GEMEENTE URK Postbus 77 8320 AB URK telefoon: 0527-689868 openingstijden: ma. 9.00-12.30/14.00-16.30 di. t/m do. 9.00-12.30/14.00-16.30 vr. 9.00-12.30 Onderwerp: verzoek om kwijtschelding. Naam:......................................................................... Adres:......................................................................... Woonplaats:.......................................................................... BSN-nummer:.......................................................................... Aanslagnummer:........................................................................ De ondergetekende verklaart dat dit formulier duidelijk, stellig en zonder voorbehoud is ingevuld. Door ondertekening geeft u de gemeente Urk toestemming om in het kader van de kwijtschelding gegevens geautomatiseerd te controleren bij de (Rijks)belastingen, het UWV en de RDW. Urk,............................................................. (handtekening) In dit formulier wordt verstaan onder partner degene waarmee u een gemeenschappelijke duurzame huishouding voert en die mede in de gemeenschappelijke verzorging voorziet. * = Doorhalen wat niet van toepassing is!!! OVER HUISHOUDING (GEZINSSAMENSTELLING) 1a. Bent u: ongehuwd, gehuwd, gehuwd geweest, duurzaam gescheiden, samenwonend, alleenwonend? * 1b. Hoe is de samenstelling van uw gezin of uw gemeenschappelijke huishouding (inclusief uzelf)? Naam en voorletters Geboortedatum M/V Echtgeno(o)t(e), partner zoon, dochter, enz. Beroep, uitkeringsgerechtigde, scholier, enz
OVER BEZITTINGEN (VERMOGEN) 2a. Wat is op dit moment het saldo van de bank/girorekening * van uzelf?.. Wat is het bank/gironummer*?......................... 2b. Wat is op dit moment het saldo van de bank/girorekening * van uw partner.. Wat is het bank/gironummer*?......................... 2c. Hebben u en/of uw partner (nog andere) spaartegoeden? Zo ja, wat is het totale bedrag hiervan?.. Wat is (zijn) het (de) nummer(s) van de desbetreffende rekening(en)?.......................................................... Voeg kopie s van van de laatste afschriften van uw bank. Let op: met ingang van 2006 kan de gemeente bij de belastingdienst controleren of u de juiste bankrekeningen opgeeft. Bij onjuiste gegevens wordt uw verzoek afgewezen. 2e. Heeft u een spaarloonregeling (bijlage bijvoegen.) ja/nee. 3. Zijn u en/of uw partner eigenaar van een woning? Zo ja, vermeldt u dan de navolgende gegevens. Wanneer is de woning aangekocht of verkregen?.................... Voor welk bedrag hebben u en/of uw partner de woning gekocht?.. Wat is de huidige waarde verkoopprijs (leeg te aanvaarden)?.. Hoeveel bedraagt de huidige hypotheekschuld?.. Voeg een kopie bij van de laatste jaargegevens van de hypotheekbank. 4. Zijn u en/of uw partner in het bezit van een auto? Zo ja, vermeldt u dan de navolgende gegevens. Merk:.................. Kenteken:................. Bouwjaar:......... Type:.......... Datum aankoop:................... Huidige waarde:.. Voeg een kopie van het kentekenbewijs bij. 5. Hebben u en/of uw partner nog andere bezittingen, zoals garage/grond/ tweede woning(buitenland)/(sta)caravan/boot scooter/motor Zo ja, welke bezittingen?.........................datum aankoop.............. Wat is de totale waarde van deze bezittingen?.. Deze gegevens worden nagetrokken bij de belastingdienst of het kadaster.
VRAGEN OVER INKOMEN 6a. Hebben u en/of uw partner recht op een uitkering? Zo ja, laatste specificatie van de uitkering bijvoegen (behalve voor de uitkering AOW/AWW) Uitkeringsinstantie Aan Soort uitkering Netto bedrag per maand 6b. Ontvangen u en/of uw partner vakantiegeld over deze uitkering? 6c. Ontvangen u en/of uw partner alimentatie? Zo ja, bedrag per maand voor uzelf Voor de kinderen.. 7a. Ontvangen u en/of uw partner loon/salaris/pensioen? Zo ja, laatste specificatie bijvoegen. Naam werkgever/pensioenuitkerende instantie Aan Netto per mnd./week/4 wkn........................................ Uzelf/partner*.......................................... Uzelf/partner*.......................................... Uzelf/partner*..................... 7b. Ontvangen u en/of uw partner vakantiegeld overuw salaris/loon Ja / nee * /pensioen? 7 c. Ontvangen u en/of uw partner andere inkomsten uit dienstbetrekking zoals dertiende maand/tantième/overwerkvergoedingen/onregelmatigheidstoeslag Zo ja, bedrag per. Specificaties bijvoegen? ja/nee
8. Heeft u een heffingskorting en/of voorlopige teruggaaf van de belastingdienst ontvangen? Zo ja: ja / nee* Algemene heffingskorting: ja / nee* Bedrag:.. p.mnd. / jaar* Combinatiekorting: ja / nee* Bedrag:.. p.mnd. / jaar* Alleenstaande ouderkorting: ja / nee* Bedrag:.. p.mnd. / jaar* Aanvullende alleenst. Ouderkorting: ja / nee* Bedrag:.. p.mnd. / jaar* Tegemoetkoming ziektekosten AOW ja / nee* Bedrag:.. p.mnd. /jaar* 9. U verwacht de komende 12 maanden een teruggaaf van belasting en/of Premie volksverzekeringen??? (b.v. bij eigen woning).. Betaald u nog andere belastingen................ 10. Genieten u en/of partner nog andere inkomsten? (te denken valt aan rente/(kamer)verhuur/kostgangers/bijverdiensten) Zo ja, welke inkomsten.................................... Netto bedrag per maand/jaar *................ VRAGEN OVER UITGAVEN 11. Hebben u en/of uw partner een huurwoning? Zo ja, hoeveel bedraagt de bruto huur per maand Zonder aftrek van eventuele huursubsidie) Af: Woonlasten Af: de eventuele in de huur begrepen stook- en/of servicekosten Welk bedrag aan huurtoeslag ontvangt u Voeg een beschikking bij van de belastingdienst 12. Betalen u en/of uw partner hypotheekrente? Zo ja, wat is het bedrag per maand (exclusief aflossing) Wat is het rentepercentage?......... % Bedrag aflossing hypotheek per maand................ Maakt u gebruik van een loonbeschikking ja/nee Voeg een kopie bij van de laatste jaargegevens van de hypotheekbank.
13. Hebben u en/of uw partner alimentatieverplichtingen? Zo ja, aan wie....................................... Bedrag per maand................ Voeg een kopie bij van de laatste overschrijving. 14. Premie ziektekostenverzekering Voeg een kopie bij van de laatste overschrijving AF: Normpremie: Alleenstaande of alleenstaande ouder: 35 Meerpersoonshuishouden : 75 Terug te onvangen zorgtoeslag Voeg een beschikking bij van de belastingdienst ALGEMENE VRAGEN 16. Is binnen een jaar wijziging in de financiële toestand van u en/of uw partner te verwachten, bijvoorbeeld door afstuderen, werkaanvaarding, bevordering, schenking, enz.? Zo ja, waaruit bestaat deze wijziging?............................................ Wanneer zal de wijziging zich voordoen?......................................... 17. Indien u een uitkering van de gemeente geniet, dan aangeven wie uw klantmanager is :................................................ 18. Bent u telefonisch bereikbaar? Zo ja, telefoonnummer:............ /............. 19. Indien u nadere toelichting wenst te geven op de verstrekte gegevens, kunt u de ruimte hieronder gebruiken.