Weert, Onderwerp : kwijtscheldingsverzoek gemeentelijke belastingen BSN : Kenmerk : BV/Fin/Subjectnr. U wilt kwijtschelding van gemeentelijke belastingen aanvragen. Kwijtschelding kunt u aanvragen met het kwijtscheldingsformulier. Verstrek met dit formulier kopieën van de gegevens (tevens van partner) die voor u van toepassing zijn: volledige (post)bankafschriften, internetrekening van de LAATSTE DRIE MAANDEN!! (internet) spaarrekening; van de LAATSTE DRIE MAANDEN! waardepolissen (bijv. levensverzekering) kentekenbewijs van de auto (deel I en II) papieren van de kale huur (service kosten!!!) huurtoeslag (beschikking belastingdienst) jaargegevens hypotheek (eigen huis) inkomsten zoals pensioen, loon en/of uitkering, studiefinanciering () betaalde of ontvangen alimentatie premie ziektekosten (polis) zorgtoeslag (beschikking belastingdienst) kosten aan kinderopvang welke tegemoetkomingen ontvangt u voor kosten aan de kinderopvang (bijv. kinderopvangtoeslag, van werkgever etc.) beschikking belastingteruggaaf/heffingskorting (beide zijden IB/PVV) betalingsbewijs (bankafschrift) van betalingen aan het Waterschapsbedrijf Limburg of belastingdienst. Stuur het ingevulde en ondertekend formulier mèt bijlage naar: Gemeente Weert Afdeling Financiën t.a.v. mw. C. van Helmond/J.A. von Schükkmann Wilhelminasingel 101 6001 GS Weert Dien het verzoek om kwijtschelding binnen 3 maanden na dagtekening van de aanslag gemeentelijke belastingen in. Hulp nodig? Heeft u hulp nodig bij het invullen van het kwijtscheldingsformulier? Maak dan een afspraak met mw. C. van Helmond of mw. J.A. von Schükkmann. Zij zijn bereikbaar van maandag tot en met donderdag van 09:00 uur tot 12:30 uur via telefoonnummer 0495-575000. Bijlage(n): kwijtscheldingsformulier Bezoekadres: Wilhelminasingel 101 Correspondentie: Postbus 950, 6000 AZ Weert Telefoon: 14 0495 of (0495) 57 50 00 - E-mail: gemeente@weert.nl Website: www.weert.nl Twitter: www.twitter.com/gemeenteweert
Weert, Onderwerp Ons kenmerk : kwijtscheldingsverzoek gemeentelijke belastingen. : BV/Fin U wilt een kwijtscheldingsverzoek indienen. Het kwijtscheldingsformulier dient u volledig in te vullen. Bij dit formulier dient u kopieën van de volgende gegevens (tevens van partner), die voor u van toepassing zijn, toe te voegen: volledige (post)bankafschriften, internetrekening van de LAATSTE DRIE MAANDEN!! (internet) spaarrekening; van de LAATSTE DRIE MAANDEN! waardepolissen (bijv. levensverzekering) kentekenbewijs van de auto (deel I en II) papieren van de kale huur (service kosten!!!) huurtoeslag (beschikking belastingdienst) beide zijden! inkomsten zoals pensioen, loon en/of uitkering, studiefinanciering () betaalde of ontvangen alimentatie premie ziektekosten (polis) zorgtoeslag (beschikking belastingdienst) kosten aan kinderopvang welke tegemoetkomingen ontvangt u voor kosten aan de kinderopvang (bijv. kinderopvangtoeslag, van werkgever etc.) beschikking belastingteruggaaf/heffingskorting (beide zijden IB/PVV) overzicht openstaande schulden èn bewijzen van de aflossing hieraan () betalingsbewijs (bankafschrift) van betalingen aan het Waterschapsbedrijf Limburg of belastingdienst. U dient het formulier ingevuld en ondertekend mèt bijlage te sturen naar: Gemeente Weert Afdeling Financiën t.a.v. mw. C. van Helmond/J.A. von Schükkmann Beekstraat 54 6001 GJ Weert U wordt verzocht het verzoek om kwijtschelding binnen 3 maanden na dagtekening van de aanslag gemeentelijke belastingen in te dienen. Mocht u hulp nodig hebben bij het invullen van het kwijtscheldingsformulier, dan dient u een afspraak te maken met mw. C. van Helmond of mw. J. von Schükkmann. Bereikbaar; maandag tot en met donderdag van 09:00 uur tot 12:30 uur op telefoonnummer 0495-575000. Beekstraat 54 Correspondentieadres: Postbus 950, 6000 AZ Weert Telefoon: (0495) 575 000 - Telefax: (0495) 541 554 E-mail: gemeente@weert.nl Website: www.weert.nl
verzoek om kwijtschelding gemeentelijke belastingen LET OP: FORMULIER INLEVEREN BINNEN 3 MAANDEN NA DAGTEKENING AANSLAG! Gegevens aanvrager Burgerservicenummer Adres Postcode/woonplaats Gegevens van de aanslagen waarvoor u om kwijtschelding vraagt Vul de gegevens in Aanslagnummer van de aanslagen waarvoor u om kwijtschelding vraagt Openstaand bedrag 1 Leefsituatie 1a Behoort een meerderjarig familielid tot uw huishouding (bijv. een ouder, een broer, een zuster)? 1b Behoort een kind ouder dan 18 jaar tot uw huishouding? Ja Nee 1c Behoort een andere meerderjarige tot uw huishouding (bijv. een vriend, een vriendin, een kennis)? 1d Als u bij vraag 1a, 1b of 1c Ja heeft ingevuld: vermeld hier dan de gegevens van degene(n) die tot uw huishouding behoort. 1e Één van de volgende vier situaties is op u van toepassing. Kruis aan welke. Bent u gehuwd? Als u duurzaam gescheiden leeft, kunt u uzelf als niet gehuwd beschouwen. Sla vraag 1f over. Ga verder met vraag 1g en volgende of Woont u ongehuwd samen? of Heeft u een één-ouder-gezin? Kruis alleen Ja aan als één (of meer) kind(eren) jonger dan 18 jaar tot uw gezin behoren, terwijl u als enige ouder met hen samenwoont. Sla vraag 1f over. Ga verder met vraag 1g en volgende Sla vraag 1f en 1g over. Ga verder met vraag 1h en volgende. 1f of Bent u alleenstaande? Ook als u een één-ouder-gezin heeft terwijl alle kinderen tussen de 18 en 27 jaar zijn, kunt u uzelf als alleenstaande beschouwen. Bent u woningdeler? Als u een eigen huishouding heeft, maar u woont wel met anderen in een huis (waarvan u eventueel de lasten deelt), kruist u hier Ja aan. Vul alleen vraag 1f in. Sla de vragen 1g en 1h over. Ga dan verder met vraag 2 en volgende. Ja Nee 1g 1h Vul de gegevens in van uw echtgenoot of van uw samenwonende partner (als u die al niet hierboven heeft vermeld). Als tot uw huishouding kinderen jonger dan 18 jaar behoren, vul dan hun gegevens in. Burgerservicenummer Beekstraat 54 - Correspondentie: Postbus 950, 6000 AZ Weert Telefoon: (0495) 57 50 00 (tussen 09.00-12.30 uur) - Telefax: (0495) 54 15 54 - www.weert.nl - gemeente@weert.nl
2 Let op! Vul bij de vragen 2 t/m 13 de gegevens in van uzelf en alle andere meerderjarigen die tot uw gezin behoren. (Uitzondering: kinderen van 18 t/m 26 jaar). Bankrekening / internetrekening Girorekening Spaarrekening / internetspaarrek. Spaarloonrekening - de gegevens van uzelf en - de gemeenschappelijke gegevens van u en uw echtgenoot of van u en uw samenwonende partner. 2a Neem over van het laatste afschrift of de laatste af- / bijschrijving - de gegevens van alleen uw echtgeno(o)t(e) of samenwonende partner. Bank- / girorekeningen, spaargelden, contant geld, aandelen, lijfrentepolissen, geldwaardige papieren. Saldo Rekeningnummer Saldo Rekeningnummer * Voeg de kopieën bij van ALLE bankafschriften van de laatste drie maanden! 2b Beschikt u over levensverzekering(en) aandelen, * Zo ja, voeg een kopie bij van de stukken. lijfrentepolissen, obligaties,spaarbrieven, etc.? Nee Ja 3 Auto 3a Automerk en type Kenteken en bouwjaar * Voeg een kopie bij van het kentekenbewijs Aankoopsom en aankoopdatum - - - - - - 3b Als de auto is gefinancierd, neemt u over van het financieringscontract: de aflossing * Voeg een kopie bij van het financieringscontract! 3c Openstaande schuld van de autofinanciering op dit moment 3d Is de auto onmisbaar door ziekte of invaliditeit van Nee Ja uzelf of van een van de leden van uw huishouding? 3e Is de auto onmisbaar in verband met de uitoefening Nee Ja van uw beroep? - - - - - - * Zo ja, voeg een bewijs bij van een vertrouwensarts, niet zijnde uw eigen huisarts of behandelend specialist. * Zo ja, voeg een bewijs / verklaring van werkgever bij. 4 Eigen woning 4a Datum aankoop of verkrijgen van de woning Aankoopsom Huidige verkoopprijs (leeg te aanvaarden) 4b Neem over de laatste specificatie van de hypotheek - afschrijving: huidige hypotheekschuld Bedrag hypotheekaflossing Bedrag van de hypotheekrente (exclusief aflossing) 5 Huur voor woning of kamer 5a (Reken)huur, zonder aftrek van huurtoeslag en/of woontoeslag In de huur begrepen bedrag aan subsidiabele servicekosten In de huur begrepen bedrag voor een garage en/of voor bedrijfsruimte Kale huur 5b Huurtoeslag en/of woonkostentoeslag - - * Ontvangt u geen huur-/woonkostentoestlag: voeg een kopie bij van de laatste huurspecificatie. * Ontvangt u wel huurtoeslag: voeg een kopie bij van de voor- èn achterzijde van de beschikking van de belastingdioenst. - - *Voeg een kopie bij van de laatste jaargegevens van de hypotheekbank / een volledig overzicht van uw hypotheek.
- de gegevens van uzelf en - de gemeenschappelijke gegevens van u en uw echtgenoot of van u en uw samenwonende partner. of samenwonende - de gegevens van alleen uw echtgeno(o)t(e) partner. 6 Inkomsten uit (kamer)verhuur, kostgangers (Kamer)verhuur Kostganger(s) * Voeg een kopie bij van het laatste ontvangstbewijs van de inkomsten (bijv. bank- of giro-afschrift). 7 Loon, pensioen, uitkering(en), studiefinanciering en dergelijke 7a Neem over van de laatste specificatie(s): naam werkgever of naam uitkerende instantie (bijv. Sociale Verzekeringsbank, ABP, UWV, Gemeentelijke Sociale Dienst, Informatie Beheer Groep) 7b Vakantiegeld over loon en/of uitkering Ontvangen alimentatie voor de kinderen Andere ontvangen alimentatie 7e Heffingskorting(en), kinderopvangtoeslag of voorlopige teruggaaf die u rechtstreeks ontvangt van de belastingdienst * Voeg een kopie bij van de laatste specificatie(s) (bijvoorbeeld loonstrook). / jaar 7c Andere inkomsten zoals overwerkvergoeding, onregelmatigheidstoeslag, dertiende maand, bijverdiensten, rente: Soort inkomsten Netto bedrag Netto bedrag 7d Netto bedrag Per wk. Per 4wk. Per mnd Netto bedrag Per wk. Per 4wk. Per mnd Netto bedrag ineens Netto bedrag ineens 7f Wat betaalt u aan de kinderopvang? * Voeg een kopie bij van voor- én achterzijde van de beschikking(en) heffingskortingen/voorlopige teruggaaf van de belastingdienst. 8 Premies ziektekosten 8a Betaling van de nominale premie ziekenfonds en aanvullende ziekfondspremie voor zover die niet op het loon, het pensioen of de uitkering is ingehouden 8b Welk bedrag ontvangt u aan zorgtoeslag van de belastingdienst? 9 * Voeg een kopie bij van het laatste bank- of giroafschrift waarop de premie is afgeschreven. * Voeg een kopie bij van voor- én achterzijde van de beschikking van de belastingdienst inzake zorgtoeslag. 9a Alimentatie betaald voor kinderen 9b Betaalde alimentatie Alimentatie betaald aan vroegere echtgenoot (ook bij duurzaam gescheiden leven) * Voeg een kopie bij van de laatste afschrijving!
- de gegevens van uzelf en - de gemeenschappelijke gegevens van u en uw echtgenoot of van u en uw samenwonende partner. of samenwonende - de gegevens van alleen uw echtgeno(o)t(e) partner. 10 Faillissement en schuldsanering 10a Verkeert u of uw partner in staat van faillissement? Nee Ja sinds: 10b Is op u de Wettelijke Schuldsanering Natuurlijke Personen (WSNP) van toepassing? Nee Ja sinds: 11 Belastingaanslagen / heffingen 11a Lost u een bedrag aan schuld af aan de belastingdienst? Nee Ja vul in Belastingsoort Aanslagnummer Openstaand bedrag Aflossing * Voeg een kopie bij van de maandelijkse betaling / aflossing! 11b Heeft u voor genoemde belastingaanslag(en) Nee Ja Zo nee, waarom niet? kwijtschelding aangevraagd? 12 U heeft de laatste vijf jaar een onderneming gevoerd Vermeld hier de naam van de onderneming en geef aan wanneer en hoe de onderneming is beëindigd 13 Nadere toelichting op deze kwijtscheldingsaanvraag 14 Als u dat wilt, kunt u hier een toelichting geven op uw situatie (bijv. langdurige ziekte, invaliditeit) Gegevens gemachtigde Alleen invullen als dit formulier niet door de aanvrager zelf is ingevuld. Ondertekening Adres Postcode/woonplaats Telefoon Ondertekening dient te geschieden door de belastingplichtige. Alleen in gevallen waarbij een afschrift van de machtiging is bijgevoegd en/of de (wettelijke) bevoegdheid tot vertegenwoordiging is vermeld mag de gemachtigde het verzoek ondertekenen. De ondergetekende verklaart dat dit formulier duidelijk, stellig en zonder voorbehoud is ingevuld en machtigt de gemeente ter controle van deze gegevens, inlichtingen in te winnen bij de daarvoor in aanmerking komende instanties. Let op! Uw verzoek om kwijtschelding wordt afgewezen als u de vragen die op u van toepassing zijn niet volledig heeft ingevuld. Let op! Het opzettelijk vermelden van onjuiste gegevens of het niet vermelden van gegevens die van toepassing zijn, kan leiden tot strafrechtelijke vervolging en het alsnog invorderen van het kwijtgescholden bedrag. Let op! Uw verzoek om kwijtschelding wordt ook afgewezen als u niet alle informatie en specificaties heeft bijgevoegd waarnaar gevraagd wordt bij de vragen 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, en 11. Plaats Telefoon Datum Handtekening Aantal bijlagen