Dutch Melanoma Treatment Registry DMTR Vetgedrukte items zijn verplicht Versie: 2014-12-15 - v2.1.16 Identificatie Melanoomcentrum Burger Service Nummer (indien bekend) Patientnummer binnen kliniek Geslacht Voorletters Tussenvoegsels Eigennaam Naam partner Geboortedatum Postcode Huidige registratie Beknopte of uitgebreide registratie? Beknopte registratie Datum 1e overleg Consultvrager Tumoruitbreiding Locatie van de tumoruitbreiding (meerdere antwoorden mogelijk): (sub)cutaan Lymfeklieren Longen Lever Hersenen Gastro-intestinaal Bot Behandeling huidige tumor [Man] [Vrouw] [ (transseksueel of hermafrodiet)] [Beknopte registratie] [Uitgebreide registratie] Voorgestelde behandeling van de huidige tumor (meerdere behandelingen mogelijk): Chirurgie Radiotherapie /Hyperthermie RFA Chemotherapie Reden niet verwezen Andere reden niet verwezen, namelijk Accordering beknopte registratie Kenmerken eerste ziektepresentatie melanoom [Geen] [Comorbiditeit] [Conditie / performance status] [Infauste prognose] [Keuze patiënt] [Behandeling in buitenland] [] [Onbekend] Datum diagnose eerste ziektepresentatie melanoom Locatie primaire tumor Type melanoom Breslow dikte in millimeters (onbekend = 999) Ulceratie Dermale mitosen Satellitosis / in-transits Kliermetastasen (macroscopisch) Afstandsmetastasen [Onbekend primair [C80.99]] [Oog [C69]] [Hoofd-hals [C44]] [Romp [C44]] [Extremiteiten [C44]] [Acraal [C44]] [Mucosaal ] [Onbekend] [Superficieel spreidend] [Nodulair] [Acrolentigineus] [Lentigo maligna] [Desmoplastisch] [] [Onbekend] [Geen] [Eén of meer] [Onbekend] [Geen van beide] [Satellieten] [In-transit metastasen] [Beiden] [Onbekend] Lokatie van de afstandmetastasen ten tijde van de eerste tumorpresentatie (meerdere keuzes mogelijk) (sub)cutaan [C44] Klieren [C77] Longen [C34] Lever [C22.0] Hersenen [C70, C71, C72, C75.1-3] Gastro-intestinaal [C15-20] Bot [C40, C41] [C76] Heeft de patiënt locoregionale of systemische behandeling voor de primaire tumor / ziektepresentatie ontvangen?
Behandeling eerste ziektepresentatie Kliniek primaire behandeling Lokale behandeling eerste ziektepresentatie Behandeling in-transits Aantal SNs tumorpositief (onbekend = 99) Lymfeklierdissectie completerend Aantal klieren verwijderd (incl SNs) (onbekend = 99) Aantal klieren tumorpositief (incl SNs) (onbekend = 99) Aanvullende behandeling voor eerste tumorpresentatie (meerdere keuzes mogelijk) Geen aanvullende behandeling [NKR 000] CO2 laser [NKR 114] Chirurgie voor metastasen Radiotherapie [NKR 210] [NKR 320] Hyperthermie [NKR 115] Perfusie Systemische therapie [NKR 400, 500, 600] RFA Onbekend Systemische behandeling (meerdere keuzes mogelijk) [Niet loco-regionaal behandeld] [Lokale (re-)excisie] [Lokale (re-)excisie met SNP] [Lokale (re-)excisie met klierdissectie] [Klierdissectie] [Lokale radiotherapie] [Shave bioptie] [] [Onbekend] [Nee] [Ja, chirurgie] [Ja, CO2 laser] [Ja, beiden] [Onbekend] [Nee] [Ja, 1 klierstation [NKR 315]] [Ja, meerdere klierstations [NKR 315]] [Onbekend] Chemotherapie [NKR 400] Immunotherapie [NKR 600] Vemurafenib Dabrafenib Ipilimumab Andere systemische behandeling, namelijk Intercurrente recidieven / tumorprogressie Aantal recidieven / ziekteprogressies [Geen] [1 keer] [2 keer] [3 of meer keren] [Onbekend] Datum eerste recidief / ziekteprogressie Datum start laatste behandelingsepisode Type recidieven die er in de periode tussen primaire behandeling en inclusie in de Registry plaatsgevonden hebben. (meerdere keuzes mogelijk) Lokaal In-transits Klierstation Afstandsmetastasen Behandeling lokaal recidief Heeft er behandeling plaatsgevonden voor lokaal recidief of in-transits van de primaire tumor? Behandeling lokaal recidief of in-transits (meerdere keuzes mogelijk) Chirurgie CO2 laser Radiotherapie Hyperthermie Perfusie (of infusie) Systemisch RFA Recidief klierstation Behandeling van de klierstations (meerdere keuzes mogelijk) Chirurgische dissectie Radiotherapie Systemische therapie
Recidief / tumorprogressie afstandsmetastasen Lokatie van de afstandmetastasen (meerdere keuzes mogelijk) (sub)cutaan [C44] Klieren [C77] Longen [C34] Lever [C22.0] Hersenen [C70, C71, C72, C75.1-3] Gastro-intestinaal [C15-20] Bot [C40, C41] [C76] Behandeling van recidief / progressie afstandmetastasen (meerdere keuzes mogelijk) Chirurgie Radiotherapie Hyperthermie Perfusie Systemische therapie RFA Systemische behandeling recidief / tumorprogressie Systemische behandeling van recidief / tumorprogressie melanoom (meerdere keuzes mogelijk) Chemotherapie Immunotherapie Vemurafenib Dabrafenib Ipilimumab Andere systemische behandeling, namelijk Huidige episode Volgnummer Verwijzer Het melanoomcentrum waar de behandeling van de huidige episode zal plaatsvinden. Datum vaststelling huidige tumorpresentatie Datum eerste bezoek huidige tumorepisode Comorbiditeit WHO performance Is er sprake van comorbiditeit? [Universitair Medisch Centrum Groningen] [Radboudumc, Nijmegen] [Academisch Ziekenhuis Maastricht] [Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam] [UMC Utrecht] [Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden] [VU Medisch Centrum, Amsterdam] [Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam] [Medisch Centrum Leeuwarden] [Medisch Spectrum Twente, Enschede] [Isala Klinieken, Zwolle] [Amphia, Breda] [Máxima Medisch Centrum, Eindhoven] [Atrium Medisch Centrum, Heerlen] [WHO 0] [WHO 1] [WHO 2] [WHO 3] [WHO 4] [Onbekend] Comorbiditeit (Ziektebeelden die de patiënt ooit, danwel nu, heeft (gehad)) Cardiaal Vasculair Diabetes Pulmonaal Neurologisch/Psychiatrisch maag-darm-lever Urogenitaal Trombotisch Spier en gewrichten Endocriene aandoeningen Infectie ziekten Maligniteit Autoimmuun comorbiditeit Cardiaal Cardiaal (meerdere keuzes mogelijk) Angina Pectoris Myocard infarct PTCA CABG Kleplijden Klepvervanging Atriumfibrilleren / -flutter Hartritme stoornissen Decompensatio cordis Cardiomyopathie Status na harttransplantatie
Vasculair Vasculair (meerdere keuzes mogelijk) Hypertensie Perifeer stenoserend vaatlijden Carotis stenose Aneurysma Aorta Diabetes Diabetes (meerdere keuzes mogelijk) Niet insuline afhankelijk Insuline afhankelijk Diabetes met orgaanfalen Pulmonaal Pulmonaal (meerdere keuzes mogelijk) COPD / CARA / emfyseem / chron.bronch. Longfibrose status na longresectie/transplantatie Neurologisch-Psychiatrisch Neurologisch-psychiatrisch Schizofrenie/ernstige depressie/psychose TIA CVA Spierziekten Hemiplegie / Dwarslaesie Parkinsonisme / Dementie Maag-Darm-Lever Maag-darm (meerdere keuzes mogelijk) Ulcus lijden of reflux oesofagitis Sympt. galsteenlijden Pancreatitis (acuut of chronisch) IBD Diverticulitis Leverziekte/-falen (Cirrhose/hepatitis) Urogenitaal Urogenitaal (meerdere keuzes mogelijk) Chron.nierinsufficientie (Creat>110) Dialyse afhankelijk nierfalen Status na nieroperatie/transplantatie Zwangerschap ttv operatie. Trombotisch/Stollingsstoornis Trombotisch-stollingsstoornis (meerdere keuzes mogelijk) DVT / trombosebeen Longembolie Verminderde stolling Spier en gewrichten Spier-en-gewrichten (meerdere keuzes mogelijk) Rheumatoide aandoeningen / SLE / sclerodermie Sarcoidose / Besnier Boeck Vasculitis Endocriene aandoeningen Endocriene-aandoeningen (meerdere keuzes mogelijk) Hypo- / hyperthyreoidie Hypo- / hyperparathyreoidie Bijnierziekten (Addison,Cushing,Conn)
Infectieziekten Infectieziekten (meerdere keuzes mogelijk) HIV / AIDS Tuberculose Malaria Maligniteit Maligniteit Solide maligniteit Hematologische maligniteit Behandeling maligniteiten? [Nee] [Leukemie] [Maligne lymfoom] [Multipel myeloom Kahler] [] [Onbekend] [Geen behandeling] [Curatief behandeld >5jr] [Curatief behandeld <5jr] [Palliatief behandeld] [Onbekend] Autoimmuun Autoimmuun (meerdere keuzes mogelijk) Rheumatoide aandoeningen/sle/sclerodermie Morbus Graves IBD Medicatie Medicatiegebruik Antistolling? Ascal Coumarines Plavix Andere antistolling Antihypertensiva? Alfa-blokkers Beta-blokkers ACE-remmers Calciumantagonisten Angiotensine II antagonisten Diuretica Immunomodulerende medicatie? Corticosteroiden Imuran (Azathioprine) Interferon medicatie? Antidepressiva Cholesterolverlagers Cyp3A4 modulerende middelen Kenmerken huidige tumorpresentatie Stageringsonderzoek metastasen? Stageringsonderzoek CT thorax en/of abdomen PET-CT MRI of CT van de hersenen Lab bepalingen: S100 Waarde S100 (ug/l) Lab bepalingen: LDH Waarde LDH (U/L) Lokatie(s) huidige tumorpresentatie [Niet bepaald] [Ja, normaal] [Ja, verhoogd (> 0,10 µg/l)] [Onbekend] [Niet bepaald] [Ja, niet verhoogd] [Ja, verhoogd (> 250 U/L)] [Onbekend] [Geen] [Locoregionaal] [Afstandsmetastasen] [Beide] [] [Onbekend]
Metastase Zijn de metastasen van de huidige tumorpresentatie bewezen? [Niet bewezen] [Bewezen (cytologisch / histologisch)] [Onbekend] Locatie van de regionale lymfekliermetastasen. Hals Oksel Lies oppervlakkig Lies diep Knieholte In-transit metastasen Locatie van de afstandsmetastasen Longen [C34] Lever [C22.0] Hersenen [C70, C71, C72, C75.1-3] Gastro-intestinaal [C15-20] Bot [C40, C41] Lymfeklieren [C77] Cutis/subcutis [C49] [C76] Hersenmetastasen [Niet symptomatisch] [Symptomatisch] [Onbekend] Totaal aantal metastasen [Multipele] of... Pathologie Histologie primaire tumor onderzocht Revisie histologie primaire tumor Histologie huidige tumorpresentatie aanwezig Welke genmutaties waren er al bekend of zijn nu bepaald voorafgaand aan de start van deze behandelingsepisode? Genmutatie BRAF bekend/bepaald Genmutatie NRAS bekend/bepaald Genmutatie KIT bekend/bepaald Genmutatie GNAQ bekend/bepaald Genmutatie GNA11 bekend/bepaald Andere genen bekend/bepaald Welke andere genmutaties zijn er bekend/bepaald? Welke techniek is gebruikt voor de genmutatie-analyse? Sanger sequencing Next generation sequencing Sequenom analyse Real-time PCR Cobas-BRAF test High resolution Melting Andere techniek Type BRAF mutatie Welke BRAF mutatie is er aangetoond? Geen BRAF Mutatie c.1799t>a (p.(val600glu)) c.1798_1799delinsaa (p.(val600lys)) c.1798_1799delinsag (p.(val600arg)) c.1799_1800delinsat (p.(val600asp)) c.1799_1800delinsaa (p.(val600glu)), (=E2 variant) c.1781a>g (p.(asp594gly) c.1794_1796dup (p.(thr599dup)) c.1795_1797dup (p.(thr599dup)) c.1799_1802delinsaaat (p.(val600_lys601delinsgluile)) BRAF mutatie die anders is dan eerder genoemde keuzes, namelijk:
Type NRAS mutatie Welke NRAS mutatie is er aangetoond? Geen NRAS mutatie aangetoond c.181c>a (p.(gln61lys)) c.182a>g (p.(gln61arg)) c.182a>t (p.(gln61leu)) c.183a>t (p.(gln61his)) c.180_181delinsta (p.(gln61lys)) c.34g>t (p.(gly12cys)) c.35g>a (p.(gly12asp)) c.35g>c (p.(gly12ala)) c.37g>t (p.(gly13cys) c.37g>a (p.(gly13ser)) c.38g>a (p.(gly13asp)) c.44g>a (p.(gly15glu)) NRAS mutatie die anders is dan eerder genoemde keuzes, namelijk: Type KIT mutatie Welke KIT mutatie is er aangetoond? Geen KIT mutatie aangetoond c.1671g>c (p.(trp557cys)) c.1672a>g (p.(lys558glu)) c.1676t>a (p.(val559asp)) c.1679t>a (p.(val560asp)) c.1727t>c (p.(leu576pro)) c.1922t>a (p.(leu641his)) c.1924a>g (p.lys642glu)) c.2591c>t (p.(ser864phe)) KIT mutatie die anders is dan eerder genoemde keuzes, namelijk: Type GNAQ mutatie Welke GNAQ mutatie is er aangetoond? Geen GNAQ mutatie aangetoond c.626a>t (p.(gln209leu)) c.548g>a (p.(arg183gln)) GNAQ mutatie die anders is dan eerder genoemde keuzes, namelijk: Type GNA11 mutatie Welke GN11 mutatie is er aangetoond? Geen GN11 mutatie aangetoond c.626a>t (p.(gln209leu)) c.547c>t (p.(arg183gln)) GN11 mutatie die anders is dan eerder genoemde keuzes, namelijk: Behandeling Sequentie Welke behandeling is er gegeven voor de huidige tumorpresentatie? Chirurgie Radiotherapie / hyperthermie RFA / microwave Systemische therapie [Active surveillance] [1e lijns behandling] [2e lijns behandeling] [3e lijns behandeling] [4e of hogere lijns behandeling] [Geen behandeling met curatieve intentie]
Chirurgie Kliniek chirurgie Datum operatie Target chirurgie Huid / subcutis Lymfeklierstation(s) Weke delen / botten Long(en) / thorax Lever Maag / pancreas / milt Dunne / dikke darm Hersenen Chirurgische behandeling anders dan eerder genoemde keuzes, namelijk: Type en soort chirurgie, namelijk: Is er een chirurgische complicatie opgetreden? [Geen complicaties] [Voorbijgaand zonder heroperatie] [Voorbijgaand met heroperatie] [Permanente gevolgen / schade] [Overleden]
Radiotherapie - Hyperthermie Modaliteiten Instituut radiotherapie Target radiotherapie Huid / subcutis Aantal fracties radiotherapie (huid/subcutis) (onbekend = 99) Dosis radiotherapie per fractie in Gy (huid/subcutis) (onbekend = 999) Lymfeklierstation(s) Aantal fracties radiotherapie (lymfeklierstation(s)) (onbekend = 99) Dosis radiotherapie per fractie in Gy (lymfeklierstation(s)) (onbekend = 999) Weke delen / botten [Radiotherapie] [Hyperthermie] [Radiotherapie + hyperthermie] [Antoni van Leeuwenhoek / Radiotherapeutisch Centrum] [Maastro clinic Radiotherapeutisch Centrum] [Arnhems Radiotherapeutisch Instituut (ARTI)] [UMC st. Radboud Radiotherapeutich Centrum] [Catharina Ziekenhuis / Radiotherapie Eindhoven] [Radiotherapeutisch Instituut Friesland (RIF)] [Radiotherapeutisch Instituut Stedendriehoek en Omstreken (RISO)] [Haga ziekenhuis] [Leids Universitair Medisch Centrum] [Academisch Medisch Centrum Amsterdam] [Medisch Centrum Alkmaar] [VU Medisch Centrum] [Reinier de Graaff Groep] [Isala Klinieken] [Medisch Spectrum Twente] [Medisch Centrum Haaglanden] [Universitair Medisch Centrum Groningen] [Erasmus Medisch Centrum] [Radiotherapeutisch Instituut Verbeeten] [Universitair Medisch Centrum Utrecht] [Zeeuws Radiotherapeutisch Instituut] [nvt] [onbekend] [] Aantal fracties radiotherapie (weke delen/botten) (onbekend = 99) Dosis radiotherapie per fractie in Gy (weke delen/botten) (onbekend = 999) Long(en) / thorax Aantal fracties radiotherapie (long(en)/thorax) (onbekend = 99) Dosis radiotherapie per fractie in Gy (long(en)/thorax) (onbekend = 999) Lever Aantal fracties radiotherapie (lever) (onbekend = 99) Dosis radiotherapie per fractie in Gy (lever) (onbekend = 999) Intra-abdominaal (anders dan lever) Aantal fracties radiotherapie (intra-abdominaal) (onbekend = 99) Dosis radiotherapie per fractie in Gy (intra-abdominaal) (onbekend = 999) Hersenen Aantal fracties radiotherapie (hersenen) (onbekend = 99) Dosis radiotherapie per fractie in Gy (hersenen) (onbekend = 999) Aantal fracties radiotherapie (anders) (onbekend = 99) Dosis radiotherapie per fractie in Gy (anders) (onbekend = 999) Onbekend Type radiotherapie Andere soort radiotherapie Startdatum radiotherapie Instituut hyperthermie Target hyperthermie Huid / subcutis Lymfeklierstation(s) Weke delen / botten Long(en) / thorax Lever Intra-abdominaal (anders dan lever) Hersenen Onbekend [Adjuvant (na resectie)] [Stereotactisch] [Palliatief behandeld] [] [Onbekend] [Antoni van Leeuwenhoek / Radiotherapeutisch Centrum] [Maastro clinic Radiotherapeutisch Centrum] [Arnhems Radiotherapeutisch Instituut (ARTI)] [UMC st. Radboud Radiotherapeutich Centrum] [Catharina Ziekenhuis / Radiotherapie Eindhoven] [Radiotherapeutisch Instituut Friesland (RIF)] [Radiotherapeutisch Instituut Stedendriehoek en Omstreken (RISO)] [Haga ziekenhuis] [Leids Universitair Medisch Centrum] [Academisch Medisch Centrum Amsterdam] [Medisch Centrum Alkmaar] [VU Medisch Centrum] [Reinier de Graaff Groep] [Isala Klinieken] [Medisch Spectrum Twente] [Medisch Centrum Haaglanden] [Universitair Medisch Centrum Groningen] [Erasmus Medisch Centrum] [Radiotherapeutisch Instituut Verbeeten] [Universitair Medisch Centrum Utrecht] [Zeeuws Radiotherapeutisch Instituut] [nvt] [onbekend] [] Datum start hyperthermie Aantal keren hyperthermie (onbekend = 99)
RFA / Microwave Instituut RFA Datum RFA Target van de RFA therapie weke delen / botten longen / thorax lever intra-abdominaal (anders dan lever) anders, namelijk: Systemische therapie Kliniek systemische therapie Type systemische therapie Studienaam, namelijk: [Chemotherapie] [BRAF-remmer] [Ipilimumab] [BRAF-remmer en MEK-remmer] [] [Onbekend] Chemotherapie Startdatum chemotherapie Type chemotherapie [DTIC] [Temozolamide] [, in studieverband] [, buiten studieverband] [Onbekend] Studienaam andere studie, namelijk: Type chemotherapie anders, buiten studieverband, namelijk: Dosis chemotherapie (onbekend = 9999) Aantal kuren chemotherapie (onbekend = 99) Dosisreductie [Nee] [Ja, reductie] [Ja, vroegtijdige stop behandeling] [Onbekend] Gereduceerde dosis Aantal gereduceerde kuren (onbekend = 99) Reden dosisreductie [Tevoren gepland] [Progressie] [Toxiciteit] [Keuze patiënt] [Slechte toestand patiënt] [Overlijden patiënt] [] [Onbekend] Stopdatum chemotherapie Toxiciteit chemotherapie [Nee] [Ja, graad III-IV toxiciteit] Welke graad III-IV toxiciteit is er? Beenmergsuppressie Ernstige infectie/sepsis Type toxiciteit: anders Welke gevolgen van toxiciteit zijn er? kortdurend medicijngebruik langdurig medicijngebruik dagbehandeling zonder ziekenhuisopname ziekenhuisopname IC opname operatie permanente schade dood BRAF-remmer Startdatum BRAF-remmer Naam BRAF-remmer [Vemurafenib] [Dabrafenib] [Andere, in studieverband] [Andere, buiten studie] Studienaam andere studie, namelijk: Naam BRAF-remmer anders, namelijk: Dosis BRAF-remmer (onbekend = 9999) Stopdatum BRAF-remmer BRAF Dosisaanpassing Datum dosisaanpassing Reden dosisaanpassing [Tevoren gepland] [Toxiciteit] [Keuze patiënt] [Slechte toestand patiënt] [] [Onbekend] Aangepaste dosis BRAF-remmer MEK-remmer Startdatum MEK-remmer Naam MEK-remmer [Trametinib] [Andere, in studieverband] [Andere, buiten studie] Studienaam andere studie, namelijk: Naam MEK-remmer anders, namelijk: Dosis MEK-remmer (onbekend = 99) Stopdatum MEK-remmer MEK Dosisaanpassing Datum dosisaanpassing Reden dosisaanpassing [Tevoren gepland] [Toxiciteit] [Keuze patiënt] [Slechte toestand patiënt] [] [Onbekend] Aangepaste dosis MEK-remmer (onbekend = 99)
BRAF-remmer toxiciteit Reden stop behandeling Toxiciteit BRAF-remmer Is er sprake van graad III of IV toxiciteit? Huidmaligniteiten Photosensitiviteit Hand-voetsyndroom Huidtoxiciteit Pyrexie Leverfalen Artralgieen Volledige kaalheid, (ir)reversibel Afname linkerventrikel ejectiefractie Visusveranderingen tgv retinopathie/occlusive retinavene Toxiciteit huidmaligniteit Type toxiciteit: anders, namelijk: Gevolgen toxiciteit van de BRAF remmer? kortdurend medicijngebruik langdurig medicijngebruik dagbehandeling zonder ziekenhuisopname ziekenhuisopname IC opname operatie permanente schade dood [Tevoren gepland] [Progressie] [Toxiciteit] [Keuze patiënt] [Slechte toestand patiënt] [Overlijden patiënt] [] [Onbekend] [Nee] [Ja, graad III-IV toxiciteit] [Nieuw melanoom] [Cutaan plaveiselcarcinoom] [Ander plaveiselcarcinoom] [] Ipilimumab Startdatum ipilimumab Studieverband Studienaam, namelijk: Dosis ipilimumab (onbekend = 999) Aantal kuren ipilimumab (onbekend = 9) Stopdatum ipilimumab Reden stop behandeling [Tevoren gepland] [Progressie] [Toxiciteit] [Keuze patiënt] [Slechte toestand patiënt] [Overlijden patiënt] [] [Onbekend] Toxiciteit ipilimumab [Nee] [Ja, graad III-IV toxiciteit] Welke toxiciteit van graad III of IV is opgetreden? Leucopenie, trombopenie, anemie Neuropathie Colitis Darmperforatie Huidtoxiciteit Uveitis Bijnierinsufficientie Hypofyseinsufficientie Schildklierinsufficientie Hepatitis/leverfalen Type toxiciteit: anders, namelijk: Gevolgen toxiciteit van de ipilimumab? kortdurend medicijngebruik langdurig medicijngebruik dagbehandeling zonder ziekenhuisopname ziekenhuisopname IC opname operatie permanente schade dood Medicatiegbruik ten gevolge van de toxiciteit Coricosteroïden Andere immuunmodulerende middelen
Andere systemische therapie Type andere systemische therapie, namelijk; Studienaam, namelijk: Startdatum andere systemische therapie Stopdatum andere systemische therapie Toxciteit andere systemische therapie Type toxiciteit andere systemische therapie, namelijk Gevolgen van toxiciteit andere systemische therapieën? kortdurend medicijngebruik langdurig medicijngebruik dagbehandeling zonder ziekenhuisopname ziekenhuisopname IC opname operatie permanente schade dood Opname [Nee] [Ja, graad III-IV toxiciteit] Opnamedatum opname Datum ontslag opname Reden opname Aantal dagen op de intensive care (onbekend = 99) chirurgie Kliniek chirurgie Datum operatie Target chirurgie Huid / subcutis Lymfeklierstation(s) Weke delen / botten Long(en) / thorax Lever Maag / pancreas / milt Dunne / dikke darm Hersenen Chirurgische behandeling anders dan eerder genoemde keuzes, namelijk: Type en soort chirurgie, namelijk: Is er een chirurgische complicatie opgetreden? Overig zorggebruik [Behandelingsgerelateerd (bv. toediening)] [Toxiciteit huidige behandeling gerelateerd] [Toxiciteit andere behandeling gerelateerd] [Complicaties van operatie] [Palliatieve zorg] [] [Onbekend] Aantal dagbehandelingen Aantal polikliniekbezoeken Aantal radiologische onderzoeken tijdens deze behandelepisode CT hoofd/hals/thorax/abdomen (onbekend=99) MRI scan (onbekend=99) PET-CT (onbekend=99) Accordering De verantwoordelijk medisch specialist kan hier aanvinken dat de gegevens van de patiënt compleet en correct zijn In dit veld kunt u algemene opmerkigen plaatsen. Dit veld dient als hulpmiddel om problemen, ten aanzien van het invoeren van de patiënt in de registratie, op een later moment te kunnen bespreken met de verantwoordelijk medisch specialist. Follow-up [Geen complicaties] [Voorbijgaand zonder heroperatie] [Voorbijgaand met heroperatie] [Permanente gevolgen / schade] [Overleden] Datum laatste contact Behandelingsepisode Is er gedurende deze follow-up periode van de huidige behandelingsepisode een palliatieve behandeling verricht? Status bij laatste contact Datum overlijden Wat was de doodsoorzaak Oorzaak overlijden, anders namelijk: [Active surveillance] [Chirurgie] [Radiotherapie / hyperthermie] [RFA / microwave] [Systemisch: chemotherapie] [Systemisch: vemurafenib] [Systemisch: dabrafenib] [Systemisch: dabrafenib en trametinib] [Systemisch: ipilimumab] [Systemisch: anders (in studieverband)] [] [Geen behandeling] [Onbekend] [nee] [Ja, palliatieve radiotherapie] [Ja, palliatieve resectie(s)] [Tumorvrij (NED)] [Stabiele ziekte met behandeling (SDB)] [Stabiele ziekte zonder behandeling (SD0)] [Progessieve ziekte (PD)] [Overleden (DOD)] [Partiële respons met behandeling] [Loss to follow-up] [Melanoom gerelateerd] [Toxiciteit als gevolg van behandeling] [Co-morbiditeit] [, namelijk:] [Onbekend]