STUDENTENMODULE PIJN BIJ DE PASGEBORENE INLEIDING
2 INLEIDING Motivatie Pijn bij de pasgeborene leidt tot een verhoogde morbiditeit en mortaliteit. Er komen steeds meer aanwijzingen vanuit de follow-up van prematuur geboren baby s dat pijn en stress bij neonaten invloed hebben op het gedrag op latere leeftijd. Iedere pasgeborene staat bloot aan pijnprikkels. Denk aan de geboorte of de Neonatale Screenings prik. Als een pasgeborene opgenomen wordt in een ziekenhuis neemt het aantal potentieel pijnlijke momenten toe. Verpleegkundigen zijn bij uitstek de zorgverleners die veel invloed kunnen uitoefenen op die potentieel pijnlijke momenten. De verpleegkundige observeert en kan naar aanleiding van die observaties interveniëren. De verpleegkundige coördineert het handelen van de disciplines die zijn betrokken in de zorg voor de pasgeborene en vervult dus een sleutelfunctie. In deze module wordt aandacht besteed aan alle zorgaspecten waarmee de verpleegkundige te maken krijgt op het gebied van pijn bij de pasgeborene. De module is bedoeld voor gediplomeerde verpleegkundigen (kwalificatieniveau 4 of 5) die zich willen specialiseren in de zorg voor de pasgeborene. Leerdoelen U bent in staat: de pathosfysiologie van neonatale pijn bij pre terme en à terme pasgeborene te omschrijven; de effecten van pijn bij de pasgeborene op korte en lange termijn te benoemen; reacties op pijn bij de pasgeborene te herkennen en te interpreteren; te omschrijven welke factoren van invloed zijn op de pijnbeleving en uiting van pijn bij de pasgeborene; te omschrijven welke factoren de verpleegkundige beïnvloeden bij het observeren van pijn bij de pasgeborene; de farmacologische en non-farmacologische interventies te benoemen bij een pasgeborene met (dreigende) pijn. Studieadviezen In deze module wordt van u een actieve rol gevraagd. De studieopdrachten dienen zelfstandig te worden uitgevoerd als voorbereiding op de plenaire uren op school. We raden met klem aan tijdig met de voorbereiding te beginnen, omdat voor één van de opdrachten wordt gevraagd observaties in de praktijk uit te voeren. Voor de plenaire uren op school zijn werkvormen gekozen waarbij van de student actieve deelname wordt verwacht. Op de website www.lpn-s.nl staan de Adviezen ter voorkoming en minimalisering van pijn bij de pasgeborene. Verwacht wordt dat u ter voorbereiding op deze module deze site bestudeerd. Hier zijn ook de meest recente artikelen te vinden over pijn bij de pasgeborene. Bij vragen en/of opmerkingen over deze module kunt u terecht op deze webpagina: http://www.lpn-s.nl/introductie/contact Wij wensen iedereen veel leerrendement en plezier bij het volgen van deze module. Landelijke Pijnwerkgroep NICU s
3 Inhoudsopgave Inleiding blz. 2 Inhoudsopgave blz. 3 Studieopdrachten blz. 4 Programma plenaire bijeenkomst op school blz. 5 Bijlagen blz. 7
4 Studieopdrachten De volgende studieopdrachten dient u ter voorbereiding op de les uit te voeren. Het maken van de opdrachten kost (exclusief literatuurstudie) ongeveer 2 uur. Studieopdracht 1 Bestudeer de volgende literatuur: 1. Landelijke Pijnwerkgroep NICU s, een succesvol verpleegkundig initiatief. J. Wielenga & A. Flierman, TVZ, nr. 17, 1998. Zie bijlage 3 2. Adviezen ter voorkoming en minimalisering van pijn bij de pasgeborene. Deze zijn te vinden op de website www.lpn-s.nl. 3. Leerboek Intensive-care-verpleegkunde neonatologie, hoofdstuk 11a en 11b G.T.W.J van den Brink e.a., 2013 Studieopdracht 2 1. Observeer op uw afdeling een pasgeborene tijdens een pijnmoment. Beschrijf welke signalen voor u aanleiding zijn om te denken dat die pasgeborene pijn heeft. Omschrijf of het lezen van de literatuur u nieuwe signalen heeft opgeleverd die u kunt gebruiken bij de observatie. 2. Reacties van pasgeborenen op een pijnlijke prikkel wordt door een aantal factoren beïnvloed. In de literatuur worden een aantal van die factoren genoemd. Beschrijf aan de hand van uw praktijkervaringen of, en zo ja, welke factoren u herkent. 3. Ook de verpleegkundige wordt door een aantal factoren beïnvloed tijdens het observeren van een pasgeborene met pijn. Beschrijf welke beïnvloedende factoren bij het observeren van pijn bij de pasgeborene u herkent in uw situatie. 4. Beschrijf de non-farmacologische interventies die u toepast bij een pasgeborene met (dreigende) pijn. Omschrijf of het lezen van de literatuur u nieuwe interventies heeft opgeleverd. Studieopdracht 3 Bekijk de twee pijnmeetinstrumenten die in de bijlage van deze module zitten. Beschrijf en beargumenteer per meetinstrument je antwoord op de volgende vragen: 1. Is het meetinstrument in de praktijk te gebruiken? 2. Welke items of pijnsignalen mis je en waarom? 3. Welke items of pijnsignalen lijken overbodig en waarom? Studieopdracht 4 Kies een van de onderstaande stellingen uit en zoek hierbij ondersteunende (wetenschappelijke) literatuur. o Pijn is een subjectieve ervaring. o Pijn meten kost teveel tijd. o Er moet op elke kinder-, neonatologieafdeling en NICU hetzelfde pijnmeetinstrument gehanteerd worden bij pasgeborene. o Pijn op de neonatale leeftijd geeft op latere leeftijd veel gedragsproblemen.
5 Programma plenaire bijeenkomst op school 1. Inleiding 5 minuten Tijdens het eerste deel van de les geeft de docent een korte inleiding op de les. 2. Bespreking van studieopdracht 1 en 2 30 minuten Gelegenheid om ervaringen te delen en vragen te stellen naar aanleiding van studieopdracht 1 en 2. 3. Kwartetspel 1 lesuur Tijdens het kwartetspel komen alle aspecten m.b.t. neonatale pijn aan de orde. Aan de hand van steekwoorden wordt van u verwacht dat u uitleg geeft, praktijkervaringen verwoordt, vragen aan de orde stelt en een discussie op gang brengt. De groep wordt opgedeeld in groepjes van 3-5 personen (afhankelijk van de groepsgrootte). De docent deelt een kwartetspel uit. Op elke kaart staan in 12 categorieën 4 steekwoorden met betrekking tot alle facetten van pijn bij de pasgeborene. Speel het kwartet volgens de regels van kwartetspel. Geef bij elke kwartet die je ontvangt een korte omschrijving van de categorie. Geef uw medespelers na uw omschrijving de gelegenheid te reageren. Inventariseer vragen en eventuele meningsverschillen voor de plenaire nabespreking van deze opdracht 4. Discussie 1 lesuur U heeft literatuur gezocht bij een stelling naar aanleiding van studieopdracht 4. Deze stellingen gaan we nu bespreken. o Pijn is een subjectieve ervaring. o Pijn meten kost teveel tijd. o Er moet op elke kinder-, neonatologieafdeling en NICU hetzelfde pijnmeetinstrument gehanteerd worden bij neonaten. o Pijn op de neonatale leeftijd geeft op latere leeftijd veel gedragsproblemen.
6 5. Observatieoefening 1 lesuur 1. We gaan nu met twee pijnmeetinstrumenten oefenen, de Comfortneo- en PIPP schaal worden uitgedeeld. 2. Bekijk de filmopnames (filmopnames te vinden op www.lpn-s.nl). 3. De resultaten worden vergeleken. Na de oefening is er gelegenheid tot discussie over mogelijk opgetreden verschillen en oorzaken daarvan. 4. Bespreek studieopdracht 3. 6. Evaluatie en afsluiting 15 minuten De les wordt geëvalueerd en afgesloten. o Wat heeft u geleerd? o Waar bent u nu bewust van geworden over pijn bij pasgeborene? o Welke mening heeft u over het meten van pijn bij pasgeborene? o Vertel of en waarom u na het volgen van deze les anders omgaat met pijn bij de pasgeborene. o Vertel ook of u facetten gemist hebt. o Probeer ten slotte aan te geven of de manier waarop de les werd uitgevoerd u aansprak.
7 Bijlagen: o PIPP (Premature Infant Pain Profile) o Comfortneoschaal o Landelijke Pijnwerkgroep NICU s, een succesvol verpleegkundig initiatief
8 Premature Infant Pain Profile PROCES PARAMETER 0 1 2 3 SCORE Postconceptionele leeftijd 36 weken en meer 32 weken tot 35 weken + 6 dagen 28 weken tot 31 weken + 6 dagen 28 weken en minder Voor handeling: Observeer kind 15 seconden. Gedrags-stadium Actief/wakker ogen open mimiek aanwezig Rustig/wakker ogen open mimiek afwezig Actieve slaap gesloten ogen mimiek aanwezig Rustig slapend gesloten ogen geen mimiek Basisniveau Hartslag:... O2-sat:... Tijdens handeling: Observeer kind 30 seconden Hartslag Max:... Toename van 0-4 slagen/min Toename van 5-14 slagen/min Toename van 15-24 slagen/min Toename van > 24 slagen/min O2-sat: Min:... 0-2,4% daling 2,5-4,9% daling 5-7,4% daling 7,5% of meer daling Fronsen wenkbrauwen Niet Minimaal > 3 seconden Matig > 15 seconden Maximaal > 21 seconden Ogen dichtknijpen Niet Minimaal > 3 seconden Matig > 15 seconden Maximaal > 21 seconden Neus/lip-plooi Niet Minimaal > 3 seconden Matig > 15 seconden Maximaal > 21 seconden Totale Score
9 Handleiding Premature Infant Pain Profile 1. De PIPP bestaat uit: 2 fysiologische items veranderingen in de hartslag veranderingen in de zuurstofsaturatie 3 gedragsitems fronsen van de wenkbrauwen dichtknijpen van de ogen verdieping van de neus-lipplooi 2 beïnvloedende factoren zwangerschapsduur postconceptionele leeftijd 2. Maak uzelf vertrouwd met elk te scoren item en de score die aan elk item kan worden toegekend. 3. Voor ieder item kunnen 0, 1, 2 of 3 punten worden gescoord. Een à terme neonaat kan maximaal 18 punten scoren, een prematuur van 28 weken of minder kan maximaal 21 punten scoren. 4. De score per item wordt in de meest rechtse kolom genoteerd. 5. Scoor de postconceptionele leeftijd voor u begint. 6. Scoor het gedragsstadium door het kind gedurende 15 seconden voorafgaande aan de handeling te observeren. 7. Noteer direct voorafgaande aan de handeling de hartslag en zuurstofsaturatie. 8. De 5 tijdens de handeling te scoren items zijn te scoren naar ernst van voorkomen. Voor de 2 fysiologisch parameters moet een mate van daling of stijging (4 mogelijkheden) worden gescoord. Voor de 3 gedragsveranderingen moet de totale tijdsduur dat de verandering(en) te zien is (zijn) worden gescoord. Ook hiervoor worden 4 scoremogelijkheden gegeven. 9. Observeer het kind gedurende 30 seconden tijdens de handeling. U dient afwisselend naar het gezicht van het kind en de monitor te kijken. Scoor de fysiologische en gedragsmatige veranderingen gedurende die 30 seconden. Noteer de scores per item. 10. Bereken de totale score. Literatuur: Stevens B, et al.: Multidimensional pain assessment in premature neonates: a pilot study. Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing; Nr 6, 1993, vol 22, 531-541 Stevens B, et al.: Physiological responses of premature infants to a painful stimulus. Nursing Research; Nr 4, 1994, vol 43, 226-231 Stevens B, et al.: Factors that influence the behavioural pain responses of premature infants. Pain; Nr 59, 1994, 101-109 Stevens B, et al.: Premature infant pain profile: development and initial validation. The Clinical Journal of Pain; Nr 12, 1996, 13-22 Stevens B, et al.: The Premature Infant Pain Profile: Evaluation 13 Years After Development. The Clinical Journal of Pain; 2010; 26, 813 830
10
11 KORTE HANDLEIDING COMFORTNEOSCHAAL 1. De observator noteert op het scoringsformulier de datum, de naam van het kind, en de naam van de beoordelaar. 2. De observator kiest een zodanige positie dat hij/zij goed zicht heeft op het kind. Zorg dat het gezicht en de extremiteiten van het kind goed zichtbaar zijn. De pasgeborene, de monitor en het beademingsapparaat moeten in hetzelfde blikveld staan. 3. Observeer gedurende 2 minuten(maak gebruik van een klok of stopwatch). 4. De observator noteert de beoordeling voor elk item. Let op: o Reactie op beademing en huilen worden nooit allebei gescoord. o Het meest extreme gedrag dat wordt geobserveerd wordt genoteerd. o Per item scoor je minimaal 1 punt en maximaal 5 punten. 5. Aan het eind van de scorelijst telt u de scores bij elkaar op en vult u eventueel de VAS of NRS in. 6. Opmerkingen die van belang zijn voor de interpretatie van de score worden onder bijzonderheden genoteerd. Literatuur: Ambuel B, et al: Assessing distress in Pediatric Intensive Care Environments: The COMFORT Scale Journal of Pediatric Psychology; 1992, 17, 95 109. Van Dijk M, et al: Taking Up the Challenge of Measuring Prolonged Pain in (Premature) Neonates; The COMFORTneo Scale Seems Promising: The Clinical Journal of Pain; 2009, 25, 607-616. Emanuel DHM, et al: COMFORT-schaal bij pasgeborenen: een review: Verpleegkunde 2010; 25(2),12-19
12
13
14