Aanvraagformulier zorgverzekering voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen zijn de IAK verzekeringsvoorwaarden van toepassing. U kunt deze vinden op www.iak/zorg of aanvragen via de klantenservice: +31 (0)40 261 18 88. Wij verzoeken u de vragen op dit formulier volledig te beantwoorden. Na invulling én ondertekening stuurt u het formulier naar: IAK Verzekeringen, Antwoordnummer 10661, 5600 WB Eindhoven. 1 Gegevens verzekeringnemer De verzekeringnemer is de persoon die de verzekering aanvraagt voor zichzelf en/of anderen. De verzekeringnemer ondertekent het aanvraagformulier en is verantwoordelijk voor de betaling van de premie(s). Achternaam verzekeringnemer (+ meisjesnaam, indien van toepassing) Voorletters Tussenvoegsels Bent u al verzekerd bij IAK en wilt u een gezinslid op de polis bijschrijven? Uw verzekerdenummer vindt u op uw zorgpolis of zorgpas. Vul dan hier uw verzekerdenummer in en ga verder bij 2. Wilt u voor uzelf een IAK Zorgverzekering aanvragen? Vul dan onderstaande gegevens in en ga daarna verder bij 2. Burgerlijke staat Gehuwd/geregistreerd Samenwonend Alleenstaand partnerschap Straat Huisnummer Toevoeging Postcode Woonplaats Land Hebt u niet de nationaliteit, dan kunnen wij u alleen inschrijven als u een kopie bijvoegt van uw paspoort of Europese identiteitskaart. Komt u van buiten de EU of de EER, voeg dan een kopie bij van de voor- en achterzijde van uw verblijfsdocument en/of de beschikking van de IND. Nationaliteit Telefoon E-mailadres Mobiel Wij hebben uw rekeningnummer nodig voor het uitkeren van zorgdeclaraties. Ik geef IAK Verzekeringen toestemming om mijn e-mailadres te gebruiken voor nieuws en aanbiedingen. Bankrekening (IBAN) Hebt u een buitenlands rekeningnummer? Vul dan hieronder de BIC code in. BIC code 2 Ingangsdatum Vanaf welke datum wilt u de IAK Zorgverzekering in laten gaan? Gewenste ingangsdatum 1 Samen voor een perfect verzekerde toekomst
* Als u bij IAK een zorgverzekering aanvraagt, zegt IAK uw basis- en eventuele aanvullende verzekeringen op bij uw oude zorgverzekeraar. Let op: Als één van de te verzekeren personen afkomstig is uit het buitenland, dient u het formulier Toetsing verzekeringsplicht ZVW in te vullen. U kunt dit formulier downloaden op de website: www.iak.nl/zorg of opvragen bij de klantenservice +31 (0)40 261 18 88. 3 Reden van uw aanvraag Stappen de te verzekeren personen aansluitend over van een andere zorgverzekeringsmaatschappij? Ja, zij stappen over van* Nee, de te verzekeren Afkomstig uit het buitenland Ex-militair verzekerd personen zijn Pasgeboren Onverzekerd Anders namenlijk Geadopteerd De vragen 4 en 5 hoeft u alleen te beantwoorden als u een nieuwe verzekering aanvraagt. Wilt u één of meerdere gezinsleden bijschrijven op een bestaande verzekering, dan kunt u deze vragen overslaan. Ga in dit geval verder bij vraag 6. 4 Gegevens werkgever / (belangen)organisatie Het kan zijn dat IAK Verzekeringen met uw werkgever of de organisatie waarvan u lid bent afspraken heeft gemaakt over een collectieve verzekering. Wilt u hieraan deelnemen, dan dient u deze gegevens in te vullen. Het collectiviteitsnummer kunt u terugvinden op het premieoverzicht. Neem voor meer informatie contact op met onze klantenservice: +31 (0)40 261 18 88. Naam van uw werkgever of de (belangen)organisatie waar u lid van bent Vestigingsplaats van uw werkgever (belangen)organisatie Datum indiensttreding / lid per Collectiviteitsnummer Het kan zijn dat er (collectieve) afspraken zijn gemaakt over de mogelijke betaalwijze(n) voor uw zorgpolis. Neem voor meer informatie contact op met onze klantenservice: +31 (0)40 261 18 88. 5 Betaalwijze zorgverzekering Gewenste betaaltermijn Maandelijks Per kwartaal Per half jaar Per jaar Gewenste betaalwijze Via acceptgiro* Via AcceptEmail** Via automatische incasso * Hiervoor kunnen kosten in rekening worden gebracht. ** Kijk voor meer informatie over AcceptEmail op www.iak.nl/acceptemail. Via inhouding op het salaris, mijn salarisnummer is Via inhouding op het pensioen, mijn pensioennummer is Machtiging doorlopende incasso SEPA SEPA: veilige betalingen Single Euro Payments Area (SEPA) is een gebied van ruim 30 Europese landen waarbinnen alle betalingen op dezelfde manier veilig en makkelijk plaatsvinden. Kiest u voor automatisch incasso? Plaats dan hieronder uw handtekening, voorzien van de plaats en datum. Datum Handtekening verzekeringnemer: Plaats Incasso door IAK Volmacht B.V., Beukenlaan 70, 5651 CD Eindhoven, Nederland Incassant ID: NL49IAK556886160000 Door ondertekening geeft u toestemming: - aan IAK om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven vanwege de betaling van uw verzekering; - aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van IAK. Voorafgaand aan de incasso informeren wij u over het incassobedrag en de incassodatum. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. 2 IAK Zorgverzekeringen
Vul hier de persoonsgegevens in van de te verzekeren personen. 6 Te verzekeren personen Wilt u de verzekeringnemer (vraag 1) meeverzekeren? Ja Nee * Hebt u niet de nationaliteit, dan kunnen wij u alleen inschrijven als u een kopie bijvoegt van uw paspoort of Europese identiteitskaart. Komt u van buiten de EU of de EER, voeg dan een kopie bij van de vooren achterzijde van uw verblijfsdocument en/of de beschikking van de IND. 3
Iedere verzekerde van 18 jaar of ouder heeft een wettelijk vastgesteld verplicht eigen risico van 360,- per kalenderjaar. U kunt dit eigen risico verhogen door te kiezen voor een vrijwillig eigen risico. Voor personen tot 18 jaar hoeft u geen keuze te maken. 7a De basisverzekering Wilt u de basisverzekering afsluiten? Geef dan hieronder aan voor welk vrijwillig eigen risico u kiest. 0,- 100,- 200,- 300,- 400,- 500,- Het kan zijn dat er collectieve afspraken zijn gemaakt over de pakketten die u kunt kiezen. Raadpleeg het premieoverzicht om te zien welke pakketten u kunt kiezen. Neem voor meer informatie contact op met onze klantenservice: +31 (0)40 261 18 88. 7b Uniek aanvullende zorgpakketten (toppings) Wilt u een IAK Uniek aanvullend zorgpakket? Geef dan hieronder aan voor welke toppings en vergoedingen u kiest. Compact Kies hier uw vergoeding (topping) per zorgsoort.* Fysio Alternatieve zorg OptiekPlan** 0 200 300 400 0 100 250 400 * U bent verplicht een keuze te maken. Kiest u voor een vergoeding van 0,- dan staat deze topping uitgeschakeld. Compleet Kies hier uw vergoeding (topping) per zorgsoort.* ** OptiekPlan is een spaarproduct voor brillen of lenzen waarbij u ieder jaar 100,- kan sparen met een maximum van 300,-. U kunt ervoor kiezen om ieder jaar voor 100,- een bril/lenzen te kopen of u kunt dit bedrag sparen tot 300,-. Het OptiekPlan is jaarlijks opzegbaar. Fysio Alternatieve zorg Ortho <18 0 400 550 700 0 400 550 650 1250 1750 2000 *** U kunt uw aanvullend Compleet Pakket combineren met de topping Geboortezorg en/ of de topping Seniorzorg. Kijk voor de vergoedingen in deze toppings op www.iak.nl/uniekezorg. OptiekPlan** Seniorzorg*** Geboortezorg*** 4
Extra Compleet Kies hier uw vergoeding (topping) per zorgsoort.* * U bent verplicht een keuze te maken. Kiest u voor een vergoeding van 0,- dan staat deze topping uitgeschakeld. ** Bij het Extra Compleet pakket hebt u standaard het OptiekPlan. Daarom is deze optie alvast aangekruist. Fysio Alternatieve zorg OptiekPlan** 0 700 850 1000 0 650 750 850 U kunt het IAK Jong Pakket kiezen als u tussen de 18 en 27 jaar bent. Het IAK Comfort Pakket kunt u kiezen als u 55 jaar of ouder bent. 7c Aanvullende zorgpakketten Liever een pakket dat aansluit bij uw levensfase? Kies hieronder voor het IAK Jong-, Jong incl. Tandof Comfort Pakket. Jong Jong incl. Tand* Comfort * Voor dit pakket geldt voor verzekerden van 18 jaar en ouder standaard een vergoeding van max. 250,- voor tandartskosten per jaar. 7d Aanvullende zorgverzekering Wilt u een aanvullende zorgverzekering? Maak dan hieronder uw keuze. Voor kinderen tot 18 jaar is er een beperkte dekking voor tandartskosten in de basisverzekering IAK Tandartsverzekering Als u uw gebit goed wilt verzekeren en zelf het bedrag wilt bepalen wat jaarlijks maximaal wordt vergoed. Tot een maximale vergoeding per jaar van 350,- 950,- 1.900,-* * Medische selectie: Kiest u voor een IAK Tandartsverzekering met een vergoeding van 1900,- per jaar, de IAK ZiekenhuisPlusverzekering of de IAK Huishoudelijke Hulpverzekering dan dient u een gezondheidsverklaring in te vullen. U kunt deze verklaring downloaden op de website: www.iak.nl/zorg of opvragen bij de klantenservice +31 (0)40 261 18 88. 5 Samen voor een perfect verzekerde toekomst
7d Aanvullende zorgverzekering (vervolg) IAK ZiekenhuisPlusverzekering* Als u tijdens een verblijf in een ziekenhuis behoefte heeft aan extra luxe. Ja IAK Huishoudelijke Hulpverzekering* Als u tijdens een verblijf in het ziekenhuis financiële hulp wilt om het thuis op rolletjes te laten lopen. Maximale vergoeding per dag 10,- 15,- 20,- 25,- 30,- 35,- 45,- * Medische selectie: Kiest u voor een IAK Tandartsverzekering met een vergoeding van 1900,- per jaar, de IAK ZiekenhuisPlusverzekering of de IAK Huishoudelijke Hulpverzekering dan dient u een gezondheidsverklaring in te vullen. U kunt deze verklaring downloaden op de website: www.iak.nl/zorg of opvragen bij de klantenservice +31 (0)40 261 18 88. 8 Algemeen Bent u als verzekeringnemer of is één van de te verzekeren personen de afgelopen 5 jaar geweigerd voor een verzekering? Of heeft een verzekeraar uw verzekering opgezegd? Ja Nee Zo ja, door welke verzekeraar? Wanneer en wat was de reden? 6 IAK Zorgverzekeringen
9 Opmerkingen Wilt u een opmerking plaatsen? Gebruik hiervoor onderstaande ruimte. 10 Ondertekening Door ondertekening van dit formulier verklaart u als verzekeringnemer deze verzekering(en) te willen sluiten. Tevens verklaart u zich akkoord met toepassing van de betreffende verzekeringsvoorwaarden. Deze liggen ter inzage op ons kantoor en zijn beschikbaar op de website www.iak.nl. Op verzoek kunnen wij ze u ook toesturen. Dit aanvraagformulier is de grondslag van de zorgverzekering die u via bemiddeling van IAK Verzekeringen sluit met IAK Volmacht B.V. als gevolmachtigde van de zorgverzekeraar(s). Ondergetekende verklaart de vragen op dit formulier volledig en naar waarheid te hebben beantwoord en alle voor de verzekering van belang zijnde feiten (hiertoe behoren ook strafrechtelijke feiten over de afgelopen acht jaar) die hij kent of behoort te kennen over zichzelf en eventueel mee te verzekeren personen, aan IAK Verzekeringen te hebben meegedeeld. Ondergetekende is ermee bekend dat een onjuiste of onvolledige invulling van het formulier of verzwijging van feiten tot gevolg kan hebben dat het recht op uitkering wordt beperkt, vervalt of dat de verzekering wordt opgezegd. Datum Handtekening verzekeringnemer: Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of financiële overeenkomst vragen wij persoonsgegevens en andere gegevens. Deze gebruiken wij: voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst voor het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties voor activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand voor onderzoek onder verzekerden of de zorg daadwerkelijk is geleverd voor onderzoek naar de door verzekerden ervaren kwaliteit van de geleverde zorg voor statistische analyse om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen in het kader van veiligheid en integriteit van de financiële sector IAK Verzekeringen kan uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Hierdoor kunnen wij risico s beheersen en fraude tegengaan. IAK Verzekeringen gebruikt uw gegevens in eerste instantie bij de acceptatieprocedure. Na de totstandkoming van een verzekeringsovereenkomst, verwerken wij uw gegevens voor een efficiënte en effectieve bedrijfsvoering. IAK Verzekeringen hanteert de Gedragscode verwerking persoonsgegevens financiële instellingen. Voor zorgverzekeraars geldt daarnaast de Gedragscode verwerking persoonsgegevens Zorgverzekeraars. IAK Verzekeringen biedt de IAK Zorgverzekering en Aanvullende verzekeringen aan. IAK brengt de uitvoering van deze verzekeringen onder bij IAK Volmacht als gevolmachtigde van de (zorg)verzekeraars die staan vermeld op de Zorgpolis (polisblad). IAK Verzekeringen B.V. IAK Volmacht B.V. Postbus 90165, 5600 RV Eindhoven Beukenlaan 70, Eindhoven T (040) 261 19 11, F (040) 261 12 05 www.iak.nl IAK Verzekeringen B.V. KvK: 17086794 IAK Volmacht B.V. KvK: 55688616 AFM vergunning: 12007720 ZV-AF-UNIEK VGZ (01-2014)