Aanvraagformulier subsidie Armoedebeleid A. Uw gegevens Naam organisatie/vereniging Postadres Postcode Plaats Telefoon E-mail Website IBAN Nummer Kamer van Koophandel B. Activiteit(en) 1. Algemeen Naam activiteit(en) Hoeveel subsidie vraagt u aan Wat kost(en) de totale activiteit(en) Startdatum Einddatum Vraagt u voor de eerste keer subsidie aan? Ja Nee Zo ja, voeg bijlagen toe (zie artikel 6 lid 3 ASV) 1
2. Omschrijving van de activiteit(en) Beschrijf kort om welke activiteit(en) het gaat: Voor wie is/zijn de activiteit(en) bedoeld? In welke wijk vindt/vinden de activiteit(en) plaats? Op welke locatie(s) vindt/vinden de activiteit(en) plaats? 2
Op welke wijze dragen uw activiteiten bij aan: a. de bestrijding en/of preventie van armoede en daarmee aan het ondersteunen van de doelgroep van het armoedebeleid. b. de bevordering van de participatie aan de samenleving door de doelgroep van het armoedebeleid. c. het vergroten van de zelfredzaamheid en de eigen kracht van de doelgroep van het armoedebeleid. 3
Waarom is/zijn de activiteit(en) belangrijk voor de gemeente en de inwoners? Hoe sluit(en) uw activiteit(en) aan bij het gemeentelijke Beleidsactieplan aanpak armoede 2013-2016? (zie artikel 3 van de artikelsgewijze toelichting in de subsidieregeling Armoedebeleid) Beschrijf waarom uw activiteit(en) een effectieve aanvulling is/zijn op het reeds bestaande aanbod: Op welke manier waarborgt u een veilige omgeving voor kinderen als u activiteiten ontplooit die gericht zijn op kinderen? 4
Welke inspanning verricht u, waardoor op termijn de gesubsidieerde activiteit(en) zonder of met minder subsidie voortgezet kunnen worden? 3. Resultaatgerichtheid Wat wilt u met de activiteit(en) bereiken en welk resultaat wordt nagestreefd? Omschrijf het resultaat concreet, waarneembaar en toetsbaar. 4. Samenwerking Werkt u samen met andere organisaties of instellingen? 0 Nee Waarom niet? 0 Ja Met welke en op welke manier krijgt deze samenwerking vorm? 5
5. Bekendheid Geeft u bekendheid aan de activiteit(en)? 0 Nee Waarom niet? 0 Ja Aangeven hoe en wanneer 6. Subsidies/bijdragen van anderen Vraagt u voor uw activiteit(en) ook nog subsidies en/of financiële/materiële bijdragen aan bij anderen? 0 Nee Waarom niet? 0 Ja Geef bij de begroting in de bijlage aan bij wie u een subsidie en/of financiële/materiële bijdragen hebt aangevraagd, en hoeveel geld u hebt gekregen of gaat ontvangen (de stand van zaken vermelden) 6
C. Ondertekening Bestuur Naam Adres Telefoonnr. Handtekening Voorzitter Secretaris Penningmeester OF Directeur Informatie over deze aanvraag kan worden ingewonnen bij: Naam : Telefoon : Functie : E-mail : Datum : 7
D. Bijlage met begroting We willen graag precies weten wat uw activiteit(en) kost(en) en hoe u deze wilt betalen. Dit noemen we de begroting. Maak een aparte bijlage en geef hierin per onderdeel aan wat uw uitgaven en inkomsten zijn. Stuur deze mee met dit aanvraagformulier. Om u te helpen, vindt u hieronder een voorbeeld van een begroting. Kies de onderdelen eruit die voor uw activiteit gelden en vul deze als het nodig is aan met nieuwe onderdelen. Bent u btw-plichtig (lees: u bent verplicht btw aangiften te doen bij de belastingdienst), geef dan de bedragen op zonder btw, aangezien u de btw terug ontvangt van de belastingdienst. Bent u niet btw-plichtig (lees: u kunt de btw niet aftrekken bij de belastingdienst), geef dan de bedragen met btw op. Begroting Lasten/Uitgaven Baten/Inkomsten a. Personeelkosten a. Deelnemersbijdrage b. Huur ruimte(s) (aantal x.) c. Huur materiaal b. Overige subsidies d. Aankoop materiaal 1. e. Workshops 2. f. Publiciteit en wervingskosten 3. g. Beveiligingskosten c. Sponsoring h. Verzekering/leges d. Entreegelden i. Vergunningskosten e. Inkomsten uit verkoop j. Programmeringkosten f. Overige baten k. Horeca 1. l. Prijzengeld 2. m. Overige kosten 3. 1. 2. g. Gevraagde subsidie Capelle aan den IJssel 3. Totaal (lasten): Totaal (baten): 8
Toelichting op de bedragen in de begroting: 9