Brachytherapie bij prostaatkanker

Transcriptie

1 Brachytherapie bij prostaatkanker

2 Inleiding Prostaatkanker is, net als andere vormen van kanker, een ziekte van de lichaamscellen. Kanker wordt gekarakteriseerd door ongecontroleerde groei van abnormale cellen. Dit in tegenstelling tot de normale en gecontroleerde aanmaak van lichaamscellen die dienen ter vervanging van uitgeput of beschadigd weefsel. Een typische eigenschap van kanker is de doorgroei in en/of aantasting van omliggende organen en de verspreiding van kankercellen via lymfe- en bloedbanen naar andere delen van het lichaam. (uitzaaiing of metastasering). Prostaatkanker komt veel voor. Het is de meest voorkomende kanker bij mannen. In 2004 werd bij ca mannen prostaatkanker vastgesteld. Deze vorm van kanker wordt vooral gezien op oudere leeftijd. Voor het 40e levensjaar is prostaatkanker zeer zeldzaam. Net als bij andere vormen van kanker moet eerst vastgesteld worden of de ziekte beperkt is tot het oorspronkelijke orgaan (prostaat), of dat er sprake is van een uitgezaaid kankerproces. In dit laatste geval heeft een gerichte, lokale behandeling weinig zin en wordt een andere therapie aan de patiënt geadviseerd. In deze brochure zal verder ingegaan worden op de behandeling van tot de prostaat beperkte kanker. Daarbij zal de inwendige bestraling van de prostaat de meeste aandacht krijgen. Prostaat Fig. 1. Zijaanzicht bekken a) Blaas b) Urinebuis c) Penis d) Zaadbal e) Urineleider f) Endeldarm g) Zaadblaasje h) Prostaat i) Zaadstreng p a t i ë n t e n i n f o r m a t i e 2

3 De prostaat is een klier die aan de basis van de penis ligt, tegen de blaas aan (Figuur 1). De prostaat produceert vocht, dat dient voor het transport van zaadcellen tijdens de ejaculatie (zaadlozing). Prostaat Specifiek Antigen (PSA) is een eiwit, dat in grote hoeveelheden aangemaakt wordt in de prostaat en dat dient om het sperma te laten vervloeien (antistolmiddel). Hoewel grootte en vorm van de prostaat kunnen wisselen is de prostaat te vergelijken met een grote walnoot. In de prostaat kunnen zowel goedaardige als kwaadaardige vergrotingen voorkomen. Een goedaardige vergroting (hyperplasie) ontstaat in het middengedeelte van de prostaat en geeft vaak plasklachten doordat de plasbuis dichtgedrukt kan worden. Een kwaadaardig gezwel ontstaat meestal in de buitenzijde van de prostaat en geeft veel minder vaak plasklachten. Goed- en kwaadaardige gezwellen komen vaak tegelijkertijd voor. Voor de goedaardige vergroting bestaan verschillende behandelingsmogelijkheden, die hier echter verder niet besproken zullen worden. In deze brochure wordt ingegaan op de behandeling van prostaatkanker. Doel van de kankerbehandeling Het doel van de behandeling van prostaatkanker is het genezen van de ziekte. Dit is echter niet altijd mogelijk. Zeker wanneer het tumorproces al uitgezaaid is, zijn de genezingskansen in het algemeen gering. Prostaatkanker maakt hierop geen uitzondering. Indien het kankerproces beperkt is tot het orgaan waar vanuit het ontstaan is (in dit geval de prostaat) bestaat een grote kans op definitieve genezing. Bij voorkeur moet een behandeling weinig of geen bijwerkingen hebben, goed verdragen worden en een goede genezingskans bieden. Juist bij prostaatkanker is het natuurlijk beloop zeer wisselend. Bij sommige mannen heeft de kanker een agressief karakter en kan snel leiden tot uitzaaiingen en de dood. Bij andere mannen heeft het kankerproces echter een zeer langzaam beloop, vaak zelfs zodanig dat de patiënt overlijdt zonder ooit klachten te hebben gehad van het gezwel van de prostaat of daar weet van te hebben gehad. Het vaststellen van de prostaatkanker Voor alle vormen van kanker geldt, dat een vroege herkenning van de ziekte betere kansen biedt op definitieve genezing. Dit geldt ook voor prostaatkanker. In een vroeg stadium hoeft prostaatkanker geen klachten te geven. Klachten van het plassen berusten meestal op een goedaardige vergroting van de prostaat. Prostaatkanker werd vroeger alleen opgespoord met de vinger: bij rectaal onderzoek is de prostaat via de anus/endeldarm te voelen. Tegenwoordig kan, dankzij het PSA (Prostaat Specifiek Antigeen) gehalte in het bloed, al in een zeer vroeg stadium vermoed worden of iemand prostaatkanker heeft. p a t i ë n t e n i n f o r m a t i e 3

4 Een verhoogd PSA-gehalte is echter op zichzelf niet bewijzend voor prostaatkanker. Bij een ontsteking van de prostaat of bij een grote prostaat kan het PSA-gehalte ook verhoogd zijn. Verder onderzoek, met name microscopisch weefselonderzoek van de prostaat is daarom altijd noodzakelijk. Het verkrijgen van weefsel wordt met behulp van echografie gedaan. Hierbij wordt via een sonde in de endeldarm met geluidsgolven de prostaat zichtbaar gemaakt. In de prostaat kunnen zo afwijkingen gezien worden die direct aangeprikt kunnen worden om weefsel te verkrijgen voor microscopisch onderzoek. (een z.g. prostaatbiopsie). Behandelmogelijkheden Het is niet altijd nodig om prostaatkanker direct te behandelen. Als het een heel vroeg stadium van kanker is, kan overwogen worden af te wachten, waarbij uiteraard het rectaal toucher en PSA regelmatig gecontroleerd worden. Zonodig kan dan een prostaatbiopsie worden herhaald. Als gekozen wordt voor lokale behandeling van prostaatkanker, dan staan meerdere mogelijkheden ter beschikking, te weten: 1. operatie (radicale totale prostatectomie) 2. uitwendige bestraling 3. inwendige bestraling De keuze voor een bepaalde behandeling wordt gemaakt door de patiënt, op advies van en in overleg met de uroloog en de bestralingsarts (radiotherapeut oncoloog). Deze drie behandelopties worden hieronder kort besproken. 1. Radicale totale prostatectomie Bij de radicale totale prostatectomie wordt de prostaat operatief verwijderd, dit is een relatief grote ingreep. De ingreep kan verricht worden door een snee in de buikwand te maken, of via een kijkoperatie - al dan niet met behulp van een robot. Hierbij worden buizen door de buikwand heen ingebracht. Door de buizen worden de instrumenten ingebracht. Via een videoscherm kan de uroloog goed zien wat hij doet. De gehele prostaat, inclusief prostaatkapsel en zaadblaasjes, wordt verwijderd. Welke methode men ook kiest, gebleken is dat het succes van de operatie primair wordt bepaald door de ervaring van de uroloog. Het voordeel van een radicale prostatectomie is dat het gehele aangedane orgaan verwijderd wordt. Bovendien kunnen tijdens de operatie zonodig eerst de lymfeklieren onderzocht worden op eventuele uitzaaiingen. Na de ingreep zal het PSA snel naar onmeetbaar dalen. p a t i ë n t e n i n f o r m a t i e 4

5 Nadelen Voor de radicale prostatectomie is narcose nodig en een ziekenhuisopname van 5 tot 7 dagen. Het herstel bij de kijkoperatie zal minder lang zijn dan na een snee in de buikwand (gemiddeld 4 weken). Net als bij elke grote chirurgische ingreep kunnen complicaties optreden, zoals infectie, vertraagde wondgenezing en trombose. Een ander nadeel is, het mogelijk verlies van spontane erecties (in 50 tot 80%). De kans op blijvende hinderlijke incontinentie (het ongewild verlies van urine) is gering (ca. 2-5%). Hier bestaan eventuele behandelopties daarvoor. 2. Uitwendige bestralingsbehandeling Bij uitwendige bestraling wordt het te behandelen weefsel (prostaat) vanuit verschillende richtingen bestraald. Dit betekent dat ook normaal, gezond weefsel beschadigd kan worden. De totale behandeling vergt ruim 7 weken, waarbij in totaal 36 bestralingen gegeven worden. Door de bestraling in zo veel keren te geven wordt de kans op beschadiging van gezonde weefsels verminderd. Er is geen opname in het ziekenhuis noodzakelijk want de behandeling vindt poliklinisch plaats. Nadelen De patiënt moet minimaal 36 keer naar de bestralingsafdeling komen voor de behandeling. Doordat ook gezonde weefsels beschadigd worden kunnen bijwerkingen optreden in het verloop van de behandeling, zoals vermoeidheid, plasklachten, verhoogde ontlastingsfrequentie en irritatie van het slijmvlies van de endeldarm. Hoewel deze klachten meestal enige tijd na de bestraling verdwijnen, kunnen de klachten soms blijvend zijn. De kans op erectieproblemen is grofweg %. De kans op incontinentie is zeer gering. Ernstige complicaties kunnen zeer moeilijk worden behandeld, maar komen maar zelden voor. 3. Bestralingsbehandeling met jodiumzaadjes Behalve de uitwendige bestraling kent de radiotherapie ook de zogenaamde "inwendige bestraling of brachytherapie (brachy = Grieks voor dichtbij). Hierbij worden kleine radioactieve bronnen (Figuur 2) direct in de prostaat geplaatst. Het grote voordeel van deze techniek is dat daardoor veel minder gezond weefsel beschadigd wordt. Bij prostaatkanker wordt Jodium-125 gebruikt, een radioactieve stof die een vervaltijd heeft van 60 dagen (d.w.z. dat de radioactiviteit na 60 dagen gehalveerd is) en een gering doordringingvermogen. Het Jodium zit lekvrij verpakt in titanium. Deze radioactieve bronnetjes (meestal zaadjes genoemd) blijven gedurende het leven in de prostaat zitten. p a t i ë n t e n i n f o r m a t i e 5

6 Niet alle patiënten zijn even geschikt voor deze techniek. Voorwaarden: de plasklachten zijn niet te ernstig; de prostaat is niet te groot; het PSA is niet te hoog, het stadium is niet te ver, en de man is in een goede conditie. Met andere woorden; de ziekte moet in een vroeg stadium zijn bij een man met weinig plasklachten en een niet te hoog PSA (de prostaatkanker mag niet te agressief zijn). Voordeel De bestraling is vrijwel volledig geconcentreerd binnen de prostaat. Er treedt slechts een geringe beschadiging van gezonde weefsels buiten de prostaat op. De kans op erectieproblemen is 20-30% en incontinentie komt vrijwel nooit voor. De opnameduur is beperkt tot 1 à 2 dagen. Nadelen Vanaf ca. 3 weken na de ingreep kan gedurende 7-12 weken branderigheid bij het plassen voorkomen. Ook kan het zijn dat de patiënt s nachts een keertje vaker uit bed moet om te plassen. Darmklachten komen echter in veel mindere mate voor dan bij de uitwendige bestraling. De bijwerkingen beginnen meestal 2 à 3 weken na de behandeling en zijn tijdelijk. Ernstige complicaties kunnen zeer moeilijk worden behandeld, maar komen bij brachytherapie maar zeer zelden voor. Na de bestraling zal het PSA niet gelijk naar onmeetbaar dalen. Vaak zal het deze onmeetbare waarde ook niet halen. Daarnaast komt het regelmatig voor dat het PSA tijdelijk stijgt na 1 à 1,5 jaar (Bounce). Dit houdt dan een tijdje aan en daalt daarna weer. Bij het klaarkomen zal in de meeste gevallen de hoeveelheid sperma verminderd zijn. Ook kan de kleur veranderen. Fig. 2. De grootte van de jodiumzaadjes t.o.v. een eurodubbeltje (resp. 4 mm en 20 mm). Onder: zaadjes gefixeerd in een strand. p a t i ë n t e n i n f o r m a t i e 6

7 Implantatie van jodium-125 zaadjes Vóór de behandeling wordt door de radiotherapeut en de uroloog aan de hand van een aantal criteria bepaald of het gezwel en de patiënt geschikt is voor implantatie van radioactieve bronnen. Indien het proces geschikt lijkt voor deze behandeling wordt een afspraak gemaakt voor een MRI-scan waarbij wordt vastgesteld of de prostaat geschikt is en er dus geen doorgroei van kanker buiten de prostaat is en de prostaatvolume niet te groot is. Het kan voorkomen dat op grond van de bevindingen bij dit onderzoek alsnog wordt afgezien van implantatie. Meestal wordt dan een andere behandeling geadviseerd. Als de prostaat te groot is, kan een hormonale voorbehandeling gegeven worden gedurende 3 tot 6 maanden, om daarmee het volume te verkleinen, waarna opnieuw een evaluatie plaatsvindt. Bij het vooronderzoek hoort eveneens een consult van de anesthesist ter voorbereiding op de narcose. Daarnaast zal nog onderzoek verricht worden naar de plaskracht en het eventueel achterblijven van urine in de blaas na goed leegplassen. (Flow en residumeting). Fig. 3. Echobeeld van prostaat voor implantatie Fig. 4. Verdeling van jodiumzaadjes in prostaat p a t i ë n t e n i n f o r m a t i e 7

8 Kort voor de ingreep wordt een klysma toegediend om te zorgen dat de endeldarm zo schoon mogelijk is. Hierdoor is het echografisch beeld tijdens het inbrengen van de zaadjes optimaal. De ingreep neemt ca. 1.5 uur in beslag en vindt plaats onder algehele narcose. Dit is noodzakelijk omdat de patiënt geen millimeter mag bewegen tijdens de procedure. Uit voorzorg wordt rondom de behandeling een antibioticum gegeven om de kans op infecties zo klein mogelijk te maken. Er wordt een blaaskatheter ingebracht. Met de echografiesonde in de endeldarm wordt de prostaat in beeld gebracht op een televisiemonitor (Figuur 3). Op geleide van dit beeld worden vervolgens holle naalden in de prostaat gestoken, door de huid, gelegen tussen balzak en anus (= perineum). Via de naalden worden de radioactieve zaadjes in de prostaat gebracht, waarbij tegelijkertijd de naalden verwijderd worden. De zaadjes zitten aan elkaar in strengetjes van 2 tot 6 per naald (totaal 40 tot 80 zaadjes, afhankelijk van het volume van de prostaat). Na de procedure wordt de patiënt teruggebracht naar de afdeling. Indien het plassen weer spontaan plaatsvindt en er geen urine in de blaas achter blijft kan de patiënt naar huis. In het uitzonderlijke geval dat het plassen niet spontaan op gang komt wordt een katheter ingebracht. Een mogelijke bijwerking van de behandeling is een bloeduitstorting onder de balzak. Dit is in het algemeen niet pijnlijk en de verschijnselen verdwijnen binnen enkele weken. Regelmatig komen in de eerste weken plasklachten voor als een branderig gevoel bij het plassen en het frequenter moeten plassen. Ook kan de urine in het begin wat bloed bevatten. Het kan helpen om voldoende te drinken (ca. 2 liter per dag). De plasklachten kunnen 7 tot 12 weken aanhouden. Soms ontstaan lichte klachten van diarree, soms is er ook wat slijm bij de ontlasting. In het algemeen zijn deze verschijnselen binnen enkele dagen tot weken verdwenen. Ondanks het feit, dat er radioactieve Jodium-125 zaadjes zijn geïmplanteerd, kan de patiënt meestal op dezelfde dag het ziekenhuis weer verlaten. Hieruit kan geconcludeerd worden, dat de geringe hoeveelheid radioactiviteit, die ingebracht is, geen gevaar oplevert voor de patiënt en zijn naaste omgeving. De patiënt wordt geadviseerd de eerste maanden kleine kinderen niet langdurig op schoot te houden. Behalve deze voorzorgsmaatregel kan men een normaal sociaal leven leiden; reizen e.d. zijn normaal mogelijk. Passeren van een controlepoortje op luchthavens leidt niet tot het afgaan van een alarm. Ook seksuele gemeenschap kan normaal plaatsvinden. Wel wordt aangeraden de eerste keren een condoom te gebruiken, omdat eventueel een zaadje geloosd kan worden bij het klaarkomen. Het sperma kan de eerste keren bloederig zijn. Na verloop van tijd zal meestal de hoeveelheid sperma sterk in volume afnemen. p a t i ë n t e n i n f o r m a t i e 8

9 NB: Het radioactieve Jodium-125 is opgesloten in een titanium omhulling en komt dus niet vrij in het lichaam. Nacontrole Kort na de ingreep krijgt de patiënt een CT scan van de buik ter extra controle van de ligging van de zaadjes. Na de behandeling zal de patiënt door de uroloog en door de radiotherapeut gecontroleerd worden. Een week na de behandeling gaat de patiënt voor controle naar de uroloog, die op dat moment, mede met behulp van Flow en residumeting, zal beoordelen of het plassen goed gaat. In het algemeen gaat de patiënt één maand na de behandeling opnieuw voor controle naar de radiotherapeut. De volgende controle vindt ca. drie maanden later plaats bij de uroloog en de daaropvolgende controle weer drie maanden later bij de radiotherapeut. Het effect van de behandeling wordt gecontroleerd door regelmatige bepaling van de PSA-waarde in het bloed en eventueel door middel van het rectaal onderzoek met de vinger, soms aangevuld met echografisch onderzoek. Tot slot Heeft u na het lezen van deze brochure nog vragen en/of opmerkingen, dan kunt u terecht bij de polikliniek Urologie. Het telefoonnummer vindt u op de achterzijde van deze brochure. U kunt ook contact opnemen met: D. de Haas radiotherapeut-oncoloog MAASTROclinic, Tel. (088) , E mail Danielle.dehaas@maastro.nl Vragen over prostaatkanker in het algemeen kunt u stellen bij: Hulp- en Informatielijn van de Nederlandse Kankerbestrijding, Tel (gratis). Stichting Contactgroep Prostaatkanker-patiënten: Postbus RD Utrecht, Tel Voor direct lotgenotencontact: Tel Relevante websites p a t i ë n t e n i n f o r m a t i e 9

10 Algemene opmerking NB: Het is bij wet bepaald dat patiënten bij wie brachytherapie is toegepast en die binnen een jaar na de brachytherapie komen te overlijden, moeten worden begraven en niet mogen worden gecremeerd. Dit om onnodig vrijkomen van radioactiviteit in het milieu te voorkomen. Bij de samenstelling van deze tekst is gebruik gemaakt van de voorlichtingsfolder van de MaastroClinic. p a t i ë n t e n i n f o r m a t i e 10

11 C Zuyderland Medisch Centrum Heerlen Polikliniek Urologie (045) (algemeen) (afspraken) Spoedeisende Hulp Buiten kantooruren, vraag naar de dienstdoende uroloog