INTAKE VRAGENLIJST U treft op deze bladzijden een aantal vragen. De gegevens die u verstrekt, zullen door de psycholoog vanzelfsprekend vertrouwelijk worden behandeld. Hieronder volgt nog een aantal vragen die van belang zijn in het kader van de intake. Als er vragen zijn die u, om wat voor reden dan ook, niet schriftelijk wilt beantwoorden, of als u dit moeilijk vindt, dan kunt u een en ander tijdens het eerste gesprek toelichten. 1. Datum van invullen : 2. Naam en voornamen : Roepnaam : 3. Geboortedatum : 4. Adres : Postcode : Woonplaats: Tel. privé : Tel. werk of mobiel: E-mailadres : 5. Naam zorgverzekeraar: 6. Burgerservice nummer (sofinummer): 7. Naam van de huisarts / andere specialist: a. Vindt u het goed als uw huisarts bericht krijgt bij : - aanvang van de psychologische behandeling en afsluiting van de psychologische behandeling? JA / NEE Evt. opmerking: 8. Bent u naar deze praktijk verwezen? JA / NEE - Indien ja, door wie? Naam: 9. Wat brengt u hier naar toe? 10. Wat wilt u aan het eind van dit gesprek/ deze gesprekken bereikt hebben? Intake vragenlijst Pagina 1 van 5 Raadthuys Psychologen
11. Beroep en opleiding Lagere school : Bent u blijven zitten? Zo ja, in welke klas/groep? Middelbare school : Niveau: Bent u blijven zitten? Zo ja, in welke klas/groep? Beroepsopleiding en/of studie: Opleidingen: 12 Werkt u momenteel? JA / NEE Indien ja, welke werk /functie/ beroep heeft u momenteel? 13. Bent u tevreden met uw werk? Relatie/ gezin 14. Woont u : - alleen - samen met levenspartner - in gezinsverband - anders 15. De volgende vragen hoeft u alleen in te vullen voorzover dat op u van toepassing is. Naam en voornaam partner: Geboortedatum van uw partner: Hoe lang heeft u een relatie met uw partner : Aantal jaren huwelijk : Beroep partner: Heeft uw partner op dit moment lichamelijke of geestelijke moeilijkheden? - JA / NEE Indien ja, welke moeilijkheden? Intake vragenlijst Pagina 2 van 5 Raadthuys Psychologen
16. Heeft u kinderen? JA / NEE Indien ja, wilt u dan onderstaande gegevens invullen? Naam Leeftijd thuiswonend school/beroep 1. 2. 3. 4. 5. 6. 17. Ouderlijk gezin Naam Leeftijd Opleiding Beroep Overlijden/scheiding Geboorteland VADER MOEDER BROERS ZUSSEN Eerdere hulpverlening 18. Bent u eerder onder behandeling geweest voor psychische moeilijkheden? Zo ja, bij wie? Bijvoorbeeld RIAGG, Algemeen maatschappelijk werk, polikliniek psychiatrie, vrij gevestigde psycholoog, psychiater, psychotherapeut? Indien ja, gaarne naam instelling en of behandelaar en de periode van behandeling vermelden. Intake vragenlijst Pagina 3 van 5 Raadthuys Psychologen
19. Medische gegevens Hoe is in het algemeen uw lichamelijke conditie? GOED / MATIG /SLECHT 20. Heeft u de laatste jaren lichamelijke klachten gehad? JA / NEE - Indien ja, welke? 21. Bent u voor deze klachten behandeld of nog in behandeling? - Indien ja, met welk resultaat? 22. Bent u wel eens opgenomen geweest in : a. algemeen ziekenhuis JA / NEE WANNEER b. psychiatrisch ziekenhuis JA / NEE WANNEER c. sanatorium JA / NEE WANNEER d. rusthuis JA / NEE WANNEER e. anderszins namelijk: 23. Gebruikt u medicijnen? JA / NEE - Indien ja, welke en hoeveel per dag? 24. Hobby s en sport? 25. Klachten Op de volgende bladzijde worden een aantal klachten genoemd. Wilt u aangeven van welke klachten u wel eens last heeft? Komen de klachten die u heeft niet voor op de lijst zou u dan zo vriendelijk willen u klachten of problemen hieronder op te schrijven en ook te vermelden in welke mate u er last van heeft? Intake vragenlijst Pagina 4 van 5 Raadthuys Psychologen
Wilt u aangeven van welke klachten u wel eens last heeft en in welke mate? KLACHTEN ZELDEN/NOOIT SOMS VAAK BIJNA ALTIJD/ALTIJD Angstgevoelens Specifieke angsten (bijv. op straat, in liften, winkels) Sombere stemming Lichamelijke problemen (pijn, benauwdheid etc.) Overmatig gebruik van alcohol, eten, medicijnen, koffie, drugs, sigaretten Problemen met partner Problemen met gezin Verwikkeld in procedure (bijv. echtscheiding, letselschade) Moeilijkheden in denken, handelen, onthouden en concentratie Gewaarwordingen van vreemde beelden, geluiden of lichamelijke gevoelens Dwanggedachten- of dwanghandelingen Intake vragenlijst Pagina 5 van 5 Raadthuys Psychologen