Anti-Müllerian hormoon (AMH) als merker van de ovariële reserve en de uitkomst van IVF/ICSI

Academiejaar 2010-2012 Anti-Müllerian hormoon (AMH) als merker van de ovariële reserve en de uitkomst van IVF/ICSI Isabeau HERMIE Promotor: Prof. Dr. P. De Sutter Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding MASTER IN DE GENEESKUNDE

Academiejaar 2010-2012 Anti-Müllerian hormoon (AMH) als merker van de ovariële reserve en de uitkomst van IVF/ICSI Isabeau HERMIE Promotor: Prof. Dr. P. De Sutter Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding MASTER IN DE GENEESKUNDE

Inhoudsopgave 1. ABSTRACT... 1 2. INLEIDING... 2 2.1. DE FYSIOLOGISCHE ROL VAN ANTI- MÜLLERIAN HORMOON IN DE OVARIËLE FOLLICULOGENESE... 2 2.2. HET REPRODUCTIEF VEROUDEREN VAN DE VROUW... 4 2.3. ANTI- MÜLLERIAN HORMOON IN DE PRAKTIJK... 4 2.3.1. Anti- Müllerian hormoon en de intracyclische variatie... 4 2.3.2. Anti- Müllerian hormoon en de intercyclische variatie... 5 2.4. HET DOEL VAN DEZE LITERATUURSTUDIE... 5 3. MATERIAAL EN METHODEN... 6 3.1. GEGEVENSVERZAMELING... 6 3.2. BEPALING VAN SERUM ANTI- MÜLLERIAN HORMOON... 6 3.3. STATISTISCHE BEGRIPPEN... 7 3.3.1. ROC- curve... 7 3.3.2. Cut- off- waarde... 8 3.3.3. Sensitiviteit... 8 3.3.4. Specificiteit... 8 3.3.5. Positieve predictieve waarde... 8 3.3.6. Negatief predictieve waarde... 8 3.3.7. Correlatiecoëfficiënt r... 8 3.3.8. Likelihood ratio... 9 4. RESULTATEN... 10 4.1. ANTI- MÜLLERIAN HORMOON EN DE OVARIËLE RESERVE... 10 4.1.1. Anti- Müllerian hormoon en de leeftijd... 10 4.1.2. Longitudinale verandering van het Anti- Müllerian hormoon... 11 4.2. ANTI- MÜLLERIAN HORMOON EN DE UITKOMST VAN IVF/ICSI... 13 4.2.1. Anti- Müllerian hormoon en het voorspellen van poor response... 13 4.2.1.1. Algemeen... 13 4.2.1.2. AMH in vergelijking met andere ovariële merkers... 14 4.2.2. Anti- Müllerian hormoon en het voorspellen van ovariële hyperrespons... 17 4.2.2.1. Algemeen... 17 4.2.2.2. AMH in vergelijking met andere ovariële merkers... 18 4.2.3. Anti- Müllerian hormoon en het voorspellen van de zwangerschap... 20 4.2.3.1. Het verschil in AMH tussen zwangere en niet- zwangere vrouwen na IVF/ICSI... 20 4.2.3.2. AMH en kans op zwangerschap na IVF/ICSI... 23 4.2.4. Anti- Müllerian hormoon en het voorspellen van levende geboortes... 26 4.3. ANTI- MÜLLERIAN HORMOON EN DE KLINISCHE WAARDE VAN EEN PATIËNT- GEÏNDIVIDUALISEERDE BEHANDELING... 28 5. DISCUSSIE... 30 5.1. ANTI- MÜLLERIAN HORMOON EN DE OVARIËLE RESERVE... 30 5.2. ANTI- MÜLLERIAN HORMOON EN DE OUTCOME VAN IVF/ICSI... 31 5.2.1. Anti- Müllerian hormoon en het voorspellen van poor response... 31 5.2.1.1. Sensitiviteit en specificiteit... 31 5.2.1.2. NPV en PPV... 32 5.2.1.3. ROC- curves en AUC- waarden... 33 5.2.1.4. samh als screeningstest of diagnostische test... 33 5.2.1.5. samh t.o.v. niet- samh merkers voor het voorspellen van poor response... 34 5.2.2. Anti- Müllerian hormoon en het voorspellen van ovariële hyperrespons... 35 5.2.2.1. Het ovariële hyperstimulatie syndroom... 35 5.2.2.2. ROC- curves, sensitiviteit en specificiteit... 35 I

5.2.2.3. PPV en NPV... 36 5.2.2.4. samh als screeningstest of diagnostische test... 37 5.2.2.5. samh t.o.v. niet- samh merkers voor het voorspellen van ovariële hyperrespons... 37 5.2.3. Anti- Müllerian hormoon en het voorspellen van de zwangerschap... 38 5.2.3.1. Het verschil in AMH tussen zwangere en niet- zwangere vrouwen na IVF/ICSI... 38 5.2.3.2. AMH en kans op zwangerschap na IVF/ICSI... 38 5.2.3.2.1. Sensitiviteit en specificiteit... 38 5.2.3.2.2. ROC- curves... 38 5.2.3.2.3. Fresh embryo transfer t.o.v. cumulative ongoing pregnancy... 40 5.2.3.2.4. PPV en NPV... 40 5.2.3.2.5. Likelihood ratio s... 41 5.2.3.2.6. samh: een slechte voorspellende waarde voor zwangerschap d.m.v. IVF/ICSI... 41 5.2.4. Anti- Müllerian hormoon en het voorspellen van de levende geboortes... 42 5.3. ANTI- MÜLLERIAN HORMOON EN DE KLINISCHE WAARDE VAN EEN PATIËNT- GEÏNDIVIDUALISEERDE BEHANDELING... 44 5.4. CONCLUSIE... 45 6. REFERENTIES... 46 II

1. ABSTRACT Doel: Deze literatuurstudie heeft twee doelen. Een eerste doel is het nagaan in welke mate Anti- Müllerian hormoon (AMH) de ovariële reserve reflecteert. Aan de hand van enkele studies werd er nagegaan in welke mate AMH de veranderingen in de ovariële functie kan weerspiegelen. Een tweede doel is het nagaan of AMH de uitkomst van een IVF/ICSI kan voorspellen. Bij het bespreken van AMH en de uitkomst van IVF/ICSI beschouwen we poor response, ovariële hyperrespons, zwangerschap en levende geboortes. Het uiteindelijk besluit van deze studie zou ons bijkomende informatie kunnen geven over de indicaties van een IVF/ICSI-behandeling. Methodologie: De artikels werden bekomen via verschillende zoekopdrachten op databases: Pubmed, ISI Web of Science en The Cochrane Library. Resultaten bekomen ouder dan 10 jaar werden uitgesloten. Het naslagwerk van deze studie is gebaseerd op 27 artikels. Resultaten: AMH is een goede merker van de ovariële reserve. Het is een betere merker van de ovariële reserve dan de leeftijd van de patiënte, AFC (antral follicle count), FSH (follikel stimulerend hormoon), oestradiol en inhibine B. AMH correleerde omgekeerd met de leeftijd van de patiënte en daalde significant in de tijd. AMH is een hulp bij het voospellen van poor response en ovariële hyperrespons na IVF/ICSI. Men kan AMH gebruiken in de dagelijkse praktijk om vrouwen met een poor response of een ovariële hyperrespons te identificeren. Eén AMH-bepaling is echter onvoldoende om met grote waarschijnlijkheid te voorspellen dat een vrouw effectief een poor response of een ovariële hyperrespons zal krijgen. Tot nu toe bekwam men geen goede resultaten voor AMH in het voorspellen van een zwangerschap of levende geboortes na een IVF/ICSI-behandeling. Verder onderzoek is echter gewenst. Recent werd er onderzoek uitgevoerd naar een AMH-aangepast protocol. Deze studies toonden veelbelovende resultaten. Men bekwam gunstige resultaten op het vlak van veiligheid, kosteneffectiviteit en uitkomst na IVF/ICSI. Verder onderzoek is gewenst om deze resultaten te bevestigen. Conclusie: AMH is een goede merker van de ovariële reserve. Bij een IVF/ICSI-behandeling is AMH nuttig voor het voorspellen van extremen, zoals poor response en ovariële hyperrespons. AMH is niet bruikbaar in het voorspellen van een zwangerschap na IVF/ICSI. Veelbelovende resultaten werden bekomen voor een AMH-aangepast protocol. Mogelijks is er in de toekomst plaats voor een AMH-aangepast stimulatieprotocol. 1

2. INLEIDING Dit naslagwerk heeft twee doelen. Een eerste doel is nagaan in welke mate samh de ovariële reserve weerspiegelt. Een tweede doel is nagaan in welke mate samh de uitkomst van IVF/ICSI kan voorspellen. Anti-Müllerian hormoon (AMH), ook wel Müllerian inhibiting substance (MIS) genoemd is een dimeer glycoproteïne(1). Het behoort tot de transforming growth factor (TGF) familie. Hormonen die behoren tot deze familie spelen een rol in follikelontwikkeling en maturatie (2). Tot voor enkele jaren was AMH vooral gekend voor zijn effecten tijdens de seksuele differentiatie bij de man (3). Sertolicellen produceren na de ontwikkeling van de testes AMH. Dit hormoon zorgt ervoor dat de aanleg van de vrouwelijke genitaliën, het kanaal van Müller genaamd, zal verdwijnen. Uit het kanaal van Müller ontwikkelt zich bij de vrouw de eileider, de baarmoeder en het bovenste deel van de vagina (4). De ovariële reserve wordt opgebouwd uit het aantal follikels in de ovariële pool en de kwaliteit van de oöcyten in deze pool (5). Een goede evaluatie van de ovariële reserve is van belang net omdat deze reserve noodzakelijk is voor een zwangerschap. Het aantal ovariële follikels die tijdens een IVF/ICSIprocedure verder zullen rijpen onder gonadotrofinestimulatie, is afhankelijk van de ovariële reserve. Rekrutering en ontwikkeling van multipele ovariële follikels na gonadotrofinestimulatie zijn noodzakelijk voor het slagen van IVF/ICSI (6). De ovariële reserve daalt met de leeftijd (5). Toch is dit eerder een biologische dan een chronologische functie. De snelheid waarmee de ovariële follikelpool vermindert, is zeer verschillend per individu (5). Zo is ook het antwoord op gonadotrofinestimulatie zeer variabel, zelfs bij vrouwen van dezelfde leeftijd (7). Er is nood aan een merker die de ovariële reserve en de respons op gonadotrofinestimulatie op een goede manier kan inschatten. Klassiek maakte men voornamelijk gebruik van het follikel stimulerend hormoon (FSH), oestradiol, inhibine B en de antral follicle count (AFC). Tegenwoordig kiest men steeds vaker voor AMH als merker van de ovariële reserve. 2.1.De fysiologische rol van Anti-Müllerian hormoon in de ovariële folliculogenese Tijdens de embryonale fase worden de primordiale follikels aangelegd. Bij de geboorte heeft de vrouw haar maximale aantal primordiale follikels bereikt. Dit maximum bedraagt meer dan 1 miljoen primordiale follikels. Tijdens de levensloop groeien er voortdurend een aantal primordiale follikels verder. De groei is onafhankelijk van gonadotrofines. Ze begint dus bij de geboorte en gaat continu door, ook tijdens de zwangerschap en tijdens het gebruik van een contraceptieve pil (8). De follikel groeit tot deze de antrale fase bereikt heeft. Wanneer het gepaste gonadotrofineklimaat ontbreekt, zal 2

de follikel atresie ondergaan. Pas wanneer een geschikt gonadotrofineklimaat ontstaat, komen de follikels tot rijping. Het hormoon verantwoordelijk voor deze rijping is het follikel stimulerend hormoon (FSH). Dit geschikt gonadotrofineklimaat komt tot stand tijdens de puberteit. Vanaf dan start de follikelselectie en dominantie en rijpt er maandelijks een eicel uit (8). AMH wordt bij de vrouw uitsluitend in de ovaria aangemaakt. Het verdwijnen van het hormoon na het weghalen van de ovaria toont dit aan (9). In de primordiale follikels wordt er geen AMH geproduceerd. Pas wanneer de follikels beginnen verder te groeien, zal de AMH-productie beginnen. De AMH-productie zal plaatsvinden in de granulosacellen van de primaire follikels. Deze productie wordt maximaal in de follikels tijdens de preantrale en kleine antrale fase. De AMH-productie in de granulosacellen vermindert na de kleine antrale fase (8). De AMH-productie begint tijdens de 36 ste week van de zwangerschap. De afwezigheid van het hormoon voor de 36 ste week van de zwangerschap zal ervoor zorgen dat het kanaal van Müller zich kan ontwikkelen (10). Vrouwen hebben ondetecteerbare AMH-waarden bij de geboorte. Het AMH stijgt tijdens de eerste vier levensjaren. Nadien blijft het AMH stabiel tot in de puberteit. Vanaf de puberteit zal het AMH geleidelijk aan beginnen dalen. Dit is het gevolg van het verminderen van het aantal eicellen (11). Deze waarden zullen blijven dalen tot ze onmeetbaar worden in de menopauze (12). Aan de hand van dierenexperimenten suggereerde men dat AMH twee verschillende inhiberende functies op de folliculogenese heeft. Een eerste effect zou een modulerende werking zijn op primordiale follikels die verder willen groeien. AMH zou hierdoor een belangrijke rol spelen in het regelen van het aantal resterende primordiale follikels. Een tweede effect zou een modulerende werking op de folliculaire gevoeligheid voor FSH zijn. AMH zou hierdoor een rol spelen bij de follikelselectie. Het expressiepatroon van AMH ondersteunt deze hypothese (11). Fig 1.De rol van AMH in een muis. AMH wordt geproduceerd in primaire en preantrale follikels. AMH werkt op twee plaatsen in. Het inhibeert de recrutering van de follikels en het moduleert het effect van FSH op de preantrale en kleine antrale follikels (11). 3

2.2.Het reproductief verouderen van de vrouw Het reproductief verouderen van de vrouw is een continu proces dat start bij de geboorte en eindigt bij de menopauze. Het verminderen van het aantal primordiale follikels in de ovariële pool en het verminderen van de kwaliteit van de oöcyten zijn verantwoordelijk voor het reproductief verouderen. In vergelijking met andere menselijke orgaansystemen faalt het vrouwelijke reproductieve systeem op een relatief jonge leeftijd (gemiddeld 52 jaar). Er is echter een grote individuele variatie wat betreft de snelheid van reproductieve veroudering. Het is tot nu toe onduidelijk of deze biologische variatie te wijten is aan een verschil in het initiële aantal primordiale follikels of aan een snelle uitputting van follikels(13). Aangezien het moeilijk is om enkel aan de hand van de leeftijd de reproductieve toestand te voorspellen, is er nood aan een nieuwe merker. De merkers die tot nu toe het meest in aanmerking kwamen waren FSH, inhibine B en AFC. Een verandering in het expressiepatroon van FSH en inhibine B gebeurt pas 3 à 4 jaar voor de menopauze (13). Een merker die continu geleidelijk aan daalt, zou een voordeel bieden bij het voorspellen van de ovariële status. AMH wordt door de ovaria in het bloed afgescheiden. Hierdoor kan AMH in het serum bepaald worden. Aangezien AMH in het bloed afgescheiden wordt, kan men het gemakkelijk bepalen. In dit naslagwerk zullen we ons enkel beperken tot het bespreken van serum AMH (samh). Men kan ook AMH bepalen in het folliculaire vocht (FFAMH). Aangezien dit laatste niet bruikbaar is in de praktijk laten we het buiten beschouwing. Een vermindering in het aantal antrale en preantrale follikels zal leiden tot een daling van het samh. Deze daling van samh zal de daling van de primordiale follikelpool weerspiegelen. samh zal op die manier de toestand van de primordiale follikelpool weergeven. 2.3.Anti-Müllerian hormoon in de praktijk Een veelbesproken voordeel van AMH is dat men AMH op een willekeurig moment van de menstruele cyclus kan bepalen. Daarenboven is het ook onafhankelijk van de waarnemer. Men voerde reeds veel onderzoek uit naar de intra- en intercyclische variatie van AMH. 2.3.1. Anti-Müllerian hormoon en de intracyclische variatie Men vermoedt dat samh-waarden stabiel zijn doorheen de menstruele cyclus. Indien dit effectief aangetoond zou worden, betekent dit een groot praktisch voordeel. Dit zou immers impliceren dat men op om het even welk ogenblik tijdens de menstruele cyclus de samh-waarde zou kunnen bepalen. Er werden vier studies gevonden die de stabiliteit van samh als merker van de ovariële reserve onderzochten (14-17). Drie studies vonden geen statistisch significante variatie van de individuele 4

samh-waarden op verschillende tijdstippen van de menstruele cyclus. Wunder et al. vonden daarentegen wel een significant verschil. Het gaat om een licht significante toename van samh in de late folliculaire fase t.o.v. de ovulatoire fase en de vroeg luteale fase (17). Hoewel men een kleine fluctuatie van samh tijdens de menstruele cyclus vond, was deze onvoldoende groot om klinische implicaties met zich mee te brengen. Men kan aannemen dat men samh op om het even welk tijdstip van de menstruele cyclus mag bepalen. In de praktijk is dit een groot voordeel van samh als merker van de ovariële reserve. 2.3.2. Anti-Müllerian hormoon en de intercyclische variatie Twee studies onderzochten de intercyclische variatie van samh (18, 19). Men vergeleek samhwaarden op dag 3 van de verschillende cycli met elkaar. Beide studies vonden geen significante verschillen tussen de samh-waarden in de verschillende cycli. Daarnaast onderzocht men de intercyclische variabiliteit van andere ovariële merkers. De andere ovariële merkers waren inhibine B, AFC, oestradiol en FSH. Beide studies vonden dat de intercyclische variatie van samh significant lager was dan deze van de overige ovariële merkers. De reproduceerbaarheid van samh gedurende verschillende cycli is hoger dan deze van de andere merkers van de ovariële reserve op dag 3 van de menstruele cyclus. Het leveren van een betrouwbaar resultaat na éénmalige bepaling, is een voordeel voor samh als kosteneffectieve en praktische merker. 2.4.Het doel van deze literatuurstudie Deze literatuurstudie heeft twee doelen. Een eerste doel is nagaan in hoe ver AMH de ovariële reserve weerspiegelt. Aan de hand van enkele studies werd er nagegaan in welke mate AMH de veranderingen in de ovariële functie kan reflecteren. Een tweede doel is nagaan in hoever AMH de uitkomst van IVF/ICSI kan voorspellen. Bij het bespreken van AMH in een IVF/ICSI-behandeling beschouwen we de poor response, ovariële hyperrespons, zwangerschap en levende geboortes. Het uiteindelijk besluit van deze studie zou ons bijkomende informatie kunnen geven over de indicaties van een IVF/ICSI-behandeling. 5

3. MATERIAAL EN METHODEN 3.1.Gegevensverzameling De reproductieve cyclus werd heropgefrist met behulp van het handboek Gynaecologie van Prof. Dr. M. Dhont (4). Algemene informatie omtrent de ovariële reserve en uitkomst van IVF/ICSI werd bekomen via reviews die gezocht werden in de Pubmed database. De zoektermen die gebruikt werden waren ovarian reserve, AMH, outcome IVF en review. Dit leverde 32 reviews op. Op basis van relevantie en beschikbaarheid werden twee reviews geselecteerd (20, 21). Via related articles en referenties van deze reviews werd additionele informatie verschaft. De gegevens die in dit naslagwerk gebruikt worden om AMH als merker van de ovariële reserve en uitkomst van IVF/ICSI te bespreken zijn afkomstig uit verschillende studies. De artikels die in de resultaten besproken worden, werden aan de hand van databases zoals Pubmed, ISI Web of Science en The Cochrane Library verkregen. Deze werden geraadpleegd gedurende de periode september 2010 - december 2011. Meerdere zoektermen in verschillende combinaties werden gehanteerd. De zoektermen omvatten AMH, IVF outcome, pregnancy, poor response, excessive response, ICSI, ART, ovarian reserve, prognostic marker en MIS. Resultatenbekomen ouder dan 10 jaar werden uitgesloten. Het aantal bekomen resultaten varieerde van 2 tot 126 artikels. Aan de hand van het abstract werden er 32 artikels weerhouden. Na verder bestuderen van de relevantie voor dit naslagwerk werden er nog vier artikels geschrapt. Uiteindelijk werden de resultaten van dit naslagwerk gebaseerd op 27 artikels (1, 6, 7, 22-45). Bij het selecteren van de studies werd op volgende kwalitatieve karakteristieken gelet: (i) selectie van patiënten, (ii) dataverzameling methode (retrospectief of prospectief), (iii) studie design (cohortestudie, case-control, gerandomiseerde klinische studie), (iv) tijdschrift waarin de studie werd gepubliceerd (aan de hand van de impact factor), (v) aanwezigheid of afwezigheid van selection bias (vb exclusie van vrouwen op basis van criteria die de algemene bevindingen kunnen beïnvloeden). (vi) aanwezigheid of afwezigheid van een verification bias (vb. Het aanpassen van het stimulatieprotocol aan de hand van verkregen testresultaten om de voorspelde uitkomst te voorkomen), (vii) analyseren van één of meerdere cycli per vrouw en (viii) stimulatieprotocol (GnRH agonist of GnRH antagonist) 3.2.Bepaling van serum Anti-Müllerian hormoon Momenteel zijn er 2 immunoassay s beschikbaar die samh meten: Beckman Coulter (BC) en Diagnostic Systems Laboratories (DSL). In beide gevallen gaat het om commercieel verkrijgbare 6

ultrasensitieve immunoassay s. Een immunoassay is een bepalingsmethode waarbij de concentratie van een onbekende stof gemeten wordt met behulp van antilichamen die zich er specifiek aan binden (46). Beide immunoassay s worden frequent gebruikt in studies. Wanneer men deze studies wenst te vergelijken, is het nog onvoldoende duidelijk of deze twee immunoassay s wel identiek hetzelfde bepalen. Streuli et al. onderzochten beide immunoassay s. Men maakte gebruik van 168 bloedstalen afkomstig van 95 vrouwen (47). De stalen werden in twee groepen ingedeeld. De eerste groep bestond uit 153 stalen, waarbij samh zowel met de BC-techniek als de DSL-techniek gemeten werd. De overige 15 stalen waren afkomstig van 13 vrouwen met een samh-waarde onder het detectieniveau bij de bepaling met de BC-techniek. Deze stalen werden opnieuw gemeten met de DSL-techniek. Men vond een gelijkaardige resultaat bij de BC- als de DSL-techniek in de populatie met meetbare samhniveaus. Er werd een sterke correlatie bekomen (r=0.88). Bij de dertien stalen die met de BCtechniek een ondetecteerbare samh-waarde hadden, werd deze vondst nog eens bevestigd met de DSL-techniek. In 2007 verschenen reeds 2 artikels die beide immunoassay s vergeleken (48, 49). Ze kwamen tot de vaststelling dat er een goede correlatie was tussen beide assay s, maar de waarden bij de DSL-techniek lagen met een factor 3.1 (48) en 4.6 (49) lager dan deze van de BC-techniek. De metingen dateren echter van 2005, kort nadien heeft de DSL-immunoassay een wijziging ondergaan. Deze aanpassing was gebaseerd op een zekere onstabiliteit van antilichamen tegen antigenen. Streuli et al. maakte gebruik van data afkomstig uit 2007. De DSL-techniek aanpassing werd reeds uitgevoerd. Men kon geen verschil rapporteren tussen de DSL- en de BC-techniek (47). Dit resultaat doet vermoeden dat het boven vernoemde probleem daadwerkelijk door de producenten is opgelost. Met de huidige ultra sensitieve immunoassay s Beckman Coulter en Diagnostic Systems Labaratories bekomen we gelijkaardige resultaten. Beide immunoassay s zijn geschikt om een samh-bepaling gedurende de cyclus uit te voeren. Wanneer men studies vergelijkt die verschillende immunoassay s gebruiken, dient men hiermee rekening te houden. Zeker indien de dataverzameling voor 2005 plaats vond. 3.3.Statistische begrippen In de studies maakte men gebruik van allerlei statistische testen en termen. In onderstaande paragraaf worden deze termen kort toegelicht. 3.3.1. ROC-curve De Receiver Operating Characteristics (ROC)-curve is een grafiek de het verband legt tussen de sensitiviteit en de specificiteit van een bepaalde test bij verschillende keuzen voor de cut-off-waarde of het afkappunt tussen positieve en negatieve testresultaten. Hierbij gaat men er van uit dat het een test betreft die gebruikt wordt in de context van een bepaalde te diagnosticeren ziekte en dat de 7

uitslagen van de test gemeten zijn volgens een continue of ordinale schaal (50). De ROC-curve is een grafiek waarmee het vermogen van een test om een onderscheid te maken tussen personen met een aandoening en personen zonder een aandoening wordt weergegeven. De ROC-curve laat toe een optimale cut-off-waarde vast te leggen. 3.3.2. Cut-off-waarde De cut-off-waarde komt overeen met een bepaalde waarde uit de mogelijke testuitslagen, gemeten op continue of ordinale schaal. Deze grenswaarden legt de scheiding tussen positieve en negatieve testresultaten (50). 3.3.3. Sensitiviteit De sensitiviteit is de kans op een positief testresultaat bij individuen met de te diagnosticeren aandoening. Dit is met andere woorden het vermogen van een test om individuen met de te diagnosticeren aandoening als dusdanig te herkennen (50). 3.3.4. Specificiteit De specificiteit is de kans op een negatief testresultaat bij individuen die de te diagnosticeren aandoening niet hebben. Dit is met andere woorden het vermogen van een test om individuen die de ziekte niet hebben als dusdanig te herkennen (50). 3.3.5. Positieve predictieve waarde De positieve predictieve waarde of postive predictive value (PPV) is de kans dat een individu de aandoening heeft rekening houdend met het resultaat van de testuitslag (50). 3.3.6. Negatief predictieve waarde De negatief predictieve waarde of een negative predictive value (NPV) is de kans dat een individu de aandoening niet heeft rekening houdend met het resultaat van de testuitslag (50). 3.3.7. Correlatiecoëfficiënt r De correlatiecoëfficiënt r is een maat voor lineaire samenhang tussen twee continue variabelen. De correlatiecoëfficiënt r is dimensieloos. De waarden die r kan aannemen zijn begrepen binnen het gesloten interval (-1, +1).Voor r= +1 is het verband tussen de twee variabelen helemaal opgaand. Voor r=-1 is er een totaal tegengestelde samenhang. Voor r=0 zijn de twee variabelen statistisch onafhankelijk (50). 8

3.3.8. Likelihood ratio De likelihood ratio is de verhouding tussen de kansen dat een positief testresultaat gevonden wordt bij individuen met en zonder de te diagnosticeren ziekte (50). LR+ = sensitiviteit/ (1-specificteit) 9

4. RESULTATEN 4.1.Anti-Müllerian hormoon en de ovariële reserve Een veel gestelde vraag in een fertiliteitskliniek is hoe men het best de ovariële reserve kan inschatten. De ovariële reserve representeert zowel de kwantiteit als de kwaliteit van de ovariële follikelpool. Het verminderen van de ovariële reserve in tijd noemt men ovariële veroudering. Eicelkwaliteit en het aantal primordiale follikels zijn belangrijke determinanten van de ovariële reserve. Deze determinanten zijn echter moeilijk te meten. Men is op zoek naar een merker die eenvoudig de ovariële reserve kan inschatten. Na het gebruik van AFC, inhibine B en FSH, stelde men samh als merker van de ovariële reserve voor. Aan de hand van de studies van de Vet et al. (26)en van Rooij et al. (6) werd de relatie tussen samh en ovariële reserve nagegaan. Het zijn twee prospectieve cohortestudies. Beide studies verschilden in hun studieopzet. De Vet et al. onderzochten 41 normo-ovulatoire vrouwen tussen de 20 en 35 jaar. Van Rooij et al.onderzochten 81 vrouwen tussen de 25 en 46 jaar. Van Rooij et al. onderzochten enkel vrouwen met een bewezen natuurlijke fertiliteit. Dit wil zeggen dat de vrouwen in de studie op natuurlijke wijze minstens eenmaal zwanger geworden zijn. De samh-bepaling gebeurde in beide studies tijdens de vroeg folliculaire fase van de menstruele cyclus met de Beckman Coulter-techniek. Zowel bij de Vet et al.als bij van Rooij et al. deed men twee samh-bepalingen gespreid in de tijd. Het interval bij de Vet et al. varieerde van 1.1 jaar tot 7.3 jaar met een gemiddelde van 2.3 jaar. Het interval bij van Rooij et al.varieerde van 3.0 tot 4.9 jaar met een gemiddelde van 3.9 jaar. 4.1.1. Anti-Müllerian hormoon en de leeftijd In beide studies (6, 26) onderzocht men de correlatie tussen samh en de leeftijd van de patiënten. Men vond een significant omgekeerde correlatie tussen samh en leeftijd. Deze correlatie vond men zowel tijdens het eerste (T1) als tijdens het tweede (T2) bezoek (6, 26). Deze resultaten worden in onderstaande tabel getoond. correlatie T1 correlatie T2 de Vet et al. r=-0.40; P=0.01 r=-0.57; P<0.001 van Rooij et al. r=-0.66; P<0.001 r=-0.65; P<0.001 Tabel 1. De correlatie tussen samh en de leeftijd op tijdstip 1 (T1) en tijdstip 2 (T2). 10

4.1.2. Longitudinale verandering van het Anti-Müllerian hormoon De Vet et al. (26) vergeleken de samh-waarden op tijdstip 1 (T1) met de samh-waarden op tijdstip 2 (T2). Het gemiddelde interval tussen T1 en T2 bedroeg 2.3 jaar. Men merkte een significante daling van de samh-waarde (P<0.001). De mediaan van samh op T2 was duidelijk lager dan de mediaan op T1 (respectievelijk 1.3 en 2.1 ng/ml; P<0.001). Van Rooij et al. (6) vergeleken eveneens de samh-waarden op T1 met de samh-waarden op T2. Het gemiddelde interval tussen T1 en T2 bedroeg 3.9 jaar. Opnieuw was de mediaan van samh op T2 significant lager dan de mediaan van samh op T1 (respectievelijk 0.5 en 1.2 ng/ml; P<0.001). Aangezien het tijdstipinterval tussen T1 en T2 varieerde tussen 3.0 en 4.9 jaar, berekenden van Rooij et al. ook de samh verandering per jaar. Dit deed men aan de hand van volgende formule: waarde op T2 min waarde op T1/ tijdinterval T2-T1. samh toonde een sterk significante jaarlijkse daling in de leeftijdscategorie boven de 36 jaar (P<0.001) en een borderline significante jaarlijkse daling in de groep onder de 36 jaar (P=0.05). Men kan uit beide studies besluiten dat samh exponentieel afneemt in de tijd. Fig 2. Een box-plot van de samh-waarden op tijdstip 1 (T1) en tijdstip 2 (T2)(26). De AMH-waarden zijn op T2 significant lager dan op T1. 4.1.1. Anti-Müllerian hormoon in vergelijking met de andere ovariële merkers Beide studies (6, 26) onderzochten naast samh nog enkele andere merkers van de ovariële reserve, zoals FSH, inhibine B, oestradiol en AFC. Beide studies vonden dat oestradiol en AFC niet significant veranderden tussen T1 en T2 (P>0.05). De Vet et al. vonden dat inhibine B en FSH niet significant veranderden tussen T1 en T2. Wanneer men de mediaan van FSH en inhibine B op T2 vergeleek met de mediaan op T1, vonden van Rooij et al. respectievelijk een significante stijging (P<0.001) en een 11

significante daling (P=0.002). Wanneer men de jaarlijkse veranderingen van FSH en inhibine B bekeek, vond men enkel significante veranderingen in de leeftijdscategorie boven de 40 jaar. Men kan besluiten dat samh de enigste merker is van de ovariële reserve die significant veranderde in de tijd, zowel in de hele studiepopulatie als in de aparte leeftijdscategorieën. samh is de enigste merker van de ovariële reserve die longitudinaal veranderde bij jonge vrouwen. 12

4.2. Anti-Müllerian hormoon en de uitkomst van IVF/ICSI 4.2.1. Anti-Müllerian hormoon en het voorspellen van poor response 4.2.1.1. Algemeen Het is van belang om een laag antwoord op gonadotrofinestimulatie tijdens de IVF/ICSI-behandeling (poor response) te onderkennen. In eerste instantie omdat een vrouw met een poor response een grotere kans heeft op stopzetting van de IVF/ICSI-behandeling. In tweede instantie omdat poor responders minder kans hebben om zwanger te worden (7). Daarnaast is het ook van belang om de poor responders te onderscheiden van de overige vrouwen om deze tijdens de IVF/ICSI-behandeling een hogere dosis gonadotrofines toe te dienen. Het is echter nog niet bewezen dat de toediening van een hogere dosis gonadotrofines aan poor responders effectief tot meer eicellen en uiteindelijk zwangerschappen zal leiden. Aan de hand van een tiental studies werd de correlatie tussen samh en de poor response nagegaan. De 10 studies verschilden in hun studieopzet. Van de 10 studies waren er 8 prospectieve cohortestudies (7, 23, 30, 31, 33, 35), 1 gerandomiseerde klinische studie (34) en 1 retrospectieve cohortestudie (42). De studiepopulatie varieerde van 48 tot 365 vrouwen. Zeven studies maakten gebruik van de DSL-techniek (30, 31, 33, 34, 38, 39, 42) om de AMH-waarden te meten, drie studies van de BC-techniek (7, 23, 35). De definitie van poor response was niet uniform over de verschillende studies. Ze varieerde van minder dan 2 tot minder dan 6 oöcyten op dag van de follikelpunctie. Eén studie hanteerde de definitie minder dan of gelijk aan 4 follikels op dag 8 van de gecontroleerde ovariële hyperstimulatie (COS) (38). De tijdstippen van samh-bepaling was niet in alle 10 studies dezelfde. 8 studies bepaalden samh tijdens de vroeg folliculaire fase (dag 2-5 van de menstruele cyclus) voor het starten van de IVF/ICSI-behandeling (7, 23, 30, 31, 33, 34, 38, 39). Bij Riggs et al. voerde men de samh-bepaling vroeg folliculair uit, maar na de IVF/ICSI-behandeling. Bij La Marca et al. nam men bloed op een willekeurig moment tijdens de menstruele cyclus. In de studies zocht men naar een samh-waarde die vrouwen met een zwak antwoord op IVF/ICSI kon identificeren. Men vergeleek de vrouwen met een zwak antwoord op een IVF/ICSI-behandeling met deze met een normaal of overmatig antwoord op een IVF/ICSI-behandeling. Aan de hand van de verschillende samh-waarden tussen de poor responders en de non-poor responders berekende men in negen studies een cut-off-waarde (23, 30, 31, 33-35, 38, 39, 42). Deze cut-off-waarden varieerden van 0.03 tot 1.4 ng/ml. De sensitiviteit en specificiteit van deze cut-off-waarden werden in acht studies berekend (23, 30, 31, 33-35, 38, 42). De bekomen sensitiviteit van de cut-off-waarden varieerde van 0.76 tot 1. De minimum sensitiviteit die bekomen werd bedroeg 0.76. Met een dergelijke sensitiviteit kan men met een bevredigende waarschijnlijkheid een poor responder identificeren. De bekomen specificiteit na het berekenen van de cut-off-waarden varieerde van 0.67 tot 0.98. 13

Aan de hand van de sensitiviteit en specificiteit kan men de likelihoodratio berekenen. Bij acht studies (23, 30, 31, 33-35, 38, 42) die de sensitiviteit en specificiteit weergaven, werd de LR+ berekent. De LR+ varieerde tussen de 2.64 en 8.08. Zes studies berekenden de positief voorspellende waarde (PPV) van hun cut-off-waarde (30, 31, 33, 34, 39, 42). De cut-off-waarden waarvan de PPV werden berekend, varieerden van 0.03 tot 1.40 ng/ml. De bekomen PPV s varieerden van 0.21 tot 0.97. De spreiding van de PPV is groot. 9 van de 10 waarden liggen tussen de 0.21 en 0.79. Er is slechts 1 waarde die er boven uitschiet (30). Wanneer we kijken naar de waarden tussen 0.21 en 0.79 wijst dit op een zwakke tot matige positieve predictieve waarde. Dit wil concreet zeggen dat wanneer men een samh-waarde onder de gegeven cut-off-waarden krijgt 21-78% een poor response zal vertonen. De spreiding van de PPV is zeer groot. Geen enkele PPV van de 8 studies wijzen op een goed resultaat. Enkel de studie van Ficicioglu et al. die een zeer lage cut-off-waarde gebruikte, bekwam een PPV boven de 0.78 (PPV=0.97). Dit wil concreet zeggen dat een vrouw met een samh-waarde onder de 0.03 ng/ml 97% kans heeft om een poor response te vertonen. Vier studies berekenden de negatief voorspellende waarde (NPV) van de cut-off-waarden (30, 31, 33, 42). De cut-off-waarden waarvan de negatief voorspellende waarde werd berekend, lag tussen de 0.03 en 1.40 ng/ml. Deze NPV varieerde van 0.77 tot 1. Zeven studies berekenden de AUC-waarden van de ROC-curves (23, 30, 33, 34, 38, 39, 42). De bekomen AUC-waarden varieerden van 0.23 tot 0.91. Zes van de zeven studies hadden een AUCwaarde tussen de 0.82 en 0.91. Deze waarden wijzen op een sterk verband tussen samh en het voospellen van poor reponse. Enkel de studie van Nelson et al. bekwam een AUC-waarde buiten dit interval (AUC-waarde 0.23). Nelson et al. vonden aan de hand van de AUC-waarde geen verband tussen samh en poor reponse. 4.2.1.2. AMH in vergelijking met andere ovariële merkers Negen studies vergeleken de prognostische waarde voor het voorspellen van de poor responders van samh met andere ovariële merkers (7, 23, 30, 31, 33, 34, 38, 39, 42). Deze ovariële merkers zijn antral follicle count (AFC), follikel stimulerend hormoon (FSH), inhibine B, leeftijd en oestradiol (E2). Een eerste vergelijking is deze tussen samh en AFC. Vijf studies (7, 23, 30, 33, 34, 38) onderzochten de prognostische waarde van samh t.o.v. de prognostische waarde van AFC in het voorspellen van een zwak antwoord op IVF/ICSI. De studies verkregen verschillende resultaten. Vier studies (7, 23, 33, 34, 38) vonden dat AFC en samh gelijkwaardig de vrouwen met een zwak antwoord op IVF/ICSI 14

kon voorspellen. Ficicioglou et al. vonden dat AFC slechter dan samh de vrouwen met een poor response op IVF/ICSI kon voorspellen. Een tweede vergelijking is deze tussen samh en FSH. Zeven studies (7, 23, 30, 31, 34, 38, 39, 42) vergeleken de voorspellende waarde van samh met de voorspellende waarde van FSH. Ook hier waren de bekomen resultaten uiteenlopend. Een studie vond dat FSH significant beter de vrouwen met een poor response kon identificeren (39). Twee studies vonden dat FSH en samh gelijkwaardig de vrouwen met poor response konden voorspellen (34, 38). Vier andere studies vonden echter dat FSH slechter de vrouwen met poor response kon voorspellen (7, 23, 31, 42). Een derde vergelijking was deze tussen de samh en leeftijd. Vijf studies vergeleken de prognostische waarde van samh met de prognostische waarde van leeftijd (7, 30, 31, 39, 42). Opnieuw werden uiteenlopende resultaten bekomen. Volgens vier studies kon de leeftijd de vrouwen met een poor response slechter voorspellen dan samh (7, 30, 31, 42). Nelson et al. vonden daarentegen dat de leeftijd de vrouwen met een poor response significant beter kon voorspellen dan samh. Een vierde vergelijking is deze tussen samh en inhibine B. Deze vergelijking werd door vier studies onderzocht (7, 31, 34, 42). Opnieuw bekwam men uiteenlopende resultaten. Volgens drie studies kon inhibine B vrouwen met een poor response slechter voorspellen dan samh (7, 31, 42). Volgens Kwee et al. konden inhibine B en samh met eenzelfde waarschijnlijkheid de vrouwen met een poor response identificeren. Een vijfde vergelijking is deze tussen samh en oestradiol (E2). Riggs et al. vergeleken de prognostische waarde van samh met de prognostische waarde van oestradiol (42). Men bekwam dat oestradiol slechter vrouwen met een poor response kon identificeren. De vergelijking tussen de prognostische waarde van samh en AFC, FSH, leeftijd, inhibine B en oestradiol leverde zeer uiteenlopende resultaten op. Dit wordt aan de hand van onderstaande tabellen geïllustreerd. 15

type studie AMH assay definitie van poor response Nardo et al. prospectieve cohorte DSL < of = 4 fol op d8 van COH Nelson et al. prospectieve cohorte DSL < 2 oocyten Riggs et al. retrospectieve cohorte DSL < 4 oocyte, Ficicioglu et al. prospectieve cohorte DSL < 5 oocyten La Marca et al. prospectieve cohorte BC <4 oocyten Jayaprakasan et al. prospectieve cohorte DSL <4 oocyten Kwee et al. RCT DSL <6 oocyten Gnoth et al. prospectieve cohorte DSL <of = 4 oocyten AL-Azemi et al. prospectieve cohorte BC <4 oocyten van Rooij et al. prospectieve cohorte BC < 4 oocyten Tabel 2. Methodologische gegevens van de studies die de relatie tussen samh en de poor response bestudeerden. cycli patiënten cut-off (ng/ml) Sensit specif PPV NPV ROC LR + Nardo et al. 165 165 1.0 0.87 0.67 0.88 2.64 Nelson et al. 340 340 0.7 0.58 0.23 Riggs et al. 123 93 0.83 0.83 0.79 0.30 0.97 0.81 3.95 La Marca et al. 48 48 0.5 0.85 0.82 4.72 La Marca et al. 0.75 0.80 0.93 4.70 Ficicioglu et a. 56 56 0.03 0.91 0.91 0.97 0.77 0.92 4.79 Jayaprakasan et al. 135 135 0.99 1.00 0.73 0.32 1.00 0.905 3.70 Kwee et al. 110 110 1.4 0.76 0.86 0.67 0.85 5.43 Gnoth et al. 132 132 1.26 0.97 0.98 0.36 0.98 8.08 AL-Azemi et al. 356 356 1.36 0.76 0.77 0.83 3.30 Tabel 3. Statistische gegevens van de artikels die de relatie tussen samh en de poor response bestudeerden. (sensit=sensitiviteit; specif=specificiteit; PPV= positieve prognostische waarde; NPV= negatieve prognostische waarde; LR+= likelihood ratio) AHM in vergelijking met AFC FSH Leeftijd inhibine B E2 Nardo et al. 0.88 = (AUC0.88) = (AUC 0.88) Nelson et al. 0.23 - (AUC 0.76) - (AUC 0.56) Riggs et al. 0.81 + (AUC 0.71) + (AUC 0.74) + (0.66) + (0.54) Ficicioglu et al. 0.92 + (AUC 0.78) + (AUC 0.63) Jayaprakasan et al. 0.905 = (AUC 0.935) Kwee et al. 0.85 = (AUC 0.83) = 0.83 = 0.86 Gnoth et al. + + + Al-Azemi et al. 0.83 + 0.72 van Rooij et al. 0.86 = (AUC 0.86) + + + Tabel 4. AMH in vergelijking met de overige ovariëlemerkers in het voorspellen van de poor response. De vergelijking is gebaseerd op de AUC-waarden van de ROC-curves. 16

4.2.2. Anti-Müllerian hormoon en het voorspellen van ovariële hyperrespons 4.2.2.1. Algemeen In een IVF- of ICSI-behandeling is het van belang om het overmatige antwoord (hyperrespons) op FSH stimulatie te onderkennen. Een hyperrespons gaat namelijk gepaard met een verhoogd risico op abdominaal ongemak, pijnlijke follikelaspiraties, stopzetting van de cyclus en OHSS (51). OHSS staat voor ovarieel hyperstimulatie syndroom, een syndroom dat is uitgelokt door een overreactie op gonadotrofines. Het kan leiden tot bloeding, torsie en hypovolemie en is potentieel levensbedreigend (46). Een hyperrespons zal leiden tot het ontwikkelen van zeer veel oöcyten, echter mogelijk niet allen van goede kwaliteit (52). Bovendien dalen mogelijks de kansen op een zwangerschap bij een hyperrespons (53). Het is dus om verschillende redenen van belang om overmatig antwoord op gonadotrofines te onderkennen. In eerste instantie is het van belang voor de veiligheid van de patiënten. In tweede instantie verhoogt het onderkennen van een hyperrespons het succespercentage van een IVF/ICSI-behandeling. Tenslotte is het ook van economisch belang, aangezien men de medicatie- en hospitalisatiekosten kan drukken indien men OHSS kan vermijden. Aan de hand van een zevental studies werd het verband tussen samh en een hyperrespons bij IVF/ICSI besproken (1, 22, 28, 35, 38, 39, 42). De zeven studies verschilden in hun studieopzet. Zes van de zeven studies waren prospectieve cohortestudies en één was een retrospectieve cohortestudie (42). Vier studies (1, 38, 39, 42) maakten gebruik van de DSL-techniek en drie (22, 28, 35) maakten gebruik van de BC-techniek om het samh te bepalen. De zeven studies hanteerden een verschillende definitie van hyperrespons. Deze verschillende definities worden in tabel 5 weergegeven. De range van de definitie varieerde wat betreft het aantal eicellen (van meer dan 14 tot meer dan 21) of het ontwikkelen van OHSS. De zeven studies bepaalden samh op een verschillend tijdstip. Vier studies bepaalden samh tijdens de vroege folliculaire fase (tussen dag 2 tot 5 van de menstruele cyclus) voor het starten van IVF/ICSI. Bij Riggs et al. mat men samh pas na de IVF/ICSI-behandeling in de vroege folliculaire fase. Eldar-Geva et al. voerden zowel tijdens de folliculaire als luteale fase samhbepalingen uit. La Marca et al.voerden een samh-bepaling uit op een willekeurig moment van de menstruele cyclus voor het starten van IVF/ICSI. De studiepopulatie varieerde van 126 tot 340 patiënten. In iedere studie bestudeerde men per patiënt één cyclus, behalve in de studie van Riggs et al. In deze studie ondergingen 25 vrouwen multipele cycli, vandaar de discordantie tussen het aantal patiënten en het aantal cycli. Vijf studies berekenden ideale cut-off-waarden om vrouwen met een hyperrespons te identificeren (1, 22, 38, 39, 42). Deze cut-off-waarden varieerden van 1.6-4.8ng/mL. De cut-off-waarden worden in tabel 6 weergegeven. De AUC-waarden van de ROC-curves varieerden tussen 0.80 en 0.92. Deze waarden wijzen op een sterk verband tussen samh en een hyperrespons. De sensitiviteit van de cutoff-waarden varieerde van 0.60 tot 0.93. Vijf van de zes bekomen waarden lagen tussen 0.80 en 0.93 17

(1, 22, 38, 42). Men kan dus met grote waarschijnlijkheid een vrouw met een hyperrespons identificeren. Enkel de studie van Nelson et al. met een cut-off-waarde van 3.5 ng/ml bekwam een lagere sensitiviteit van 0.60 (39). De specificiteit varieerde tussen de 0.67 en 0.95. Vijf van de zes waarden voor specificiteit lagen tussen de 0.67 en 0.81 (1, 22, 38, 42). Bij het gebruik van deze cutoff-waarden wordt in 19 tot 33 % foutief een vrouw als excessive responder geïdentificeerd. Nelson et al. bekwamen een specificiteit van 0.95 bij een cut-off-waarde van 3.5 ng/ml(39). Dit wil concreet zeggen dat wanneer een vrouw een samh-waarde boven de 3.5 ng/ml heeft, slechts 3% foutief als excessive responders geïdentificeerd wordt. Nelson et al. gebruikten twee cut-off-waarden, namelijk 2.1 en 3.5 ng/ml. Wanneer men de cut-off-waarde verhoogde van 2.1 naar 3.5 ng/ml, verbeterde de specificiteit aanzienlijk (van 0.77 naar 0.95). Daarentegen is er een belangrijke daling van de sensitiviteit (0.88 naar 0.60). Dit wijst erop dat er nood is aan een cut-off-waarde die niet te hoog, maar ook niet te laag is. De likelihood ratio s van deze studies werden berekend. Deze varieerden tussen de 2.55 en 12.00. Naast de specificiteit en de sensitiviteit berekende men eveneens de positief voorspellende waarde (PPV) en de negatief voorspellende waarde (NPV). Twee studies toonden deze PPV en NPV niet (38, 39). Aangezien wel de sensitiviteit en specificiteit alsook het aantal vrouwen met een normaal en een overmatig antwoord werden weergegeven, kon men hieruit de PPV en NPV berekenen. De negatief voorspellende waarde van de cut-off-waarden varieerden tussen de 0.96 en 0.99. Dit zijn zeer hoge waarden. Concreet wil dit zeggen dat wanneer de samh-waarde onder de cut-off-waarde ligt, de kans op een hyperrespons zeer klein is. De positief voorspellende waarde van de cut-off-waarden varieerden tussen 0.22 en 0.65. Dit zijn zwakke tot matige resultaten. Concreet wil dit zeggen dat wanneer een patiënte een samh-waarde boven de cut-off-waarde bekomt, dit niet met absolute zekerheid wil zeggen dat zij een overmatig antwoord zal ontwikkelen. Slechts in 22 tot 65% van de gevallen zal er een hyperrespons ontstaan. In alle studies vond men duidelijk een verband tussen samh-waarden en hyperrespons, ongeacht van de definitie van hyperrespons. samh voorspelt wel degelijk hyperrespons. Dit wordt geïllustreerd aan de hand van onderstaande tabellen. 4.2.2.2. AMH in vergelijking met andere ovariële merkers Vijf studies vergeleken samh met andere merkers van de ovariële reserve in het voorspellen van de hyperrespons. Deze andere merkers zijn antral follicle count (AFC), follikel stimulerend hormoon (FSH), leeftijd, inhibine B en oestradiol (E2). 18

Een eerste vergelijking was deze tussen samh en AFC. Twee studies vergeleken de voorspellende waarde van samh en AFC (22, 38). Men bekwam uiteenlopende resultaten. Nardo et al. (38) vonden dat samh beter de hyperrespons kon voorspellen dan AFC. Aflootonian et al. (22) vonden dat samh en AFC met eenzelfde probabiltieit de hyperrespons konden voorspellen. Een tweede vergelijking was deze tussen samh en FSH. Drie studies onderzochten de voorspellende waarde van samh en FSH (38, 39, 42). Ze kwamen alle drie tot het resultaat dat samh significant beter de hyperrespons kon voorspellen. Een derde vergelijking was deze tussen samh en leeftijd. Drie studies onderzochten de voorspellende waarde van zowel samh als leeftijd (1, 39, 42). Ze kwamen alle drie tot het resultaat dat samh significant beter de hyperrespons kon voorspellen. Een vierde vergelijking was deze tussen samh en inhibine B. Riggs et al. vonden dat samh significant beter de hyperrespons kon voorspellen (42). Een vijfde vergelijking was deze tussen samh en oestradiol. Riggs et al. vonden dat samh significant beter de hyperrespons kon voorspellen (42). Uit de vergelijking tussen samh en AFC, FSH, leeftijd, inhibine B en E2 kan men besluiten dat samh betere of gelijkaardige resultaten bekomt in het voorspellen van de hyperrespons. Dit wordt geïllustreerd aan de hand van onderstaande tabellen. type studie AMH assay definitie van excessive respons Nardo et al. prospectieve cohorte DSL > of = 20 oocyten of E2 >17000 pmol/ml Nelson et al. prospectieve cohorte DSL > of = 21 oocyten Aflotoonian et al. prospectieve cohorte BC > of = 15 oocyten of E2 >3000 pg/ml Lee et al. prospectieve cohorte DSL OHSS Riggs et al. retrospectieve cohorte DSL > of = 15 oocyten Eldar-Geva et al. prospectieve cohorte BC > of = 14 oocyten La Marca et al. prospectieve cohorte BC > 16 oocyten Tabel 5. Methodologische gegevens van de studies die de relatie tussen samh en de ovariële hyperrespons bestudeerden. 19

Cycli Patiënten cut-off sensit specif PPV NPV ROC LR+ (ng/ml) Nardo et al. 165 165 3.5 0.88 0.70 0.24 0.98 0.81 2.93 Nelson et al. 340 340 2.1 0.88 0.77 0.23 0.99 0.90 3.82 3.5 0.60 0.95 0.48 0.96 12.00 Aflotoonian et al. 159 159 4.8 0.93 0.78 0.65 0.96 0.92 4.2 Lee et al. 262 262 3.4 0.90 0.81 0.30 0.99 0.90 4.73 Riggs et al. 123 93 1.6 0.84 0.67 0.22 0.97 0.80 2.55 Tabel 6. Statistische gegevens van de artikels die de relatie tussen samh en de ovariële hyperrespons bestudeerden.(sensit=sensitiviteit; specif=specificiteit; PPV= positieve prognostische waarde; NPV= negatieve prognostische waarde; LR+= likelihood ratio) AMH in vergelijking met de andere Merkers van de ovariële reserve Nardo et al. 0.81 + (0.69) + (0.66) AFC FSH leeftijd BMI inhibine B E2 Nelson et al. 0.90 +(0.32) +(0.57) Aflotoonian et al. 0.92 =(0.96) Lee et al. 0.90 +(0.71) +(0.61) Riggs et al. 0.80 +(0.64) +(0.63) +(0.57) +(0.58) Tabel 7. AMH in vergelijking met de overige ovariële merkers in het voorspellen van de ovariële hyperrespons. De vergelijking is gebaseerd op de AUC-waarden van de ROC-curves. 4.2.3. Anti-Müllerian hormoon en het voorspellen van de zwangerschap AMH is een kwantitatieve parameter voor de eicellen in het ovarium. De voorspellende waarde van samh bij een klinische zwangerschap na IVF/ICSI lijkt beperkt. Meerdere factoren spelen immers een rol in het ontstaan van een zwangerschap. Zo zijn ook de ontwikkeling van het embryo, een normaal endometrium en een normale fertiliteit bij de man noodzakelijke factoren voor het tot stand komen van een zwangerschap. AMH als merker staat los van deze factoren. Tien studies werden weerhouden voor het bespreken van AMH als merker van zwangerschap na IVF/ICSI. 4.2.3.1. Het verschil in AMH tussen zwangere en niet-zwangere vrouwen na IVF/ICSI Aan de hand van een zestal studies werd er nagegaan of er een verschil is tussen de basale samhwaarde van zwangere en niet-zwangere vrouwen (24, 28, 29, 32, 43, 44). De studiepopulatie varieerde van 33 tot 112 vrouwen. De gemiddelde leeftijd varieerde van 29.9 tot 37 jaar. Vijf studies maakten gebruik van de BC-techniek (28, 29, 32, 43, 44) en 1 studie maakte gebruik van de DSL-techniek ter bepaling van de samh-waarde(24). 20

De studies van Elgindy et al., Eldar-Geva et al.,wu et al. en Hazout et al.onderzochten de correlatie tussen dag 3 samh en zwangerschap na IVF/ICSI bij normo-ovulatoire vrouwen (28, 29, 32, 44). De maximale inclusieleeftijd was respectievelijk 40, 42, 37 en 38 jaar. Elgindy et al. bestudeerden 33 normo-ovulatoire vrouwen jonger dan 37 jaar die een eerste ICSIbehandeling ondergingen (29). Bij 4 vier van de 33 vrouwen diende men de behandeling stop te zetten omwille van een slecht antwoord. Deze 4 vrouwen werden niet bij de niet-zwangere groep meegerekend. In alle vier de studies gebeurde een serumafname voor de bepaling van AMH op dag 3 ( vroeg folliculair) van de menstruele cyclus voor de start van de IVF/ICSI-behandeling. De studiepopulatie van Eldar-Geva et al. (28) bestond uit 56 normo-ovulatoire vrouwen jonger dan 38 jaar. In deze studie nam men bloed af op dag 3 van de menstruele cyclus en tijdens de luteale fase (5-10 dagen na de ovulatie). Men vond geen verschil tussen folliculaire en luteale AMH-waarden. Men spreekt in deze studie over basale AMH-waarden, aangezien men geen onderscheid maakt tussen folliculaire en luteale waarden. De resultaten in de 4 bovenstaande studies waren gelijkaardig (28, 29, 32, 44). Men vond geen significant leeftijdsverschil tussen zwangere en niet-zwangere vrouwen. Men vond wel een significant verschil tussen de samh-waarden van zwangere en niet-zwangere vrouwen na een IVF/ICSIbehandeling. Vrouwen die zwanger werden hadden significant hogere waarden dan deze die niet zwanger werden (P<0.05). Bij Wu et al. (44) en Elgindy et al. (29) voerde men een logistische regressieanalyse uit. Men stelde een correlatie tussen dag 3 samh en het zwangerschapspercentage vast. (respectievelijk P=0.049 en P=0.05). In alle 4 de studies kwam men tot het besluit dat samh de enige onafhankelijke merker van een klinische zwangerschap is (28, 29, 32, 44). Men onderzocht naast samh nog andere merkers van de ovariële reserve zoals AFC (44), leeftijd(32), inhibine B (32), LH(29, 32) en FSH (29, 32, 44). Deze merkers hadden geen onafhankelijke voorspellende waarde. De waarden waren immers gelijkaardig in de zwangere en niet-zwangere populatie. Men besloot hieruit dat samh een grotere prognostische waarde heeft dan AFC, leeftijd, inhibine B, LH en FSH. Uit de regressieanalyse van Hazout et al. toonde men dat AMH 26% van de variatie tussen succes of falen van IVF kon verklaren. Wanneer men dit vergelijkt met de andere merkers van de ovariële reserve zoals leeftijd, FSH en inhibine B (respectievelijk 7%,6% en 0.5 %), wordt de sterkte van AMH duidelijk (32). De retrospectieve analyse van Barad et al. onderzocht 67 vrouwen (24). Deze studie verschilt van de 4 bovenstaande studies in een aantal opzichten. Ten eerste werden geen duidelijke inclusie- of exclusiecriteria weergegeven. De reden van infertiliteit was wel gekend. Ten tweede gebeurde de samh-bepaling op een willekeurig moment van de menstruele cyclus voor de IVF/ICSI-behandeling. Ten derde was de gemiddelde leeftijd van de patiënten in deze studie hoger dan bij de overige vier 21