De richtinghoren test Inleiding Het vermogen om richting te kunnen bepalen Het mag een wonder heten dat wij kunnen bepalen uit welke richting een geluid komt. Doordat geluid het ene oor iets eerder bereikt als het andere, zijn wij in staat om op basis van dit tijdsverschil razendsnel (zonder te denken of te calculeren) te zeggen uit welke hoek het geluid komt. We kunnen dat, met een gezond gehoor, binnen een hoek van 3graden, hetgeen neerkomt op een registratie van een tijdsverschil van 30 µ sec ofwel 30 / 1.000.000 ste sec of 0.000030 sec. Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-1 Een hoek van 3 graden Het ontstaan van het meten van richtinghoren Meteen nadat hoortoestellen door Ziekenfondsen werden vergoed, ontstond de vraag wanneer en onder welke omstandigheden de aanschaf van een tweede toestel verantwoord was. Eigenlijk bedoelde men te zeggen: Of het nou wel echt noodzakelijk was om een tweede toestel te vergoeden. Van oudsher werd er slechts één oor aangepast. Men prothetiseerde dan, hoe gek het ook mag klinken, bewust juist het goede of juist het slechte oor. Met het vorderen van de techniek werd steeds vaker gekozen voor de zogenaamde stereo aanpassing. In het begin moest er dan sprake zijn van een ernstige vorm van slechthorendheid, waarbij het beroep of de educatie van de slechthorende in het geding was. Later werd het steeds logischer dat mensen nou eenmaal met twee oren horen en dat ze dat dus ook met twee slechte oren willen blijven doen. Immers het gevoel voor richting, het spraakverstaan met twee oren en het schaduweffect van het hoofd, zijn zomaar een paar items die hier een rol bij spelen. Begin jaren zeventig van de vorige eeuw werd voor het eerst geprobeerd de voordelen van een binaurale aanpassing in beeld te brengen middels metingen. Hiertoe werd de FF-meting gebruikt, waarbij het spraakverstaan met één hoortoestel werd vergeleken met het spraakverstaan met twee hoortoestellen. Ook werd toen een begin gemaakt met de richting horen test. Meetopstelling van toen Aanvankelijk werden er meetopstellingen gebruikt met 13 luidsprekers die in een halve boog om de hoortoesteldrager stonden opgesteld. Men liet een breedbandige ruistoon horen uit een van de luidsprekers en vroeg de slechthorende aan te geven uit welke box dat hij dacht dat het geluid kwam. De breedbandruis werd verkregen door de spraakmaskerings ruis te gebruiken van de audiometer. Deze test is jarenlang aangedragen als visitekaartje van een deskundige audicien. Zolang deze test gebruikt wordt voor ernstig slechthorenden is er eigenlijk nog weinig mis mee. Maar zodra hij ook gebruikt gaat worden voor licht slechthorenden en bij oorstukjes met grote ventingen dan moet een goede audicien toch even goed bedenken waar hij mee bezig is. 1
N.a.v. al het gesteggel rond het al dan niet toewijzen van vergoedingen is er uiteindelijk is in de Ziekenfondswet een bepaling opgenomen waarin staat waaraan een binaurale aanpassing moet voldoen, om voor vergoeding in aanmerking te komen. We noemen hier: Artikel 5.7.3 Een indicatie voor 2 hoortoestellen is aanwezig, indien de winst van spraakverstaan ten minste 10% bedraagt ten opzichte van de aanpassing met 1 hoortoestel, dan wel het richtinghoren hersteld wordt tot een hoek van 45 graden Het bepalen van het eerste deel is van de bepaling is één mogelijkheid. Een hele vreemde, want wij weten nu, dat de mogelijkheid om spraak te kunnen verstaan niet echt een aangelegenheid is van het aangepaste oor, maar meer van de kwaliteit van het beschikbare restgehoor van de slechthorende. Voorbeeld: Als iemand één oor heeft met een spraakdiscriminatie van 40% en één van 60% dan kunnen we op het slechte oor een tweede hoortoestel hangen, maar dan is nooit hard te maken dat het spraakaudiogram hierdoor in een vrije veld situatie, qua spraakdiscrimatie, verbeterd wordt. Daarnaast is de ingestelde luidheid (volumeregelaars) van de toestellen ernstig bepalend voor het resultaat van de metingen. Om die reden heeft de vakkundige audicien altijd naar de richtboog gegrepen, omdat daar veel makkelijker mee aan te tonen is dat het richtinghoren hersteld is tot een hoek van 45 graden. Meetopstelling van nu Helaas is de regel zoals hierboven genoemd vrij helder, maar is de normalisatie van de meting en van de apparatuur dat allerminst. Nergens is een normblad te vinden van hoe een richtingdiagram gemaakt moet worden, net zo min als er vastgelegde normen bestaan voor de gebruikte apparatuur, de opstelling of de gebruikte stimuli. Je ziet dan ook allerlei opstellingen in winkels terug waarop iedere vakkundige audicien zijn eigen norm bedacht heeft om aan te tonen dat het richtinghoren hersteld is. Toch maar eens kijken wat er dan nu gebruikt wordt, c.q. in de winkels staat. De meetopstelling van nu is wezenlijk niet veel veranderd t.o.v. die van 30 jaar geleden. De boxen zijn kleiner geworden en gemonteerd op een halfronde boog. Men spreekt thans dan ook van een richtingboog. De persoon die getest wordt zit doorgaans op 1 meter afstand van de luidsprekers, hetgeen inhoudt dat de boog, die normaal gesproken een hoek van 180 graden maakt, een diameter kent van 2 meter. De hoogte is min of meer standaard op 1.20 meter. Het meest getelde aantal boxen bedraagt 9 stuks, maar ook 13, 7 en 5 komen regelmatig voor. Met name het formaat van de boog en de onhandige vorm, zijn er de oorzaak van dat er heel veel varianten te vinden zijn in winkels, Audiologische Centrums en bij KNO-artsen. 2
Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-2 Meetopstelling boog met 9 luidsprekers Als stimuli (het aangeboden signaal) wordt ook van alles en nog wat gebruikt. Warble-tonen, spraak maskeerruis, breedbandruis, geluiden, lopende spraak en smalle band ruis. Het enige wat eigenlijk niet gebruikt wordt zijn zuivere tonen, die door het ontstaan van buiken en knopen in een vrije veld situatie, geen goed resultaat geven. Met name aan de keuze van de stimulus wordt erg weinig aandacht besteed, terwijl die toch erg belangrijk is. Op een hoop richtinghoren stuurunits kan slechts één stimulus aangeboden worden. Voor de keuze van uw stimulus vraag ik hieronder uw aandacht. Gekozen stimulus Als u een zwaar slechthorende cliënt test met breedbandruis, is er niets aan de hand. Test u met die zelfde breedbandruis een slechthorende met een hoge tonen verlies, dan maakt u een ernstige meetfout. Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-3 Hoge tonen verlies - lawaai slechthorendheid Immers breedbandruis bevat alle toonhoogtes, dus ook de lage tonen die deze cliënt nog goed kan horen. Door de ventingen die ongetwijfeld in de oorstukjes zitten, kan hij zowel met-, als zonder hoortoestellen deze breedbandruis prima horen. Een onzinmeting dus. Hierbij rijst al snel de vraag wat u nou eigenlijk moet meten. Want als u m.b.v. deze stimulus wilt aantonen dat deze slechthorende met twee toestellen richting kan bepalen, dan is dat geen probleem. Ook kunt u aantonen dat hij richting kan bepalen met één toestel links en ook kunt bepalen dat hij richting kan horen met één toestel rechts. En dat wilt u nou net niet aantonen, want, zegt uw verzekering dan, als hij het ook met één toestel kan, doe dan maar één. U heeft uzelf dus lelijk in uw voet geschoten. We zullen dus een stimulus moeten zoeken, waarbij uw cliënt m.b.v. twee hoortoestellen wèl richting kan horen, en m.b.v. één toestel niet. In dit geval zou u kunnen denken aan een stimulus die bestaat uit smalle bandruis of warble-tonen van 2000 Hz., bij een sterkte van 55 db. Normaal kan uw cliënt deze toon zonder 3
toestellen op geen van beide oren waarnemen. Biedt u deze toon aan cliënt aan terwijl hij twee toestellen draagt, dan zal de slechthorende door de versterkte weergave van de toestellen beiderzijds, de stimulus op beide oren waarnemen, waardoor richtinghoren kan plaatsvinden. Bij het meten met slechts één toestel op links of op rechts, wordt de toon ook slechts waargenomen op één oor t.w. links dan wel rechts. Omdat richtinghoren alleen kan plaatsvinden met waarneming op 2 oren, kan in dit geval geen lokalisatie plaatsvinden. En dat is juist datgene wat u wilt aantonen. Op deze manier zou u telkens per cliënt de meest optimale stimulus moeten kiezen. Bedenk hierbij dat er Zorgverzekeraars zijn, die achteraf vragen of u de meting wilt uitbreiden naar 3 metingen t.w. met 2 toestellen, toestel links en toestel rechts. Als u dan ineens een andere stimulus moet gaan kiezen om uw resultaat haalbaar te maken, staat dat op z n minst wat gek. Beter kunt u dus meteen alle drie metingen maken met de juiste stimulus, dit scheelt tevens ergernis voor u en uw cliënt. Notatie Het zal u niet verbazen dat ook de notatie van de gemeten waarden niet gestandaardiseerd is. Op het moment is de meest geëigende manier om de meetresultaten te presenteren weergegeven in Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-4 Op de verticale as staat de aangeboden box (luidspreker) weergegeven. In de gevonden rij noteert men de waargenomen box. De symboliek is wederom erg verschillend. Voor beide toestellen wordt vaak een driehoekje gebruikt. Voor een toestel aan de linker kant een blauw kruisje en voor de meting met een toestel op rechts gebruikt men vaak een rood rondje. Als alle boxen goed gehoord zijn ontstaat in het diagram een keten van driehoekjes binnen de 22.5 graden zone. Wordt er echter met een boog met 13, 7 of 5 luidsprekers gemeten, dan zal de figuur qua grootte aangepast zijn. Het gebruik van 5 luidsprekers is het absolute minimum wat je kunt meten en benaderd m.i. dan ook de onzinmeting. De hoek waar een cliënt uit moet kiezen is 45 graden. Het is dus goed of fout. Een boog waarbij niet van stimulus kan worden veranderd roept m.i. eveneens vraagtekens op. Er zijn echter veel bedrijven die alleen speechnoise als stimulus aan kunnen bieden. Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-4 Richtingdiagram Werkwijze Voorbereiding: Vooral bij richtinghoren installaties die hun signaal uit de audiometer krijgen is het soms een heel gedoe om het juiste inputsignaal ingeschakeld te krijgen. Neem hier de tijd voor, liefst waar de cliënt niet bij is, ofwel voorbereiding is gewenst of vaardigheid. 4
Denk aan de volgende zaken Volumeregelaar hoortoestellen op de normale stand Kies indien mogelijk de juiste stimulus Kies een volume dat met toestellen net, doch goed, hoorbaar is Kies vooral geen al te hard signaal Werkwijze: Zet de cliënt in het centrum van de boog met luidsprekers Bied hem/haar geluiden aan uit alle hoeken Vraag hem waar het geluid vandaan komt Oefen dit een paar keer voor u aan de echte test begint Meet de afwijking tussen aangeboden signaal en gehoord signaal Herhaal de test met het linker hoortoestel in Herhaal de test met het rechter hoortoestel in Daarnaast: Geef uw cliënt vooral het gevoel dat het om een serieuze test gaat. U kunt met deze test tevens uw argumentatie voor de aanschaf van een tweede toestel onderbouwen Stuur geen testen op waarin richtinghoren met één toestel ook haalbaar is, maar zoek een betere testfrequentie, een andere stimulus of een ander volume 5