oefenstabiel met name aandacht voor extensie en flexie elleboog en pro- en supinatie van de onderarm.