Het hormoonstelstel Hormonale problemen bij kinderen met een hersentumor Dr HM van Santen Kinderendocrinoloog WKZ, UMCU Functie van hormonen Hersentumor en hormonen Adequate reactie op stress Lengtegroei Botdichtheid Spierkracht Huid Stofwisseling Cardiovasculair Hersenontwikkeling Haar en huid Psychisch welbevinden Concentrerend vermogen van de nier Borstvoeding Puberteit Vruchtbaarheid Seksueel functioneren Acute fase Tumoren in het hypofyse gebied Tumoren buiten het hypofyse gebied Lange termijn Schade door bestraling of chemotherapie 1
Endocriene toxiciteit in CCS Kans op endocriene uitval na hoofdbestraling ( > 30 Gy) The Lancet Diabetes & Endocrinology 2015 The Lancet Diabetes & Endocrinology 2015 Functie van hormonen Acute problemen Adequate reactie op stress Lengtegroei Botdichtheid Spierkracht Concentrerend vermogen van de nier Borstvoeding Centrale diabetes insipidus (en vochtbeleid) Bijnierschors insufficiëntie (en stress schema s) Huid Stofwisseling Cardiovasculair Hersenontwikkeling Haar en huid Psychisch welbevinden Puberteit Vruchtbaarheid Seksueel functioneren 2
Centrale diabetes insipidus Hersentumoren en centrale diabetes insipidus Gestoorde ( te weinig) secretie van ADH De hypothalamus hypofyse as Anti diuretisch hormoon Hypothalamus: V2 receptoren op vasculaire endotheel celllen V2 receptoren in verzamelbuis, lis van Henle en periglomerulair - Aquaporine 2 3
ANP Atriaal natriuretisch peptide atria van het hart Respondeert op verhoogde atriale druk Remt de afgifte van vasopressine Remt het RAAS systeem en de natrium reabsorptie in de nier Remt de interactie van AVP en aldosteron op nier tubulus Met name behoud van intravasculaire volume iit toniciteit Reduceert circulerend volume Verhoogt natrium excretie Dus: Hypervolemie/ hypotonie: afname aldosteron, afname ADH, toename ANP water en natrium secretie Hypovolemie/ hypertonie: toename aldosteron, toename ADH water en natrium retentie Diagnose CDI Tekort aan ADH Poly urie > 2 l/m2 in kinderen > 3 L / dag voor volwassenen Normaal glucose en calcium Dorstproef Psychogene polydipsie Centrale diabetes insipidus Nefrogene diabetes insipidus 4
Dorstproef Centrale DI : oorzaken Hypofyse steel onderbreking door germinoom, LCH, glioom, craniopharyngeoom Hypofyse chirurgie Trauma Ischemische encephalopathie Auto immuun, infectieus Congenitale afwijking hypofyse/ hypothalamus Genetisch: mutatie AVP gen In 10 % eci Behandeling van DI Behandeling van DI Intact dorstgevoel versus adipsie Kind corrigeert zichzelf Adipsie: vast vochtbeleid Hypernatriemie: vochtdeficit aanvullen Hyponatriemie: negatieve vochtbalans nastreven Desmopressine ( DdAVP) Oraal 0,05 0,1 mg, nasaal 2,5 10 mcg, iv 0,1 0,4 mcg Let op andere dosering + werkingsduur: oraal 0,05 0,1 mg, werkt 6 14 uur nasaal 5 mcg, werkt 10 20 uur Intra veneus 0,5 3,0 mcg werkt 8 22 uur Vasopressine iv werkt 5 10 minuten ( 0.5 mu/kg/hr) 5
Chemotherapie en diabetes insipidus Vergt nauwkeurige samenwerking tussen oncoloog, endocrinoloog en verpleegkundige Vochtbalans, insensible loss, Minrin Toxiciteit van de chemo Wel/geen hyperhydratie nodig? Hoevaak en wanneer controles van serum natrium, hoe te handelen bij afwijkende waarden interactie co medicatie? Pitfalls tijdens de kuur. Is dit dan een probleem? Ja, verkeerd beleid kan ernstige consequenties hebben zeldzaam dus weinig ervaring Evaluatie nationaal cohort 2004 2013 N=120, NCH voor cranio/ glioom/ germinoom 68 % CDI Range natrium post op : 110 183 binnen 24 uur! Laag natrium gecorreleerd met verlaagde mentale status en epileptische insulten Wat kan er gebeuren bij verkeerd beleid? Te snelle en forse schommelingen in het serum natrium/ effectieve osmol Ernstige of snelle daling van het serum natrium : zwelling van intracellulaire cerebrale compartiment Irreversibele hersenschade of mortaliteit Ernstige of snelle stijging van serum natrium: Verschil in intracellulaire en extracellulaire (serum) compartiment Verschuiving van vocht Krimpen van hersencellen : pontine demyelinisatie Vragen aan de zaal Patiënt met germinoom en DI krijgt chemo kuur zonder hyperhydratie Urine catheter? Aanpassing minrin of doorgeven zoals thuis? Natrium controles? Patient met germinoom DI krijgt kuur met hyperhydratie Urine catheter? Vochtbeleid? Natrium controles? Minrin geven? Dit laat ik over aan de endocrinoloog 6
Wat leren we? Bij hyperhydratie is controle van de vochtbalans a drie uur onvoldoende; check urine output a 1 uur Controleer altijd het serum natrium alvorens een gift minrin te geven, ook in geval van polyurie Neem een patiënt met DI en hyperhydratie bij voorkeur op een medium high care afdeling op met 1: 1 verpleegkundige dan wel IC Bij twijfel ( ook in de nacht): overleg met de oncoloog en endocrinoloog 1) SiADH Chemotherapie en effect op natrium Cytostatica: Vincristine ( hoog ADH obv para-ventriculaire of supraoptische cel microtubulaire schade + meer water verlies via GI en daardoor adequate ADH verhoging?) Vinblastine Cisplatin (onduidelijke oorzaak) Carboplatin Cyclofosfamide ( direct effect hypothalamus) Chloorambucil Melphalan (direct of versterkt effect vcr/cyclo) Thiotepa Vinorelbine Ifosfamide combinaties 1. CHOP-M: VCR met cyclo, doxo, MTX en Prednisolon: in 17 % hyponatriemie obv SiADH 2. high dose vinblastin, cisplatin, bleomycine : 8/12 hyponatriemie obv SiADH Overige medicatie Carbamazepine ( stimuleert secretie ADH) Chloorpropamide ( verhoogt renale gevoeligheid voor ADH) Tolbutamide (ADH-like effect) Itraconazol ( + vcr) Clofibraat NSAID s ( verhogen effect ADH thv de nier) Fentanyl Narcotica Sulfonyl urea s Thiazide diuretica Tricyclische antidepressiva 3,4-methylenedioxymethampetamine ( ecstasy) Exogene ADH toediening/oxytocine/ddavp Chemotherapie en effect op natrium (2) 2) Nefrogene diabetes insipidus (afname gevoeligheid voor ADH) Ifosfamide 3) Tubulopathie met natrium verlies Ifosfamide cisplatin cyclofosfamide carboplatin (& etoposide) cisplatin, ifosfamide en etoposide amfotericine B (renale tubulaire acidose, afgenomen conc. vermogen vd nieren, hypokaliemie, Na en Mg wasting) methotrexaat Carmustine vochtbalans + metingen van serum natrium en osmol in plasma en urine Pitfalls tijdens kuur bij patient met DI Cave: afname mictie duidt NIET op dehydratie! ( maar op langere werking Minrin). Geen extra vocht geven! Polyurie betekent niet perse meer Minrin geven: check eerst natrium, gewicht en vochtbalans Hyponatriemie betekent (meestal) vochtreductie: geen extra natrium geven Mictie altijd anders dan thuis Co medicatie ( dexamethason) Hogere insensible loss (?) 7
Cortisol Hersentumoren, steroiden en stress schema s Adrenal Insufficiency: Still a Cause of Morbidity and Death in Childhood Meest voorkomende oorzaak van Addisonse crisis in bekende patiënten is iatrogeen Glucocorticoid withdrawal Omissie van stress dosering Niet onderkend hypocortisolisme kan leiden tot ernstige hypoglycemie en mortaliteit Symptomen passend bij acute bijnierschorsinsufficiëntie/ ontregeling: Buikpijn, braken wel of niet gepaard gaande met koorts Ondertemperatuur Hypoglycemie Addisonse crise : Hypotensie Shock Eventueel: hyponatriemie hyperkaliemie hyperpigmentatie huid Pediatrics, Shulman et al 8
Stress schema: bij wie? Protocollen steroid schema s Landelijk protocol: Kinderen bekend met een bijnierschors insufficiëntie Kinderen bij wie de kans groot is dat hun bijnieren tijdens "stress" onvoldoende cortisol maken PMC protocollen WKZ/ UMCU : scoop protocollen: kinderendocrinologie Langer dan 10 dagen steroïden gelijk aan 15 mg hydrocortison/ m2/dag = 0,75 mg dexamethason /m2/dag Conclusies Chemotherapie geven aan patiënten met hersentumoren met centrale diabetes insipidus is een medische uitdaging. Vragen? Hyperhydratie bij kinderen met CDI vergt samenwerking tussen oncoloog, endocrinoloog en verpleegkundige. Stress schema s : zie protocollen Scoop 9
10