De zorgverzekeraar en de ROS Masterclass zorg op de juiste plaats Bijeenkomst ROSSEN op 4 oktober 2012
Agenda De verzekeraar neemt een risico van je over dat jezelf niet kan dragen De zorgverzekeraar is een bijzondere verzekeraar Speelveld en basisstrategie van de zorgverzekeraars zijn op hoofdlijnen identiek Zorgverzekeraars zijn niet allemaal hetzelfde De ROS kan een goede rol vervullen in het spanningsveld tussen aanbieders en financiers Zorgverzekeraars zijn professionele opdrachtgevers Een harde business case is de back bone van je ZOJP project Het opstellen van een business case is niet moeilijk of ingewikkeld maar dat kan je er wel van maken
De verzekeraar neemt een risico van je over dat jezelf niet kan dragen Verzekeren Resultaatrekening Verzekeraar neemt risico van je over Daarvoor moet je premie betalen De relatie is vrijwillig en selectief Hij doet dat voor een zo groot mogelijke groep klanten Hierdoor kan hij het risico spreiden De ontvangen premie gebruikt de verzekeraar om te beleggen (van geld meer geld maken) en schade te betalen De verzekeraar hoopt dat aan het eind van het jaar geld over te houden, winst te maken Als dat niet lukt kan hij een paar dingen doen: premie omhoog, dekking beperken (minder risico lopen), meer of selectiever klanten zoeken, schade beperken, goedkoper werken.. Premie ++ Beleggingsresultaat ++ Schade / Kosten / Reserveringen / Bruto resultaat X Belastingen / Resultaat Y Bestemming van het resultaat: Toevoegen aan vermogen Winst uitkeren Verlies ten laste van het eigen vermogen
De zorgverzekeraar is een bijzondere verzekeraar Opvallende verschillen Markt Verplichte verzekering en geen selectie Basisverzekering is voor iedereen gelijk; maakt niet uit waar je deze koopt Premie basisverzekering wordt door de overheid verdeeld op basis van risico profiel van verzekerden Aanvullende zorgverzekering is een commerciële verzekering Maatschappelijke opdracht: zorg voor kwalitatief goede zorg en beheers de zorgkosten Sterk geconcentreerd; een paar landelijke aanbieders hebben 90% van de markt in handen Geen nieuwe toetreders, investeerders trekken zich terug, verkoop van portefeuilles Laag rendement op portefeuilles Low interest product voor klanten, high interest voor patiënten Concurrentie voornamelijk op prijs Verkoop via verschillende kanalen; internet groeit sterk, tussenpersoon onder druk De ontwikkeling van de zorgkosten is politiek een van de zwaarste dossiers Weinig consumenten, veel collectieve contracten Producten ontlopen elkaar weinig Groep wanbetalers en onverzekerden groeit
Speelveld en basisstrategie van de zorgverzekeraars zijn op hoofdlijnen identiek Een dynamisch speelveld Basisstrategie Beperking basisverzekering en groei van aanvullende verzekeringen Afbouw van de AWBZ; overdracht naar verzekeraars en gemeenten Verwatering van de verevening; risico neemt toe Toenemende (politieke) druk op effectieve kostenbeheersing in de zorg Verscherpt toezicht NMA, NZA Onzekerheid of gereguleerde marktwerking in de zorg toekomst heeft Solvency 2, nieuwe eisen aan financiële weerstand banken en verzekeraars Concentratie van aanbieders in de zorg; verbeteren van de onderhandelingspositie Korte termijn: Evenwichtige portefeuille en dekkende premie Langere termijn Verbeteren kwaliteit van zorg Greep op volume van zorg Verminderen van de vraag, preventie Volume beïnvloeden door: spreiding, concentratie en beperken van ziekenhuiszorg, substitutie van zorg van tweede naar eerste lijn premie verhogen, eigen bijdragen, eigen risico
Zorgverzekeraars zijn niet allemaal hetzelfde Verschillen tussen de marktleiders Verschillen worden o.a. zichtbaar in: Zorgspecialist of financieel dienstverlener VGZ, CZ en Menzis zijn zorgspecialisten Achmea Zorg is een onderdeel van een financieel conglomeraat. Ziekenfondsverleden of particulier verzekeraar De zorgspecialisten zijn ontstaan door fusie van ziekenfondsen Achmea Zorg is het het resultaat van fusies van vooral particuliere verzekeraars Zakelijke of consumenten portefeuille Achmea landelijk met een groot zakelijk aandeel (AEX in portefeuille) Andere drie hebben portefeuille met regionale en categoriale trekken en minder zakelijke klanten Relatie met de zorgaanbieders Op welke aanbieders richt men zich vooral Wat voor relatie streeft men na Relatie met de klanten Aandacht vooral voor de gezonde of de ongezonde klant Aandacht vooral voor de collectieve klant of de consument Speerpunten in de zorg Keuze voor eerste of tweede lijn Keuze voor medische technologie Verticale integratie, zelf ondernemen in de zorg Samenwerking met derden Verwachtingen ten aanzien van aanpak, werkwijze en resultaat
De ROS kan een goede rol vervullen in het spanningsveld tussen aanbieders en financiers Toegevoegde waarde van de ROS neemt toe als: Werkzaamheden in het verlengde liggen van de ambitie van de zorgverzekeraar De werkzaamheden aantoonbaar bijdragen aan kostenbeheersing; concreet, meetbaar en uit te drukken in geld Focus ligt op regionale zorginfrastructuur, spreiding en concentratie ziekenhuiszorg, afbouw ziekenhuiscapaciteit, integrale zorg in de eerstelijn en substitutie van zorg uit de tweede naar de eerstelijn, ontmanteling AWBZ Een track record wordt opgebouwd waarin succes en resultaat op deze terreinen centraal staan In een zakelijke verhouding wordt samengewerkt en de ROS zijn unieke positie gebruikt om financier en aanbieder samen te laten werken aan verbeteren van zorg en beheersing van volume en kosten
Zorgverzekeraars zijn professionele opdrachtgevers Zorgverzekeraars zijn grote, professionele bureaucratieën Intern sterk functioneel gedifferentieerd; kracht in de deelfuncties Hoge mate van deskundigheid op deelgebieden en zeer waardevolle databases Altijd moeite met vraagstukken die een samenhangende benadering vragen Gewend expertise van buiten in te huren op terreinen waar men zelf geen of onvoldoende expertise heeft Bereid een marktconform tarief te betalen Inhuur meestal via een professionele inkoopafdeling. Selecteert aanbieders in concurrentie op professionaliteit en prijs Streven naar raamcontracten met preferente aanbieders Kansrijk als: Unieke expertise, hoog professioneel niveau, noodzakelijk voor succes van de zorgverzekeraar, aantoonbaar succesvol.
Een harde business case is de back bone van je ZOJP project Bij een substitutie project is het verstandig zowel de zorgaanbieders als de verzekeraar als opdrachtgever te hebben. De zorgverzekeraar zal een goede kwantitatieve onderbouwing willen hebben van de voorgestelde substitutie; dit zal zeker het geval zijn als kosten voor de baat uitgaan De zorgaanbieders zullen inzicht willen hebben in de gevolgen van een nieuwe manier van werken, welk werk valt weg, wat verschuift, waar naar toe, in welk volume, wat zijn de gevolgen voor omzet en winst..etc De verzekeraar zal graag bijdragen in de BC die je maakt en heeft uitgebreide databases met historische zorgkosten De BC wordt een stuk eenvoudiger geaccepteerd als deze gebaseerd is op data van de verzekeraar Als ROS moet je de kwaliteit bieden om een maatwerk business case te ontwikkelen Hoe je dat intern organiseert is minder relevant; zelf doen, inhuren, specialisme e.d. ZOJP projecten moeten altijd gericht zijn op verbeteren van de kwaliteit van zorg en daardoor leiden tot lagere zorgkosten Kans: ZOJP projecten zijn voor de verzekeraars moeilijk omdat de interne organisatie er niet op is ingericht en zorgexpertise ontbreekt; dit betekent versnipperde verantwoordelijkheden, veel betrokkenen en verantwoordelijkheid hoog in de organisatie
Het opstellen van een business case is niet moeilijk of ingewikkeld maar dat kan je er wel van maken Hoe doe je dat: 1. Maak een eenvoudige weergave van de verandering die je voorstelt, een model 2. Accepteer dat dit model de werkelijkheid sterk simplificeert 3. Zorg dat de kern van de verandering in het model zit 4. Neem in het model alleen aspecten op die kwantificeerbaar zijn 5. Leg hierbij de nadruk op resultaten 6. Als over aspecten geen gegevens beschikbaar zijn elimineer je deze aspecten of je doet een aanname die je expliciteert 7. Als aannames cruciaal zijn in de BC kan je een paar scenario s maken; vaak zie je het optimistische, het pessimistische en het best guess scenario naast elkaar De business case is niet meer dan dat je de huidige situatie en de voorgestelde verandering modelmatig en gekwantificeerd naast elkaar zet De onderbouwing van je voorstel is gebaseerd op het aantrekkelijke verschil in resultaat tussen oud en nieuw De business case moet inzicht geven in de omvang van het voordeel voor de opdrachtgeven en het moment waarop dit voordeel wordt gerealiseerd De voorspellende waarde van een business case is betrekkelijk, de werkelijkheid is meestal anders.