maart 2013 Dit document betreft de spoedprocedures voor somatiek en psycho-geriatrie. Somatisch protocol spoedzorg Dit somatisch protocol spoedzorg beschrijft de verschillende stappen die de verantwoordelijke personen dienen te nemen. Doel van dit protocol is de facilitering van huisartsen die voor hun cliënt in spoedzorg gebruik wensen te maken van AWBZ- aanbod. Voor het onderscheid van verantwoordelijkheden is de financiering het uitgangspunt; de inzet van zorg die valt onder de Zorgverzekeringswet is de huisarts verantwoordelijk c.q. de Poortwachter. Voor het benutten van AWBZ- aanbod is dit de specialist oudergeneeskunde (SOG) ** Bij dit protocol behoort een stroomschema waarin de stappen worden gevisualiseerd. Stap: 1. Triageproces bij spoedzorg Uitgangspunten: - De spoedzorgsituatie wordt primair vanuit de thuissituatie beschouwd; - Het probleem thuis oplossen heeft de hoogste prioriteit; - Zonder ingrijpen ontstaat er schade voor de cliënt of het systeem rondom de cliënt; - Benutten van AWBZ- oplossingen tijdens spoedzorg valt onder de definitie van het Spoedprotocol van het CIZ. 2. De huisarts Als poortwachter is de huisarts de eerst verantwoordelijke persoon om te beoordelen of het fysiek falen of het falen van de mantelzorg, stap 12, domineert, hetgeen bepalend is voor de besluitvorming. 3. Fysiek falen Criteria bij dominerend fysiek falen: - Thuiszorg en mantelzorg als alternatief (incl. medisch-technisch handelen) biedt onvoldoende mogelijkheden; - Het fysiek falen domineert, behandeling en continu toezicht is noodzakelijk en is ambulant niet of slecht realiseerbaar; - Bij fysiek falen dient altijd de SOG te worden betrokken, tenzij noodzaak voor ziekenhuis aan de orde is; - Noodzakelijke aanvullende diagnostiek kan via de SEH (Geriater) gevraagd worden. 4. Huisarts Specialist oudergeneeskunde Indien duidelijk is dat behandeling noodzakelijk is en de combinatie met thuiszorg geen alternatief biedt, wordt door de huisarts afstemming gezocht met de dienstdoende SOG (verschilt per subregio). Op basis van de dominerende problematiek zijn de volgende mogelijkheden: - Bij psychogeriatrische problematiek; zie Noodbeddenregeling Psychogeriatrie, de SOG neemt contact op met Geriant: zie contactgegevens in de bijlage; - Bij psychiatrische problematiek, neemt de SOG contact op met de voorwacht van de spoedeisende psychiatrische hulp (SEPH) van GGZ-Noord-Holland-Noord; - Intercollegiale afstemming kan leiden tot de constatering dat een presentatie van de cliënt aan de spoedeisende hulp (geriatrie) van het ziekenhuis aan de orde is. Het presenteren van de cliënt aan het ziekenhuis is de verantwoordelijkheid van de huisarts. 5. Meer zorg thuis De conclusie dat het continueren van verblijf thuis, met aanpassingen, toch een acceptabel alternatief is; vergt contact met het regionale wijkteam (via centrale telefoonnummer) van de desbetreffende regionale grote thuiszorgorganisatie. Het centrale telefoonnummer is 7 x 24 uur bereikbaar. De betreffende wijkverpleegkundige heeft, gegeven het spoedeisende karakter, het mandaat om de meest adequate, doelmatige zorg in te zetten, ook s nachts. Meer zorg thuis, ook na afstemming met collega- thuiszorgorganisaties, gaat niet lukken? Terug naar stap 4. 1
Acties: - de wijkverpleegkundige van het regionale wijkteam bepaalt, in overleg met de huisarts, welke medisch/ verpleegkundige zorg noodzakelijk is; - De thuiszorg regelt de spoedindicatie; De thuiszorg zet direct de noodzakelijke zorg in. 6. Check beschikbare plaats De dienstdoende SOG wordt voor elke dienst voorzien van actuele informatie van beschikbare plaatsen in verpleeghuizen en verzorgingshuizen. Verantwoordelijk: HONK: Artsen communiceren met artsen. 7. Opname verzorgingshuis, KDO (Kortdurende Opname, uitsluitend in het verzorgingshuis voor maximaal 6 12 weken.) Acties: - De vraag naar een Kortdurende opname in het verzorgingshuis is uitsluitend mogelijk tijdens kantooruren; - Wanneer opname in het verzorgingshuis de meest doelmatige keuze is en de vraag heeft een spoedeisend karakter dan wordt de zorg in de avond, nacht en weekend in eerste instantie geleverd door de thuiszorg. Vervolgens kan de opname voor het verzorgingshuis tijdens kantoortijd geregeld worden; - Overdag tijdens werkdagen zal de bemiddelingscommissie van het dienstdoende verpleeghuis de opname regelen. Voor Noord-Kennemerland: verpleeghuis Westerhout of verpleeghuis Lauwershof. Voor de Kop van Noord-Holland: verpleeghuis Den Koogh of verpleeghuis Magnushof. Voor West-Friesland: verpleeghuizen Lindendael en Nicolaas; - De dienstdoende huisarts zal voor de op te nemen cliënt de eigen huisarts van de cliënt informeren. De eigen huisarts is vervolgens verantwoordelijk voor behandeling en diagnostiek en voor afhandeling conform punt 9 tijdens de opname in het verzorgingshuis; - In geval van plaatsing buiten de praktijk (regio) van de eigen huisarts dient deze ook de nieuwe tijdelijke huisarts tijdig te informeren; - De opnemende instelling is verantwoordelijk voor het regelen van de spoedindicatie. 8. Opname verpleeghuis Acties: - Na een gemotiveerde keuze van beide artsen (SOG / huisarts) zal s avonds en s nachts de SOG, de instelling met een beschikbare plaats, de cliënt aanbieden voor opname; - Overdag tijdens werkdagen zal de bemiddelingscommissie van het dienstdoende verpleeghuis de opname regelen; - De opnemende instelling is verantwoordelijk voor het regelen van de spoedindicatie; - De opnemende instelling (SOG) moet de eigen huisarts van de cliënt informeren. 9. Binnen 4 werkdagen dagen is de rechtvaardiging voor opname bekend Na de 4 e dag (of eerder op basis van de ontvangen indicatie) is de status van spoedzorgbed niet meer aan de orde en maakt de cliënt deel uit van de reguliere productie. Acties: - Voor de reden van opname spoedzorg in het verzorgingshuis is de plaatsende huisarts verantwoordelijk: binnen 4 werkdagen (of eerder op basis van de ontvangen indicatie) heeft de eigen huisarts met gegevensverzameling en diagnostiek voldoende redenen aanwezig om een gemotiveerde keuze te maken voor een reguliere kortdurende opname in het verzorgingshuis; - Als de huisarts binnen 4 dagen constateert dat de zorg te complex is voor het verzorgingshuis, dan moet de cliënt worden doorgeplaatst naar het verpleeghuis. De overplaatsingstermijn valt binnen de procedure van dit protocol, daarmee kan de status spoedzorg door het verpleeghuis worden overgenomen. Voor het verpleeghuis is dit een nieuwe opname en start daarmee de 4 dagen opnieuw; - Voor de reden van opname spoedzorg in het verpleeghuis is de SOG verantwoordelijk: binnen 4 werkdagen (of eerder op basis van de ontvangen indicatie) is er met gegevensverzameling en diagnostiek voldoende aanwezig om een gemotiveerde keuze te maken voor een reguliere opname in het verpleeghuis. De SOG dient hierover te rapporteren naar de huisarts. 2
10. Reguliere opname In het verzorgingshuis: de uitkomst van gegevensverzameling en diagnostiek kan voor de huisarts de volgende conclusies opleveren: - De cliënt is terecht geplaatst voor een kortdurende opname (KDO); - Er is sprake van complexe problematiek die de competentie van het verzorgingshuis overstijgt, conclusie: aanbieden voor opname in het verpleeghuis; - Binnen 4 werkdagen is de ernst van de spoedzorg dermate afgezwakt en/of verduidelijkt dat de cliënt met eventueel aanvullende thuiszorg weer naar huis kan; contact wordt opgenomen met de thuiszorg. In het verpleeghuis: de uitkomst van gegevensverzameling en diagnostiek kan voor de SOG de volgende conclusies opleveren: - Cliënt is terecht opgenomen, of de cliënt is niet terecht opgenomen; - Cliënt kan naar het verzorgingshuis; - Cliënt kan, met aanvullende thuiszorg, naar huis. 11. Presentatie aan het ziekenhuis De dienstdoende specialist (geriater) van het ziekenhuis bepaalt in overleg met de huisarts of opname gerechtvaardigd is. Na evt. beschouwing in het ziekenhuis kan besloten worden dat cliënt toch niet voor behandeling in het ziekenhuis blijft. De huisarts zal een eventuele opname dan weer bespreken met de dienstdoende verpleeghuisarts. Zie vervolgens stap 7 of 8. 12. De huisarts constateert het falen van de mantelzorg Criteria bij falen van mantelzorg in de thuissituatie: - Mantelzorg valt weg of dreigt uit te vallen; - Mantelzorg functioneert onvoldoende; schade dreigt voor de cliënt; - Zonder ingrijpen ontstaat er schade voor de cliënt of het systeem rond de cliënt. 13. De wijkverpleegkundige (probleemeigenaar) van het betreffende wijkteam Acties: - De (dienstdoende) huisarts bespreekt casus met de wijkverpleegkundige van het betreffende wijkteam; - De wijkverpleegkundige neemt de zorg van de huisarts over. Niet kunnen leveren? Thuiszorg heeft inspanningsverplichting om zorg bij een andere organisatie te regelen; - De dienstdoende huisarts draagt de casuïstiek over aan de eigen huisarts van de cliënt; - De zorg thuis wordt volgens afspraak direct of dezelfde dag geleverd. 14. Check status bestaande indicatie /situatie, zonodig spoedaanvraag De thuiszorg is verantwoordelijk voor de juiste inzet van zorg (mandaat) op basis van de aanvraag spoedzorg of een reeds bestaande indicatie. Voorbeeld mandaat: bij een bestaande ZZP kan de thuiszorg direct zonodig nachtzorg inzetten zonder accordering van het zorgkantoor. NB: Huisartsen regelen geen indicatie. De zorgleverende instelling regelt de (spoed-) indicatie. Ontvangst van de indicatie = direct einde van de spoedzorg, start van de status: reguliere productie. Verantwoordelijkheid voor de communicatie tussen artsen ligt bij de artsen zelf. Afdeling zorgtoewijzing van het Zorgkantoor: kan tijdens kantooruren worden ingeschakeld als de cliënt in spoedzorg wel een indicatie heeft, maar niet de juiste grondslag voor het huis van voorkeur. 3
Somatisch crisisprotocol 1 Triageproces Crisis Definitie crisis: Zonder ingrijpen in de thuissituatie ontstaat er schade voor de cliënt of het systeem. 2 Huisarts Probleem wordt gedomineerd door een medisch probleem of een mantelzorgprobleem. 3 Fysiek falen Protocol noodbed psycho-geriatrie 12 Falen mantelzorg 4 Huisarts - verpleeghuisarts Crisisprotocol GGZ 13 Probleemeigenaar: MTH-team 14 Check status bestaande indicatie /situatie, zonodig spoedaanvraag 6 Check beschikbare plaats. Artsen informeren artsen 5 Meer zorg thuis? Check vigerende indicatie, regelen spoedindicatie door opnemende instelling. nee 7 Opname KDO 9 <4 dagen is de rechtvaardiging voor opname bekend. ja Diagnostiek kan resulteren in opname KDO. 10 Reguliere opname? 8 Opname verpleeghuis ja Check vigerende indicatie, regelen spoedindicatie door opnemende instelling. Proces 11 Presentatie ziekenhuis nee Ja Terug in proces; besluitvorming huisarts- vpharts Opname Besluit Ziekenhuisopname? Gegevensverzameling Zorgkantoor Noord-Holland Noord NHN vs 2.0. 20 december 11 4
Beschikbaar in Verpleeghuizen 2 somatische spoedzorgbedden in Lauwershof (Alkmaar) 072 519819 1 spoedzorgbed in verpleeghuis Westerhout (Alkmaar) 072 5185555 1 PG spoedzorgbed verpleeghuis Zuyder Waert, (opname via Geriant) 072 5272265 1 spoedzorgbed in verpleeghuis Magnushof (Schagen) 0224 211111 1 spoedzorgbed in verpleeghuis Lindendael (Hoorn) 0900 5 206706 1 spoedzorgbed in verpleeghuis Nicolaas (Lutjebroek) 0900 5 206 706 1 spoedzorgbed in verpleeghuis Den Koogh (Den Helder) 0900 5 206 706 Alternatieven voor opname kosten Breghthoeve in Schoorl 072 5091815 eigenbijdrage vereist + eigen bijdrage AWBZ Respijthuis 072 5126665 / 0654331218, ongeveer 40,00per dag + eigen bijdrage AWBZ Zorghotel Palatijn 072 5142828 vanaf 135,00 pp. per nacht + eigen bijdrage AWBZ Thuiszorgorganisaties Evean 24 uur thuiszorg 020 6366837 Omring 0900 5206706 Actiezorg 072 5400400 Buurtzorg (Alkmaar en Hoorn) 0900 6906906 Evean 0900 9897 Particura 0900 2021979 Stichting Zorgbedrijf Noord-Holland 072 5142828 of 0223-673390 (spoed) Website KDO bedden http://www.zorgkantoor-nhn.nl/kdooverzicht.php Afdeling zorgtoewijzing van het Zorgkantoor Noord-Holland Noord: 072 5278960 Omring (hoorn en Den Helder) zorgbemiddeling 0229 536536 Tel nummers verpleeghuizen: De Hoge Hop (Hoorn) 0229 291700 (alleen PG) De Koogh (Den Helder) 0223 536536 Lauwershof (Alkmaar) 072 5198198 Lindendael (Hoorn) 0229 291800 Magnushof (Schagen) 0224 211111 Nicolaas (Lutjebroek) 0228 512041 Oudtburgh (Bergen) 072 5820800 Warm Thuis (Zuidermeer) 0229 562042 (alleen PG) Warm Thuis (Oterleek) (alleen PG) Westerhout (Alkmaar) 072 5185555 Zuyder Waert (Heerhugowaard) 072 5762700 (alleen PG) Check beschikbare plaats; Artsen communiceren met artsen : Noord-Kennemerland HONK 072 5272700 Kop van Noord-Holland West-Friesland Centraal aanmeldpunt VG en GGZ, regio N-Holland Noord 0226 332405 5
Noodbedden-regeling psychogeriatrie Noord-Holland Noord Doel: Dit protocol is bedoeld om allen die in de zorg bij dementie zijn betrokken op de hoogte te stellen van de afspraken en regels die aan het gebruik van een noodbed in de psychogeriatrie zijn verbonden. Dementie is een ingrijpende ziekte en het is dan ook eerder regel dan uitzondering dat daar, naast de cliënt en zijn familie, veel andere personen en organisaties bij betrokken zijn: de huisarts, de thuiszorg, GGZ/Geriant, welzijn, vrijwilligers, dagbehandeling, verzorgingshuis, verpleeghuis, etc. Een crisis in de zorg voor mensen met dementie is bepaald geen uitzondering. Noodbedden zijn echter een zeer kostbaar goed, de drempel voor gebruik is dan ook hoog. Indicaties: Een crisis in de psychogeriatrie wordt gedefinieerd als een situatie waarbij op zeer korte termijn, uiterlijk nog dezelfde dag, beoordeling van de situatie noodzakelijk wordt geacht. De beslissing tot opname, c.q. het gebruik van het noodbed, is daarbij niet vanzelfsprekend. Een psychogeriatrische crisis (spoedzorg) wordt onderscheiden van een somatische spoedzorg of een psychiatrische spoedzorg. Bij een psychogeriatrische spoedzorg is aannemelijk dat problematiek verbonden aan dementie daarvoor de aanleiding is. Aan een spoedzorg in de psychogeriatrie kunnen meerdere aanleidingen met onderliggende problematiek ten grondslag liggen: Acute verslechtering van de psychische conditie van de cliënt, al dan niet op basis van een onderliggend somatisch lijden; Probleemgedrag bij de cliënt die de zorgverlening door familie/mantelzorg of andere zorgverlening definitief blokkeert; Acuut wegvallen dan wel decompensatie van de beschikbare familie/mantelzorg. Verantwoordelijkheid en organisatie: Het gebruik van een noodbed in de psychogeriatrie kan niet los worden gezien van het totale functioneren van de ketenzorg bij dementie en in het bijzonder de wachtlijsten die bestaan voor opname in een psychogeriatrische verpleeghuis. In de regio Noord-Holland Noord neemt Geriant en het casemanagement dat zij bieden daarin een centrale positie in. Het overgrote deel van alle thuiswonende of in en verzorgingshuis verblijvende mensen met dementie zijn bij hen bekend. Zij kunnen bij de beslissing tot gebruik van een noodbed ook daadwerkelijk de belangen meewegen van ander mensen met dementie die op de wachtlijst voor opname staan. De beslissing tot het gebruik van het noodbed is daarom aan Geriant voorbehouden: zij zijn daarvoor de aanspreekbare partij, verrichten de acute beoordeling, nemen de beslissing en voeren uit. De beslissing tot gebruik van een noodbed psychogeriatrie is daarmee een ambulante verantwoordelijkheid. De toetsing en verantwoording daarvan vindt achteraf plaats. Dat biedt de ruimte aan deelnemende verpleeghuizen tot beïnvloeding van het beleid in toekomstige gevallen. Geriant beschikt voor de beoordeling van een noodbed over een interne procedure. Daarin is opgenomen dat de beslissing over een noodbed altijd het overleg met en de expliciete instemming 6
van een specialist ouderengeneeskunde dan wel psychiater vraagt. Deze is uiteindelijk eindverantwoordelijk. Een noodbed is alleen beschikbaar in een psychogeriatrisch verpleeghuis. Voor opname, ook op een noodbed, is een geldende CIZ-indicatie noodzakelijk. Is deze niet aanwezig, dan kan van het spoedprotocol van het CIZ gebruik worden gemaakt. In de drie subregio s van Noord-Holland Noord (Kop van Noord-Holland, Noord-Kennemerland en West-Friesland) zijn daarvoor aparte afspraken gemaakt (zie: stappen). Op geleide van de problematiek kan ook opname in een verzorgingshuis, het ziekenhuis of bij de GGZ aan de orde zijn, echter dit wordt niet gezien als een noodbed psychogeriatrie. Naast het noodbed psychogeriatrie, functioneert er in Noord-Holland Noord ook een protocol voor het somatisch noodbed. Beoordeling Bij het maken van regels en afspraken over het gebruik van een noodbed in de psychogeriatrie zijn drie afwegingen cruciaal: 1) Tijdstip: Vindt de spoedzorg plaats binnen of buiten kantooruren? 2) Diagnose: Is de diagnose dementie aannemelijk, met zekerheid gesteld dan wel is er nog geen diagnose gesteld of is deze nog onzeker? 3) Bekendheid: Is de cliënt al bekend in de hulpverlening voor mensen met dementie, dan wel betreft het een nog onbekende en daarmee nieuwe casus? Aan de beslissing tot gebruik van een noodbed ligt een inhoudelijke beoordeling ten grondslag, uitgevoerd door middel van een feitelijk huisbezoek. De volgende zaken worden tenminste beoordeeld en gewogen: Wat is de oorzaak van de spoedzorg? Zijn er mogelijkheden tot ambulante interventie geprobeerd? Kan er medicamenteus nog soelaas worden geboden? Is daadwerkelijk gepoogd met extra hulp van familie, vrijwilligers of professionele zorg de spoedzorgsituatie af te wenden? Is er sprake van acuut gevaar en moet dwang in de vorm van een IBS worden overwogen? Stappen 1. Melding Een spoedzorgsituatie, dan wel verzoek tot beoordeling kan door meerdere partijen en via meerdere kanalen bij Geriant worden gemeld. Ervaring leert dat het overgrote deel van de spoedzorgmeldingen binnen kantooruren plaatsvindt en vaak al gediagnosticeerde en in de zorgketen (en bij Geriant) bekende cliënten betreft. Bijzonderheden: a. Binnen kantooruren (8.30-17.00 uur): rechtsreeks op één van de vier locaties van Geraint, afhankelijk van de woonplaats van de cliënt. b. Buiten kantooruren en in het weekend: voor de 24-uurs dekking is Geriant verbonden aan de spoedeisende hulp (SEPH) van de GGZ Noord-Holland Noord. Aanmelding bij de SEPH buiten kantooruren is alleen mogelijk via het kanaal van de huisarts. 7
c. Is de cliënt reeds bekend: dan kan rechtsreeks naar Geriant worden verwezen. Naast familie/mantelzorg, kan de spoedzorgmelding door meerdere betrokkenen in de zorg worden gedaan (huisarts, thuiszorg, verzorgingshuis, etc.) Is de cliënt niet bekend: dan is allereerst verwijzing naar de huisarts aan de orde. Deze kan besluiten tot verwijzing naar Geriant en verzoeken tot spoedbeoordeling. 2. Beoordeling Geriant verplicht zich tot het uitvoeren van de inhoudelijke beoordeling zoals beschreven. Allereerst wordt gepoogd de spoedzorg thuis op te lossen. Bij een beslissing tot opname op een noodbed psychogeriatrie, wordt met het desbetreffende verpleeghuis contact opgenomen conform de sub- regionale afspraken (zie punt 3). Op basis van de beoordeling kunnen ook andere oplossingen de voorkeur hebben: Meer zorg thuis: Uitbreiding thuiszorg via regulier kanaal, dan wel 24-uurs bereikbaarheid. Uitbreiding vrijwilligershulp/informele zorg: via geëigende kanalen. Bij somatische problematiek (waaronder ook delier): Opname ziekenhuis, bij voorkeur in overleg met de afdeling geriatrie van het betreffende ziekenhuis. Bij onduidelijke diagnose dementie, dan wel complexe problematiek: Opname DOC- centrum van Geriant (in Heerhugowaard) Daar waar de problematiek acuut is en er daadwerkelijk gevaar is, voorziet Geriant (en buitenkantooruren de SEPH) in beoordeling voor IBS, conform de bepalingen en procedures in de wet BOPZ. 3. Opname op een noodbed psychogeriatrie In de drie subregio s van Noord-Holland Noord wordt op verschillende wijze uitvoering gegeven aan de noodbeddenregeling: a. Noord-Kennemerland Er is permanent één noodbed beschikbaar via een roulerend systeem waarin vier verpleeghuis- locaties participeren: Zuyder Waert (Heerhugowaard), Lauwershof (Oudorp), Oudtburgh (Bergen) en Westerhout (Alkmaar). Een deelnemend verpleeghuis heeft de beurt net zolang tot het noodbed aldaar wordt gebruikt, daarna schuift de beurt door naar het volgende verpleeghuis op de lijst. Alle verpleeghuizen zijn op de hoogte van de actuele volgorde op de lijst. b. Kop van Noord-Holland Zowel Magnushof (Schagen) als Den Koogh (Den Helder) beschikken over een noodbed waarop beroep kan worden gedaan. c. West-Friesland Omring is in deze regio de enige aanbieder van een noodbed. Dat kan plaatsvinden op hun locaties Lindendael, De Hoge Hop (beide in Hoorn) of het Nicolaas verpleeghuis (in Lutjebroek). Verpleeghuizen zijn in de regel niet ingesteld op opnames buiten kantooruren: voorzichtigheid en coulance bij een plaatsingsverzoek is dan ook op zijn plaats. Als het enigszins mogelijk is, wordt de opname uitgesteld tot de reguliere kantooruren. Geriant draagt zorg voor goede informatieoverdracht aan de opnemende verpleeghuizen. In geval van ontbrekende CIZ- indicaties van welke aard dan ook, is de ontvangende (lees: zorgverstrekkende) partij verantwoordelijk voor de uitvoering van de noodzakelijke procedures daartoe. 4. Evaluatie Alle gebruikte noodbedden worden bij Geriant intern geregistreerd, zodat evaluatie -ook met verwijzers en opnemende verpleeghuizen- mogelijk is. 8
Contactgegevens Geriant - Kop van Noord-Holland: Den Helder 0223-648100 - Noord-Kennemerland Noord: Heerhugowaard 072-5270390 - Noord-Kennemerland Zuid: Alkmaar 072-5146666 - West-Friesland: Hoorn 0229-208880 Geriant - DOC- centrum, Heerhugowaard 072-5272265 SEPH (spoedzorgdienst GGZ-NHN), bereikbaar via de CPA 072-5627777 Verpleeghuizen Kop van Noord-Holland - Magnushof, Schagen 0224-211111 - Den Koogh, Den Helder 0223-536536 Noord-Kennemerland - Zuyder Waert, Heerhugowaard 072-5762700 - Lauwershof, Oudorp 072-5198198 - Oudtburgh, Bergen 072-5820800 - Westerhout, Alkmaar 072-5185555 West-Friesland - Lindendael, Hoorn 0229-291800 - Hoge Hop, Hoorn 0229-291700 - Nicolaas, Lutjebroek 0228-512041 9