De huisarts en brachytherapie voor vroegtijdig Prostaatcarcinoom Dienst urologie AZ Sint Elisabeth Zottegem
1 volumestudie met transrectale echo 2 zaadjesdistributie en isodosislijnen 3 versnijden van de zaadjes 4 plaatsen van de zaadjes 5 plaatsen van de zaadjes, close up 6 RX opname van de prostaat na implant
Inleiding Sinds de herfst van 2005 biedt onze dienst bij patiënten met een vroegtijdig prostaatcarcinoom brachytherapie aan als een alternatieve curatieve therapie. Hierbij wordt onder real-time echografie een aantal (50-100) I 125 zaadjes ingeplant in de prostaat. Dankzij een krachtig software programma slaagt men erin om veilig een dosis van 165 Gy te bekomen in de tumor zelf en 145 Gy als D 90 in 90% van de ganse prostaat, en dit zonder risico voor de omliggende organen (blaas, rectum). Die hoge tumordosis is de basis van het hoge genezingspercentage op lange termijn *. Globaal mag men zeggen dat met een follow-up van tien jaar de resultaten van brachytherapie: vergelijkbaar zijn met deze van radicale heelkunde equivalent of beter dan die van radiotherapie gezien hun veel hogere tumordosis. De natuurlijke evolutie van een early prostate cancer verloopt traag en dus zijn de resultaten van elke therapie te evalueren op langere termijn. Op tien jaar na therapie gaan de resultaten van radicale heelkunde en klassieke radiotherapie uit elkaar: de resultaten van heelkunde blijven stabiel (genezen is genezen...) na die periode treden in klassieke radiotherapie in een niet onbelangrijk aantal gevallen locale recidives en metastasen op (ref. 10). * bij 185 ptn werden biopsies afgenomen na brachy: 10 jaars ziektevrije overleving: 78% indien D 90 140 Gy: 4,8% positieve biopsies 91% disease free < 140 Gy: 30% positieve biopsies slechts 61% disease free Ref. 6: Nelson M. Stone, Richard Stoch ea, Term Biochemical-Free Progression and Local Control Following I 125 brachy for Prostatca. J. o. Urology. Vol 173, 803-807, Ma 2005. Hoe het na 10 à15 jaar met brachy zal zijn, is nog niet gekend maar de hoge tumordosis zou garant moeten staan voor een definitieve genezing. Radicale heelkunde, althans niet-zenuwsparend, blijft niettemin de gouden standaard; zeker bij een jongere patiënt. Brachytherapie wordt aangeboden als curatieve optie bij die patiënten die om medische redenen niet kunnen of zelf niet wensen geopereerd te worden. Teamwork Om optimale resultaten te bereiken moet men enerzijds een perfecte patiëntenselectie doorvoeren en anderzijds beschikken over een ervaren team. Dit team omvat: een uroloog met grote ervaring in transrectale echografie, een radiotherapeut en een radiofysicus. We zijn gelukkig om in Zottegem een beroep te kunnen doen op het radiotherapieteam van het AZ Groeninge uit Kortrijk dat op dit ogenblik een van de grootste brachycentra van België is. Het geheel is een schoolvoorbeeld van teamwork: de uroloog stelt de indicatie de radiotherapeut aanvaardt en doet een gemotiveerde aanvraag bij het RIZIV preplanning: - de uroloog bepaalt echografisch de vorm en de grootte van de prostaat en de lokalisatie van de urethra en de tumor - de radiofysicus bepaalt het aantal en de distributie van de zaadjes implant: - de uroloog plaatst de holle naalden - de radiotherapeut laadt ze, met een dosis bepaald door de fysicus Inleiding Teamwork
Wie komt in aanmerking voor brachy en waarom 1 2 3 4 5 Wie komt in aanmerking voor brachy en waarom? PSA PSA is een zeer goede prognostische factor. PSA kleiner dan 10: betekent in 90% geen capsulaire doorgroei: zeer grote kans op definitieve genezing: perfecte indicatie. PSA tussen 10 en 20: betekent wel kans op capsulaire doorgroei maar deze is veelal beperkt tot enkele millimeter en binnen het bereik van I 125. Mogelijkheid voor brachytherapie in combinatie met zes maand hormonale therapie. PSA boven 20: betekent lokale doorgroei en een grote kans op metastasen op afstand: geen indicatie meer voor brachy. Gleasonscore Geeft de graad weer van destructieve activiteit van de tumor. gleason 6: ideale indicatie gleason 7: 50% recidief na 5 jaar gleason 8-10: doen het slecht bij elke therapie - metastasen: hormono-chemotherapie - indien geen metastasen: IMRT + hormonentherapie. Stadium (stage) T1C: diagnose gesteld via biopsie na PSA tussen 2 en 10 = beste indicatie T3: lokale doorgroei: geen indicatie meer voor brachytherapie alleen De uroloog beschikt over de Partin-tabellen die de kans op kapseldoorbraak, klieren of metastasen statistisch aangeven op basis van PSA en gleasonscore. IPSS score Deze internationale prostaatsymptoomscore geeft de graad van obstructie weer, en zo het risico op retentie of verlengde urethritis na brachy: 0 tot 8: goede indicatie 8 tot 20: optioneel >20: 30 tot 40% kans op retentie of verlengde urethritis. Prostaatvolume Een prostaatvolume kleiner dan 50 cc is een voorwaarde voor terugbetaling van de zaadjes. Dit omdat grotere prostaten moeilijker visualiseerbaar zijn met een minder nauwkeurige positionering en dosisverdeling als gevolg. Indicaties voor prostaatbrachytherapie Ideaal Optioneel Experimenteel Do well Do fair Do poorly Psa <10 10-20 >20 Gleasanscore 5-6 7 8-10 Stage T1c-T2a T2b-T2c T3 IPSS 0-8 9-19 >20 Volume <40 40-60 >60 Qmax >15 10-15 <10 Residu >200
Contra-indicaties voor brachy Levensverwachting lager dan vijf jaar. Aanwezigheid van klieren of metastasen op afstand. Recente TUR prostaat: door het beperkt residueel prostaatweefsel na een TURP liggen bijna alle zaadjes dicht peri-urethraal met groot gevaar voor uitgesproken urethritis. Na enkele jaren, als de holte weer is opgegroeid, komt de patiënt optioneel weer in aanmerking voor brachy. Aanwezigheid van coagulatiestoornissen. Antico, aspirine, plavix en ticlid moeten minstens tien dagen gestopt. Prostaat groter dan 50cc: eventueel volumereductie door voorafgaande hormonale therapie. Implant procedure 1 2 3 De patiënt is onder algemene narcose en heeft daarbij ook een epidurale catheter. Hij ligt in gynecologische houding. Een transrectale echografieprobe is ingebracht en geeft een realtime beeld. De probe is verbonden met de computersoftware van de fysicus. Een radioscopietoestel staat klaar. Preplanning Om het vereiste aantal zaadjes en de juiste distributie te kunnen berekenen is vooraf een echografische studie van de prostaat vereist. Door de uroloog worden echografische doorsneden gemaakt per 5 mm. De computer van de fysicus maakt hiermee een driedimensioneel beeld van de prostaat. De uroloog duidt hierop aan: de buitengrens van de prostaat de urethra Aan de hand hiervan berekenen de fysicus en de radiotherapeut het aantal en de distributie van de I 125 zaadjes met behulp van het softwareprogramma. De eigenlijke implant Er wordt een rooster met 169 gaatjes (13x13) geplaatst op het perineum. De uroloog plaatst doorheen deze gaatjes, op aanwijzing van de radiofysicus, 20 tot 40 holle naalden in de prostaat. Nadien brengt de radiotherapeut de juiste lading I 125 in de naald. De software van de fysicus berekent: hoeveel naalden, waar en hoe diep welke lading vereist is om: - de 165 Gy toe te dienen op de tumor - een D 90 te bereiken van 140 Gy - de urethra en de neurovasculaire bundel maximaal te sparen. Ontslag Omwille van de soms hevige blaasspasmen onmiddellijk post-inplant blijft de epidurale tot s anderdaags. Dan kan de patiënt ontslagen worden: met een antibioticum voor 5 tot 10 dagen een alfa-blokker voor 2 tot 3 maand soms een nsaid. Contra-indicaties voor brachy Implant procedure
Wat bij de thuiskomst? I 125 heeft een zeer lage energie. Zijn curatieve radius bedraagt enkele mm. De halfwaardetijd is 60 dagen. Dit betekent dat I 125 de helft van zijn energie vrijgeeft in de eerste twee maanden. Na deze periode is de activiteit ter hoogte van de huid verwaarloosbaar klein. De patiënt mag in hetzelfde bed slapen als zijn partner of zijn huisdieren. Op schoot nemen van kleine kinderen gedurende een langere periode of nauw fysisch contact met zwangere vrouwen wordt afgeraden gedurende twee maand. Het is mogelijk dat bij een ejaculatie een zaadje vrijkomt. Indien dit voorkomt is dit veelal de eerste twee keer na inplant. Daarom raadt men aan de eerste malen een condoom te gebruiken en het te controleren. Ook bij het plassen kan sporadisch een zaadje vrijkomen. Daarom krijgen patiënten bij ontslag een zeefje mee en een loden kokertje. Hij plast telkens doorheen het zeefje. Indien toch een zaadje zou vrijkomen, doet hij dit in de loden koker, belt de uroloog op en brengt de koker naar het ziekenhuis. Fietsen wordt een maand afgeraden om het loskomen van zaadjes te voorkomen. Bij vroegtijdig overlijden mag geen crematie gebeuren de eerste twee jaar. De patiënt krijgt ook een kaart mee waarop staat dat hij drager is van I 125. De detectoren in de luchthavens van de USA zijn zo gevoelig dat ze de brachy detecteren, de Europese niet. Wat bij de thuiskomst Nevenwerkingen Follow-up 1 2 1 2 Nevenwerkingen Continentie De meest vervelende nevenwerking van brachy is het optreden van irritatieve symptomen type urethritis ten gevolge van: oedeem door de punkties de activiteit van I 125 periurethraal. De urethritis treedt maximaal na twee weken op en dooft geleidelijk uit over twee tot zes maand. De urethritis doet zich vooral voor als nycturie en urgency overdag. Perianale last wordt vermeld in 40% van de patiënten. Een alfablokker gedurende drie maand en een nsaid tot 2 weken nadien verlichten veel van die last die uiteindelijk verdwijnt. Bij goede indicatie komt blijvende retentie niet voor. Impotentie Deze is afhankelijk van: de potentie pré-brachy de dosis op neurovasculaire bundel en de crura eventueel geassocieerde hormonentherapie. Globaal is de potentie na zes jaar 50 tot 60%. Bij goede potentie voordien is dit 70%, bij slechte voorafgaande potentie daalt dit tot 34%. Deze erectiestoornissen reageren in 80% goed op sildenafil therapie (ref. 7). Die resultaten zijn vergelijkbaar met een zenuwsparende radicale prostatectomie. Follow-up Post-implant dosimetrie Vier tot zes weken na inplant gebeurt een postinplant CT om de lokalisatie van de zaadjes en de distributie ervan te controleren en een nieuwe D 90 te berekenen. Aanvullende brachy gebeurt niet, aanvullende radiotherapie uitzonderlijk wel. Patiënt follow-up Deze gebeurt klassiek. PSA en subjectieve status van patiënt worden gecontroleerd om de drie maand in het eerste jaar, om de vier maand in het tweede jaar en nadien om de zes maand tot genezingsdiagnose.
Besluit Brachytherapie is een alternatieve therapie voor patiënten met een gelokaliseerd prostaatcarcinoom die niet kunnen of niet wensen geopereerd te worden. Dankzij de zeer hoge locale tumordosis is ze in principe curatief. De resultaten zijn tot tien jaar na therapie bekend en vergelijkbaar met radicale heelkunde en externe radiotherapie. Op nog langere termijn zijn nog geen resultaten bekend. De hoge tumordosis en de hoge D 90 laten echter vermoeden dat bij brachy na 10 jaar zich minder recidives in loco of metastasen zullen voordoen, dit in vergelijking met de klassieke radiotherapie. (ref. 10) References 1. Daniel Ash, Auskory Flynn ea: ESTRO/EAV/EORTC. Recommendations on permanent seed implantation for localized prostate cancer. Radiotherapy and oncology 57 (2000) 315-321. 2. Nay S., Bener D., Friedland J. ea: American Brachytherapy Society (ABS) recommendations for transperineal permanent brachy therapy of prostate cancer. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1999: 44: 789-799. 3. Stoch R.G., Store N.N., Tabien A. ea: A dose-response study for iodine125 prostate implants. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1998: 41: 101-108. 4. Mallick S., Azzouvi R. ea: Urinary morbidity after I125 brachytherapy of the prostate. British Journal Urology. Vol 92/ nr. 6/ 2003: 555-557. 5. Raghe H., Elgamal A.A., Snow P.B. ea: Ten year disease free survival after transperineal sonography-guided I125 brachytherapy with or without external beam irradiation in the treatment of patients with clinically localized, low to high gleason grade prostate carcinoma. Cancer 1998: 83: 989-1001. 6. Nelson M. Stone, Richard Stoch ea: Term Biochemical-Free Progression and Local Control Following I 125 brachy for Prostatca. J. o. Urology. Vol 173, 803-807 (Ma 2005). 7. Merrich G.S. ea: Efficacy of sidenafil citrate in prostate brachytherapy patients with erectile disfunction. Urology 1999: 53: 1112-6. 8. al Abany M. ea: Improving the preservation of erectile function after external beam radiation therapy for prostate cancer. Radiotherapy and Oncology 2000: 57: 201-6. 9. Langley S.: St-Lukes Cancer Center Royal Surrey County Guilford,. Belgian Association Urology meeting, Aalst, Sept. 2003. 10. Coen J.J., Zietman A.L., Thakral H., Shipley W.V.: Radical radiation for localised prostate cancer: local persistence of disease results in a late wave of metastases. J. Clin. Oncol., 20: 3199, 2002. Besluit References
radiotherapeut en zijn fysicus berekenen de zaadjesverdeling inbrengen van een zaadje in de applicator simulatie op een appel Dienst Urologie A.Z. St. Elisabeth Zottegem tel. 09 364 84 58 fax 09 364 84 68 mark.stragier@sezz.be patrick.schoonooghe@sezz.be dr. Marc Stragier en dr. Patrick Schoonooghe contactadres