Sociaal Verhuurkantorenplatform West- Limburg vzw SVPWL vzw Marktplein 9 bus 21 3550 Heusden- Zolder Tel: 011/73 64 83-85 Fax: 011/73 41 39 E-mail: info@svpwl.be Website: www.svpwl.be IBAN: BE05 7845 8435 2375 Ondernemingsnummer: 451.947.348 Vzw-nr.: 359794 INSCHRIJVINGSFORMULIER KANDIDAAT- WONINGZOEKERS Ingeschreven door: Datum inschrijving: 1. GEGEVENS AANMELDER A. DOMICILIEADRES adres waar u officieel bent ingeschreven Naam: Voornaam: Adres: Telefoon/Gsm: E-mailadres: Geslacht: Man Vrouw Geboortedatum: Rijksregisternummer: Geboorteplaats: Nationaliteit: Invaliditeit > 66%?: ja / nee Attest invaliditeit: ja / nee B. CORRESPONDENTIEADRES OF VERBLIJFSADRES Adres: verblijfsadres: Enkel invullen indien verschillend van domicilieadres correspondentieadres: briefwisseling wordt naar dit adres verstuurd C. ANDERE CONTACTPERSOON Naam contactpersoon: Dienst/relatie: Adres: Telefoon/Gsm: E-mailadres: SVPWL vzw Inschrijvingsformulier kandidaat- woningzoekers Pagina 1 van 8
2. BURGERLIJKE STAND AANMELDER Alleenstaande Ongehuwd Weduwe/weduwnaar Gehuwd sinds: Samenwonend sinds: gescheiden sinds: Wettelijk / Feitelijk Echtscheidingsprocedure is recent ingeleid of wordt nog ingeleid Vonnis dringende en voorlopige maatregelen Verklaring advocaat dat de echtscheidingsprocedure nog ingeleid gaat worden 3. GEGEVENS PARTNER Naam: Voornaam: Adres: Telefoon/Gsm: E-mailadres: Geslacht: Man Vrouw Geboortedatum: Rijksregisternummer: Geboorteplaats: Nationaliteit: Invaliditeit > 66%?: ja / nee Attest invaliditeit: ja / nee 4. GEGEVENS KINDEREN Naam Voornaam Geslacht Geb.datum Geb.plaats Rijksreg.nr. Nationaliteit Ten laste ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee Inv. 66% ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ECHTSCHEIDING Bezoekrecht met overnachting? ja / nee Vonnis? Co-ouderschap: ja / nee Vonnis? SVPWL vzw Inschrijvingsformulier kandidaat- woningzoekers Pagina 2 van 8
5. INKOMEN A. NETTO MAANDELIJKS INKOMEN Aankruisen inkomen laatste 6 mnd Het gemiddelde per inkomen invullen (berekenen kan in tabel onderaan) Soort inkomen Aanmelder Partner Anderen Art. 60 Brugpensioen Interim Invaliditeit Leefloon Loon Ontvangen alimentatie Pensioen Werkloosheidsvergoeding Zelfstandige Ziektevergoeding _ Totaal B. NETTO BELASTBAAR INKOMEN: INKOMSTENJAAR 2009 AANSLAGJAAR 2010 Aanmelder: Partner: Totaal: Kind +18j / anderen C. SCHULDEN Collectieve schuldenregeling 1 Budgetbeheer 2 Loonbeslag Onderhoudsgeld 3 te ontvangen van ex-partner: /mnd Vonnis? Bankuittreksel? Onderhoudsgeld te betalen aan ex-partner: /mnd Vonnis? Bankuittreksel? Onderhoudsgeld te betalen voor kinderen: 4 /mnd Vonnis? Bankuittreksel? 1 Verklaring bewindvoerder met totaalbedrag schuld, maandelijkse aflossing, maandelijkse uitkering en duur van CSR 2 BBH: opvragen attest ocmw 3 Bewijs effectieve uitbetaling en/of ontvangst van onderhoudsgelden aantonen via een bankuittreksel 4 Ontvangen onderhoudsgelden voor kinderen wordt niet meegeteld! Berekening gemiddeld inkomen Soort inkomen Soort inkomen Soort inkomen Maand Bedrag Maand Bedrag Maand Bedrag 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 6 6 6 Totaal: Totaal: Totaal: *Gemiddeld: Gemiddeld: Gemiddeld: * Totaalbedrag/aantal maanden SVPWL vzw Inschrijvingsformulier kandidaat- woningzoekers Pagina 3 van 8
6. WOONNOOD ABSOLUTE PRIORITEITEN Kandidaat-huurder die zelf een woning aanbrengt 4.096 +55 jaar oud of invalide (aangepaste woning) 2.048 Ontvankelijk beroep tegen toewijzing 1.024 Herhuisvesting door renovatiewerken 512 Gezinshereniging heeft nog niet plaatsgevonden ( kleine woning) 256 EFFECTIEVE OF EEN DREIGENDE DAKLOOSHEID geen huisvesting of opvang 20 verblijf in gevangenis, instelling, opvangtehuis 17 verblijf in noodwoning, crisisopvang, transitwoning, hotel 17 verlies recht bewoning en ter voorkoming dakloosheid opvang bij vrienden of familie 17 gerechtelijke uithuiszetting 14 opzeg huurcontract door eigenaar-verhuurder met resterende opzegtermijn van < 3 maanden 17 opzeg huurcontract door eigenaar-verhuurder met resterende opzegtermijn van > 3 maanden 14 CAMPINGWONEN wonen op camping 17 VERMINDERDE KWALITEIT OF OVERBEWONING VAN EEN WONING Onbewoonbaar-, ongeschikt of niet-conformverklaring met bevel woning te verlaten 20 Onbewoonbaar-, ongeschikt of niet-conformverklaring zonder bevel woning te verlaten 14 Ernstige gebreken aan woning o.b.v. verslag gemeente, IVA Wonen,... 11 Overbewoond verklaarde woning met bevel deze te verlaten 20 niet aangepast aan de gezinssamenstelling en/of fysische gesteldheid zonder bevel woning te verlaten (normen conformiteitsattest) 17 niet aangepast aan de gezinssamenstelling qua oppervlakte (normen Vlaamse Huursubsidie) 14 Ongeschikt of niet-conformverklaring met 35 of meer strafpunten, zonder bevel de woning te verlaten 17 WOONKOSTEN de te betalen huurprijs is meer dan 50% van het ABI 14 de te betalen huurprijs is meer dan 35% en minder dan 50% van het ABI 11 MINDERJARIGEN Ontvoogde minderjarigen, minderjarigen die zelfstandig wonen of gaan wonen met begeleiding door een erkende dienst 17 INTERNE MUTATIE SVK-huurder die wenst te muteren 3 SVPWL vzw Inschrijvingsformulier kandidaat- woningzoekers Pagina 4 van 8
7. HUIDIGE WOONSITUATIE GEWENSTE WOONSITUATIE 1. HUIDIGE WOONSITUATIE Type woning Soort woning Huis Huurwoning Appartement Eigendom van kandidaat Studio Instelling Met: Garage/tuin/CV Bij ouders/familie/vrienden Slaapkamers: SVK-woning Huurprijs: Andere: Heeft de kandidaat ooit huursubsidie ontvangen? ja nee 2. GEWENSTE WOONSITUATIE - VOORKEUREN Ligging Type Woning Slaapkamers (tabel Rationele bezetting) Heusden-Zolder Huis 1 Beringen-Ham Appartement 2 Houthalen-Helchteren Studio 3 Lummen Huis GLV/Lift 4 Leopoldsburg Appartement GLV/Lift 5 Tessenderlo Studio GLV/Lift Woning GLV of met lift: Attest invaliditeit +66% + 65 jaar Maximale huurprijs dat de kandidaat wenst te betalen? Heeft de kandidaat huisdieren? ja: neen 8. SITUATIESCHETS / OPMERKINGEN SVPWL vzw Inschrijvingsformulier kandidaat- woningzoekers Pagina 5 van 8
RATIONELE BEZETTING - SUBSIDIËRING SVK Vertrek Opp. Aantal m 2 per persoon Hoogte Woonkamer 16 m 2 + 2 m 2 per bijkomend persoon 2,20 m 2 Slaapkamer 1 6,5 m 2 1 persoon 2,20 m 2 Slaapkamer 2 10 m 2 2 personen 2,20 m 2 Slaapkamer 3 15 m 2 3 personen 2,20 m 2 hoogte vrije: 2,20 m 2 hoogte schuin: 1,80 m 2 INKOMENSGRENZEN 2012 Categorie Jaarlijks Maandelijks Alleenstaande zonder PTL 19.796 1.649,67 Alleenstaande gehandicapte 21.455 1.787,92 Gezinnen - te verhogen met 1.607 per PTL 29.694 2.474,50 Niet meetellen: 1. Het inkomen van ongehuwde kinderen die vanaf hun 18 de ononderbroken deel uitmaken van het gezin en minder dan 25 jaar oud zijn op het moment van de inschrijving. 2. Het inkomen van familieleden van de 1 ste of 2 de graad die erkend zijn als ernstig gehandicapt (+66%) of die minstens 65 jaar oud zijn. Voor de helft meetellen: Het inkomen van inwonende ascendenten Familieleden 1 ste graad: Ouders en kinderen Familieleden 2 de graad: broers en zussen, kleinkinderen en grootouders Ascendenten: bloedverwanten in opgaande rechte lijn: ouders, grootouders, overgrootouders,... Inkomensgrens huursubsidie: 16.320, te verhogen met 1.460 per persoon ten laste. HUURSUBSIDIE Bedrag huursubsidie Inkomen 3 jaar terug 213,00 10.100 159,75 > 10.100 en 13.910 106,50 > 13.910 en 16.320 De maximale huurprijs bedraagt 550, +7% per persoon ten laste 588,50 1 persoon ten laste 627,00 2 personen ten laste 665,50 3 personen ten laste 704,00 4 of meer personen ten laste SVPWL vzw Inschrijvingsformulier kandidaat- woningzoekers Pagina 6 van 8
VERKLARING OP EREWOORD KEUZEBEPERKING TYPE, LIGGING EN MAXIMALE HUURPRIJS VAN DE SOCIALE HUURWONING 1 Ondergetekende,.. (voornaam, naam), in de hoedanigheid van referentiehuurder: Rijksregisternummer: Woonplaats (gemeente, straat, huisnummer): verklaart op erewoord dat de voorkeur beperkt wordt op basis van : financiële draagkracht gezondheidsredenen fysieke mobiliteit bereikbaarheid van school, werk, sociaal en familiaal netwerk het verlenen en ontvangen van mantelzorg Het aangekruiste criterium motiveert hij/zij op de volgende wijze: Ondergetekende verklaart dat de gegevens op dit formulier echt en volledig zijn. Gedaan te., op Handtekening: 1 Zie artikel 10, eerste en tweede lid, van het besluit van de Vlaamse Regering van 12 oktober 2007 tot reglementering van het sociale huurstelsel ter uitvoering van titel VII van de Vlaamse Wooncode, zoals gewijzigd door het besluit van de Vlaamse Regering van 30 september 2011. SVPWL vzw Inschrijvingsformulier kandidaat- woningzoekers Pagina 7 van 8
VERKLARING OP EREWOORD VERBLIJF OP REGELMATIGE BASIS VAN KINDEREN DIE NIET GEDOMICILIEERD ZIJN BIJ DE OUDER OP HET MOMENT VAN INSCHRIJVING1 Ondergetekende, in de hoedanigheid van ouder die zich wenst in te schrijven voor een sociale huurwoning, (voornaam, naam)... Rijksregisternummer: Woonplaats (gemeente, straat, huisnummer): verklaart op erewoord dat zijn/haar kind(eren) 1...(voornaam, naam, geboortedatum) 2.. (voornaam, naam, geboortedatum) 3.. (voornaam, naam, geboortedatum) 4.... (voornaam, naam, geboortedatum) 5.. (voornaam, naam, geboortedatum) 6.. (voornaam, naam, geboortedatum) op de datum van inschrijving niet gedomicilieerd is/zijn op bovenstaand adres, maar er wel op regelmatige basis verblijft/verblijven. Ondergetekende, in de hoedanigheid van de andere ouder, (voornaam, naam).... Rijksregisternummer: Woonplaats (gemeente, straat, huisnummer): verklaart op erewoord dat bovenstaande gegevens correct zijn. Gedaan te.., op... (ouder die zich wil inschrijven voor een sociale huurwoning) Handtekening Gedaan te.., op.... (andere ouder) Handtekening 1 Zie artikel 1, 22, punt b) van het besluit van de Vlaamse Regering van 12 oktober 2007 tot reglementering van het sociale huurstelsel ter uitvoering van titel VII van de Vlaamse Wooncode, zoals gewijzigd door het besluit van de Vlaamse Regering van 30 september 2011 SVPWL vzw Inschrijvingsformulier kandidaat- woningzoekers Pagina 8 van 8