ADRES: DEFINITIEVE inschrijvingsdatum: VOORLOPIGE inschrijvingsdatum: ... VOORLOPIG inschrijvingsnummer: DEFINITIEF inschrijvingsnummer: - 1 -

Transcriptie

1 NAAM:. VOORNAAM:. ADRES:.... TEL:.. VOORLOPIGE inschrijvingsdatum: VOORLOPIG inschrijvingsnummer: NAAM:.... VOORNAAM:. ADRES:.. TEL:. DEFINITIEVE inschrijvingsdatum:. DEFINITIEF inschrijvingsnummer: - 1 -

2 Inschrijvingsformulier woningzoekers Gegevens partner invullen in de 2 e kolom!! 1.GEGEVENS AANVRAGER Naam:.. Voornaam:.. Adres:. Telefoonnummer: G.S.M.:.. E - mail:.... Ernstige handicap (+66%):. Geboortedatum:.. Geboorteplaats:.. Nationaliteit:.. Nationaal nummer:. (zie SIS-kaart rechts boven) Nummer identiteitskaart: In België sedert: geboorte of... Verblijfsadres: indien verschillend van domicilieadres: 2.GEGEVENS PARTNER Naam:.. Voornaam:.. Adres:. Telefoonnummer: G.S.M.:... E - mail:. Ernstige handicap (+66%):. Geboortedatum:.. Geboorteplaats:.. Nationaliteit:.. Nationaal nummer:. (zie SIS-kaart rechts boven) Nummer identiteitskaart: In België sedert: geboorte of... Verblijfsadres: indien verschillend van domicilieadres:.. Werkt u? o ja Indien ja : o Als bediende o Als arbeider o Als zelfstandige o Andere. Werkt u? o ja Indien ja: o Als bediende o Als arbeider o Als zelfstandige o Andere

3 Indien Nee: Gerechtigd op: o werkloosheidsuitkering o pensioen o ziekteuitkering o invaliditeitsuitkering o bestaansminimum/leefloon/financiële steun o geen inkomsten o.. Burgerlijke stand: o Ongehuwd o Samenlevingscontract o Gehuwd o Feitelijk gescheiden* o Wettelijk gescheiden* o Feitelijk samenwonend *Gelieve dit te staven met een vonnis van de rechtbank of akte van de notaris. Was u reeds huurder van SVK Het Scharnier? Indien JA: adres:. Indien Nee: Gerechtigd op: o werkloosheidsuitkering o pensioen o ziekteuitkering o invaliditeitsuitkering o bestaansminimum/leefloon/financiële steun o geen inkomsten o.. Burgerlijke stand: o Ongehuwd o Samenlevingscontract o Gehuwd o Feitelijk gescheiden* o Wettelijk gescheiden* o Feitelijk samenwonend *Gelieve dit te staven met een vonnis van de rechtbank of akte van de notaris. Was u reeds huurder van SVK Het Scharnier? Indien JA: adres:. 3. GEZINSHERENIGING Plant de kandidaat-huurder een gezinshereniging? o ja Indien ja: Attest aanwezig? Het gaat om volgende personen: Naam+voornaam Geboorteplaats +datum Geslacht Verwantschap Vooropgestelde / vermoedelijke datum? /../.. Bijkomende opmerkingen: - 3 -

4 4.KINDEREN en eventueel andere PERSONEN die mee zullen verhuizen Naam + voornaam Geboorteplaats + datum Geslacht Verwantschap Ten laste Nationaal nummer (zie SIS-kaart rechts boven) Ernstige Handicap + 66% (*) *!! Attest van invaliditeit bijvoegen. 5. EVENTUELE KINDEREN WAARVOOR U BEZOEKRECHT HEEFT Naam + voornaam Geboorteplaats + datum Nationaal nummer Geslacht Ernstige handicap + 66% (*) Gelieve dit te staven met een attest van de rechtbank of een regelingsakte echtscheiding onderlinge toestemming waaruit de verblijfsregeling van de kinderen blijkt. *!! Attest van invaliditeit bijvoegen. 6. RELATIE MET ANDERE DIENSTEN A. Verwijzende/ begeleidende dienst Naam dienst:... Contactpersoon: Adres: Telefoon:

5 B. Schulden Soort begeleiding: Schuldbemiddeling budgetbegeleiding budgetbeheer Naam dienst:... Contactpersoon: Adres: Telefoon: Sociale Huisvestingsmaatschappij / SVK Bent u reeds ingeschreven bij een sociale huisvestingsmaatschappij/ SVK? o ja Indien JA Welke Sociale Huisvestingsmaatschappij?:. Datum van inschrijving:../../. 8. Wil u graag uw kandidaatstelling aan andere sociale huisvesters laten bezorgen? o Ja o Neen Indien ja: welke huisvester/ regio? 9.Kan u uw huidige woonsituatie schetsen? (Ligging, huis/appartement, huurprijs, aantal slaapkamers, tuin, garage,.) 8.Zijn er specifieke wensen /aandachtspunten voor uw SVK-woning? Vb.: in functie van een handicap van een gezinslid (Dit invullen is geen garantie dat uw wensen ook ingewilligd kunnen worden)

6 9. Verklaring op eer en Wet op de privacy Hierbij verklaar ik,, dat de gegevens die ik verstrekte met het oog op een inschrijving bij het Sociaal Verhuurkantoor juist en volledig zijn. Ik geef hierbij uitdrukkelijk toestemming opdat hogergenoemde gegevens worden geregistreerd en door het SVK worden verwerkt. Ik weet dat eventuele hulpverleners (vermeld onder F.) bij een mogelijke toewijzing op de hoogte zullen worden gebracht. Ik geef ook de uitdrukkelijke toestemming aan het SVK om bepaalde gegevens rechtstreeks op te vragen bij de bevoegde overheden en instellingen en bij de lokale besturen. Ik heb het recht om deze gegevens ten allen tijde in te kijken en zonodig te laten aanpassen. DATUM: HANDTEKENING:.. Volgende documenten maken integraal deel uit van dit inschrijvingsdocument: - Document woonvoorkeur - 2 verklaringen op erewoord mbt. de eigendomsvoorwaarden - 6 -