Behandeling van complexe vormen van PTSS door EMDR Prof. dr. Ad de Jongh Universiteit van Amsterdam en Vrije Universiteit Casus #1 Fanny is een 40-jarige vrouw die werd beroofd. Vijf gewapende overvallers drongen haar huis binnen en gijzelden haar samen met haar 4-jarig zoontje. Ze vroegen haar om een sleutel te geven, maar ze wist van niets. Ze was doodsbang en vreesde voor haar leven en dat van haar kind. Het is nu 5 jaar later; ze heeft verschillende behandelingen gehad. Maar ze heeft nog steeds symptomen die met elkaar voldoen aan de diagnose PTSS.
EMDR is een evidence based - eerste keuze - behandeling voor PTSS Meta-analysis of 66 trials with 4190 patients who received psychological treatment for PTSD
Maar is een evidence based traumabehandeling, zoals EMDR, ook een optie als er sprake is van veel comorbiditeit, of wat men noemt Complexe PTSS? Complexe PTSS Kernsymptomen van PTSS (herbelevingen, vermijdingsgedrag en hyperarousal) + 5 extra kernsymptomen Moeite met emotieregulatie Verstoring van relationele vaardigheden Veranderingen in aandacht en bewustzijn De aanwezigheid van negatieve kernopvattingen Somatisch lijden of desorganisatie (Cloitre e.a. 2012)
Maar er is wel een probleem. PTSS en Complexe PTSS verschillen niet ten aanzien van de hoeveelheid en ernst van traumatische gebeurtenissen in hun leven The prevalence of exposure to physical and sexual assault histories (in childhood or adolescence) was similar in those diagnosed with PTSD versus CPTSD There was no difference in the number of reported traumatic experiences across the two groups in either sample We aimed to test the postulates of CPTSD in samples of 2,695 community participants and 323 trauma-exposed military veterans. CPTSD prevalence estimates were 0.6% and 13% in the community and veteran samples, respectively; one quarter to one half of those with PTSD met criteria for CPTSD. Wolf et al. (2014). ICD-11 Complex PTSD in U.S. national and veteran samples: Prevalence and structural associations with PTSD. Clinical Psychological Science.
Verschillen ze dan wel wat betreft hun symptomen? Meer traumatisering leidt tot meer traumasymptomen, maar vroegkinderlijkheid lijkt geen grote rol te spelen The present study found no differences in depressive symptoms or psychiatric comorbidity between childhood versus adulthood trauma patients and single versus multiple trauma patients. Single versus multiple groups differed in associated PTSD features (dissociation, guilt, shame, anger direction and interpersonal sensitivity)... except for multiple trauma patients experiencing more dissociation and shame, all effects disappeared after controlling for PTSD severity. Hagenaars, M.A., Fisch, I., van Minnen (2011). The effect of trauma onset and frequency on PTSD-associated. Journal of Affective Disorders, 132, 192-199..
Er zijn geen aanwijzingen voor ernstige ontregeling ( decompensatie ) of suicidaliteit als reactie op een evidence based behandeling van PTSS bij mensen met symptomen van complexe PTSS In this study, we examine the evidence for or against the use of PE with patients with problems that often co-occur with PTSD, including dissociation, borderline personality disorder, psychosis, suicidal behavior and non-suicidal selfinjury, substance use disorders, and major depression. It is concluded that PE can be safely and effectively used with patients with these comorbidities, and is often associated with a decrease in PTSD as well as the comorbid problem (van Minnen e.a. 2012) Is Complexe PTSS misschien dan niet gewoon een ernstiger vorm van PTSS (op een continuum)?
Hebben we ander gereedschap nodig als de patient complexer wordt? Of is ook in dat geval een thermische lans nog steeds het meest geschikt? Maar moet er niet eerst gestabiliseerd worden dan?
Meta-analyse PTSS behandelingen bij mensen met misbruik in de jeugd
Immers, mensen kunnen toch psychotisch decompenseren?
Mean duration of psychotic symptoms: 21.0 years Average number of suicide attempts: 3.0
32 PSS SR 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 EMDR: 60% geen PTSS diagnose Exposure: 56% geen PTSS diagnose B S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 Post FU WL EMDR PE Patienten met psychose of schizofrenie reageren normaal op EMDR of PE zonder stabilisatie vooraf: relatief weinig uitval en minder serious adverse events dan TAU N=155 Dropouts (%) Serious adverse events during treatment (n) EMDR 11 (20%) 1 PE 13 (25%) 2 TAU/WL 8 (17%) 4 van den Berg D.P.G., de Bont P.A.J.M., van der Vleugel B.M., De Roos C., De Jongh A., van Minnen, A. van der Gaag M.,. Prolonged Exposure versus Eye Movement Desensitization and Reprocessing versus Waiting List for Posttraumatic Stress Disorder in Patients With a Psychotic Disorder: A randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry.
En als je psychotrauma behandelt wat gebeurt er dan met de psychotische fenomenen? Nieuwe mogelijkheden: EMDR direct op de psychose
Croes, C.F., van Grunsven R., Staring, A.B.P., van den Berg, D.P.G., De Jongh, A., van der Gaag, M. (2014). Imagery bij psychose: EMDR als een nieuwe interventie bij het behandelen van stemmen en wanen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 56, 568-576. EMDR behandeling op flashforward
Flashforwards in clinical practice
Reactie vier maanden na de interventie Het bezoek bij de tandarts is mij goed bevallen. Vooral de week voor het tandartsbezoek. Eigenlijk ben ik er helemaal niet mee bezig geweest. Ik heb ook geen dromen gehad, met verbrijzelde tand etc. Zelf de avond ervoor heb ik heerlijk geslapen. Heel apart... Het was net alsof het er niet echt toe deed of zo. Ik was er gewoon niet mee bezig en ik was er heel rustig onder. Normaal zat ik te huilen van angst in de stoel, maar nu was het heel rustig. Ik vind het echt nog steeds niet leuk om naar de tandarts te gaan, maar op een of andere manier is de beleving ervan heel anders. Minder groot, of minder aanwezig... Echt super! Waar is het rampscenario nu? Heel vaag heb ik het beeld nog wel een beetje (denk ik). Maar het is afgevlakt, en ik kan niet echt de details vormgeven in gedachte. Ik ga wel eens "in mijn gedachte" op zoek naar dat angstbeeld, maar ik kom er nooit bij in de buurt. Het voelt als: ik vind niks, maar ja ik weet niet eens wat ik zoek, dus laat maar lekker zitten.
Conclusie De empirie biedt op dit moment weinig aanknopingspunten om te veronderstellen dat ten aanzien van mensen die lijden onder de gevolgen van (complexe vormen van) psychotrauma (dus met veel comorbiditeit): stabilisatie vooraf noodzakelijk is traumabehandeling gevaarlijk, of niet werkzaam, is (dwz. deze patienten een evidence-based behandeling moet worden onthouden)