Lees voor het invullen van dit formulier eerst de toelichting.

invullen iinvullen Aanvraag leerlingenvervoer 2016/2017 Lees voor het invullen van dit formulier eerst de toelichting. U dient alle vragen te beantwoorden. Wanneer verwezen wordt naar een volgende vraag, kunt u de tussenliggende vragen overslaan. Sociale Zaken en Werkgelegenheid Inkomensondersteuning Stadskantoor Lübeckplein 2 Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl 1. Gegevens leerling Achternaam Roepnaam Geboortedatum Verblijfadres Postcode en woonplaats Burgerservicenummer Telefoonnummer Rolstoel Ja Nee Reden aanvraag (bijv. stoornis of beperking noemen) 2. Gegevens aanvrager vader moeder anders Naam aanvrager Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Mobiel telefoonnummer E-mail IBAN t.n.v. Let op: bent u co-ouder? Dan dienen beide ouders van de leerling een aanvraag in te dienen. *984* 984

3.1 Gegevens school Naam van de school Richting godsdienstig levensbeschouwend openbaar Groep leerling 2016/2017 Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Een school kan meerdere locaties hebben. Vul daarom het precieze adres in waar de leerling onderwijs volgt. Is deze school voor de leerling de dichtstbijzijnde toegankelijke school van zijn schoolsoort? Ja Nee. Zijn er één of meer scholen van dezelfde schoolsoort dichter bij uw woning? Dan dient u te verklaren waarom uw kind niet naar deze school gaat en welke overwegende bezwaren u hiertegen heeft. Vul verklaring 1 in. 3.2 Schoolsoort Basisonderwijs (BO) Speciale school voor basisonderwijs* (SBO) Speciaal onderwijs (SO), namelijk: Voortgezet speciaal onderwijs (VSO), namelijk: Cluster 1 - Onderwijs aan kinderen met visuele handicaps (blind en slechtziend); Cluster 2 - Onderwijs aan dove en slechthorende kinderen en kinderen met ernstige spraakmoeilijkheden; Cluster 3 - Onderwijs aan kinderen met een lichamelijke en/of een verstandelijke handicap en kinderen die langdurig ziek zijn, alsook de zeer moeilijk lerende kinderen (ZMLK); Cluster 4 - Onderwijs aan langdurig zieke kinderen anders dan met een lichamelijke handicap. (hieronder vallen o.a. de ZMOK of LZK scholen) Voortgezet onderwijs 3.3 Schoolafstand De fietsafstand van huis tot school is kilometer. Wij gebruiken de afstand volgens de ANWB-routeplanner per fiets. U dient een routeplanning bij de aanvraag te voegen!

3.4 Gewenste ingangsdatum Datum waarop de vergoeding moet ingaan of wanneer het nieuwe schooljaar begint: 3.5 Schooltijden: Maandag tot uur Dinsdag tot uur Woensdag tot uur Donderdag tot uur Vrijdag tot uur Uitzondering op deze schooltijden (b.v. vrijdag maar 1x in de 2 weken naar school) 3.6 De aanvraag is bedoeld voor: Dagelijks vervoer heen- en terugreis Alleen heenreis Alleen terugreis Anders namelijk: Weekeinde-/vakantievervoer: wekelijks anders, namelijk: 4. Fietsvergoeding a. Kan de leerling zelfstandig met de fiets naar school? Ja Ga naar de ondertekening Nee, omdat de leerling op 1 augustus 2016 jonger is dan 9 jaar. de leerling kan vanwege een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap niet met de fiets naar school. Vul verklaring 2 in. andere reden, namelijk

b. Kan de leerling met begeleiding (door een ouder/verzorger) met de fiets naar school? Ja Ga naar vraag 8. Nee, omdat de leerling vanwege een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap niet met de fiets naar school kan. Vul verklaring 2 in. het onmogelijk is om begeleiding te organiseren. Vul verklaring 3 in. andere reden, namelijk: 5. Openbaar vervoer (bijv. trein, stadbus) a. Kan de leerling zelfstandig met het openbaar vervoer naar school reizen? Ja Er zijn geen mogelijkheden voor een vergoeding in de kosten. Nee, omdat de leerling op 1 augustus 2016 jonger is dan 9 jaar. de leerling vanwege een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap niet zelfstandig met het openbaar vervoer kan reizen. Vul verklaring 2 in. andere reden, namelijk: b. Kan de leerling met begeleiding (door een ouder/verzorger) met het openbaar vervoer naar school reizen? Ja Nee, omdat de leerling vanwege een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap niet, ook niet met begeleiding, met het openbaar vervoer kan reizen. Vul verklaring 2 in. het onmogelijk is om begeleiding te organiseren. Vul verklaring 3 in. andere reden, namelijk:

6. Eigen vervoer Indien er aanspraak bestaat op een vergoeding van de kosten van het leerlingenvervoer, kan aan de ouders/verzorgers een vergoeding worden toegekend om het kind zelf te vervoeren. Heeft u de mogelijkheid de leerling zelf met de auto te vervoeren? Ja Zo ja, aanvrager is wel niet bereid ook andere leerlingen te vervoeren. Nee Zo nee, reden 7. Inkomen U hoeft deze vraag niet in te vullen wanneer de leerling naar het voortgezet onderwijs of naar het (voortgezet) speciaal onderwijs gaat. Het verzamelinkomen van beide ouders/verzorgers (of de ouder/verzorger en zijn/haar partner) van de leerling bedraagt over het peiljaar 2014: Niet van toepassing, reden Meer dan 25.200,00 U dient een eigen bijdrage te betalen van 317,50. Minder dan 25.200,00 U dient 1 van de volgende gegevens bij te voegen: Een kopie van de inkomensverklaring IB-60 (peiljaar 2014). Beide ouders/verzorgers (of de ouder en zijn partner) moeten dit formulier meesturen. U kunt het formulier aanvragen bij de Belastingdienst, telefoonnummer 0800-0543. Een kopie van de jaaropgave van de uitkeringsinstantie (2014) van de ouders/verzorgers (de ouder en zijn partner). Een kopie van de aanslag inkomstenbelasting (2014) van de ouders/verzorgers (de ouder en zijn partner). Als wij uw inkomensgegevens over 2014 niet of niet volledig hebben ontvangen, brengen wij de eigen bijdrage van 317,50 in rekening. 8. Bijlagen Ter beoordeling van de aanvraag is bijgevoegd: Verklaring 1 (zie vraag 3.1: gegevens school) Verklaring 2 samen met medische toelichting van Verklaring 3 samen met toelichting van Toelatingsverklaring school Routeplanning fietsroute ANWB Inkomensverklaring(en) (zie vraag 7) Anders, namelijk: pagina s (gegevens leerling) pagina s (gegevens begeleiding)

9. Verklaring contact met derden Ik geef de gemeente Zwolle toestemming om eventueel contact op te nemen met de specialist/ behandelend arts (niet de huisarts) en/of orthopedagoog/psycholoog/psychiater. Ja Nee Ik geef de gemeente Zwolle toestemming om eventueel contact op te nemen met de school van de leerling. Ja Nee Het gaat om relevante informatie die belangrijk is voor de beoordeling van de aangevraagde vergoeding.

Verklaring en ondertekening Ik verklaar/wij verklaren: de toelichting op dit formulier te hebben gelezen; dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld; ermee bekend te zijn dat de aanvraag bij het onvolledig verstrekken van informatie niet in behandeling wordt genomen; ermee bekend te zijn dat de aanvraag niet in behandeling wordt genomen als het aanvraagformulier niet door de aanvrager(s) is ondertekend; toestemming te geven noodzakelijke gegevens van de leerling aan deskundigen te verstrekken die de Gemeente Zwolle adviseren over het leerlingenvervoer; toestemming te geven aan de gemeente Zwolle om noodzakelijke gegevens van de leerling aan de vervoerder te verstrekken. Datum Plaats Handtekening aanvrager Handtekening partner Wanneer uw aanvraag onvolledig is ingevuld of de gevraagde stukken niet meegestuurd zijn, kunnen we hem niet in behandeling nemen. Een aanvraag wordt nooit met terugwerkende kracht toegekend. Hebt u nog vragen? Neem dan contact met ons op door te bellen naar 14038.

Verklaring 1 Wanneer er een school van dezelfde schoolsoort dichter bij uw woning ligt, dient u te verklaren waarom de leerling niet naar deze school gaat en welke overwegende bezwaren u hiertegen heeft. Geef hieronder uw bezwaren aan:

Verklaring 2 Geef hieronder aan wat de aard van de handicap van de leerling is en waarom de leerling niet met de fiets en/of het openbaar vervoer, ook niet met begeleiding, kan reizen. U dient recente medische informatie, (niet ouder dan 2 jaar), diagnose(s) en verklaring(en) van een specialist/behandelend arts (niet de huisarts!) en/of orthopedagoog/psycholoog/psychiater toe te voegen ter onderbouwing. Vermeld ook de medicatie die de leerling gebruikt.

Verklaring 3 Geef aan waarom het voor u of mensen uit uw omgeving niet mogelijk is om de leerling te begeleiden. Als u om medische redenen zelf niet in staat bent de leerling te begeleiden, dient u hierover een recente verklaring van een specialist/behandelend arts (niet de huisarts) mee te sturen. Begeleiding bieden en /of organiseren is in de eerste plaats een verantwoordelijkheid van de ouders. Werkende ouders, de aanwezigheid van meerdere kinderen binnen het gezin of alleenstaand ouderschap is géén reden om voor aangepast vervoer in aanmerking te komen.

iweten Toelichting op de aanvraag leerlingenvervoer schooljaar 2016/2017 Algemeen Voor de beoordeling van het recht op een tegemoetkoming in de kosten van vervoer wordt er uitgegaan van de kosten van het vervoer van de leerling naar de dichtstbijzijnde toegankelijke school. Formulieren die onjuist of onvolledig zijn ingevuld, kunnen niet in behandeling worden genomen. U wordt dan in de gelegenheid gesteld de aanvraag binnen 2 weken te corrigeren en/of aan te vullen. Uw aanvraag wordt buiten behandeling gesteld, wanneer u hiervan geen gebruik maakt. U kunt dit formulier met de gevraagde bewijsstukken: opsturen naar (een postzegel is niet nodig): Gemeente Zwolle Eenheid Sociale Zaken en Werkgelegenheid Antwoordnummer 119 8000 VB Zwolle thuis scannen en mailen naar: postbus@zwolle.nl zelf (eenvoudig en snel) met eventuele bewijsstukken inleveren via de scanbalie in het Stadskantoor, Lübeckplein 2, Zwolle inleveren bij de balie in het Stadskantoor, Lübeckplein 2, Zwolle Er staat een wettelijke afhandelingstermijn van 8 weken voor uw aanvraag. Deze termijn kan met maximaal 4 weken worden verlengd. Wanneer de leerling met het openbaar vervoer (met begeleiding) of met eigen vervoer (per fiets of auto) naar school gaat, wordt de vergoeding aan de aanvrager overgemaakt. Indien van toepassing wordt de door u verschuldigde eigen bijdrage in rekening gebracht. Zo mogelijk wordt dit verrekend met de tegemoetkoming die de gemeente aan u verstrekt. 1

Toelichting vragen: Vraag 1 Gegevens leerling Het aanvraagformulier kan slechts voor 1 leerling worden gebruikt. De officiële naam van de leerling moet hier worden ingevuld. Het adres van de woning (verblijfplaats) waar de leerling verblijft en van waaruit de school wordt bezocht, moet worden ingevuld. Vraag 2 Gegevens aanvrager Onder het begrip aanvrager wordt verstaan: de (pleeg-)ouders, voogden of verzorgers van de leerling. De gemeente kan ook aan pleegouders een eigen bijdrage in rekening brengen. Vraag 3 3.2 Schoolsoort Onder basisonderwijs wordt verstaan: het reguliere basisonderwijs van een bepaalde godsdienst of levensbeschouwelijke richting dan wel een openbare, reguliere basisschool. Onder een Speciale school voor Basisonderwijs wordt verstaan: een school voor leerlingen met leer- en opvoedingsmoeilijkheden; een school voor moeilijk lerende kinderen; een school voor in hun ontwikkeling bedreigde kinderen. Zwolle kent 5 scholen voor Speciaal Basisonderwijs namelijk: Eliëzerschool (reformatorisch), de Sluis (openbaar), de Brug (protestants-christelijk), het Facet (rooms-katholiek) en het Speelwerk (gereformeerd vrijgemaakt). 2

Onder het speciaal onderwijs wordt verstaan: Er zijn vele soorten (voortgezet) speciaal onderwijs. Het gaat om basisonderwijs en voortgezet onderwijs. Deze scholen vallen onder de Wet op de expertisecentra (WEC) en zijn verdeeld in vier clusters: Cluster 1: Scholen voor blinde en slechtziende kinderen Cluster 2: Scholen voor dove kinderen Scholen voor slechthorende kinderen Scholen voor kinderen met taal en/of spraak moeilijkheden Cluster 3: Scholen voor kinderen met een lichamelijke en/of verstandelijke handicap Scholen voor kinderen met een meervoudige handicap Scholen voor zeer moeilijk lerende kinderen (ZMLK) Scholen voor kinderen die langdurig ziek zijn met een lichamelijke handicap Cluster 4: Scholen voor kinderen met ernstige gedragsmoeilijkheden of psychiatrische problematiek Scholen voor zeer moeilijk opvoedbare kinderen (ZMOK) Scholen voor kinderen die langdurig ziek zijn (LZK) anders dan met een lichamelijke handicap In Zwolle zijn de volgende speciale scholen: De Enkschool, de Twijn, de Obadjaschool en de Ambelt. Om het aangepast vervoer van de leerling te kunnen verzorgen, is kennis van de schooltijden volgens de schoolgids een noodzaak. U dient de tabel in te vullen. 3.3 Schoolafstand Bij het bepalen van de afstand tussen de woning en de school dient uitgegaan te worden van de kortste voor de leerling voldoende begaanbare en veilige weg. Aanvrager komt eventueel in aanmerking voor een tegemoetkoming in de kosten van het leerlingenvervoer indien de enkele afstand van de woning (verblijfplaats) van de leerling naar de dichtstbijzijnde toegankelijk school voor : 1. regulier basisonderwijs (BO) méér dan 6 kilometer bedraagt. 2. speciaal basisonderwijs (SBO) méér dan 4 kilometer bedraagt. 3. speciaal onderwijs (SO) méér dan 4 kilometer bedraagt. 4. voortgezet speciaal onderwijs (VSO) méér dan 6 kilometer bedraagt. 3

Leerlingenvervoer kan worden verkregen naar de dichtstbijzijnde, toegankelijke school van de soort en richting. Onder richting wordt verstaan: de godsdienstige, levensbeschouwelijke of openbare grondslag van de school. Een onderwijskundige richting (bijvoorbeeld Jenaplan of Montessori) is geen richting waarvoor leerlingenvervoer wordt toegekend. Wanneer u bezwaar heeft tegen de richting van het onderwijs van dichterbij gelegen (bijzondere) scholen, moet u een schriftelijke verklaring bijvoegen bij de aanvraag. Verklaring 1 invullen. 3.4 Gewenste ingangsdatum Noteer de gewenste datum van ingang van het vervoer. De noodzakelijke kosten verbonden aan weekeinde en vakantievervoer worden alleen vergoed indien de leerling in een internaat of pleeggezin verblijft met het oog op het volgen van passend (voortgezet) speciaal onderwijs. Vraag 4 Fietsvergoeding Onder een fiets kan tevens worden verstaan een driewieler of tandem. Als de leerling zelfstandig kan fietsen, bestaat er geen recht op een fietsvergoeding. Voor leerlingen die begeleiding nodig hebben, kan een vergoeding verstrekt worden voor de leerling en een begeleider. De afstand wordt gemeten langs de kortste voor de leerling voldoende begaanbare en veilige weg. Het tarief van de fietsvergoeding is gebaseerd op de Reisregeling Binnenland en bedraagt 0,09 per door de leerling afgelegde kilometer. Voor de begeleider geldt dezelfde vergoeding. Het bieden en/of organiseren van begeleiding is een verantwoordelijkheid van de ouder(s)/ verzorger(s). Indien dit onmogelijk is, moet dit aantoonbaar zijn. Verklaring 3 invullen. Vraag 5 Openbaar vervoer Als de leerling in staat is zelfstandig te reizen met het openbaar vervoer, bestaat er geen recht op een vergoeding van de kosten van het openbaar vervoer. 4

Voor leerlingen die begeleiding nodig hebben, kan een vergoeding verstrekt worden voor de leerling en een begeleider. Het bieden en/of organiseren van begeleiding is een verantwoordelijkheid van de ouder(s)/ verzorger(s). Indien dit onmogelijk is moet dit aantoonbaar zijn. Verklaring 3 invullen. Er kan onder andere sprake zijn van de volgende redenen waardoor het voor de leerling niet mogelijk is om zelfstandig te reizen: Wanneer dit vanwege de handicap van de leerling niet mogelijk is. Indien de handicap van de leerling begeleiding noodzakelijk maakt. Indien de leerling gedurende de rit met het openbaar vervoer één of meerdere keren moet overstappen op gevaarlijke overstappunten en dit gezien de leeftijd en/of de beperking van het kind onverantwoord is. Indien de route van het uitstappunt van de bus naar de school te gevaarlijke punten kent en een adequate oplossing van deze punten niet mogelijk is (bijvoorbeeld verkeersbrigadiers). Verklaring 2 invullen. Vraag 6 Eigen vervoer Onder eigen vervoer wordt verstaan vervoer per auto. Wanneer u de leerling zelf naar school brengt, kunt u in aanmerking komen voor een kilometervergoeding. De afstand voor de kilometervergoeding wordt gemeten op basis van de ANWB-routeplanner. Indien u aangeeft de leerling zelf te vervoeren, betekent dit niet dat deze vergoeding automatisch verstrekt wordt. Er wordt gekeken naar de mogelijkheden van de leerling. Op basis hiervan wordt de vergoeding berekend. Tevens dient u aan te geven of u bereid bent leerlingen uit andere gezinnen te vervoeren en hoeveel leerlingen u dan kunt vervoeren. Het tarief van de eventueel toe te kennen autovergoeding is gebaseerd op de Reisregeling Binnenland en bedraagt 0,37 per door de leerling afgelegde kilometer. 5

Vraag 7 Inkomen Eigen bijdrage Als de leerling een basisschool (BO) of een school voor speciaal basisonderwijs (SBO) bezoekt en een vergoeding krijgt voor openbaar vervoer, eigen vervoer of aangepast vervoer, geldt er een wettelijke eigen bijdrage. Bij vergoeding van kosten openbaar vervoer of eigen vervoer wordt de eigen bijdrage van de vergoeding afgetrokken. Voor het schooljaar 2016-2017 is de eigen bijdrage vastgesteld op 317,50. Indien uw inkomen over het jaar 2014 minder bedraagt dan 25.200,00, vervalt deze eigen bijdrage. U moet dit wel aantonen door de gevraagde stukken te overleggen. De eigen bijdrage wordt per leerling geheven. Wanneer de leerling een reguliere school voor basisonderwijs (BO) bezoekt waarbij de afstand tussen de woning en de school 20 kilometer of meer is, wordt berekend of er een draagkrachtafhankelijke bijdrage wordt verwacht. Deze bijdrage is afhankelijk van het inkomen van de ouders/ verzorgers van de leerling (of de ouder en zijn partner). Daarom dient u ook, wanneer hier sprake van is, de inkomensgegevens over 2014 van beide ouders/verzorgers (of de ouder en zijn partner) toe te voegen. Vraag 8 Bijlagen Om de aanvraag in behandeling te kunnen nemen dient u de gevraagde verklaringen met rapportages bij de aanvraag te voegen. Vraag 9 Verklaring contact met derden Het kan noodzakelijk zijn dat er verder onderzoek plaatsvindt naar de mogelijkheden van de leerling. Het kan noodzakelijk zijn dat er verdere informatie nodig is vanuit de school die de leerling bezoekt over de mogelijkheden van de leerling. Er wordt dan gevraagd naar de visie van de school. 6