Huisartsopleiding Jaarbericht 2009 Huisarts: specialist in veelzijdigheid!
Voorwoord In dit jaarbericht geven we een beeld van de belangrijkste nieuwe ontwikkelingen in 2009. Aanvullende cijfermatige informatie over dit jaar kunt u vinden bij de sectie huisartsopleiding op onze website www.erasmusmc.nl/huisartsgeneeskunde Herman Bueving, Hoofd Huisartsopleiding Erasmus MC Een jaar na de komst van het nieuwe afdelingshoofd Patrick Bindels profileert de afdeling zich steeds meer. In oktober zag de Augustijn het licht, een tijdschrift met gemengd nieuws van de afdeling en het Erasmus MC. Het wordt verspreid onder alle huisartsen in de opleidingsregio en is enthousiast ontvangen. Daarnaast gaat de afdeling in academische netwerken investeren: samenwerkingsverbanden met huisartspraktijken op het gebied van opleiding, onderwijs en onderzoek. Verder zijn er plannen voor het opzetten van een kaderopleiding Houding en Bewegingsapparaat. De afdeling heeft zich gespecialiseerd in onderzoek op dit terrein naast haar onderzoek naar aandoeningen bij kinderen en naar de gezondheid van verstandelijk gehandicapten. Naar diepgaande kennis over houding en het bewegingsapparaat lijkt veel vraag te zijn en huisartsen hebben meer dan voorheen behoefte aan differentiatie. Hiermee draagt Rotterdam bij aan een breed aanbod aan kaderopleidingen in Nederland. We gebruiken de term docenten voor de onderwijzende staf van het opleidingsinstituut, opleider voor de huisartsopleider (hao) tijdens de opleidingsperioden in de praktijk en stageopleider voor de opleider tijdens de stages in het tweede opleidingsjaar. De term huisartsopleiding staat voor opleiders, stageopleiders en het opleidingsinstituut. Met afdeling bedoelen we de afdeling huisartsgeneeskunde. 2
Inhoud van het onderwijs aan aios Inleiding In 2009 voltooiden 60 aios, artsen in opleiding tot specialist huisartsgeneeskunde, de huisartsopleiding. Gemiddeld leiden we ruim 200 aios op, waarbij het grootste deel van de opleiding in de praktijk plaatsvindt. We beginnen dit hoofdstuk met wat we in 2009 bereikten in de opleidingspraktijk. Vervolgens gaan we in op het competentiegerichte onderwijs, de onderwijslijnen en de toetsen. Tenslotte lichten we andere ontwikkelingen toe. Het leren in de praktijk Een aios wordt in de huisartspraktijk opgeleid. Ogenschijnlijk verandert er ieder jaar weinig als het gaat om het opleiden in de praktijk. Het doen van consulten en huisbezoeken staat centraal. Opleiden betekent vooral het op regelmatige momenten houden van leergesprekken, samen dienstdoen op de huisartsenpost, voorbereidingen treffen voor de videotoets en het coachen van de aios. Wat verandert er dan eigenlijk? Er komt steeds meer interactie tussen het opleidingsinstituut en de opleiders onder andere door periodiek bezoek vanuit het instituut. De Competentie Beoordelings Lijst (ComBeL) is niet meer weg te denken. Voortgangsrapportages vereisen meer inzet en deskundigheid van de opleider. Hoe beoordeel je een aios en hoe begeleid je een aios bij een Individueel Opleidings Plan (IOP)? De diensten van aios op de huisartsenpost worden geregistreerd. Er is een start gemaakt met de accreditering van de opleiderspraktijken. Er is een verplichte boekenlijst voor opleiders. Kortom: professionalisering van de opleiders is het motto! In 2009 we gingen we op de ingeslagen weg verder. Het belang van een goede opleidingsituatie in de praktijk klinkt steeds meer door, en dat is toe te juichen vinden de opleiders. 3
Aansluiting praktijk- en terugkomdagonderwijs We maakten een start met het betrekken van opleiders, kaderartsen en aios bij het ontwerpen van terugkomdagonderwijs. In de workshops besteedden we meer aandacht aan de praktijkopdrachten en informeerden we de opleiders over het terugkomdagonderwijs van de aios. Eens in de acht weken overlegt het management van het instituut over de gang van zaken in de opleiding met de vertegenwoordigers van de lokale aios vertegenwoordigd in de ROVAH. Hetzelfde gebeurt met de vertegenwoordigers van de lokale opleiders vertegenwoordigd in het ROER. Competenties De huisartsopleiding Erasmus MC verbetert haar kwaliteit door meer en meer competentiegericht te werken. Aios leren aan de hand van een Individueel Opleidings Schema (IOS) met Individuele Opleidings Plannen (IOPs), we toetsen en beoordelen hun competenties en zorgen voor een goede samenhang tussen het leren in de praktijk van de huisartsopleider en de terugkomdag in het Erasmus MC. Sinds 2009 dragen drie lijncoördinatoren er zorg voor dat er door de drie opleidingsjaren heen een inhoudelijk continuüm ontstaat in het onderwijs (vakinhoudelijk onderwijs, artspatiënt communicatie, professionaliteit en maatschappelijk handelen, samenwerken en organiseren en wetenschap en onderwijs). Vakinhoudelijk handelen Inleiding Een speerpunt in ons beleid is het zodanig veranderen van het vakinhoudelijk terugkomdagonderwijs dat dit een duidelijke meerwaarde heeft ten opzichte van de praktijk en zelfstudie. In diverse bijeenkomsten en enquêtes gaven aios namelijk aan dat dit deel 4
van het terugkomdagonderwijs onvoldoende meerwaarde bood. Ontwikkeling vakinhoudelijke lijn Nadat we op de staftweedaagse samen met aios en kaderartsen de opzet maakten voor vernieuwd onderwijs in diabetes en palliatieve zorg, werden er ontwikkelteams samengesteld. De teams bestaan uit docenten en een onderwijskundige die onder begeleiding van de lijncoördinator doelstellingen per jaar formuleren, zo nodig onderwijsmaterialen aanpassen of ontwikkelen en de programma s in roosters implementeren. De ontwikkelteams kunnen terugvallen op klankbordgroepen bestaande uit aios, opleiders, stafleden en kaderartsen. Met deze opzet willen we per thema de afstemming tussen de jaren verbeteren en overlap voorkomen. Opfriscursus medisch technische vaardigheden In maart 2009 implementeerden we een opfriscursus voor net gestarte aios over veel voorkomende en acute medisch technische vaardigheden zoals het beoordelen van het trommelvlies, catheterisatie, een infuusnaald inbrengen en een wond hechten. De aios blijken het herhalen van deze vaardigheden nuttig te vinden. Ter voorbereiding kunnen aios een aantal e-learning modules doen. MPO Voortbouwend op de basisopleiding geneeskunde van het Erasmus MC ontwikkelden we Medisch Probleemoplossend Onderwijs (MPO) dat is gericht op het leren toepassen van kennis op concrete huisartsgeneeskundige situaties. Doel van dit onderwijs is dat aios hun strategieën expliciteren en onderbouwen om tot een diagnose en een behandelvoorstel te 5
praktische cursus van twee weken ter voorbereiding op de SEH-stage. Daarin worden de meest relevante onderwerpen uit de spoedeisende geneeskunde behandeld. De evaluaties waren erg positief; de aios vonden dat ze veel geleerd hadden en voelden zich minder onzeker. De stageopleiders gaven aan dit bij de aios te herkennen en dat de aios meer initiatief tonen dan voorheen. Het terugkomdagonderwijs hebben we in deze module grondig herzien aangezien het aantal reguliere terugkomdagen met ruim de helft afnam naar negen terugkomdagen in vijfenhalve maand. komen (klinisch redeneren). Daarbij is het de kunst de hulpvraag van de patiënt in verband te brengen met kennis op het gebied van de pathologie, fysiologie, anatomie en de epidemiologie. Deze werkvorm biedt een goede kwaliteit van onderwijs en aios bereiden zich, mede door het gebruik van een feedbacksysteem, zeer goed voor. In 2009 ontwikkelden we zes nieuwe MPO-casus en stelden andere casus bij. STARtclass Vanaf maart namen Rotterdamse aios deel aan de landelijke STARtclass, een intensieve Arts-patiëntcommunicatie De voor het derde opleidingsjaar ontwikkelde programma s met betrekking tot contextspecifieke consultvoering, worden nu structureel ingeroosterd. Het gaat om programma s over partnergeweld, ongezonde leefgewoonten, diversiteit, rouw en somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten. Als voorbeeld: aios leren om te gaan met somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten aan de hand van de multidisciplinaire CBO richtlijn en de NHG-cursus gesprekstechnieken die zijn 6
ontleend aan cognitieve gedragstherapie. Ze doen dat door middel van rollenspellen, oefeningen en praktijkopdrachten. Organisatie en samenwerking Jaarlijks organiseren we een minisymposium voor derdejaars aios, waarin we onderwijs over actuele onderwerpen aanbieden. Dit jaar was het thema hoe het beleid van de overheid de zorg beïnvloedt. Wetenschappelijk onderwijs De syllabus van het tweede opleidingsjaar werd geactualiseerd. In het derde jaar werd het terugkomdagonderwijs over praktijkverbeterplannen aangepast. We verduidelijkten de opdrachten, zorgden dat de plannen meer werden toegespitst op basis van wetenschappelijke inzichten, comprimeerden het aantal bijeenkomsten van vier naar drie en verbeterden de didactische opbouw. De aios oefenen nu eerst met het beoordelen van een bestaand praktijkverbeterplan. Maatschappelijk handelen en professionaliteit Het derdejaars onderwijs in verzekerings- en bedrijfskunde is geheel herzien. De nieuwe evaluatiecyclus liet zien dat dit onderwijs nu beter aansluit bij de leerbehoeften van de aios, die vooral liggen bij het verkrijgen van kennis over de uitgebreide en ingewikkelde sociale wetgeving bij ziekte en arbeidsongeschiktheid. Ook over de kwaliteit van de externe docent zijn de aios nu tevreden. Voorheen was dit onderwijs in hoofdzaak gericht op samenwerking met bedrijfsartsen. De doelen van het onderwijs zijn van samenwerking naar kennisoverdracht verschoven. 7
voorspoedig. Alle stageplekken stapten probleemloos over van de tot nu toe gebruikte criteriumlijsten naar de ComBeL voor het beoordelen van de competenties van de aios aan het einde van de stage. Aandachtspunt blijft het inzetten van de ComBeL bij tussentijdse evaluaties. Dit is met name voor het tijdig signaleren van problemen en het bijsturen van belang. Bij elk stagebezoek in de kliniek geven we informatie over hoe de ComBeL gebruikt kan worden. Toetsing Inleiding Op vrijwel elk van de bovenstaande lijnen maken we per opleidingsjaar gebruik van een toets. Inmiddels kennen we naast de Landelijke Huisartsgeneeskundige Kennistoets, twee consultvoeringstoetsen, twee toetsen voor wetenschappelijke vorming, een supervisietoets, een intervisietoets (beiden taakgebied professionaliteit), de GGZ-kennistoets, de vaardighedentoets en de Kennis Over Vaardighedentoets. Stagebeoordelingen aan de hand van de ComBeL De implementatie van de ComBeL in de kliniek, de GGZ en de chronische zorg verliep GGZ-kennistoets Sinds 2009 nemen we de landelijke GGZkennistoets af bij de aiosgroepen. De toets wordt online afgenomen en aios krijgen direct na afloop feedback in de vorm van het juiste antwoord en de uitleg daarbij. Aios geven aan hier veel van te leren en maken aan de hand hiervan een Individueel Opleidings Plan voor het GGZ-blok. Rotterdamse CAT-prijs Sinds januari 2009 is Rotterdam een prijs rijker: de Rotterdamse CAT prijs. Aios presenteren aan het einde van hun eerste jaar een Critically Appraised Topic. Hun startpunt is een casus uit de praktijk, waarbij ze in de literatuur nagaan 8
wat er wetenschappelijk over bekend is. De aios met een uitmuntende beoordeling strijden voor een driekoppige jury om de Rotterdamse CATprijs. De twee beste aios dragen we voor voor de Jan van Esprijs die op de NHG-wetenschapsdag wordt uitgereikt. Helaas wonnen we deze prijs in 2009 niet. Onze beste CAT s staan op ons WetenschapsWeb, te vinden op: http://www.erasmusmc.nl/huisartsgeneeskunde/ onderwijs/huisartsopleiding Masterclass huisartsopleiding In het voorjaar vervolgden we de masterclass. Daarin werken aios onder begeleiding van het afdelingshoofd en een universitair hoofddocent ieder aan een wetenschappelijk artikel dat een bijdrage levert aan de ontwikkeling van het vak huisartsgeneeskunde. De aios worden voorgedragen door docenten. In 2009 startten er twee masterclasses. Van de eerste masterclass dienden twee aios een artikel in bij een Nederlands tijdschrift, één betreft een klinische les over bijwerkingen van antipsychotica, het andere artikel is een beschouwing over pseudokroep. De derde aios zond haar systematische review over internationale richtlijnen voor acute gastro enteritis bij kinderen voor publicatie naar een buitenlands tijdschrift. De tweede masterclass startte voortvarend. Broodje Verstand De ROVAH en het instituut organiseerden gezamenlijk lunchbijeenkomsten voor aios, opleiders en medewerkers, met als titel Broodje Verstand. Het eerste thema betrof de zin en onzin van preventiechecks, waarbij we dieper ingingen op de niercheck. Het tweede thema betrof Functionele Bekostiging dat de overheid inzet om ketenzorg te bewerkstelligen. De Broodje Verstand lunches blijken te voorzien in een behoefte van aios om zich te oriënteren op actuele thema s. 9
10
Organisatie van het onderwijs aan aios Inleiding Dit hoofdstuk geeft inzicht in wat we deden om de organisatie en kwaliteit van het onderwijs te verbeteren. Dienstdoen op de huisartsenpost Aansluitend bij het landelijke project Aios op de HAP slaagden we er gedurende het jaar in om met vrijwel alle huisartsendienstenstructuren waar onze aios werken afspraken te maken over de kwaliteit van de opleiding op de huisartsenpost. Het gaat hierbij om het aanbieden van een introductiecursus, een eigen inlogcode in het systeem voor patiëntencontacten, een feedback systeem, een eigen spreekkamer voor de aios en andere faciliteiten die ten goede komen aan de opleiding van de aios. Verder zullen opleiders en docenten voortaan beter monitoren welke voortgang aios boeken in hun opleiding op de huisartsenpost. van de stages bespraken en afspraken maakten over verbeteringen. Onderwerp van gesprek waren de inwerkperiode, leerwerkplannen en het voeren van leergesprekken. Ook bespraken we in hoeverre de inhoud van de werkzaamheden duidelijk is en de mogelijkheden voor aios om de stageopleider of de dienstdoende arts te consulteren. Medio 2010 zullen we alle GGZstageplaatsen hebben bezocht. Werving stageplekken Zowel bij de klinische stages als de GGZ-stages liepen we tegen een tekort aan stageplekken aan. Bij de klinische stages betrof het tekort specifiek SEH-stageplekken. We vonden ruim Bezoeken stageplaatsen We slaagden erin alle actieve klinische stageplaatsen en een groot deel van de GGZ-stageplaatsen te bezoeken, waarbij we de kwaliteit 11
voldoende nieuwe klinische stageplaatsen die door de HVRC werden erkend. Door marktwerking ontstaan in de GGZ steeds grotere ketens waardoor er intern veel geschoven wordt. Vooral door een persoonlijke benadering hebben we voldoende nieuwe GGZ-stageplekken gevonden. Vaste terugkomdagen Om de kwaliteit van het terugkomdagonderwijs te verbeteren hebben we stap voor stap gerealiseerd dat elk opleidingsjaar een vaste terugkomdag heeft. Hierdoor kunnen docenten roteren en programma s door meerdere groepen tegelijk gevolgd worden, expertonderwijs kan efficiënter worden ingezet en zijn er vaste overlegmogelijkheden voor docenten. Veel onderwijs is beter te coördineren, al moesten sommige aios, opleiders en docenten hun werkschema omgooien om de verschuivingen mogelijk te maken. We stuitten tevens op een aantal problemen waarvoor we oplossingen zoeken. Zo bleek het roteren van docenten minder gemakkelijk dan vooraf ingeschat en werd de inzet van supervisoren en intervisiebegeleiders lastiger omdat deze over twee in plaats van drie dagen gespreid moest worden. Realistisch rooster We vertaalden de visie van de huisartsopleiding naar het niveau van het curriculum van de aios. Daartoe maakten de jaarcoördinatoren in 2009 een eerste opzet voor een uitvoerbaar terugkomdagrooster (een realistisch rooster ) voor de drie opleidingsjaren. Ze keken daarbij naar samenhang tussen verschillende onderdelen in het curriculum. Aan de hand hiervan maken we keuzen over welk terugkomdagonderwijs we wanneer en in welk volume bieden; wat we door middel van zelfstudie, het leren in de praktijk en het leren op de terugkomdag aanbieden; en wat om specifieke scholing van opleiders vraagt. 12
Verhuizing Medio 2009 verhuisde de afdeling naar een ander gebouw van het Erasmus MC om ruimte te maken voor nieuwbouw. Hoewel we er wederom niet in zijn geslaagd de gehele afdeling Huisartsgeneeskunde hier te huisvesten, kunnen we nu wel gebruik maken van acht vaste onderwijszalen met goede faciliteiten, waarbij iedere aiosgroep zoveel mogelijk zijn eigen zaal heeft. Knelpunten Docenten Hoewel we twee nieuwe huisartdocenten en een gedragwetenschapper hebben aangetrokken, bleven we door zwangerschappen en pensionering een tekort houden aan docenten. Het (afdelings)hoofd en adjunct hoofd sprongen bij in het geven van onderwijs. Ook vonden we een supervisor bereid om een groep te begeleiden. Opleiders De huidige krapte aan opleiders zal toenemen aangezien we in de komende jaren door pensionering een grote uitstroom aan opleiders kunnen verwachten. Met de nieuwe wervingscampagne door ambassadeurs hopen we voldoende nieuwe opleiders te rekruteren. Parkeren Omdat de parkeerfaciliteiten voor aios, opleiders en bezoekers nu op 15 minuten loopafstand zijn, blijft parkeren een knelpunt. Wel zijn we met het openbaar vervoer sneller te bereiken. 13
14
Scholing van opleiders Inleiding Aangezien de opleiding voor het grootste deel in de opleidingspraktijk plaatsvindt, zijn de huisartsgeneeskundige en didactische kwaliteiten van onze opleiders essentieel. De opleider is rolmodel en coach voor de aios. We bieden hen naast didactische tevens inhoudelijke cursussen. Hao-curriculum Een werkgroep bestaande uit twee opleiders en een hao-begeleider gaf een aanzet voor een nieuw hao-curriculum. We willen het scholingsplan zodanig vorm geven dat de opleiders na een curriculum van vier tot zes jaar de competenties uit het CHVG-profiel volledig beheersen. De opleider gebruikt een portfolio om zijn competentieontwikkeling aan te tonen en de voortgangsgesprekken hebben vooral betrekking op die ontwikkeling. In het scholingsprogramma 2010 maken wij hiermee een begin tijdens de centrale opleidersdagen in april. De LHK-toets zal ook voor opleiders verplicht worden. Rotterdamse opleidersdag 2009 Het ROER organiseerde in februari de vierde Rotterdamse opleidersdag, die door zo n 60 opleiders en stafleden werd bezocht. Het thema van de dag was: De digitale opleider, van e-consult tot e-opleiding. We werden ons bewust van de vele medische scholingsmogelijkheden via internet. We kregen advies in het opzetten van e-mail consult en een website voor de praktijk en er werd een medisch expertise programma ter ondersteuning van het klinisch handelen gepresenteerd. De presentaties bleken van meerwaarde, het voorzitterschap kreeg lof en het cabaret werd erg gewaardeerd. Ambassadeurs Sinds het najaar hebben we een nieuwe wervingscampagne voor opleiders. Elf opleiders en collega s benaderen in hun eigen regio huisartsen actief en persoonlijk om opleider bij ons of bij de basisopleiding te worden. We streven ernaar om in 2010 op deze manier 40 nieuwe opleiders te werven. Huisartsopleiding Nederland maakte deze wervingscampagne mogelijk, mede door het ontwerpen van posters met foto s van deze ambassadeurs. Het is de bedoeling dat de ambassadeurs hun posters ophangen bij nascholingen en huisartsenposten, zodat huisartsen weten bij wie ze meer informatie kunnen verkrijgen. 15
Workshop stagebegeleiders In oktober organiseerden we voor de derde maal een workshop voor stagebegeleiders in de GGZ en chronische zorg. Ditmaal was het thema het belang van het reflecteren. We inventariseerden hoe de stageopleiders in leergesprekken aios begeleiden bij het reflecteren op praktijkervaringen en reikten handvatten aan. Het was een zinvolle bijeenkomst, aangezien het geven van adviezen verleidelijker blijkt dan de aios zelf te laten reflecteren en de gehele leercirkel te laten doorlopen. Project Accreditering Huisartsopleidingspraktijken Medio 2009 deden we een nulmeting onder de 225 aan ons instituut verbonden opleiders. Bijna 70% reageerde. Zes procent is bezig met accreditatie en 25% is reeds geaccrediteerd. Ons streven is om 70 extra opleiders in 2 jaar te helpen bij het accrediteren. Een meerwaarde van accreditatie is dat aios goede voorbeelden krijgen over de kwaliteit van zorg en de veiligheid voor patiënten. We trokken een projectleider aan die opleidingspraktijken benaderde voor deelname aan het accreditatieproject. In 2009 zijn er 30 gestart, in 2010 willen er 33 starten. Er is ondersteuning bij het opstellen van een verbeterplan middels goed getrainde consulenten en het bewerken van de extracties uit het HIS. De verbeterplannen worden uitgewisseld en besproken op de workshops, waar opleiders elkaar stimuleren. Verder koppelden we het wetenschappelijk onderwijs in het derde jaar, waarbij aios praktijkverbeterplannen schrijven, aan dit project. 16
Scholing van staf Inleiding Onze docenten volgen landelijke cursussen van de Docenten Scholing Huisartsopleiding (DSH). Drie docenten deden de basiscursus docent huisartsopleiding. Op lokaal niveau schoolden we de staf middels intervisie, de staftweedaagse, het scholingsgedeelte op stafdagen en door het mentoraat voor nieuwe stafleden en individuele begeleiding van stafleden. Staftweedaagse De staftweedaagse stond dit jaar in het teken van het ontwikkelen van een vakinhoudelijke lijn door de drie opleidingsjaren heen en het aanbrengen van samenhang tussen zelfstudie, het praktijk- en terugkomdagonderwijs. Stafdagen De stafdag bestaat uit een gedeelte waarin onderwijsinhoudelijke, organisatorische, logistieke en personele zaken aan de orde komen. Hierbij is een vertegenwoordiger van ROER en ROVAH uitgenodigd. Daarnaast is er voor de staf een onderdeel didactische scholing of thematische verdieping. Een voorbeeld hiervan: onder begeleiding van een advocaat werd de staf duidelijk hoe noodzakelijk het volledig invullen van het beoordelingsdossier van de aios is. Vooral als het gaat over de vroegtijdige verwoording van signalen dat de opleiding van een aios niet goed gaat. Op de volgende drie stafdagen gingen we daarom in op hoe je concreet gedrag kunt benoemen en waar je grenzen legt in gedogen of handhaven. 17
18
Publicaties en scholing van derden Een aantal aios en aioto s publiceerde in 2009 in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in Huisarts en Wetenschap, gaf presentaties op congressen, bood nascholing en was lid van een werkgroep voor het opstellen of herzien van een NHG-standaard. Onze stafleden verzorgden scholing voor de DSH, coördineerden de landelijke Beekbergencursus voor opleiders, publiceerden regelmatig in tijdschriften en boden nascholingen. Ook waren we betrokken bij het opstellen van richtlijnen, NHGstandaarden en cursusboeken, droegen we bij in commissies en gaven presentaties of waren betrokken in de organisatie van congressen voor andere doelgroepen. Onder de opleiders en stafleden bevinden zich diverse kaderartsen, zoals voor palliatieve zorg, diabetes mellitus, urogynaecologie en hart- en vaatziekten. andere huisartsdocent een hoofdstuk over de ontstoken slijmbeurs van de knie. Een ander staflid gaf aan diverse groepen huisartsen nascholing over culturele diversiteit. Ook gaf hij nascholing aan Rotterdamse huisartsen over taalverschillen en het gebruik van tolken in het kader van het Europese project Training Intercultural and Bilingual Competencies in Health and Social Care. Voorbeelden Twee huisartsdocenten schreven voor het Handboek verrichtingen in de huisartspraktijk een hoofdstuk over het ganglion en een 19
Afdeling Huisartsgeneeskunde Erasmus MC Postbus 2040 3000 CA Rotterdam tel.: 010 703 0 004 fax: 010 704 4 766 e-mail: huisartsopleiding@erasmusmc.nl www.erasmusmc.nl/huisartsgeneeskunde Samenstelling: Thérèse Brans Vormgeving: Jules van der Vuurst de Vries Druk: BGS-grafisch