E.G.M. Cuturier en N. Vlam, neurlgen Dintelstraat 60 1078VV Amsterdam 020 30 500 51 Intake Neurlgie Centrum Amsterdam Naam: m/v Vrletter(s): Adres: Pstcde & Wnplaats Gebrtedatum: 1. He bent u bij het Neurlgie Centrum Amsterdam terecht gekmen? Via de huisarts Via een patiëntenbijeenkmst Via de neurlg Via de fysitherapeut Via een andere specialist Via een patiëntenvereniging Via een bekende Anders Via het internet namelijk, Via de aptheek 2. Waar ben u al met uw hfdpijnklachten geweest? (meerdere antwrden mgelijk Huisarts Tandarts Neurlg Yga Fysitherapeut Acupunctuur Chirpractr Psychlg KNO-arts Anders namelijk 3. Is er elders aanvullend nderzek gedaan? (EEG, scans van het hfd, labratriumnderzek, e.d.) Bij wie en waar? 4. Bent u zwanger? Ja Nee, maar er is wel een Nee zwangerschapswens Niet van tepassing
5. Heeft u werkzaamheden buitenshuis?, namelijk.. 6. Rkt u? Heveel per dag?, maar ik heb wel gerkt 7. Drinkt u dagelijks alchl? Heveel glazen?... 8. Drinkt u kffie / thee / cla? Heveel per dag? 9. Bent u allergisch vr: (meerdere antwrden mgelijk) Dieren, namelijk vr.. Geneesmiddelen, namelijk vr.. Pllen/zaden, namelijk vr.. Vedingsmiddelen, namelijk vr 10. He lang heeft u al hfdpijnklachten?.... 11. Kmt uw hfdpijn in aanvallen? He lang duurt de hfdpijnaanval gemiddeld? 0-4 uur 4-72 uur 72 uur 7 dagen Langer dan 7 dagen He vaak heeft u een hfdpijnaanval? <1 keer per jaar 1-2 keer per week 1-4 keer per jaar 3-5 keer per week 5-11 keer per jaar Dagelijks 1 keer per maan 2-4 keer per maand Meerdere aanvallen per dag
12. He velt de hfdpijn aan? Klppend/bnzend Klemmend/zeurend Stekend/priemend Anders, nl 13. Waar zit de hfdpijn meestal? Aan beide zijden van het hfd Aan één zijde van het hfd 14. Kunt u gedetailleerder aangeven waar de hfdpijn meestal in uw hfd Vrhfd Bven het r Achterhfd Bven/achter het g Bvenp het hfd Niet ged aan te geven Achterhfd nderaan bij de nek 15. He zu u de ernst van uw hfdpijn mschrijven? Licht Matig Ernstig 16. Neemt uw hfdpijn te bij fysieke activiteit zals bijvrbeeld bij traplpen? 17. Heeft u vrafgaand aan uw hfdpijn last van? Visuele verschijnselen (bijv. lichtflitsen, schitteringen, vlekken vr de gen) Spraakstrnissen (bijv. sttteren, praten met dubbele tng) Uitvalsverschijnselen (bijv. tintelingen, verlamming f spierzwakte in lichaamshelft) 18. Als u last heeft van de bvenstaande verschijnselen, he vaak wrdt uw hfdpijn vraf gegaan dr dergelijke verschijnselen? 0-33% 33-66% 66-100% 19. Helang duren deze verschijnselen dan? 4-15 minuten 16-30 minuten 31-45 minuten 46-60 minuten
20. Heeft u tijdens uw hfdpijn last van: (meerdere antwrden mgelijk) Misselijkheid Gezwllen glid Braken Hangend glid Licht Rd f tranend g Geluid Vernauwde pupil Geur Lpneus f verstpte neus Transpiratie p gezicht f vrhfd 21. Kmt er hfdpijn vr in uw familie? Vaders kant Meders kant Beide uders Brer f zus Opa f ma Om f tante 22. Is uw hfdpijnaanval gekppeld aan uw menstruatieperide? Niet van tepassing Gebruikt u de pil? Sms 23. Gebruikt u pijnstillers tegen uw hfdpijn? <1 per maand 1 per dag 1-3 per maand 1-2 per dag 1-2 per week 3 f meer per dag 3-5 per week Per aanval 24. Welke pijnstiller(s) gebruikt u mmenteel tegen uw hfdpijn? 25. Welke pijnstiller(s) heeft u in het verleden gebruikt tegen uw hfdpijn? En m welke reden bent u hiermee gestpt? Pijnstillers Reden m te stppen
HURT Kruis s.v.p. aan wat vr u geldt: 1. Op heveel dagen in de afgelpen maand had u last van hfdpijn? Geen 1-2 3-5 6-15 16+ 2. Op heveel dagen in de afgelpen drie maanden had u dr uw hfdpijn meite met werken, studeren f het verrichten van huishudelijk werk? Geen 1-5 6-10 11-20 21+ 3. Op heveel dagen in de afgelpen drie maanden werden activiteiten met uw gezin/familie, vrijetijdsbezigheden f uw sciale activiteiten dr uw hfdpijn verpest f nmgelijk gemaakt? Geen 1-5 6-10 11-20 21+
4. Op heveel dagen in de afgelpen maand heeft u medicatie gebruikt m hfdpijn te verlichten? (Preventieve medicatie niet meetellen). Geen 1-4 5-9 10-15 16+ 5. Wanneer u uw hfdpijnmedicatie inneemt, is één dsis dan vldende m uw hfdpijn weg te nemen en weg te huden? Altijd Vaak Sms Zelden Nit 6. Heeft u uw hfdpijn nder cntrle? Altijd Vaak Sms Zelden Nit 7. Vermijdt f stelt u het innemen van medicatie tegen hfdpijn uit mdat u de bijwerkingen vervelend vindt? Nt Zelden Sms Vaak Altijd 8. Welke hfdpijndiagnse is vlgens u bij u gesteld? Heeft u het gevel dat u deze diagnse begrijpt? (A.u.b. één hkje aankruisen) Ja Nee Gestelde diagnse: