Masterproef Voorschrijven Op Stofnaam: attitude van de Vlaamse huisarts. Marijke PLOVIE

Masterproef 2013-2014 Voorschrijven Op Stofnaam: attitude van de Vlaamse huisarts Marijke PLOVIE Promotor: prof. dr. R. Vander Stichele Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

Voorwoord Ik wens volgende mensen te bedanken voor hun hulp bij het tot stand brengen van deze masterproef. Ik wil beginnen met prof. dr. R. Vander Stichele mijn dank te betuigen. Hij heeft mij de kans gegeven om mij in dit uiterst boeiende onderwerp te verdiepen en heeft tijd vrijgemaakt om de stand van zaken te bekijken en extra uitleg te geven. Daarnaast mijn oprechte dank aan Elien Van Bever voor haar goede begeleiding. Bij haar kon ik op elk moment terecht voor eventuele vragen. Zij heeft een vlotte samenwerking mogelijk gemaakt. Haar feedback heeft bijgedragen tot de finale versie van mijn masterproef. Prof. G. Van Maele ben ik eveneens dankbaar voor zijn belangrijke bijdrage bij het zoeken naar een statistische test om stellingen te analyseren op bimodale antwoorden. Domus Medica wens ik ook te bedanken voor het verspreiden van de vragenlijst. Ook mijn jaargenoten en goede vriendinnen Hannah Ahmah, Eva Mortier en Eva Verberckmoes wens ik te bedanken voor het testen van de vragenlijst. Mijn moeder en broer, als taalleerkrachten, wil ik bedanken voor het nakijken op typ- of taalfouten. Als laatste wil ik ook mijn vriend Stefaan bedanken voor de steun en motivatie die hij mij het voorbije jaar bezorgd heeft.

Inhoudstafel Abstract... 1 1. Inleiding... 3 1.1 Algemeen... 3 1.1.1 The International Nonproprietary Name en INN-prescribing... 3 1.1.2 Voorschrijven Op Stofnaam in België... 3 1.2 Onderzoeksopzet... 6 1.3 Opstellen vragenlijst... 7 2. Methodologie... 8 2.1 Literatuurstudie... 8 2.2 Opstellen en verspreiden vragenlijst... 8 2.3 Verwerken vragenlijst: statistische analyse... 8 3. Resultaten... 10 3.1 Literatuurstudie... 10 3.1.1 Voordelen van VOS... 10 3.1.2 Beperkingen van VOS... 11 3.2 Vragenlijst... 12 3.2.1 Datacollectie... 12 3.2.2 Representativiteit steekproef... 12 3.2.3 Beschrijvende statistiek sociodemografische gegevens... 14 3.2.4 Onderlinge samenhang sociodemografische factoren... 15 3.2.5 Analyse stellingen... 16 3.2.5.1 Motieven voor de invoering van VOS... 20 3.2.5.1.1 Besparingen... 20 3.2.5.1.2 Motieven gericht op de arts... 21 3.2.5.1.3 Motieven gericht op de apotheker... 21 3.2.5.2 Attitudes tegenover VOS... 22 3.2.5.2.1 Algemeen... 22 3.2.5.2.2 Factoren die het voorschrijfgedrag bepalen... 24 3.2.5.2.3 Situaties waarin voorgeschreven wordt op stofnaam... 24 3.2.5.2.4 Onderwijs... 26 3.2.5.3 Mogelijke voordelen van VOS... 28 3.2.5.3.1 Voordelen voor de arts... 28

3.2.5.3.2 Voordelen voor de apotheker... 30 3.2.5.3.3 Voordelen voor de patiënt... 31 3.2.5.3.4 Voordelen voor de maatschappij... 32 3.2.5.4 Mogelijke beperkingen van VOS... 33 3.2.5.4.1 Algemeen... 33 3.2.5.4.2 Beperkingen voor de arts... 33 3.2.5.4.3 Beperkingen voor de apotheker... 35 3.2.5.4.4 Beperkingen voor de patiënt... 35 3.2.6 Kwalitatief onderzoek: analyse vrije meningen... 38 4. Discussie... 42 4.1 Belangrijkste bevindingen... 42 4.2 Vergelijkbaar onderzoek... 44 4.3 Sterkte-zwakte analyse... 46 4.4 Implementaties voor verder onderzoek en het beleid... 47 5. Conclusie... 47 6. Referenties... 48 Bijlagen... i Bijlage 1: Inleidingsbrief bij de online vragenlijst.... i Bijlage 2: Online vragenlijst... iii Bijlage 3: Nummering stellingen... ix

Abstract Aangezien er nieuwe maatregelen met betrekking tot Voorschrijven Op Stofnaam van kracht gegaan zijn en het systeem van Voorschrijven Op Stofnaam hierdoor weer volop in de aandacht komt, heeft de Universiteit Gent een onderzoek opgezet om de attitude van de Vlaamse huisarts hierover te bevragen. Er is gepeild naar de perceptie van de motieven voor het invoeren van Voorschrijven Op Stofnaam, de vermeende voor- en nadelen van het systeem, de perceptie van de andere betrokkenen, de invloed van de besparingsmaatregelen op het voorschrijfgedrag en het aanleren van Voorschrijven Op Stofnaam in het onderwijs. Er werd nagegaan welke sociodemografische factoren hier een invloed op hebben. METHODE. Na een literatuuronderzoek is een vragenlijst opgesteld die de sociodemografische factoren van de huisartsen en hun mening in 39 stellingen over de motieven voor het invoeren van Voorschrijven Op Stofnaam, hun attitude tegenover Voorschrijven Op Stofnaam en de voordelen en beperkingen van het huidige systeem van Voorschrijven Op Stofnaam bevraagt. Hierbij is een open vraag gesteld om de huisartsen de kans te geven hun vrije mening op te schrijven. De vragenlijst is elektronisch verspreid en met behulp van het statistische programma SPSS geanalyseerd. RESULTATEN. Er werden 522 valide vragenlijsten weerhouden, die 4,9% van de Vlaamse huisartsen vertegenwoordigen. De steekproefpopulatie is representatief voor de Vlaamse huisartsen. De perceptie van de Vlaamse huisartsen is dat Voorschrijven Op Stofnaam ingevoerd is om de uitgaven aan geneesmiddelen van het RIZIV te doen dalen. De Vlaamse huisarts vindt dat Voorschrijven Op Stofnaam zorgt voor verwarring bij de patiënt. De huisartsen zouden ook meer Voorschrijven Op Stofnaam indien de patiënt bij een chronische behandeling steeds hetzelfde, doch goedkope, geneesmiddel afgeleverd krijgt. Een vijfde van de huisartsen vindt dat het een grote beperking van Voorschrijven Op Stofnaam is dat aan de patiënten enkel één van de goedkoopste geneesmiddelen afgeleverd kan worden. De meeste huisartsen denken dat patiënten niet mondig genoeg zijn om samen met de apotheker de meest geschikte verpakking uit te kiezen bij een voorschrift op stofnaam. Ze vinden niet dat de consultatieduur toeneemt bij het maken van een voorschrift op stofnaam. De huisartsen geloven niet dat Voorschrijven Op Stofnaam het aantal voorschrijf- of afleverfouten doet dalen. Er wordt meestal geen uitspraak gedaan over of de apotheker meer administratie heeft bij een voorschrift op stofnaam. Degenen die hier wel een mening over hadden, dachten dat Voorschrijven Op Stofnaam tot meer administratie leidt. Ze denken niet dat de therapietrouw van de 1

patiënt toeneemt bij een voorschrift op stofnaam. De huisartsen vinden niet dat de klinische verschillen tussen de verschillende merken en generieken te groot zijn om Voorschrijven Op Stofnaam toe te laten. Elf van de 39 stellingen bleken een bimodaal antwoord te hebben. Voor deze stelling is de χ 2 - test uitgevoerd om verbanden met sociodemografische factoren en het gegeven antwoord op te sporen. Bij de bimodaal verdeelde stellingen zien we dat voornamelijk de praktijksoort, de praktijkomgeving, de leeftijd en het al dan niet ontvangen van medische vertegenwoordigers samenhangt met het al dan niet akkoord gaan met een bepaalde stelling. De vragenlijst werd afgesloten met een open vraag waarin de huisartsen hun vrije mening konden geven over Voorschrijven Op Stofnaam. De belangrijkste thema s die hierin aan bod kwamen, zijn moeilijkheden om voor te schrijven op stofnaam met de huidige software, vrees voor de continuïteit van de behandelingen en fouten bij het voorschrijven en afleveren, ontevredenheid over het huidige systeem van Voorschrijven Op Stofnaam, onbegrip voor en het niet vertrouwen van de apotheker, voorstellen om op een andere manier kosten te besparen, wildgroei in kopiegeneesmiddelen en verwarring en vrijheid van therapiekeuze. CONCLUSIE. De sociodemografische gegevens van de arts blijken samen te hangen met de mate waarin een arts voorstander is van Voorschrijven Op Stofnaam. Bij de bimodaal verdeelde stellingen spelen voornamelijk de praktijksoort, de praktijkomgeving, de leeftijd en het al dan niet ontvangen van medische vertegenwoordigers een rol. Jongere vrouwelijke artsen kunnen zich beter vinden in het systeem. Ook artsen die in wijkgezondheidscentra werken, in een minder gegoede buurt (vaak jonge, vrouwelijke artsen) zien voornamelijk voordelen in Voorschrijven Op Stofnaam. Ook het niet ontvangen van medische vertegenwoordigers zorgt ervoor dat artsen meer akkoord zijn met deze manier van voorschrijven. Het zijn voornamelijk de artsen die akkoord gaan met dit systeem, die ook vinden dat Voorschrijven Op Stofnaam aangeleerd moet worden in het onderwijs. Als conclusie kan gesteld worden dat artsen voornamelijk bezorgd zijn over hun patiënt en ervaren dat deze bij een voorschrift op stofnaam verward wordt met mogelijks foutieve inname of daling van therapietrouw tot gevolg. Er wordt volgens de Vlaamse huisartsen teveel nadruk gelegd op kostenbesparing en deze kostenbesparing komt voornamelijk bij de huisartsen zelf terecht. De onmogelijkheid om met hun medische software voor te schrijven op stofnaam of aan medicatiebewaking te doen bij een voorschrift op stofnaam, lijkt het grootste obstakel om voor te schrijven op stofnaam. Er bestaan nog mogelijkheden om het percentage voorschriften op stofnaam te laten stijgen. 2

1. Inleiding 1.1 Algemeen 1.1.1 The International Nonproprietary Name en INN-prescribing De chemische naam van het actieve bestanddeel van een geneesmiddel is meestal lang en moeilijk te onthouden, dus heeft de Wereldgezondheidsorganisatie een programma opgezet om voor de actieve chemische bestanddelen in een geneesmiddel een stofnaam te bedenken. Dit is de International Nonproprietary Name of de INN. De naamgeving verwijst naar de therapeutische groep waar het geneesmiddel deel van uitmaakt door middel van een gemeenschappelijke stam. Het is een Latijnse benaming waarvan de uitgang soms aangepast wordt in de verschillende landen (vb. simvastatinum wordt simvastatine). Deze stofnaam is publiek eigendom in tegenstelling tot merknamen. Een ander verschil met de merknaam is dat de stofnaam het actief bestanddeel aanduidt en niet het geneesmiddel dat het eindproduct is van een productieproces. Door het gebruik van de stofnaam wordt wereldwijd begrepen over welk actief bestanddeel gesproken wordt en dit maakt opzoekwerk gemakkelijker. Bovendien is er door het groeiende aanbod aan geneesmiddelen nood aan een manier om deze groei bij te kunnen houden (1). Merknamen zijn ontworpen om te verkopen en bevatten niet altijd informatie over het actief bestanddeel. Ze kunnen ook verschillen tussen de verschillende landen (bv. Panadol en Dolofugin, beide merknamen van paracetamol). Bij merknamen is het moeilijker om bij te houden welke actieve bestanddelen in combinatiepreparaten zitten, maar deze kennis kan wel in het belang van de patiënt zijn (2). Bij Voorschrijven Op Stofnaam moet de arts zich enkel bezighouden met het kiezen van de therapeutische benadering. De apotheker zoekt dan uit de verschillende beschikbare geneesmiddelen met die stofnaam datgene wat de patiënt de beste prijs-kwaliteitverhouding biedt (3). 1.1.2 Voorschrijven Op Stofnaam in België Een arts kan naast een merknaam of generiek ook Voorschrijven Op Stofnaam (voortaan vermeld als VOS). Het actief bestanddeel, de sterkte, de toedieningswijze, de dagdosis en de behandelingsduur wordt dan vermeld. De stofnaam of INN-benaming wordt gebruikt om het actief bestanddeel aan te duiden. Uit de dagdosis en therapieduur wordt de verpakkingsgrootte berekend, met een maximum van 92 dagen om terugbetaling te bekomen. Deze elementen worden vermeld op een VOS-voorschrift, eventueel aangevuld door specificaties en verwijzen naar een VOS-groep. Een VOS-groep is een verzameling van op de markt beschikbare verpakkingsvormen van geneesmiddelen die eenzelfde actief bestanddeel (of combinatie van actieve bestanddelen), eenzelfde sterkte en eenzelfde toedieningsweg hebben. Sommige speci- 3

ficaties moeten verplicht op het VOS-voorschrift vermeld worden, zoals gereguleerde afgifte of vehicula voor dermatologische geneesmiddelen. Facultatieve specificaties zijn bijvoorbeeld deelbaarheid of oplosbaarheid. De apotheker levert een geneesmiddel uit de VOS-groep af met een verpakkingsgrootte die zo dicht mogelijk bij de benodigde hoeveelheid ligt, maar deze niet overschrijdt (4-6). Voorschrijven Op Stofnaam is sinds enkele jaren wettelijk mogelijk in België. In 2001 werd het in de wet opgenomen en de praktische modaliteiten werden vastgelegd in het Koninklijke besluit van 10 augustus 2005. Initieel werd deze mogelijkheid ingevoerd om doelmatiger voorschrijven en afleveren van geneesmiddelen te bevorderen. Aan dit systeem zijn enkele voordelen, maar ook beperkingen verbonden. Sinds 8 februari 2010 kunnen meerdere verpakkingen op een VOS-voorschrift terugbetaald worden als de dagdosis en behandelingsduur duidelijk vermeld staan op het voorschrift (7, 8). Voor bepaalde geneesmiddelen is het niet aangeraden van verpakking te wisselen eens de therapie ingezet is. Deze geneesmiddelen hebben een NO-SWITCH label gekregen. Dit is bijvoorbeeld het geval voor orale contraceptiva of geneesmiddelen met een nauwe toxischtherapeutische marge. Biologische geneesmiddelen, geneesmiddelen met meer dan 3 actieve bestanddelen, multifasische anticonceptiepillen en actieve verbanden hebben een NO VOSlabel gekregen en er wordt aangeraden om deze geneesmiddelen niet voor te schrijven op stofnaam (4). Indien een geneesmiddel voorgeschreven wordt voor een specifieke indicatie die niet geregistreerd noch vergoedbaar is voor alle specialiteiten op basis van dezelfde stofnaam, is het niet aangewezen om voor te schrijven op stofnaam. Dit is het geval voor specialiteiten die zowel in hoofdstuk I als hoofdstuk IV voor terugbetaling ingeschreven zijn en de specifieke indicatie opgenomen is in hoofdstuk IV (vb. bupropion: vergoedbaar in hoofdstuk I als Wellbutrin, antidepressivum en in hoofdstuk IV als Zyban, antirookmiddel). Als de betrokken specialiteiten zowel in hoofdstuk I als II vergoedbaar zijn, zal de apotheker een specialiteit uit hoofdstuk I afleveren (vb. atorvastatine in hoofdstuk I en Lipitor in hoofdstuk II). Indien de voorschrijver dus een specialiteit uit hoofdstuk II wenst voor te schrijven, moet dit als die gewenste specialiteit voorgeschreven worden. Geneesmiddelen ingeschreven in Hoofdstuk I zijn niet onderworpen aan enige bijkomende beperking van de vergoedbaarheid. Voor de geneesmiddelenklassen ingeschreven in Hoofdstuk II is vergoeding voorzien voor alle gemeenschappelijke indicaties, voortkomend uit de aanbevelingen van de Commissie Tegemoetkoming Ge- 4

neesmiddelen (CTG) en gebaseerd op algemeen geldende aanbevelingen van goede praktijk. De vergoeding van geneesmiddelen ingeschreven in Hoofdstuk IV is onderworpen aan bijzondere vergoedingsvoorwaarden, die worden opgelegd om medische en/of budgettaire redenen. Deze voorwaarden zijn vastgelegd in de betrokken paragraaf. Bovendien is de vergoedbaarheid afhankelijk van een voorafgaande machtiging van de adviserend geneesheer (9, 10). Het budget dat binnen de gezondheidszorg besteed wordt aan farmaceutische zorgverstrekking stijgt al jaren en deze stijging is groter dan de totale stijging van het gezondheidszorgbudget (3, 11). Daarom werden er maatregelen genomen voor besparing op de uitgaven aan geneesmiddelen: in 2001 werd het referentieterugbetalingssysteem ingevoerd en daarna volgde het minimumpercentage goedkope voorschriften (9, 12). Onder goedkoop voorschrijven wordt verstaan: een voorschrift van een generiek of een referentiespecialiteit zonder supplement voor de patiënt of een VOS-voorschrift. Huisartsen moeten een quota van 50% goedkope voorschriften halen. Recent zijn er nieuwe maatregelen doorgevoerd om te besparen met het systeem van Voorschrijven Op Stofnaam. Sinds 1 april 2012 verplicht het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV) de apotheker om bij een voorschrift op stofnaam een geneesmiddel af te leveren dat behoort tot de groep van de 5% goedkoopste. Maandelijks wordt die groep bepaald en bekendgemaakt op de website van het RIZIV en het Belgische Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (BCFI), waar de geneesmiddelen die binnen de 5% goedkoopste vallen aangeduid worden met een groene achtergrond (9). Een voorschrift voor antibiotica en antimycotica wordt sinds 1 mei 2012 automatisch als een VOS beschouwd indien niet een van de 5% goedkoopste geneesmiddelen voorgeschreven is en het gaat om een acute behandeling. Dit laat de apotheker toe een goedkoper alternatief voor deze geneesmiddelen aan te bieden. Substitueren is tot op heden verboden in België. Enkel in geval van overmacht, kan de apotheker een ander beschikbaar en zo goedkoop mogelijk terugbetaalbaar geneesmiddel dat niet tot de 5% goedkoopste behoort, afleveren. Onder overmacht wordt verstaan: de onbeschikbaarheid binnen de 12 uur van de goedkoopste geneesmiddelen bij de gebruikelijke groothandelaars, dringende aflevering voor een behandeling die onmogelijk uitgesteld kan worden of waarbij uitstel de continuïteit van de behandeling in gevaar kan brengen en tijdens de wachtdienst. Dit geldt eveneens bij een voorschrift voor antibiotica en antimycotica. Daarnaast kan de arts bij een voorschrift voor antibiotica of antimycotica ook therapeutische bezwaar tegen substitutie aantekenen. Dit kan wanneer het wegens gezondheidsredenen nodig is om de voorgeschreven specialiteit af te leveren, waarbij de arts in het patiëntdossier noteert waarom er een therapeutisch bezwaar voor substitutie be- 5

staat, of als de patiënt allergisch of intolerant is aan een hulpstof met erkende werking, waarbij de voorschrijver de allergie op het voorschrift vermeldt. De hulpstoffen met erkende werking bij antibiotica en antimycotica zijn op de website van het BCFI terug te vinden onder de kolom HEW (Hulpstoffen Erkende Werking). Ook op de website van het Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten (FAGG) is een lijst van hulpstoffen met erkende werking terug te vinden. Wanneer het een voorschrift betreft voor een behandeling waarvoor een machtiging van de adviserend geneesheer vereist is (hoofdstuk IV), wordt de behandeling met antibiotica of antimycotica als chronisch beschouwd en mag er niet gesubstitueerd worden (9). Enkel indien het niet mogelijk is om bij een VOS-voorschrift of een voorschrift voor antibiotica of antimycotica een geneesmiddel af te leveren uit de groep van 5% goedkoopste, beslist de apotheker welke specialiteit wordt afgeleverd volgens volgende beslisboom: 1. Een generiek of originele specialiteit opgenomen in het referentieterugbetalingssyteem waarvan de prijs gelijk is aan of lager is dan de vergoedingsbasis (geen supplement voor de patiënt) 2. Een originele specialiteit, opgenomen in het referentieterugbetalingssysteem waarvan de prijs verschillend is van de vergoedingsbasis (supplement voor de patiënt) 3. Een originele specialiteit, niet opgenomen in het referentieterugbetalingssysteem (9). Het aantal voorschriften op stofnaam neemt traag, maar regelmatig toe. Eind 2009 werd 7,1% van de geneesmiddelen waarvoor er goedkopere generieken bestaan voorgeschreven op stofnaam (13). Eind 2012 bedroeg het aandeel van voorschriften dat op stofnaam voorgeschreven werd 8,5%. Begin 2013 is dit nog licht gestegen naar 8,7%. In mei 2013 werd 8,4% van de voorschriften voorgeschreven op stofnaam. 1.2 Onderzoeksopzet Deze masterproef onderzoekt de attitude van de Vlaamse huisarts ten opzichte van Voorschrijven Op Stofnaam in het licht van de nieuw ingevoerde maatregelen in april en mei 2012. Er is immers weinig wetenschappelijk onderzoek voorhanden over de mening van de verschillende betrokkenen tegenover het voorschrift op stofnaam en de nieuwe maatregelen die hierbij geïmplementeerd werden. Het onderzoek dat aan de Universiteit Gent loopt, bevat 3 masterproeven die verschillende betrokkenen bevragen. De huisartsen zijn bevraagd tussen maart en augustus 2013. Ook apothekers, geneeskunde- en farmaciestudenten werden bevraagd. De antwoorden van de studen- 6

ten, apothekers en huisartsen zijn samengevoegd. In deze masterproef wordt enkel de attitude van de huisarts tegenover Voorschrijven Op Stofnaam besproken. Volgende onderzoeksvragen zijn opgesteld: - Wat is het doel van Voorschrijven Op Stofnaam volgens de Vlaamse huisarts? - Wat ervaren de huisartsen als de voordelen van Voorschrijven Op Stofnaam? - Wat ervaren de huisartsen als de nadelen van Voorschrijven Op Stofnaam? - Op welke manier en in welke mate hebben de besparingsmaatregelen rond Voorschrijven Op Stofnaam van het afgelopen jaar een invloed gehad op het voorschrijfgedrag? - Wat denken de huisartsen over de perceptie van anderen betreffende Voorschrijven Op Stofnaam? - Op welke manier staan de huisartsen tegenover het aanleren van Voorschrijven Op Stofnaam in het onderwijs? - Welke demografische kenmerken beïnvloeden de perceptie over Voorschrijven Op Stofnaam, en in welke mate? Schrijven jonge artsen meer voor op stofnaam? Is er een verschil tussen man en vrouw in het voorschrijfgedrag? Is de mate van voorschrijven op stofnaam afhankelijk van de universiteit van afstuderen? Schrijven artsen in een bepaalde buurt meer voor op stofnaam? Is de mate van voorschrijven op stofnaam afhankelijk van het soort praktijk waarin de arts werkt? 1.3 Opstellen vragenlijst Bij het opstellen van een vragenlijst moet er met een aantal zaken rekening gehouden worden. De gestelde vragen moeten een antwoord bieden op de onderzoeksvragen. De vragenlijst hoort te beginnen met een inleiding waarin uitgelegd wordt waarover het onderzoek gaat en wat het doel hiervan is. Er moet vermeld worden dat de gegevens en antwoorden van de deelnemers met vertrouwen behandeld worden en deelnemers op elk moment uit de studie kunnen stappen. Verder moeten er contactgegevens vermeld staan in geval van vragen over de studie. Bij het geven van antwoordmogelijkheden moet er gezorgd worden dat elk mogelijk antwoord tussen die mogelijkheden te vinden is. De manier waarop de vragenlijst gepresenteerd wordt, is ook belangrijk. Deze wordt best zo kort mogelijk gehouden en heeft een aantrekkelijke, eenvoudige lay-out. De vragen zijn duidelijk geformuleerd en kunnen maar op één manier geïnterpreteerd worden. Er worden ook duidelijke instructies gegeven over hoe de vragenlijst ingevuld moet worden. Om te vermijden dat deelnemers lukraak antwoord geven, wordt het aanbevolen om positieve en negatieve stellingen af te wisselen (15, 16). 7

2. Methodologie 2.1 Literatuurstudie Er is gestart met een literatuuronderzoek in PubMed en Web Of Knowledge. Er bestaat geen MeSH-term voor Voorschrijven Op Stofnaam of INN prescribing. Volgende zoektermen werden gebruikt: attitude, INN prescribing, generic prescribing. Om dieper in te gaan op bepaalde aspecten van de artikels werd in de referenties naar verdere informatiebronnen gezocht. De gepubliceerde artikels over Voorschrijven Op Stofnaam zijn beperkt. Daarom werd er ook op de site van het RIZIV en het BCFI informatie opgezocht. Eerdere thesissen over het onderwerp werden geraadpleegd (3, 17). Tevens werd er literatuur opgezocht over kwalitatief onderzoek en het opstellen van wetenschappelijke vragenlijsten. 2.2 Opstellen en verspreiden vragenlijst Er bestaat geen gevalideerde vragenlijst over de attitude van de betrokkenen tegenover Voorschrijven Op Stofnaam. In Frankrijk is er door Biga et al. reeds een onderzoek gedaan naar de attitude van gezondheidsmedewerkers tegenover INN-prescribing (18). De vragenlijst die hiervoor gebruikt werd, kon als voorbeeld dienen. Uit de literatuurstudie werden een aantal voor- en nadelen van Voorschrijven Op Stofnaam weerhouden en deze werden omgegoten tot stellingen. Op een 5-punt Likertschaal konden de artsen hiermee hun mate van akkoord gaan aangeven, van helemaal niet akkoord tot helemaal akkoord. Voor het onderzoek naar de attitude van de Vlaamse huisarts werd een elektronische vragenlijst opgesteld. De papieren versie is in bijlage terug te vinden, samen met de inleiding (Bijlage 1 en 2). De vragenlijst werd goedgekeurd door het ethisch comité van het UZ Gent (aanvraag EC213/037). De vragenlijst werd getest door een huisarts, een apotheker en 3 studenten geneeskunde. De link naar de vragenlijst werd eerst op de website van Domus Medica geplaatst. De respons hierop was echter beperkt. Later werd het onderzoek vermeld in de nieuwsbrief van Domus Medica. Deze link werd dan via de Locale Kwaliteitsgroepen (LOK)-verantwoordelijken per e-mail verspreid naar de huisartsen. Er werd enkele weken later nog een herinnering verstuurd om het responspercentage te verhogen. Hierna was er voldoende respons ontvangen om aan de analyse te beginnen. Het streefdoel was 300 ingevulde vragenlijsten. De datacollectie liep van midden maart tot midden augustus 2013. Alle antwoorden werden vertrouwelijk behandeld. 2.3 Verwerken vragenlijst: statistische analyse Het selecteren van bruikbare vragenlijsten werd uitgevoerd in Microsoft Excel 2007. De vragenlijsten van respondenten die geen geslacht en leeftijd hadden ingevuld, werden verwij- 8

derd. Er werden 522 ingevulde vragenlijsten behouden. Deze gegevens werden geëxporteerd naar het statische programma SPSS versie 20 waarin de verdere verwerking gebeurd is. Na het hercoderen van de sociodemografische gegevens naar numerieke gegevens, werd de 5- punt Likertschaal van 1 tot 5 omgezet naar +2 tot -2 om duidelijke grafische voorstellingen te bekomen. De postcodes werden gehercodeerd naar de provincie en de leeftijd naar leeftijdscategorieën ( 29j., 30-39j., 40-49j., 50-59j., 60-69j., 70j.). Voor het bepalen van de representativiteit van de steekproef werden cijfers van het RIZIV vergeleken met de kenmerken van de artsen die de vragenlijst beantwoord hebben. Als beschrijvende statistiek werd een frequentietabel opgesteld van de sociodemografische gegevens. Er werd een kruistabel gemaakt van de verschillende sociodemografische gegevens: het geslacht, de leeftijdscategorieën, de provincie en de praktijksoort werden met de andere sociodemografische variabelen gekruist. Er werd telkens een Pearson s chi-kwadraat (χ 2 )-test uitgevoerd. Deze test heeft als nulhypothese dat er geen verband is tussen rij- en kolomvariabele. Het betrouwbaarheidsinterval werd vastgelegd op 95% met significantieniveau α = 0,05. Een P-waarde 0,05 werd als statisch significant beschouwd. Indien de P- waarde 0,05 is, wordt de nulhypothese verworpen en aangenomen dat er een verband is tussen de rij- en kolomvariabele. Van de stellingen werd het gemiddelde van de gegeven antwoorden berekend. Van de gemiddelden werd een gedraaid staafdiagram rond het middelpunt gemaakt (Figuur 1). Per stelling werd berekend hoeveel procent van de respondenten akkoord gaat door het percentage dat akkoord en helemaal akkoord gaat op te tellen. Met behulp van het statistische programma R werd door het berekenen van de probabiliteit van het geven van een van de antwoordmogelijkheden bepaald welke van de stellingen bimodaal verdeelde antwoorden hebben. Van de bimodale stellingen werd een kruistabel gemaakt met de verschillende sociodemografische gegevens, waarbij met de χ 2 -test gezocht werd naar significante verbanden. Daarnaast werden ook de vrije meningen van de huisartsen geanalyseerd. Door twee verschillende onderzoekers werden, onafhankelijk van elkaar, de onderwerpen die aan bod kwamen aangeduid. Deze onderwerpen werden samengebracht tot een aantal thema s. 9

3. Resultaten 3.1 Literatuurstudie De literatuur die reeds verschenen is over de attitude van huisartsen ten opzichte van Voorschrijven Op Stofnaam is zeer beperkt. Over Voorschrijven Op Stofnaam zelf is ook weinig gepubliceerd. Bij de zoekopdracht INN prescribing in PubMed was het resultaat bij de start van dit onderzoek 11 artikels. Momenteel zijn dat 13 artikels. Omdat er in sommige landen over generic prescribing gesproken wordt als Voorschrijven Op Stofnaam bedoeld wordt en in andere landen wel degelijk het voorschrijven van generieken, is het niet gemakkelijk om de relevante literatuur te selecteren. In 2002 en 2006 is er aan de Universiteit Gent een thesis geschreven over Voorschrijven Op Stofnaam. De eerste dateert van voordat Voorschrijven Op Stofnaam mogelijk was, de tweede van vlak nadat de praktische modaliteiten vastgelegd waren en Voorschrijven Op Stofnaam in België mogelijk werd. De informatie die hierin terug te vinden is, is dus grotendeels gedateerd. De meest bruikbare informatie kwam van de website van het RIZIV, waar ook een brochure over de nieuwe maatregelen terug te vinden is. Verder werd in de referenties van de gevonden artikels gezocht naar bijkomende informatie. Er werden een 15-tal bruikbare bronnen weerhouden, waaronder ook de Operationele regels voor het gebruik van het voorschrijven op stofnaam in de medische praktijk en in het elektronisch medisch dossier van het FAGG en het eindverslag van het project VOS/DCI Cluster door het BCFI. 3.1.1 Voordelen van VOS Aangezien er steeds meer generische varianten op de markt komen, wordt het voor de arts moeilijker om te beslissen welke specialiteit voor te schrijven. Door voor te schrijven op stofnaam kan de arts een VOS-groep uitkiezen voor de behandeling van zijn patiënt en de taak om een specifieke specialiteit uit te kiezen overlaten aan de apotheker, in samenspraak met de patiënt. VOS bevordert rationeel voorschrijven. Deze manier van voorschrijven wordt minder beïnvloed door reclame die farmaceutische firma s voor hun producten maken, o.a. via vertegenwoordigers. Daarnaast kan het opzoekwerk makkelijker verlopen door in wetenschappelijke literatuur gebruik te maken van de stofnaam. Dit verbetert de internationale communicatie in verband met geneesmiddelen en er kan ook handig gebruik van gemaakt worden in de farmacotherapeutische (bij)scholing. (11, 19). VOS zorgt er dat de apotheker een grotere rol krijgt als zorgverlener. VOS zou er voor kunnen zorgen dat het stockbeheer van de apotheker efficiënter kan verlopen. Doordat de apotheker op een andere manier gefinancierd wordt sinds 1 april 2010, verdient de apotheker niet 10

meer door een duurder geneesmiddel af te leveren. Op deze manier kan de focus van de apotheker op het afleveren van een kosteneffectief geneesmiddel liggen, waarbij het goedkoopste geneesmiddel bij gelijkaardige verpakkingen afgeleverd wordt (3, 12, 17). De patiënt kan eveneens baat hebben bij een voorschrift op stofnaam. Zo wordt de patiënt door de arts beter geïnformeerd over zijn therapie en kan hij samen met de apotheker beslissen welke specialiteit het meest geschikt is. Het zou ook veiliger zijn voor de patiënt, aangezien de kans op leesfouten vermindert. Voorschrijven Op Stofnaam kan ook voor een snellere beschikbaarheid van de therapie zorgen. VOS leidt tot goedkopere behandeling van de patient. De maatschappij kan eveneens besparen via het systeem van Voorschrijven Op Stofnaam (2, 17, 19). Voor de farmaceutische industrie kan Voorschrijven Op Stofnaam ook een voordeel bieden. Hun winsten zullen misschien lager zijn en gehaald worden uit generische producten eerder dan hun veel gebruikte originele specialiteiten, maar besparen op geneesmiddelenuitgaven creëert de mogelijkheid om innovatieve, duurdere geneesmiddelen sneller terug te betalen. Dit stimuleert onderzoek naar nieuwe geneesmiddelen en beperkt de overgroei van generische geneesmiddelen (17). 3.1.2 Beperkingen van VOS Voorschrijven Op Stofnaam kan de therapietrouw van de patiënt beïnvloeden. Het is daarom belangrijk dat zowel arts als apotheker de patiënt voldoende informatie geven. Er kan verwarring ontstaan door een ander uitzicht van het geneesmiddel of de verpakking. De patiënt kan gehecht zijn aan zijn (merk)geneesmiddel en een andere specialiteit of een generiek wantrouwen. Door het referentieterugbetalingssysteem moet de patiënt een extra supplement betalen bij aflevering van een geneesmiddel dat duurder is dan de referentieprijs (3, 17). De apotheker heeft extra administratief werk: elk VOS-voorschrift moet geflagd worden. De apotheker moet voldoende uitleg geven aan de patiënt bij een voorschrift op stofnaam. Omdat Voorschrijven Op Stofnaam niet verplicht is, moet de apotheker nog altijd alles in stock hebben (17). De arts moet vertrouwd zijn met de stofnamen om te kunnen Voorschrijven Op Stofnaam. Aangezien de arts geen controle heeft over welk geneesmiddel afgeleverd zal worden bij een VOS-voorschrift, moet hij ervan overtuigd zijn dat er bio-equivalentie is tussen de verschillende verpakkingen in een VOS-groep. De arts krijgt geen informatie over welke verpakking 11

de apotheker afgeleverd heeft aan de patiënt. Aangezien VOS de verantwoordelijkheid van de apotheker groter maakt, hebben artsen het gevoel dat ze minder controle hebben over hun voorschrift. VOS zou een inperking van de therapiekeuze betekenen. Artsen moeten dus voldoende vertrouwen hebben in de apotheker om een VOS-voorschrift te willen schrijven (11, 17). De farmaceutische industrie is geen voorstander van het Voorschrijven Op Stofnaam. Dit kan te wijten zijn aan het ongekend raken van de merknamen bij Voorschrijven Op Stofnaam. Voorschrijven Op Stofnaam is een vorm van goedkoop voorschrijven. Bij de invoering van het referentieterugbetalingssysteem zijn er heel wat farmaceutische firma s die de prijs van de originele geneesmiddelen hebben laten zakken tot de referentieterugbetalingsprijs. Hoe meer artsen gedwongen of aangemoedigd worden om goedkoop voor te schrijven, hoe minder de duurdere originele geneesmiddelen verkocht worden. Dit kan een daling van de winst met zich meebrengen. De farmaceutische industrie vindt dat generieken bevoordeeld worden door het systeem van Voorschrijven Op Stofnaam (17). 3.2 Vragenlijst 3.2.1 Datacollectie In maart 2013 is de vragenlijst over de attitude van huisartsen tegenover Voorschrijven Op Stofnaam online gezet. De ingevulde vragenlijsten zijn in augustus 2013 geïmporteerd voor analyse. Er zijn toen 558 vragenlijsten ontvangen. Na het selecteren van de 522 valide vragenlijsten, werd beschrijvende en exploratief verklarende statistiek uitgevoerd door middel van kruistabellen waarbij de χ 2 -test uitgevoerd werd om significante verbanden op te sporen. Er werd ook een deel kwalitatief onderzoek verricht op de open vraag waar de artsen hun vrije mening konden geven. De respons rate, berekend op die valide vragenlijsten en vergeleken met de Vlaamse huisartsen is 4,9%. 3.2.2 Representativiteit steekproef Het eerste deel van de vragenlijst bevat vragen over de sociodemografische variabelen van de artsen. Deze variabelen zijn vergeleken met gegevens van de actieve huisartsen in Vlaanderen. Vergeleken met de cijfers van het RIZIV dekt deze steekproef 4,9% van de Vlaamse huisartsen. Specifiek werden het geslacht, de leeftijd en de provincie van de arts vergeleken. Deze gegevens zijn terug te vinden in Tabel 1. De gemiddelde leeftijd van de Vlaamse huisarts uit de steekproef bedraagt 47,6 jaar. 39,2% van de Vlaamse respondenten is een vrouw. 12

Hieruit kunnen we besluiten dat de steekproef representatief is voor de actieve huisartsen in Vlaanderen, met een lichte oververtegenwoordiging van de jongere huisartsen. Tabel 1: Representativiteit steekproef (vergelijking provincie, geslacht en leeftijd respondenten vs. actieve Vlaamse huisartsen) A. Provincie RIZIV Steekproef Steekproef= % van Vlaamse huisartsen West-Vlaanderen 1699 (17,0%) 90 (18,4%) 5,3% Oost-Vlaanderen 2200 (22,1%) 149 (30,4%) 6,8% Antwerpen 2634 (26,4%) 132 (26,9%) 5,0% Limburg 1294 (13,0%) 58 (11,8%) 4,5% Vlaams-Brabant 2150 (21,5%) 61 (12,5%) 2,8% Totaal 9977 (100%) 490 (100%) 4,9% B. Geslacht RIZIV Steekproef Steekproef= % van Vlaamse huisartsen Man 5924 (59,4%) 239 (60,8%) 4,0% Vrouw 4053 (40,6%) 191 (39,2%) 4,7% Totaal 9977 (100%) 487 (100%) 4,9% C. Leeftijd RIZIV Steekproef Steekproef= % van Vlaamse huisartsen 21-25 jaar 8 (0,1%) 6 (1,2%) 75% 26-30 jaar 937 (9,4%) 73 (14,9%) 7,8% 31-35 jaar 626 (6,3%) 45 (9,2%) 7,2% 36-40 jaar 824 (8,2%) 44 (9,0%) 5,3% 41-45 jaar 1057 (10,6%) 33 (6,7%) 3,1% 46-50 jaar 951 (9,5%) 38 (7,8%) 4,0% 51-55 jaar 1374 (13,8%) 94 (19,2%) 6,8% 56-60 jaar 1532 (15,3%) 80 (16,3%) 5,2% 61-65 jaar 1307 (13,1%) 50 (10,2%) 3,8% 66-70 jaar 556 (5,6%) 15 (3,1%) 2,7% 71-75 jaar 284 (2,8%) 6 (1,2%) 2,1% 76-80 jaar 260 (2,6%) 5 (1,0%) 1,9% 81-85 jaar 200 (2,0%) 0 (0,0%) 0,0% 86-90 jaar 68 (0,7%) 1 (0,2%) 1,4% Totaal 9977 (100%) 490 (100%) 4,9% Leeftijdsrange 21-95 23-88 Gemiddelde 51,6 47,6 Bovenstaande tabellen geven een vergelijking weer van de officiële cijfers van de Vlaamse huisartsen van het RIZIV en de steekproefpopulatie. Deze cijfers gaan enkel over de huisartsen in Vlaanderen en bij het berekenen van het percentage huisartsen uit de steekproef zijn de huisartsen uit Brussel buiten beschouwing gelaten. Tabel A geeft de verdeling van de Vlaamse huisartsen per provincie weer. Tabel B geeft de verdeling per geslacht weer. Tabel C geeft de leeftijdsverdeling weer, volgens de verdeling die het RIZIV hanteert. Voor het berekenen van de representativiteit zijn de respondenten uit Brussel buiten beschouwing gelaten om te kunnen vergelijken met de cijfers van het RIZIV, waarin enkel de Vlaamse huisartsen zijn opgenomen. Hierna wordt de beschrijvende statistiek van de socio- 13

demografische gegevens besproken en hier worden de artsen uit Brussel wel meegerekend, waardoor de cijfers licht verschillen. 3.2.3 Beschrijvende statistiek sociodemografische gegevens Tabel 2: Frequentietabel sociodemografische gegevens respondenten Frequentieverdeling (N=522) Aantal missings Geslacht (% vrouw) 39,5% 0 Leeftijd (gemiddeld ± SD) 48 ±13 3 Leeftijdscategorie per 10j 3 - <30 jaar 66 (12,7%) - 30-39 jaar 98 (18,9%) - 40-49 jaar 77 (14,8%) - 50-59 jaar 175 (33,7%) - 60-69 jaar 90 (17,3%) - 70 jaar 13 (2,5%) Provincie - West-Vlaanderen - Oost-Vlaanderen - Antwerpen - Limburg - Vlaams-Brabant - Brussel Universiteit van afstuderen - Antwerpen - Brussel - Gent - Leuven - Andere Praktijksoort - Eenmanspraktijk - Duopraktijk - Groepspraktijk - Wijkgezondheidscentrum Praktijkligging - Ruraal - Stedelijk - Gemengd Ruraal - Stedelijk Praktijkomgeving - In een minder gegoede buurt - In een residentiële wijk - In een gemengde buurt Ontvangen medische vertegenwoordigers - Ja - Ja, maar enkel op afspraak - Nee Ontvangen onafhankelijke vertegenwoordigers - Ja - Nee, nog niet gecontacteerd - Nee 90 (17,8%) 149 (29,5%) 132 (26,1%) 58 (11,5%) 61 (12,1%) 15 (3,0%) 63 (12,3%) 30 (5,9%) 151 (29,5%) 259 (50,7%) 8 (1,6%) 209 (40,6%) 108 (21,0%) 167 (32,4%) 31 (6,0%) 173 (33,4%) 185 (35,7%) 160 (30,9%) 70 (13,6%) 49 (9,5%) 397 (76,9%) 143 (27,6%) 286 (55,2%) 89 (17,2%) 299 (57,8%) 153 (29,6%) 65 (12,6%) 17 0 0 0 0 0 0 14

39,5% van de respondenten zijn vrouwelijk. De gemiddelde leeftijd van de huisartsen die de vragenlijst beantwoord hebben, is 48 jaar. Bijna de helft van de respondenten valt binnen de leeftijdscategorie 40-59 jaar, waarvan een derde tussen de 50 en de 60 jaar oud is. Een overzicht van de sociodemografische gegevens en hun frequentieverdeling is terug te vinden in Tabel 2. De provincies waaruit de meeste antwoorden verzameld zijn, zijn Oost-Vlaanderen en Antwerpen. De meesten hebben gestudeerd aan de Katholieke Universiteit Leuven (KUL) of Universiteit Gent (UGent). De respondenten kwamen voornamelijk uit eenmans-, duo- en groepspraktijken. De praktijk van de respondenten ligt voornamelijk in een gemengde buurt. Meer dan de helft ontvangt onafhankelijke artsenvertegenwoordigers en medische vertegenwoordigers worden voornamelijk op afspraak ontvangen. 3.2.4 Onderlinge samenhang sociodemografische factoren Uit de kruistabel van de sociodemografische factoren blijkt dat er een zeer sterk significant verband (P-waarde < 0,001) is tussen het geslacht en de leeftijd van de Vlaamse huisartsen die de vragenlijst ingevuld hebben. De 60+ ers zijn voornamelijk mannen en de huisartsen jonger dan 40 jaar zijn voornamelijk vrouwen. Er is eveneens een zeer sterk significant verband tussen geslacht en het soort praktijk waarin gewerkt wordt (P-waarde < 0,001). Vrouwen werken meer in een groepspraktijk dan mannen, die meer in een eenmanspraktijk werken. Er is ook een significant verband tussen het geslacht en het ontvangen van medische vertegenwoordigers (P-waarde = 0,002). Mannen zijn meer geneigd om medische vertegenwoordigers te ontvangen. Er is ook een zeer sterk significant verband tussen leeftijd en praktijksoort (P-waarde < 0,001). In wijkgezondheidscentra werken voornamelijk jongere artsen, terwijl in de eenmanspraktijken voornamelijk oudere artsen werken. Er blijkt ook een verband te zijn tussen de praktijksoort en de provincie (P-waarde = 0,007). Zo zijn er in West-Vlaanderen geen wijkgezondheidscentra. De wijkgezondheidscentra liggen voornamelijk in Oost-Vlaanderen. Dit komt overeen met de verdeling van wijkgezondheidscentra in Vlaanderen. Er is ook een significant verband tussen de leeftijd en de universiteit van afstuderen (Pwaarde = 0,018). De jongere respondenten (<40 jaar) studeerden voornamelijk af aan de UGent of de KUL. De huisartsen die afgestuurd zijn aan de Universiteit Antwerpen (UA), zijn voornamelijk tussen de 40 en 60 jaar. Er is een zeer sterk significant verband tussen de leeftijd en het al dan niet ontvangen van medische vertegenwoordigers (P-waarde < 0,001). Hoe ouder de artsen, hoe meer dat er medische vertegenwoordigers ontvangen worden. 15

Er is een zeer sterk significant verband tussen de provincie en de universiteit van afstuderen (P-waarde < 0,001). Degenen die aan de UA gestudeerd hebben, werken het vaakst in de provincie Antwerpen. De artsen die in Brussel gestudeerd hebben, werken in verschillende provincies. Bijna de helft van de artsen die werkt in Brussel, heeft ook in Brussel gestudeerd. De meeste artsen die aan de UGent afgestudeerd zijn, werken momenteel in Oost-Vlaanderen. 29,7% van de respondenten werkt in Oost-Vlaanderen. De helft van de respondenten (50,3%) is afgestudeerd aan de KUL. De meeste huisartsen die in West-Vlaanderen werken, hebben in Leuven gestudeerd. De meeste artsen uit Antwerpen, Limburg, Vlaams-Brabant en Brussel hebben ook in Leuven gestudeerd. Zoals verwacht werd, zijn ook de praktijksoort en ligging aan elkaar gerelateerd (P-waarde < 0,001): de wijkgezondheidscentra zijn praktijken in stedelijk gebied. In rurale gebieden komen voornamelijk eenmans- en duopraktijken voor. Tussen de praktijksoort en -omgeving is er eveneens een zeer sterk significant verband (P-waarde < 0,001). De eenmans-, duo- en groepspraktijken zijn voornamelijk in een gemengde buurt gesitueerd. Wijkgezondheidscentra liggen voornamelijk in minder gegoede buurten en niet in residentiële wijken. Er is ook een zeer sterk significant verband tussen de praktijksoort en het ontvangen van medische vertegenwoordigers (P-waarde < 0,001). De wijkgezondheidscentra ontvangen meestal geen medische vertegenwoordigers. De eenmanspraktijken ontvangen het vaakst medische vertegenwoordigers. Er is eveneens een significant verband tussen de praktijksoort en het ontvangen van onafhankelijke artsenbezoekers (P-waarde = 0,009). Meer dan de helft van de huisartsen ontvangt onafhankelijke artsenbezoekers. Bijna 30% van de respondenten is nog nooit gecontacteerd door onafhankelijke artsenbezoekers. 3.2.5 Analyse stellingen De stellingen waarin de huisartsen zich het meeste konden vinden, waren: Ik zou meer voorschrijven op stofnaam indien steeds hetzelfde, doch een goedkoop, geneesmiddel wordt afgeleverd bij chronische behandeling, Initieel werd VOS ingevoerd om de uitgaven van het RIZIV te doen dalen en VOS zorgt voor meer verwarring bij de patiënt. Bij deze stellingen bedraagt het percentage van de artsen die akkoord gaan meer dan 80. Huisartsen zitten dus voornamelijk in met hun patiënten - die verward kunnen worden door de medicatieswitch -, en ze zien een voordeel in het steeds afleveren van hetzelfde, goedkope geneesmiddel bij een voorschrift op stofnaam voor een chronische behandeling. Ze gaan ervan uit dat het systeem van Voorschrijven Op Stofnaam in België ingevoerd is om de geneesmiddelenkost van het RIZIV te doen dalen. 16

De stellingen waarmee minder dan 20% van de huisartsen akkoord gingen, zijn de volgende: De therapietrouw van mijn patiënten neemt toe wanneer ik op stofnaam voorschrijf, Mogelijke besparingen door VOS worden teniet gedaan door de meerkost wanneer er complicaties t.g.v. VOS optreden, Voorschrijven op stofnaam doet het aantal voorschrijffouten dalen, VOS verkleint de kans op afleverfouten in de apotheek, De klinische verschillen tussen de verschillende merken en generieken zijn té groot om VOS toe te laten, Geneesmiddelen bestemd voor kinderen voorschrijven op stofnaam is onaanvaardbaar, Wanneer ik voorschrijf op stofnaam duurt de consultatie langer, VOS leidt niet tot meer administratie in de apotheek en Patiënten zijn mondig genoeg om samen met de apotheker de meest geschikte verpakking te kiezen. Huisartsen vinden dus dat de therapietrouw van hun patiënten verslechtert of gelijk blijft bij VOS. Ze denken wel dat de kostenbesparing die volgens hen het doel is waarvoor VOS werd ingevoerd, bereikt wordt. Ze vrezen echter dat er nog steeds evenveel of zelfs meer voorschrijffouten optreden bij een VOS-voorschrift. De respondenten denken ook dat het aantal afleverfouten even hoog blijft of hoger geworden is door voor te schrijven op stofnaam. Ze gaan er wel van uit dat geneesmiddelen uit een VOS-groep bioequivalent zijn, wat dus geen argument is om niet voor te schrijven op stofnaam. Ze vinden het geen probleem om een voorschrift op stofnaam te maken dat voor een minderjarige bestemd is. Het maken van een VOS-voorschrift verlengt de consultatieduur niet. Huisartsen weten niet of VOS tot meer administratie in de apotheek leidt. Degenen die zich hier wel over uitspreken, denken van wel (zie verder). Ze denken dat de meeste patiënten niet in staat zijn om in overleg met de apotheker een geneesmiddel behorende tot de voorgeschreven VOSgroep uit te kiezen. Volgende stellingen hebben een bimodale verdeling van de antwoorden: Ik ben mij niet bewuster van het voorgeschreven actief bestanddeel wanneer ik op stofnaam voorschrijf (Pwaarde = 0,025), VOS staat niet gelijk aan inperking van de vrije therapiekeuze (P-waarde < 0,001), Het feit dat aan mijn patiënten enkel een van de goedkoopste producten kan afgeleverd worden wanneer ik op stofnaam voorschrijf is een grote beperking bij VOS (P-waarde < 0,001), De huidige manier om VOS toe te passen is goed (=verplicht één van de goedkoopste geneesmiddelen afgeleverd, voorschriften voor antibiotica en antimycotica worden automatisch beschouwd als VOS) (P-waarde < 0,001), Verplicht één van de goedkoopste geneesmiddelen afleveren bij VOS is enkel aanvaardbaar wanneer het gaat om een acute behandeling (P-waarde < 0,001), Verplicht één van de goedkoopste geneesmiddelen afleveren bij VOS is aanvaardbaar voor chronische behandelingen (P-waarde < 0,001), Geneesmidde- 17

len bestemd voor ouderen voorschrijven op stofnaam is aanvaardbaar (P-waarde < 0,001), Aan de universiteit zou enkel voorschrijven op stofnaam mogen aangeleerd worden (Pwaarde = 0,016), De verantwoordelijkheid van de apotheker neemt niet toe bij een voorschrift op stofnaam (P-waarde < 0,001), Bij een voorschrift op stofnaam is de patiënt zich meer bewust van het actief bestanddeel in zijn medicatie (P-waarde < 0,001) en VOS brengt de continuïteit van de behandeling niet in gevaar (P-waarde < 0,001). De bimodaal verdeelde stellingen werden vergeleken met de verschillende sociodemografische gegevens. Hieruit blijkt dat er voor bepaalde sociodemografische factoren een significant verband is met het antwoord dat gegeven wordt op een bepaalde stelling. Enkel de kruisingen van de sociodemografische variabelen met een stelling die een significante P-waarde hebben, worden besproken. De stellingen zijn ingedeeld in vier categorieën. De antwoorden op de stellingen die de motieven over de invoering van VOS bevragen, zijn weergegeven in Figuur 2. De antwoorden van de stellingen die over attitudes tegenover VOS gaan, zijn terug te vinden in Figuur 3. De antwoorden van de stellingen over de mogelijke voordelen van VOS staan in Figuur 4 en de mogelijke beperkingen van VOS in Figuur 5. In de figuren wordt telkens de nummering van de stellingen gebruikt om ze overzichtelijk te houden. De volledig uitgeschreven stellingen kunnen teruggevonden worden in Bijlage 3. Per categorie worden de verschillende stellingen die eronder vallen besproken. Eerst wordt de beschrijvende statistiek weergegeven, waarna bij de bimodaal verdeelde stellingen de significante verbanden met sociodemografische variabelen per stelling besproken worden. 18

Figuur 1. Figuur van de gemiddelde antwoorden op de stellingen. In deze figuur zijn de gemiddelden van het antwoord op de verschillende stellingen weergegeven, draaiend rond het middelpunt (waarde 0 = neutraal). De stellingen werden beantwoord met een 5-punt Likertschaal, gaande van helemaal niet akkoord (-2) tot helemaal akkoord (+2). De licht gekleurde balkjes duiden stellingen aan die een bimodaal verdeeld antwoord hebben. De voluit geschreven stellingen zijn in onderstaande tekst terug te vinden of in bijlage. 19

3.2.5.1 Motieven voor de invoering van VOS 0% 20% 40% 60% 80% 100% Helemaal niet akkoord Niet akkoord Neutraal S5A S5B S5C 12,2 11,5 10,2 24,5 26,6 56,5 49,8 37,9 29 21,1 12,1 4,3 Akkoord S5D 11,4 23,1 41,9 22,2 Helemaal akkoord S5E 5,8 24,7 37,7 25,4 6,4 S5F 20 27,4 39,8 10 Figuur 2: Motieven voor de invoering van VOS: overzicht van de antwoorden op de stellingen. De percentages van de gegeven antwoorden zijn in het staafdiagram weergegeven. Volgende percentages konden niet weergegeven worden in de figuur: S5A 0,4% Helemaal niet akkoord en 1,9% Niet akkoord; S5B 2,1% Helemaal niet akkoord; S5D 1,3% Helemaal niet akkoord; en S5F 2,8% Helemaal niet akkoord. De stellingen staan voluit geschreven in de tekst en in bijlage. 3.2.5.1.1 Besparingen De stellingen uit de vragenlijst die naar motieven rond besparing peilden, zijn: Initieel (in 2005) werd VOS ingevoerd om de uitgaven van het RIZIV te doen dalen (S5A), Initieel (in 2005) werd VOS ingevoerd om geneesmiddelen goedkoper te maken voor de patiënt (S5B) en Op dit moment is kostenbesparing voor de maatschappij het enige doel van VOS (S5D). In Tabel 3 wordt de beschrijvende statistiek van de stellingen weergegeven. Initieel werd VOS ingevoerd om de uitgaven van het RIZIV te doen dalen. Deze stelling heeft een gemiddelde van 1,12 met een mediaan van 1. 85,5% van de artsen gaat akkoord met deze stelling. Initieel werd VOS ingevoerd om geneesmiddelen goedkoper te maken voor de patiënt. Het gemiddelde is 0,58 met een mediaan van 1. 61,9% van de artsen gaat akkoord met deze stelling. De respondenten gaan akkoord met deze stelling, doch in mindere mate dan met de vorige stelling. Ze denken dus dat Voorschrijven Op Stofnaam voornamelijk ingevoerd is om kostenbesparing binnen het RIZIV mogelijk te maken en in mindere mate om de kosten van de patiënt voor geneesmiddelen te drukken. Op dit moment is kostenbesparing voor de maatschappij het enige doel van VOS. Bij deze stelling is het gemiddelde 0,72 met een mediaan van 1. 64,1% van de respondenten gaat akkoord met deze stelling. 20