Gupta Strategists. B-segment. Onderzoek naar belangrijkste ontwikkelingen, 2008 HEUP KNIE STAAR

43 Gupta Strategists B-segment Onderzoek naar belangrijkste ontwikkelingen, 2008 HEUP KNIE STAAR

1 Om de ontwikkeling van het B-segment in kaart te brengen, zijn mogelijke voor- en nadelen van marktwerking getoetst Mogelijke nadelen Mogelijke voordelen Vrije prijzen en volumes leiden in een weinig transparante markt met beperkte kennis en macht van patiënten en verzekeraars tot: Volumegroei B Prijsstijging Zwaardere/complexere patiënten weigeren of doorverwijzen Kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid nemen in het B-segment sneller toe door: Inspanningen (input) van verzekeraars en zorgverleners Betere resultaten (output) Gunstige ontwikkeling van zorgprofielen Betere marktordening Bron: Gupta Strategists

2 Om tot conclusies te komen over groei in B, zijn inhoudelijke en methodologische issues uitgezocht (1/2) Volgens jaarrekeningen is de B- segmentomzet fors gestegen [EUR miljoen] correctie 12de maand 627 52 575 +41% 885 2005 2006 Echter, aangezien het B-segment in 2005 kleiner was dan verwacht, kan de stijging ook liggen aan een te lage B- segmentomzet in 2005 [aandeel in B-segment omzet 2005] 95% A-segment Doel was 10% B-segment 5% Methodologische issues over betrouwbaarheid van DBCs in 2005-2006 zijn nog niet geadresseerd 2005 was het eerste jaar met landelijke DBC uitrol DBCs zijn een totaal nieuw registratiesysteem voor ziekenhuizen. Ook international gezien is de DBCsystematiek zeer complex en uitdagend: 100,000 DBCs Ruimte in interpretatie en keuze Grote spreiding tussen ziekenhuizen in tijdsverloop tussen openen en declaratie van DBCs Effect van DBC-registratie in 2005-2006 moet uitgezocht worden voor harde conclusies over de stijging mogelijk zijn Bron: Gupta Strategists

3 Om tot conclusies te komen over groei in B, zijn inhoudelijke en methodologische issues uitgezocht (2/2) Verzekeraars zien een forse stijging van declaraties in het B-segment [2005-2006, % aantal] kinderdiabetes uretersteen anoïd en tonsillen rughernia meervoudig slokdarmontsteking functionele dyspepsie diabetes chronische pomptherapie hernia van borstwervelkolom rughernia recidief niersteen knieslijtage liesbreuk blaastumor rughernia spataderen cataract jicht cervixafwijking heupslijtage zwangerschapsdiabetes longweefselaandoening diabetes met complicaties incontinentie ziekte van Bechterew spataderen rughernia enkelvoudig mammareductie diabetes zonder complicaties -2-2 -5-7 stijging (% aantal) 31 30 28 26 23 22 19 19 17 16 16 16 15 15 14 11 10 10 6 6 5 2 2 1 Echter, niet alles in B-segment groeit: sommige DBCs groeien en andere krimpen, onafhankelijk van hun belang in het B-segment Stijging (% aantal) 30% 20% 10% 0% -10% 0% 2% 4% 10% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18% 20% Belang in het B-segment (% euro) Methodologische issues over de oorzaken van groei van verschillende aandoening dienen uitgezocht te worden Groei van aandoeningen en behandelingen kent meerdere oorzaken: Wegwerken wachtlijsten Demografische ontwikkelingen Innovatieve mogelijkheden Behandelrichtlijnen Prestatiebekostiging (marktwerking) Introductie van DBCs kan los van het B- segment ook een technische oorzaak zijn van de groei: Is er ook groei in verrichtingen? Hoe ontwikkelt de groei zich, afgezet tegen de groei over een langere periode? Tussen 2001-2004 Tussen 2006-2007 Hoe verhoudt groei in het B-segment zich tot groei in het A-segment? Ø 10%. Bron: Vektis en BCG in NRC, Gupta Strategists

De B-groei is geanalyseerd vanuit verschillende perspectieven: meerdere jaren, meerdere registratiebronnen en vergelijking met A 4 Door een langere periode te nemen (2002-2007) en naar meerdere registratiebronnen te kijken, kan het effect van B-segment op volume- en prijsgroei beter geanalyseerd worden Terugkijken naar de historische groei voor: Heupen, Knieën, Staar en Diabetes (samen 70% van het B-segment in 2006) Registratie van zorg in de LMR Steekproef onder ~10 ziekenhuizen op basis van rekenstaten Introductie B-segment Introductie DBC 2007 DBC analyse voor ~20 steekproef ziekenhuizen Heup, Knie, Diabetes, Staar en totaal 2005-2007 DBC analyse op DIS data Heup, Knie, Diabetes, Staar en totaal???? 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Door de prijs- en volumeontwikkeling in het B-segment te vergelijken met de ontwikkelingen in het A-segment kan ingeschat worden of het B-segment door vrije prijzen en volumes veel harder gestegen is Vergelijking prijsstijging per aandoening (4 belangrijkste) in het B-segment; absoluut en t.o.v. verschillende prijsindexen Vergelijking aandeel van vakgroepen in B-segment en groei vakgroepen 2005-2006 (op basis van EPBs en patiënteenheden). Bron: Gupta Strategists

5 Op staar na is de groei sinds 2001 stabiel en dus is er geen bewijs voor groei-impuls na introductie marktwerking B-segment in 2005 DBC groep Groei aantal [CAGR, 2001-2002-2004] Groei aantal DBCs [CAGR, 2005-2006] Groei aantal DBCs [CAGR, 2005-2007] Opmerkingen Operaties in rekenstaten van 9 (steekproef) ziekenhuizen 2001-2004 Steekproef 7 ziekenhuizen (dag)opnames DBC Steekproef 7 ziekenhuizen LMR alle ziekenhuizen 2002-2004 (dag)opnames Vektis data in NRC Heup 6% 4% 2) 8% 1) 6% 5% 1) 1) Gebaseerd op de duurste DBC (96% van alle heupproductie) 2) LMR op osteo-arthrose heup (24% o.b.v. 17 3 ) Knie 20% 14% 2) 27% 1) 16% 11% 1) 1) Gebaseerd op de duurste DBC, beeld is vergelijkbaar voor alle knie 2) LMR op osteo-arthrose knie Diabetes 8% (+7% o.b.v. 17 3 ) (-10% o.b.v. 17 3 ) -19% -12% 5% 1) -1% (Dag)opnames Alle DBCs 1) Vektis data per dbc-type diabetes is gewogen naar relatieve omvang voor bepaling gemiddelde groei totale groep diabetes-dbcs. Groei zonder kinderdiabetes is 2% Staar 4% 8% 1) 11% 7% 1) 1) Gebaseerd op de DBC met grootste volume (150145, 97% van totale volume staar) 3) Van geleverde ziekenhuisdata zijn 7 zh zeer betrouwbaar, 17 redelijk betrouwbaar. Analyse op 17 geeft beperkt andere uitkomsten, alleen de volumegroei bij diabetes valt veel hoger uit.. Bron: Streekproef ziekenhuizen, LMR, Rekenstaten, NRC, Gupta Strategists

6 Een conservatieve schatting van volumes op basis van DIS bevestigt het beeld dat er geen sprake is van explosieve groei DBC De historische groei [CAGR, 2001-2002-2004] Operaties in rekenstaten van 9 (steekproef) ziekenhuizen 2001-2004 LMR alle ziekenhuizen 2002-2004 (dag)opnames Groei aantal DBCs o.b.v. DIS [CAGR, feb-april 2005- feb-april 2006] Groei aantal DBCs o.b.v. DIS [CAGR, feb-april 2005- feb-april 2007] 2007 is in DIS mogelijk nog niet volledig geregistreerd als gevolg van loopduur DBCs tot max 1 jaar Aandeel DBC binnen aandoeninggroep [% van aantal, 2007] Heupslijtage (150189) 6% 4% 5) 1) 2) 6% 1) 2) 3% 96% Knieslijtage (150193) 14% 6) 20% 1) 3) 9% 1) 3) 4% 56% Staar (150145) 4% 1) 4) 3% 1) 4) 3% 97% Registratie van volumes en prijzen in DIS is nog onvolledig en beperkt betrouwbaar. Bovenstaande resultaten zijn een conservatieve schatting. De registratie van Diabetes in DIS is niet bruikbaar voor analyse. 1) De schatting is gebaseerd op de ziekenhuizen die goede volumes melden in DIS (jaarlijkse verandering >-20% and <+60%). 2) Gebaseerd op 24 ZH 3) Gebaseerd op 18 ZH 4. Knie DBCs hebben een relatief lange loopduur, waardoor 2007 mogelijk nog onvolledig is) Gebaseerd op 54 ZH. 5) LMR op osteo-arthrose heup. 6) LMR op osteo-arthrose knie. Bron: DIS, NZa, Gupta Strategists

7 Vakgroepen met groot belang in het B-segment zijn niet harder gegroeid dan het gemiddelde op eerste poliklinische bezoeken Vakgroepen zonder een belang in het B-segment zijn zelfs harder gegroeid dan vakgroepen met een groot belang in het B-segment [% EPB groei 2005-2006 vs. % EUR belang van specialisme in totale B-segment 2006] Gemiddelde: 6% 9% Maag-Darm-Leverartsen 6% 3% Cardiologie Neurologie Neurochirurgie Gynaecologie Cardio-thoracale chirurgie Urologie Oogheelkunde Orthopedie Gem.: 1,5% 0% -3% KNO-heelkunde Heelkunde Interne geneeskunde # EPBs -1% 0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% 9% 10% 11% 12% 13% 14% 15% 35%. Bron: LMR, Gupta Strategists

8 Vakgroepen met een groot belang in het B-segment zijn niet harder gegroeid dan het gemiddelde op patiënteenheden Vakgroepen zonder een belang in het B-segment zijn zelfs harder gegroeid dan vakgroepen met een groot belang in het B-segment [% patiënteenheden groei 2005-2006 vs. % EUR belang van specialisme in totale B-segment 2006] Gemiddelde: 6% 15% Maag-Darm-Leverartsen Anesthesiologie 10% Klinische geriatrie 5% Cardiologie KNO-heelkunde Interne geneeskunde Orthopedie Neurologie Urologie Oogheelkunde Gem.: 3,2% 0% Gynaecologie Heelkunde # P.E. -5% -1% 0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% 9% 10% 11% 12% 13% 14% 15% 35%. Bron: LMR, Gupta Strategists

9 Bij steekproefziekenhuizen is er (op diabetes na) een substantiële prijsdaling voor de belangrijkste DBCs in het B-segment DBC Prijsstijging absoluut Streekproef 7 ziekenhuizen met betrouwbare data [CAGR, 2005-2007] Prijsstijging t.o.v. index [CAGR, 2005-2007] CPI 1) NZa algemeen 1) NZa specifiek 1) Aandeel DBC binnen aandoeninggroep [% van aantal, 2007] Ziekenhuis FB inflatie 1) Heupslijtage (150189) 0,6% (0,3% o.b.v. 17 ziekenhuizen 2) ) -0,8% -1,2% -1,4% -1,7% 96% Knieslijtage (150193) 1,5% (0,4% o.b.v. 17 ziekenhuizen 2) ) -0,3% -0,4% -0,8% 0,1% 58% Diabetes (150021) 6,6% (9,0% o.b.v. 17 ziekenhuizen 2) ) 5,2% 4,8% 4,8% 4,3% 30% Staar (150145) -0,5% (0,4% o.b.v. 17 ziekenhuizen 2) ) -1,9% -2,3% -2,3% -2,8% 97% aandoeninggroepen vormen 70% (omzet) van het B-segment en deze 4 onderzochte declaratiecodes zijn 60% (aantal) hiervan. 1) CPI = Consument prijsindex, NZa algemeen is de door de NZa gebruikte zorginflatie, NZa specifiek is de methodiek van de NZa, toegepast op de werkelijke verhoudingen van materiele en loonkosten binnen de betreffende DBC. De Ziekenhuis FB inflatie is berekend op basis van de ontwikkeling van de cost-to-serve (EUR/patienteenheid). 2) Van geleverde ziekenhuisdata zijn 7 zh zeer betrouwbaar, 17 redelijk betrouwbaar. Analyse op 17 geeft beperkt andere uitkomsten Bron: ziekenhuizen, NZa, Gupta Strategists

10 Op basis van DIS zijn belangrijke B-segmentproducten sinds 2005 relatief in prijs gedaald DBC Absolute prijsstijging ziekenhuizen in DIS [%, CAGR, feb-april 2005 - feb-april 2007] Prijsstijging t.o.v. index [%, CAGR, 2005-2007] CPI 5) NZa algemeen 5) NZa specifiek 5) Ziekenhuis FB inflatie 5) Heupslijtage 1) 2) (150189) 1,8% -0,2% -0,5% 0,4% 0,1% 2) Gebaseerd op 21 ziekenhuizen. Knieslijtage 1) 3) (150193) 0,4% -1,0% -1,3% -1,5% -1,9% 3) Gebaseerd op 16 ziekenhuizen. Staar 1) 4) (150145) 0,2% -1,2% -1,5% -1,5% -2,3% 4) Gebaseerd op 43 ziekenhuizen. De DIS registratie geeft nog onvoldoende betrouwbare informatie om uitspraken te kunnen doen over de prijsontwikkeling bij Diabetes 1) De schatting is gebaseerd op de ziekenhuizen die zowel volume als prijzen correct melden tijdens de periode februari-april 2005-2007 en is gebaseerd op geopende DBCs. Een gevoeligheidsanalyse werd uitgevoerd om robuustheid van de opnemingscriteria te testen. Heup en knie blijken zeer stabiel. De prijsstijging voor Staar heeft een range van ---0,7% tot 0,2%. We nemen hier de bovengrens op 5) CPI = Consument prijsindex, NZa algemeen is de door de NZa gebruikte zorginflatie, NZa specifiek is de methodiek van de NZa, toegepast op de werkelijke verhoudingen van materiele en loonkosten binnen de betreffende DBC. De Ziekenhuis FB inflatie is berekend obv ontwikkeling van de cost-to-serve (EUR/PE). Bron: DIS, NZa, Gupta Strategists

11 Er is geen sprake van krenten uit de pap halen (1): ziekenhuizen blijven ook in het B-segment zorgen voor relatief dure patiënten Jongere heuppatiënten zijn voor ziekenhuizen gemiddeld goedkoper dan oudere heuppatiënten [%, afwijking van gemiddelde kostniveau DBC gewrichtsslijtage bekken/heup/bovenbeen Operatie met klin. opname met gewrichtsprothese ; 2006 1) ] Ziekenhuizen behandelden in 2005 en 2007 heuppatiëntgroepen met een vergelijkbare leeftijdsopbouw [% patiënten per leeftijdsgroep van totaal patiënten; 2005, 2007] 30-44 Financieel relatief aantrekkelijk -8,7% Financieel relatief onaantrekkelijk 2005 2007 30-44 2% 2% 45-59 -6,5% 45-59 15% 14% 60-69 -3,4% 60-69 27% 28% 70-79 1,5% 70-79 38% 39% 80-89 9,6% 80-89 17% 16% 90+ 7,6% 90+ 1% 1% gemiddeld kostenniveau zorgprofielen 1) De afwijking van de gemiddelde kosten per leeftijdsgroep is ook getoetst voor 2005 en 2007. Deze jaren geven kwalitatief een vergelijkbaar beeld. Bron: DIS, Gupta Strategists

12 Er is geen sprake van krenten uit de pap halen (2): er zijn geen tekenen voor strategisch selecteren van aantrekkelijke patiënten De zwaarte van heuppatiënten per ziekenhuis verandert wel tussen 2005 en 2007, maar de verschillen blijven klein, zonder duidelijke ontwikkeling naar ziekenhuizen met lichtere of zwaardere casemix [Verandering index zwaarte heuppatiënten op basis van leeftijdsopbouw patiëntpopulatie per ziekenhuis 2005-2007 vs. index zwaarte heuppatiënten per ziekenhuis 2005] 1) 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0-0,5-1,0-2,5 2) De meeste ziekenhuizen hebben een zeer vergelijkbare casemix en tussen 2005 en 2007 verandert de casemix zonder een duidelijk patroon naar ziekenhuizen met een relatief zware of lichte casemix. Bij ziekenhuizen die een iets lichtere casemix krijgen, gaat het om <10 minder zware patiënten per jaar -3,0 2005 97 98 99 100 101 103 1) Op basis van 59 ziekenhuizen met tenminste 50 heuppatiënten en bruikbare registratie in 2005 en 2007, patiënten zijn gewogen op basis van de relatieve kosten van het gemiddelde zorgprofiel dat ziekenhuizen in 2006 leverden 2) Sterke daling casemix. Deze waarde lijkt sterk beïnvloed door verschil in registratie tussen 2005 en 2007 Bron: DIS, Gupta Strategists

Er is geen sprake van krenten uit de pap halen (3): casemix ziekenhuizen met hoog en laag volume heup is en ontwikkelt gelijk 13 De gemiddelde zwaarte van patiënten verschilde in 2005 niet tussen ziekenhuizen met hoog en laag volume heupen [index zwaarte heuppatiënten op basis van leeftijdsopbouw patiëntpopulatie] Na introductie van het B-segment is de zwaarte van patiënten voor zowel ziekenhuizen met hoog als met laag volume heupen iets toegenomen [%, verandering index zwaarte heuppatiënten op basis van leeftijdsopbouw patiëntpopulatie per ziekenhuis; 2005-2007] Hoog volume 1,00 0,2% Laag volume 1,00 0,2% 1) Op basis van 59 ziekenhuizen met tenminste 50 heuppatienten en bruikbare registratie in 2005 en 2007, patiënten zijn gewogen op basis van de relatieve kosten van het gemiddelde zorgprofiel dat ziekenhuizen in 2006 leverden Bron: DIS, Gupta Strategists

Er is geen sprake van krenten uit de pap halen (1): ziekenhuizen blijven ook in het B-segment zorgen voor relatief dure patiënten 14 Jongere kniepatiënten zijn voor ziekenhuizen gemiddeld winstgevender dan oudere kniepatiënten [%, afwijking van gemiddelde kostniveau DBC gewrichtsslijtage knie Operatie met klin. opname met gewrichtsprothese ; 2006 1) ] Ziekenhuizen behandelden in 2005 en 2007 kniepatiëntgroepen met een vergelijkbare leeftijdsopbouw [% patiënten per leeftijdsgroep van totaal patiënten; 2005, 2007] Financieel relatief aantrekkelijk Financieel relatief onaantrekkelijk 30-44 -3,1% 2005 2007 30-44 1% 1% 45-59 -3,6% 45-59 17% 15% 60-69 -1,3% 60-69 28% 31% 70-79 2,7% 70-79 38% 37% 80-89 8,2% 80-89 16% 16% gemiddelde kostniveau zorgprofielen 1) De afwijking van de gemiddelde kosten per leeftijdsgroep is ook getoetst voor 2005 en 2007. Deze jaren geven kwalitatief een vergelijkbaar beeld. Bron: DIS, Gupta Strategists

15 Er is geen sprake van krenten uit de pap halen (2): er zijn geen tekenen voor strategisch selecteren van aantrekkelijke patiënten De zwaarte van kniepatiënten per ziekenhuis verandert wel tussen 2005 en 2007, maar de verschillen blijven klein, zonder duidelijke ontwikkeling naar ziekenhuizen met lichtere of zwaardere casemix [Verandering index zwaarte kniepatiënten op basis van leeftijdsopbouw patiëntpopulatie per ziekenhuis 2005-2007 vs. index zwaarte kniepatiënten per ziekenhuis 2005] 1) 3 2 1 0-1 -2 De meeste ziekenhuizen hebben een zeer vergelijkbare casemix en tussen 2005 en 2007 verandert de casemix zonder een duidelijk patroon naar ziekenhuizen met een relatief zware of lichte casemix -3-6 2005 97 98 99 100 101 102 103 1) Op basis van 58 ziekenhuizen bruikbare registratie in 2005 en 2007, patiënten zijn gewogen op basis van de relatieve kosten van het gemiddelde zorgprofiel dat ziekenhuizen in 2006 leverden Bron: DIS, Gupta Strategists

16 Om de ontwikkeling van het B-segment in kaart te brengen, zijn mogelijke voor- en nadelen van marktwerking getoetst Mogelijke nadelen Er zijn geen aanwijzingingen voor een extra volumegroei in de belangrijkste DBCs in het B-segment na 2005 De prijzen van de belangrijkste DBCs zijn (relatief) gedaald Er is geen bewijs van (structureel) krenten uit de pap halen Bron: Gupta Strategists

Voordelen van het B-segment zijn op drie vlakken getoetst aan de hand van de NZa criteria voor succes 17 NZa criteria Kwaliteit Toegankelijkheid Betaalbaarheid Input Aandacht voor kwaliteit tijdens onderhandelingen Belang volledigheid van contractering Aandacht voor kosten tijdens onderhandelingen Output Verandering prestatie-indicatoren Absolute en relatieve prijsontwikkeling Productiviteit specialisten Ontwikkeling zorgprofielen Marktordening Specialisatie ontstaan hoog volume aanbieders met hoge kwaliteit en lage prijs? Kwaliteitdifferentiatie Keuzeondersteuning Prijsdifferentiatie Zijn toetredingsdrempels laag genoeg? Stimuleren nieuwe aanbieders hoge kwaliteit en lage prijs? Neemt patiëntenmobiliteit toe? Kan de vraag in het B-segment het aanbod beter vinden? Bron: NZa, Gupta Strategists

18 Verzekeraars en ziekenhuizen nemen onderhandeling over het B-segment zeer serieus en besteden daar relatief veel tijd aan Ondanks het kleine aandeel van het B-segment in de totale omzet... [verdeling van omzet ziekenhuizen, 2006]... nemen ziekenhuizen en verzekeraars het onderhandelen over het B-segment serieus [verdeling van % tijd besteed aan onderhandelen over zorg] Relatiebeheer A-segment 30% 19% A-segment 94% 9% Administratie B-segment 6% 27% B-segment 6% Betaling 5% Ketenzorg 13% Overige 2006 Bron: RVZ enquête, Jaarverslagen, Gupta Strategists

In het B-segment worden over medisch-inhoudelijke kwaliteit wederzijds meer afspraken gemaakt en beleefd dan in A-segment 19 Er worden afspraken over medisch-inhoudelijke kwaliteit gemaakt [% aantal respondenten onder ziekenhuizen en verzekeraars] Zeer mee eens A segment 2% Mee eens 29% Neutraal 26% Mee oneens 31% Zeer mee oneens 12% Het beleven van afspraken over medisch-inhoudelijke kwaliteit [% aantal respondenten onder ziekenhuizen en verzekeraars] V Z Verzekeraars Ziekenhuizen In het A-segment hebben ziekenhuizen en verzekeraars verschillende beleving over afspraken over kwaliteit oneens Z V eens B segment 2% 53% 19% 17% 9% In het B-segment beleven zowel ziekenhuizen als verzekeraars dat over kwaliteit afspraken gemaakt zijn oneens Z V eens Bron: RVZ enquête (2007), Gupta Strategists

20 Verzekeraars noemen kwaliteit, lage prijzen in het B-segment en volledige contractering als drijvers voor het contracteren De belangrijkste doelen van verzekeraars bij de onderhandelingen over ziekenhuiszorg, volgens verzekeraars [aandeel in redenen genoemd als top 3] Beperken van groei in het A-segment 1) Afsluiten van een contract met alle zorgverleners Toegankelijkheid voor iedereen van hun voorkeursziekenhuis is een belangrijk doel van verzekeraars Overig 13% 13% 23% 27% 23% Verhogen kwaliteit van zorg Lage prijzen in het B-segment Kwaliteit en kosten in het B-segment zijn voor verzekeraars de belangrijkste onderhandelingsdoelstellingen 1. Inclusief beperken van de zorgconsumptie Ziekenhuizen beleven beperking in A segment als belangrijkste doel van verzekeraars (43%) Bron: RVZ enquête, Gupta Strategists,

Voordelen van het B-segment zijn op drie vlakken getoetst aan de hand van de NZa criteria voor succes 21 NZa criteria Kwaliteit Toegankelijkheid Betaalbaarheid Input Aandacht voor kwaliteit tijdens onderhandelingen Belang volledigheid van contractering Aandacht voor kosten tijdens onderhandelingen Output Verandering prestatieindicatoren Absolute en relatieve prijsontwikkeling Productiviteit specialisten Ontwikkeling zorgprofielen Marktordening Specialisatie ontstaan hoog volume aanbieders met hoge kwaliteit en lage prijs? Kwaliteitdifferentiatie Keuzeondersteuning Prijsdifferentiatie Zijn toetredingdrempels laag genoeg? Stimuleren nieuwe aanbieders hoge kwaliteit en lage prijs? Neemt patiëntenmobiliteit toe? Kan de vraag in het B-segment het aanbod beter vinden? Bron: NZa, Gupta Strategists

22 Marktwerking in het B-segment heeft mogelijk een positief effect op de verbetering van kwaliteit Betere registratie en rapportage Sterke verbetering registratie in van registratie kwaliteitsindicatoren van indicatoren Ziekenhuizen hebben de transparantie over kwaliteit in het B- segment sterk vergroot Betere processen Het aantal afgezegde operaties daalt sneller Specialismen met een groot aandeel B-segment hebben de sterkste daling gerealiseerd in afgezegde operaties Betere uitkomsten Minder ongeplande heroperaties na liesbreuk Ziekenhuizen hebben het aantal ongeplande heroperaties na een liesbreuk sterk verminderd Snelle ontwikkeling van indicatoren per aandoening De eigenschappen van het B- segment leiden tot snelle verdere ontwikkeling van indicatoren Betere beschikbaarheid van en meting bij diabeteszorg Ziekenhuizen maken gegevens over geïntegreerde diabeteszorg en oogonderzoek bij diabetici steeds beter beschikbaar Minder decubitus bij heupvervanging Decubitus bij totale heupvervanging neemt af B-segment heeft mogelijk een positief effect op kwaliteit Bron: Gupta Strategists

23 Ziekenhuizen hebben de transparantie over kwaliteit in het B- segment sterk vergroot De beschikbaarheid van scores op IGZ indicatoren verbetert sneller in het B-segment 1) [% beschikbaarheid, verandering in procentpunt; 2004 en 2006] 2004 2006 +17% +23% Binnen het B-segment is de beschikbaarheid van de IGZ indicatoren overal hoog, en [% beschikbaarheid per individuele IGZ indicator in het B-segment; 2006] is van een aantal indicatoren de beschikbaarheid sinds 2004 sterk verbeterd [procentpunt verandering beschikbaarheid per individuele IGZ indicator in het B-segment; 2004-2006] 85% 86% % Ongeplande heroperaties bij hernia inguinalis 95% 3% 2) Incidentie decubitus bij totale heupvervanging 90% 43% 68% Geintegreerde diabeteszorg 90% 2% 63% Oogheelkundige controle bij diabetes mellitus 84% 37% A-Segment B-Segment Aantal HbA1c-metingen per diabetespatient per jaar 3) 72% Ø 86% 4% 1) 100% wordt bereikt als alle ziekenhuizen volledig zouden rapporteren over alle relevante indicatoren 2) Informatie alleen beschikbaar over 2005 en 2006 3)Totaal voor onderscheid naar type I, II en geen onderscheid Bron: IGZ, Het resultaat telt 2005 en 2006; Gupta Strategists

24 De eigenschappen van het B-segment leiden tot snelle ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren voor deze zorg Planbare en homogene zorg De patient heeft voor behandelingen in het B-segment bijzondere behoefte aan kwaliteitsinformatie De aard van de diagnoses in het B- segment maakt het typisch producten waarbij patiënten een goed onderbouwde keus op kwaliteit zouden willen maken. Deze behandelingen zijn: relatief groot in omzet relatief homogeen relatief planbaar bepaalbaar. Relatief goede registratie Registratie van DBC s is het best in het B-segment vanwege het financiële belang en de rol in de onderhandelingen Voor het meten en registreren van indicatoren is bij voorkeur sprake van registratie aan de bron. Dit is nog niet beschikbaar. DBC s en de daaraan gekoppelde verrichtingen bieden een ingang om indicatoren af te leiden. Het belang van B-segment DBCs, zowel financieel als in de onderhandelingen, leidt tot betere registratie dan van DBC s in het A-segment. Vrije onderhandelingen Juist door de vrije onderhandelingen zijn alle partijen gebaat bij uniforme kwaliteitsindicatoren Het B-segment kent vrije onderhandelingen, ook over kwaliteit. Bij de start van het B-segment in 2005 hanteerden verzekeraars uiteenlopende kwaliteitscriteria. Hierdoor dreigde grote administratieve lastendruk te ontstaan. De Orde van Medisch Specialisten en ZN besloten daarom tot versnelde samenwerking bij ontwikkeling van indicatoren. Het aantal indicatoren voor individuele aandoeningen ontwikkelt snel in het B-segment; voor de 20% zorg in het B-segment zijn of worden ruim 40% van de meetinstrumenten ontwikkeld [aantal indicatoren] B-segment A-segment ~40% ~60% ~20% ~80% Reeds opgeleverd Begin 2008 op te leveren Te ontwikkelen in 2008 Totaal Aandeel in totale zorg Bron: www.werkenmetdbcs.nl; ZONWm; ZN; www.zichtbarezorg.nl; IGZ; Gupta Strategists

25 Specialismen met een groot aandeel B-segment hebben de sterkste daling gerealiseerd in afgezegde operaties Bij Orthopedie en Oogheelkunde is de daling in afgezegde operaties het grootst... Daling afgezegde operaties, uitgesplitst naar 10 specialismen 1) [%; 2005-2006]...is het aantal afgezegde operaties laag en... Afgezegde operaties [%; 2006]... is het aandeel in het B-segment het grootst Hoog aandeel B Laag aandeel B Orthopedie 32% 1,5% Oogheelkunde 32% 1,9% Chirurgie 23% 2,3% Gynaecologie 11% 1,6% Plastische chirurgie 11% 1,7% KNO 0% 1,7% Urologie -4% 2,4% Neurochirurgie -17% 3,4% Kaakchirurgie -32% 3,3% 1) Het aantal ziekenhuizen dat het percentage opgeeft ligt tussen 6-8 per specialisme in 2005 en tussen 3 en 11 in 2006 Bron: NZa 2007 B segment monitor, IGZ, Het resultaat telt 2005 en 2006; Gupta Strategists

26 Ziekenhuizen maken gegevens over geïntegreerde diabeteszorg en oogonderzoek bij diabetici steeds beter beschikbaar Meer ziekenhuizen hebben geïntegreerde diabeteszorg [aantal ziekenhuizen met geïntegreerde diabeteszorg; 2004-2006] Meer ziekenhuizen publiceren gegevens over oogonderzoek bij hun diabetespatiënten [aantal ziekenhuizen met gegevens over oogheelkundig onderzoek bij diabetespatiënten; 2004-2006] Geen antwoord Nee 100 5 7 94 1 4 97 0 1 +8 Onbekend 101 52 94 31 97 16 +32 Ja 88 89 96 Bekend 49 63 81 2004 2005 2006 2004 2005 2006 Bron: IGZ, Het resultaat telt 2004, 2005 en 2006; Gupta Strategists

27 Ziekenhuizen hebben het aantal ongeplande heroperaties na een liesbreuk sterk verminderd Ongeplande heroperaties dalen [Gemiddelde % ongeplande heroperaties na een hernia inguinalis] Extreem hoge aantallen heroperaties komen minder vaak voor [Percentage ziekenhuizen met % ongeplande heroperaties na een hernia inguinalis >10,5% 1) ] ~ -50% ~ -70% 8,8% 7,7% 36% 32% 4,7% 11% 2004 2005 2006 2004 2005 2006 1) 10,5% ongeplande heroperaties na hernia inguinalis is in het rapport over 2006 voor de IGZ de grens waarboven nader onderzoek wordt uitgevoerd Bron: IGZ, Het resultaat telt 2004, 2005 en 2006; Gupta Strategists

28 Decubitus bij totale heupvervanging neemt af Decubitus bij heupvervanging daalt Incidentie decubitus bij totale heupvervanging in NL 1) 2) ziekenhuizen [%; 2004-2006] -35% 2,9% 2,3% 1,9% 2004 2005 2006 1) Gegevens zijn alleen geanalyseerd van de ziekenhuizen die gegevens over incidentie en volumes rapporteerden aan de IGZ 2) Gebaseerd op 42 ziekenhuizen in 2004, 74 in 2005 en 92 in 2006. Bron: IGZ, Het resultaat telt 2004, 2005 en 2006; Gupta Strategists

Voordelen van het B-segment zijn op drie vlakken getoetst aan de hand van de NZa criteria voor succes 29 NZa criteria Kwaliteit Toegankelijkheid Betaalbaarheid Input Aandacht voor kwaliteit tijdens onderhandelingen Belang volledigheid van contractering Aandacht voor kosten tijdens onderhandelingen Output Verandering prestatie-indicatoren Absolute en relatieve prijsontwikkeling Productiviteit specialisten Ontwikkeling zorgprofielen Marktordening Specialisatie ontstaan hoog volume aanbieders met hoge kwaliteit en lage prijs? Kwaliteitdifferentiatie Keuzeondersteuning Prijsdifferentiatie Zijn toetredingdrempels laag genoeg? Stimuleren nieuwe aanbieders hoge kwaliteit en lage prijs? Neemt patiëntenmobiliteit toe? Kan de vraag in het B-segment het aanbod beter vinden? Bron: NZa, Gupta Strategists

30 Marktwerking in het B-segment lijkt een positief effect te hebben op productiviteitsverbetering van specialisten Specialisten met een groot belang in het B-segment wisten hun productiviteit meer dan gemiddeld te verhogen... 1) [%, verandering patiënteenheden / specialist FTE; 2005-2006]...door de toenemende zorgvraag te behandelen met slimmer of harder werken in plaats van uitbreiding van capaciteit 1) Productiegroei [%, 2005-2006] Capaciteitsgroei [%, verandering FTE specialist 2005-2006, %] Oogheelkunde 2,7% Oogheelkunde 3,0% 0,3% Orthopedie 2,9% Orthopedie 2,9% 0,0% Overige specialismen 1,2% Overige specialismen 3,0% 1,8% 1) Gebaseerd op 65 ziekenhuizen waarvan bruikbare data beschikbaar was Bron: NVZ, Gupta Strategists.

31 Productiviteitsverbetering van specialisten lijkt sinds de introductie van het B-segment te versnellen VOOR INTRODUCTIE B-SEGMENT Productiviteit van specialisten groeide al voor introductie van het B-segment... [%, gemid. verandering patiënteenheden / specialist FTE; 2003-2005] 1) NA INTRODUCTIE B-SEGMENT...maar versnelde in het B-segment, vooral voor specialisten met een groot B-segment belang [%, gem. verandering patiënteenheden / specialist FTE, 2005-2006] 1) 2,9% 1,8% 1,0% 1,1% 1,2% 1,4% Specialismen met groot belang in B- segment Overige Specialismen met groot belang in B-segment Overige 1) Gebaseerd op 65 ziekenhuizen Bron: NVZ, Gupta Strategists

32 Marktwerking in B-segment lijkt te leiden tot efficiënter werken bij ziekenhuizen; de kosten van heupprofielen dalen 2005-2007 Ziekenhuizen gaan efficiënter werken bij heupprotheses [%, kosten geleverde profielen heup met prothese op basis van tarieven per verrichting 1), per leeftijdsgroep, 2005=100%] 2005 2006 2007 100% 100% 100% 100% 100% 93% 96% 94% 96% 96% 90% 92% 91% 91% 89% 30-44 45-59 60-69 70-79 80-89 1) De NZa tarieven verschillen licht per jaar. Om de ontwikkeling van de inhoud van het profiel te kunnen analyseren, zijn voor elk jaar de tarieven over 2006 gebruikt Bron: DIS, Gupta Strategists

33 Marktwerking in B-segment lijkt te leiden tot efficiënter werken bij ziekenhuizen; de kosten van knieprofielen dalen 2005-2007 Ziekenhuizen gaan efficiënter werken bij knieprotheses [%, kosten geleverde profielen knie met prothese op basis van tarieven per verrichting 1), per leeftijdsgroep, 2005=100%] 2005 2006 2007 100% 100% 100% 100% 97% 95% 96% 96% 92% 93% 92% 92% 45-59 60-69 70-79 80-89 1) De NZa tarieven verschillen licht per jaar. Om de ontwikkeling van de inhoud van het profiel te kunnen analyseren, zijn voor elk jaar de tarieven over 2006 gebruikt Bron: DIS, Gupta Strategists

Voordelen van het B-segment zijn op drie vlakken getoetst aan de hand van de NZa criteria voor succes 34 NZa criteria Kwaliteit Toegankelijkheid Betaalbaarheid Input Aandacht voor kwaliteit tijdens onderhandelingen Belang volledigheid van contractering Aandacht voor kosten tijdens onderhandelingen Output Verandering prestatie-indicatoren Absolute en relatieve prijsontwikkeling Productiviteit specialisten Ontwikkeling zorgprofielen Marktordening Specialisatie ontstaan hoog volume aanbieders met hoge kwaliteit en lage prijs? Kwaliteitdifferentiatie Keuzeondersteuning Prijsdifferentiatie Zijn toetredingdrempels laag genoeg? Stimuleren nieuwe aanbieders hoge kwaliteit en lage prijs? Neemt patiëntenmobiliteit toe? Kan de vraag in het B-segment het aanbod beter vinden? Bron: NZa, Gupta Strategists

35 Ziekenhuizen met een groot volume heupvervangingen realiseren gemiddeld de laagste decubitus Ziekenhuizen die zich toeleggen op heupvervangingen realiseren de beste resultaten op decubitus Incidentie decubitus bij totale heupvervanging per groep ziekenhuizen, ingedeeld naar productievolume 1) [%; 2006] <150 2,5% 151-250 2,1% 251-350 1,9% >350 1,7% Ø 2,1% 1) Gegevens zijn alleen geanalyseerd van de ziekenhuizen die gegevens over incidentie en volumes rapporteerden aan de IGZ Bron: IGZ, Het resultaat telt 2004, 2005 en 2006; Gupta Strategists

Alleen bij staar gaan hoge volumes vooralsnog samen met lagere prijzen 36 Heup Prijzen zijn vrijwel gelijk bij ziekenhuizen met hoge en lage volumes 1) [2006, 100=gemiddelde prijs] Knie Er is geen verschil in prijzen tussen hoog en laag volume ziekenhuizen 2) [2006, 100=gemiddelde prijs] Staar Ziekenhuizen met lage prijzen hebben hoog volume 3) [2006, 100=gemiddelde prijs] Prijsindex hoog volume ziekenhuizen 99 100 97 Prijsindex laag volume ziekenhuizen 101 100 103 EUR 8023 EUR 9456 EUR 1014 Volume t.o.v. gemiddelde volume 123% 70% 155% 70% 150% 60% 1)) Gebaseerd op 21 ZH. 2) Gebaseerd op 17 ZH. 3) Gebaseerd op 43 ZH Bron: DIS; Gupta Strategists

37 Er is prijsdifferentiatie in het B-segment: verzekeraars die grote volumes inkopen, realiseren lagere prijzen bij ziekenhuizen Gemiddeld aandeel grootste verzekeraar in productie ziekenhuis per aandoening [%, 2006] Gemiddeld prijsverschil tussen verzekeraar met grootste volume en overige verzekeraars per ziekenhuis [%, 2006] Heupslijtage 1) (150189) 53% Heupslijtage 1) (150189) -2,6% Knieslijtage 2) (150193) 55% Knieslijtage 2) (150193) -2,7% Staar 3,4) (150145) 64% Staar 3,4) (150145) -2,8% 1) Gebaseerd op 19 ZH. 2) Gebaseerd op 16 ZH. 3) Gebaseerd op 41 ZH 4) Gebaseerd op de grootste 2 verzekeraars per ziekenhuis Bron: DIS; Gupta Strategists

38 Dit rapport geeft inzicht in kwaliteitsverbetering en is onderdeel van een brede studie naar de ontwikkeling van het B-segment NZa criteria Kwaliteit Toegankelijkheid Betaalbaarheid Input Aandacht voor kwaliteit tijdens onderhandelingen Belang volledigheid van contractering Aandacht voor kosten tijdens onderhandelingen Output Verbetering prestatie-indicatoren Absolute en relatieve prijsdaling Productiviteit specialisten Ontwikkeling zorgprofielen Marktordening Specialisatie ontstaan hoog volume aanbieders met hoge kwaliteit en lage prijs? Kwaliteitdifferentiatie Keuzeondersteuning Prijsdifferentiatie Zijn toetredingdrempels laag genoeg? Stimuleren nieuwe aanbieders hoge kwaliteit en lage prijs? Neemt patiëntenmobiliteit toe? Kan de vraag in het B-segment het aanbod beter vinden? Bron: NZa, Gupta Strategists

39 Opkomst van ZBCs in het B-segment geeft nieuwe dynamiek in de markt 2004 Aantal ZBCs actief in het B-segment [2004 en 2007] 2004 2004-2007 2007 2007 Zuid-Holland Noord-Holland Utrecht Gelderland Limburg Groningen Noord-Brabant Overijssel Drenthe Friesland Flevoland Zeeland 0 0 10 12 22 8 12 20 8 6 14 3 6 9 1 5 6 1 1 2 1 1 4 4 2 2 1 1. Bron: websites ZBCs, CBZ, RIVM, Gupta Strategists

Voordelen van het B-segment zijn op drie vlakken getoetst aan de hand van de NZa criteria voor succes 40 NZa criteria Kwaliteit Toegankelijkheid Betaalbaarheid Input Aandacht voor kwaliteit tijdens onderhandelingen Belang volledigheid van contractering Aandacht voor kosten tijdens onderhandelingen Output Verandering prestatie-indicatoren Absolute en relatieve prijsontwikkeling Productiviteit specialisten Ontwikkeling zorgprofielen Marktordening Specialisatie ontstaan hoog volume aanbieders met hoge kwaliteit en lage prijs? Kwaliteitdifferentiatie Keuzeondersteuning Prijsdifferentiatie Zijn toetredingdrempels laag genoeg? Stimuleren nieuwe aanbieders hoge kwaliteit en lage prijs? Neemt patiëntenmobiliteit toe? Kan de vraag in het B-segment het aanbod beter vinden? Bron: NZa, Gupta Strategists

41 De mobiliteit van patiënten lijkt zowel door vraag- als aanbodfactoren beïnvloed te worden Verandering in mobiliteit van patienten tussen 2005 en 2007 voor belangrijke aandoeningen in het B-segment [minuten, extra reistijd t.ov. minimale reistijd op basis van gedrag 2005 (grijs) en 2007 (groen / blauw), per provincie] HEUP KNIE STAAR. Bron: DIS, Gupta Strategists

42 Het B-segment ontwikkelt zich goed; de voordelen zijn veel overtuigender dan de aanwijzingen voor de nadelen Mogelijke voordelen Mogelijke nadelen Verzekeraars en ziekenhuizen onderhandelen over Er zijn geen kwaliteit, kosten en aanwijzingingen voor toegangelijkheid een extra volumegroei Registratie in en de belangrijkste DBCs uitkomsten in van kwaliteit het B-segment na verbeteren 2005 De prijzen van de De kosten van belangrijkste DBCs zorgprofielen zijn van (relatief) gedaald belangrijkste DBCs Er is geen bewijs van ontwikkelen zich gunstig (structureel) krenten Er ontstaat uit betere de pap halen marktordening in het B- segment Bron: Gupta Strategists

43 B-segment Onderzoek naar de belangrijkste ontwikkelingen 1 Managementsamenvatting In opdracht van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) heeft Gupta Strategists onderzoek gedaan naar de belangrijkste ontwikkelingen in het B-segment. NVZ en Gupta Strategists hebben in dit onderzoek expliciet gekozen voor een kwantitatieve analyse om waar mogelijk tot een objectief oordeel te kunnen komen. Gupta Strategists heeft in het onderzoek een aantal hypotheses over zowel voor- als nadelen van het B-segment opgesteld. Vervolgens zijn deze hypotheses getoetst op basis van meerdere databronnen over meerdere jaren. De belangrijkste conclusie van het onderzoek is dat de voordelen van het B-segment duidelijk zijn waar te nemen, terwijl er nauwelijks aanwijzingen zijn voor de nadelen. Volumes zijn niet explosief gestegen, de prijsontwikkeling is relatief gunstig en kwaliteit en toegankelijkheid krijgen meer aandacht en zijn verbeterd. Introductie van en discussie over het B-segment sinds 2005 Het B-segment is in februari 2005 ingevoerd, een maand na de definitieve introductie van Diagnose Behandel Combinaties (DBC s). In het B-segment onderhandelen zorgverleners en zorgverzekeraars vrij over volumes, prijzen, kwaliteit en andere aspecten van zorg. Zorgverleners krijgen betaald voor geproduceerde DBC s. De functionele budgetteringssystematiek van het A-segment wordt voor de B-segmentbehandelingen dus volledig losgelaten. Het was de verwachting dat de introductie van het B-segment zou leiden tot betere kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg. Deze verbeteringen zouden het gevolg moeten zijn van de onderhandelingen tussen individuele ziekenhuizen en individuele zorgverzekeraars. In deze onderhandelingen kunnen zij op basis van eigen inzichten in patiënten/verzekerden spreken over voorwaarden van individuele zorgproducten. Dit is een groot verschil met de onderhandelingen in het A-segment, waarin meestal verzekeraars collectief onderhandelen met ziekenhuizen over beperking van volumegroei op basis van door de overheid vastgestelde functionele budgetparameters. Over het B-segment bestaat een voortdurende discussie tussen voor- en tegenstanders. Tegenstanders vrezen dat het B-segment o.a. zal leiden tot explosieve volumegroei, stijgende prijzen en selectie van aantrekkelijke patiënten door ziekenhuizen. Voorstanders verwachten de eerdergenoemde verbeteringen in kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Gupta Strategists onderzocht of er bewijs is voor zowel de voor- als nadelen van het B-segment (fig. 1). 1 Deze managementsamenvatting is opgesteld als een leeswijzer voor de bijbehorende presentatie en dient in samenhang hiermee gelezen te worden. De resultaten, gedetailleerd weergegeven in de presentatie, zijn leidend voor alle conclusies in deze managementsamenvatting.

44 Conclusies Er zijn geen aanwijzingen voor nadelen van het B-segment Gupta Strategists onderzocht de volgende mogelijke nadelen van de introductie van het B-segment: 1. Volumegroei 2. Prijsstijgingen 3. Verminderde toegankelijkheid: Ziekenhuizen zouden krenten uit de pap halen door het weigeren en/of doorverwijzen van zwaardere/complexere patiënten Voor deze nadelen werd geen bewijs gevonden. 1. Er is geen bewijs voor explosieve volumestijging in het B-segment Analyse van de jaarverslagen van ziekenhuizen over 2005 en 2006 laat een forse groei (+41%) van de omzet in het B-segment zien (fig. 2). Ook de rapportage Vektis over declaraties in het B-segment laat een forse groei zien (fig. 3). De groei van het B-segment lijkt daardoor explosief. Er spelen echter een aantal methodologische problemen (fig. 2 en 3). Zo was 2005 het eerste jaar met landelijke uitrol van DBC s. DBC s zijn een totaal nieuw registratiesysteem voor ziekenhuizen en het is buitengewoon complex. Dit kan een effect hebben gehad op de registratie van volume. Het volume kan bijvoorbeeld in 2005 te laag zijn vastgesteld. Om de ogenschijnlijk explosieve stijging van het volume beter te kunnen beoordelen, moet ook worden gekeken in hoeverre de volumegroei in 2005-2006 zich verhoudt tot de volume-ontwikkeling over een langere periode. Om te zien of het B-segment de oorzaak is van de volumegroei, kan de groei in het B-segment worden vergeleken met volumegroei in het A-segment. Gupta Strategists onderzocht de volume-ontwikkeling van de vier belangrijkste B-segment aandoeningen (samen 70% van het B-segment in 2006): Heupslijtage Knieslijtage Cataracten Diatabes mellitus.

45 De volumegroei is op basis van meerdere bronnen en met behulp van meerdere methoden beoordeeld (fig. 4): Historische groei 2001-2005 op basis van LMR en rekenstaten; Groei 2005-2006/2007 in DBC s, o.b.v. declaraties, zoals opgenomen in het Vektis-rapport, o.b.v. opgave van productie door een groep steekproefziekenhuizen, o.b.v. registratie van productie in het DBC Informatie Systeem (DIS). Relatie tussen belang van een specialisme in het B-segment en ontwikkeling van de productie in FB-parameters, zowel op Eerste Polikliniek Bezoeken (EPBs) als op patiënteenheden. De uitkomsten van deze analyses op diverse bronnen laten een consistent beeld zien: Het volume van de onderzochte aandoeningen steeg al voor de introductie van het B-segment. Voor bijvoorbeeld knieslijtage was deze stijging zelfs al zeer fors (fig. 5 en 6). Na introductie van het B-segment heeft de groei van heupslijtage en knieslijtage zich in lijn met de historische groei voortgezet (fig. 5 en 6). Staarbehandelingen groeiden op basis van Vektis- onderzoek en de steekproefziekenhuizen sterker, maar behandeling van diabetes in dagbehandeling kende zelfs een volumedaling. Deze volumedaling kan het gevolg zijn van het verplaatsen van zorg naar de eerstelijn. De steekproefziekenhuizen, Vektisonderzoek en DIS geven een consistent beeld. Exacte bepaling van volumeontwikkeling op basis van DIS is op dit moment overigens nog niet goed mogelijk. Problematische registratie in het DIS overschaduwt de werkelijk onderliggende groei. Vakgroepen met een groot belang in het B-segment zijn niet harder gegroeid dan het gemiddelde op zowel EPB s als patiënteenheden (fig. 7 en 8). Enkele vakgroepen zonder enige productie in het B-segment zijn zelfs veel harder in FB-volume gestegen. 2. De belangrijkste B-segment DBC s (op diabetes na) zijn sinds 2005 relatief in prijs gedaald Voor de prijsontwikkeling is ook gekeken naar heupslijtage, knieslijtage, diabetes en staar. Zowel de gegevens van steekproefziekenhuizen, als gegevens uit het DIS zijn gebruikt. Beide bronnen laten zien dat de prijzen voor heupen, knieën en staar sinds 2005 relatief zijn gedaald (fig. 9 en 10). De prijs van diabetesbehandeling in dagbehandeling is wel gestegen, maar dit kan te maken hebben met de verplaatsing van diabeteszorg naar de eerste lijn. Hierdoor blijft alleen relatief zware (en duurdere) zorg over in de ziekenhuizen. 3. Er zijn geen tekenen dat ziekenhuizen zich strategisch richten op het selecteren van aantrekkelijke patiënten Op basis van de zorgprofielen uit het DIS is onderzocht of ziekenhuizen op voorhand van bepaalde groepen patiënten kunnen voorspellen dat deze relatief meer of minder winstgevend zullen zijn. Voor knieën en heupen blijkt er een sterk verband tussen leeftijd en kosten: oudere patiënten zijn relatief minder winstgevend (fig. 11 en 14). Ziekenhuizen blijken dit gegeven niet te gebruiken tegen de patiënt; de leeftijdsverdeling van behandelde patiënten is vrijwel gelijk gebleven en bovendien is er geen groep ziekenhuizen die zich duidelijk en structureel naar een lichtere casemix beweegt. Ziekenhuizen halen dus niet alleen de krenten uit de pap voor knieën en heupen (fig. 11-15).

46 Er zijn bewijzen voor voordelen van het B-segment Gupta Strategists onderzocht verschillende mogelijke voordelen van het B-segment voor kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Er is gekeken naar (fig. 17) zowel: 1. input, 2. output, als 3. marktordening. 1. Input: Het B-segment is belangrijk in de onderhandelingen tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars. In de onderhandelingen is veel aandacht voor kwaliteit, volledigheid van contractering en kosten. In eerder onderzoek voor de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) stelde Gupta Strategists vast dat zorgverzekeraars relatief zeer veel tijd besteden aan het onderhandelen over het B-segment. Hoewel 6% van de zorg in het B-segment zit, neemt dit segment 27% van de totale onderhandeltijd over zorg in beslag (fig. 18), bijna zoveel als het gehele A-segment. Binnen hun B-segmentonderhandelingen maken en beleven zowel ziekenhuizen als zorgverzekeraars aanmerkelijk meer afspraken over medisch-inhoudelijke kwaliteit van zorg (fig. 19). In het A-segment beleven ziekenhuizen daarentegen niet dat verzekeraars over medisch-inhoudelijke kwaliteit willen onderhandelen, terwijl verzekeraars zeggen het wel na te streven. De belangrijkste doelen van verzekeraars in de onderhandelingen zijn kwaliteit en kosten van het B-segment en optimale toegankelijkheid van zorg door volledigheid van contractering (fig. 20). 2. Output: Registratie en uitkomsten van kwaliteit van zorg zijn in het B-segment verbeterd. De betaalbaarheid verbeterde door gunstige ontwikkeling van productiviteit van specialisten en ontwikkeling van efficiëntere zorgprofielen. Het B-segment heeft een positief effect op kwaliteit In het B-segment is sprake van betere registratie en rapportage over kwaliteit van zorg, hebben ziekenhuizen hun processen verbeterd en zijn de medische uitkomsten beter (fig. 22) Ziekenhuizen zijn sinds de introductie van het B-segment beter gaan rapporteren over zorg in het B-segment. Deze verbetering was sterker dan de verbetering van het rapporteren over zorg die nog in het A-segment valt. Voor alle indicatoren in het B-segment was de beschikbaarheid in 2006 hoog (fig. 23). Verdere ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren voor het B-segment zet zich voort (fig. 24). Voor 20% van de zorg die sinds 2008 in het B-segment zit, zijn of worden ruim 40% van de meetinstrumenten over kwaliteit ontwikkeld. Het lijkt alsof vrije onderhandelingen een impuls hebben gegeven aan het gezamenlijk ontwikkelen van kwaliteitsindicatoren binnen een samenwerking tussen Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Orde van Medisch Specialisten, ziekenhuizen en IGZ.

47 Naast de betere registratie en rapportage van kwaliteit, hebben ziekenhuizen de kwaliteit in het B-segment verbeterd door processen beter uit te voeren. Specialismen met een groot belang in het B-segment, zoals orthopedie en oogheelkunde, realiseerden de grootste verbetering in het terugbrengen van het aantal afgezegde operaties en komen daarmee tot een laag percentage afzeggingen (fig. 25). Daarnaast nam het aantal ziekenhuizen toe dat geïntegreerde diabeteszorg aanbiedt (fig. 26). Ook de uitkomsten van zorg verbeterden in het B-segment. Ziekenhuizen realiseerden een sterke daling van het aantal heroperaties na een hernia inguinalis (liesbreuk) (fig. 27). Decubitus bij totale heupvervanging nam na de introductie van het B-segment met 35% af (fig. 28). Sterkere productiviteitsverbetering van specialisten en ontwikkeling van efficiëntere zorgprofielen in het B-segment Bij de analyse van mogelijke nadelen werd al geconcludeerd dat de prijsontwikkeling in het B-segment relatief gunstig is geweest. Ook de specialisten hebben zich ingespannen om efficiënter te werken. Specialisten met een groot belang in het B-segment, oogartsen en orthopeden, hebben na de introductie van het B-segment hun arbeidsproductiviteit sterker verbeterd dan andere specialismen. Zij realiseerden een vergelijkbare productiegroei als andere specialisten, maar deden dit met geen of beperkte capaciteitsuitbreiding waar andere specialismen de capaciteit uitbreidden (fig. 30). De productiviteitsverbetering van deze specialismen was ook voor de introductie van het B-segment al groter dan die van andere specialismen, maar versnelde sterk na de introductie van het B-segment (fig. 31). De gunstige ontwikkeling van B-segmentprijzen wordt mogelijk gemaakt doordat ziekenhuizen in staat bleken om zorg efficiënter te leveren. Voor zowel heupen als knieën daalden de kosten van zorgprofielen voor alle leeftijdsgroepen met 8-11% (fig. 32-33). 3. Marktordening: B-segment ontwikkelt zich gunstig; er zijn tekenen van kwaliteitsdifferentiatie (decubitus) en prijsdifferentiatie (staar) tussen hoog- en laagvolume- aanbieders en nieuwe aanbieders treden toe Zowel op kwaliteit als op prijs zijn er tekenen dat de markt in het B-segment zich ontwikkelt richting specialisatie en differentiatie. Ziekenhuizen met een hoog volume heupvervangingen realiseren een lagere decubitusincidentie dan aanbieders met een relatief laag volume (fig. 35). Bij staar bieden ziekenhuizen met een hoog volume op de behandeling van deze aandoening een lagere prijs dan ziekenhuizen met een laag volume. Bij heupen en knieën is deze differentiatie nog niet (figuu 36). Verzekeraars realiseren voor zowel heupslijtage, knieslijtage als staar wel prijskortingen wanneer zij grote volumes bij een aanbieder afnemen (fig. 37). De toetredingsbarrières in het B-segment blijken laag genoeg. Dat de markt aantrekkelijk is, blijkt uit de toename van het aantal Zelfstandige Behandel Centra (ZBC s) in het B-segment. Zowel in de competitieve Randstad als daarbuiten (fig. 39) groeide het aantal ZBC s fors sinds 2004 en geeft daarmee nieuwe dynamiek aan de markt. De mobiliteit van patiënten in het B-segment heeft zich niet eenduidig ontwikkeld naar een langere of kortere reistijd. Het beeld verschilt per regio en aandoening. De mobiliteit lijkt dan ook zowel door vraag- als aanbodfactoren beïnvloed te worden(fig. 41).

Gupta Strategists 43 www.gupta-strategists.nl