Citation: European Journal of Psychotraumatology 2016, 7:

Transcriptie

1 Extended abstract Citation: European Journal of Psychotraumatology 2016, 7: Narratieve exposure therapie voor posttraumatische stressstoornis gerelateerd aan herhaald interpersoonlijk geweld bij patiënten met ernstige psychische aandoeningen: een gemengde methoden onderzoek Onderzoeksprotocol Maria W. Mauritz 1, 2, Betsie G.I. van Gaal 2, Ruud A. Jongedijk 3, 4, Lisette Schoonhoven 2, 5, Maria W.G. Nijhuis-van der Sanden 2, Peter J.J. Goossens 2, 6, 7, 8 1 GGNet, Organisatie voor Geestelijke Gezondheidszorg, poli complex trauma, Warnsveld/ Doetinchem, Nederland, 2 Radboud universitair medisch centrum, Radboud Instituut voor Gezondheidswetenschappen, IQ healthcare, Nijmegen, Nederland, 3 Stichting Centrum 45, Nederland, 4 Arq Psychotrauma Expert Groep, Nederland, 5 University of Southampton, Faculty of Health Sciences, United Kingdom, 6 Dimence Groep, Organisatie voor Geestelijke Gezondheidszorg, Specialistisch Centrum Bipolaire Stoornissen, Deventer, Nederland, 7 Universitair Centrum voor verpleegkunde en vroedkunde, Departement voor Volksgezondheid, Faculteit voor Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Gent, Gent, België, 8 GGZ-VS, Opleidingsinstelling Geestelijke Gezondheidszorg Verpleegkundig Specialist, Utrecht, Nederland. Samenvatting Achtergrond De aanwezigheid van een geschiedenis van blootstelling aan traumatische ervaringen (zoals herhaald interpersoonlijk geweld) en bijkomende trauma-gerelateerde klachten worden vaak over het hoofd gezien bij de behandeling van patiënten met ernstige psychische aandoeningen (EPA). De prevalenties van zowel de blootstelling aan traumatische ervaringen als van trauma-gerelateerde klachten zijn echter hoog bij deze groep. Uit recent onderzoek blijkt dat herhaald interpersoonlijk geweld en de aanwezigheid van een posttraumatische stressstoornis (PTSS) een negatieve invloed hebben op het beloop van de aanwezige hoofdstoornis (Mauritz, Goossens, Draijer & van Achterberg, 2013; Mueser et al., 2004). In Nederland krijgen patiënten met EPA doorgaans Flexible Assertive Community Treatment (FACT) aangeboden door multidisciplinaire ambulante teams van de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) (van Veldhuizen, 2007). EPA patiënten met een co-morbide posttraumatische stressstoornis (PTSS) krijgen

2 soms een bewezen effectieve traumagerichte behandeling zoals Eye Movement Desensitization Reprocessing (EMDR) of langdurige imaginaire exposure (van den Berg et al., 2015). Er is daarnaast aanzienlijk wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van narratieve exposure therapie (NET) bij verschillende groepen kwetsbare patiënten met PTSS als gevolg van blootstelling aan herhaald interpersoonlijk geweld. Enkele FACT-teams bieden NET aan EPA patiënten met comorbide PTSS. Deze ontwikkeling is veelbelovend, maar er is nog geen gericht onderzoek gedaan naar het effect van NET bij patiënten met EPA (Gwozdziewycz & Mehl-Madrona, 2013; Jongedijk, 2014; Pabst et al., 2014). Doelstellingen De primaire doelstelling van dit onderzoek is het evalueren van NET bij EPA patiënten met comorbide PTSS, die gerelateerd is aan herhaald interpersoonlijk geweld. Daarbij zal worden nagegaan of: (a) PTSS- en dissociatieve symptomen veranderen en (b) er veranderingen optreden in de actuele EPA symptomen, de zorgbehoeften, de kwaliteit van leven, het algemeen functioneren en de zorgconsumptie. De secundaire doelstelling is het verkrijgen van inzicht in de ervaringen van patiënten met NET en het daarbij identificeren van beïnvloedende factoren voor de behandelresultaten. Onderzoeksopzet Deze studie heeft een gemengde methoden convergente onderzoeksopzet, die zal bestaan uit kwantitatieve herhaalde metingen en kwalitatieve semigestructureerde diepte interviews volgens de gefundeerde theorie benadering (Boeije, Slagt & van Wesel, 2013; Creswell & Zhang, 2009). De kwantitatieve uitkomstmaten zullen zijn: de aanwezigheid en de ernst van PTSS, dissociatieve en EPA symptomen, zorgbehoeften, kwaliteit van leven, algemeen functioneren en zorgconsumptie. De kwalitatieve uitkomstmaten zullen zijn: de ervaringen met NET en de waargenomen factoren voor succes of falen van de therapie. Integratie van de kwantitatieve en kwalitatieve resultaten zal gericht zijn op de interpretatie van de kwalitatieve resultaten in relatie tot de kwantitatieve resultaten zodat een beter begrip ontstaat. Onderzoekspopulatie De onderzoekspopulatie zal bestaan uit ambulante volwassen EPA patiënten (n=25) met co-morbide PTSS, die FACT ontvangen en NET krijgen voor co-morbide PTSS na herhaald geweld. Inclusie criteria: er is sprake van één van de volgende hoofddiagnoses: schizofrenie (DSM ), schizo-affectieve stoornis (DSM ), bipolaire stoornis type I (DSM of ), type ll (DSM ) of depressie in engere zin (DSM ) of (DSM ) volgens de M.l.N.l.-plus of persoonlijkheidsstoornis volgens de SCID-ll en daarnaast een GAF-score < 60 gedurende > twee jaar (van Vliet & de Beurs, 2007; Weertman, Arntz, Dreessen, Velzen & Vertommen, 2003).

3 Exclusie criteria: 1) Een traumagerichte behandeling in het afgelopen jaar (2) de aanwezigheid van een antisociale persoonlijkheidsstoornis, (3) de aanwezigheid van een dissociatieve identiteitsstoornis of (4) behandeling waarbij een maatregel in het kader van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet BOPZ) van kracht is (zoals een rechterlijke machtiging voor ambulante behandeling in de GGZ). De behandeling met Narratieve Exposure Therapie NET): Schauer, Neuner en Elbert (2011) beschrijven de meest effectieve elementen van NET als volgt: (1) een actieve chronologische reconstructie van het autobiografisch geheugen, (2) langdurige blootstelling aan de traumatische herinneringen met volledige activering van het emotionele angstnetwerk door het gedetailleerd vertellen van de traumatische gebeurtenis, (3) een betekenisvolle verbinding en integratie van fysiologische, sensorische, cognitieve en emotionele reacties met tijd, plaats en omstandigheden van de betrokkene, (4) cognitieve herevaluatie van gedragspatronen en herinterpretatie van de betekenisvolle inhoud door het opnieuw verwerken van angstaanjagende en traumatische gebeurtenissen en het voltooien en afsluiten daarvan, (5) opnieuw beleven van positieve levenservaringen en (6) herwinnen van waardigheid door bevrediging van de behoefte aan erkenning en de noodzaak van kunnen getuigen (Schauer, Neuner & Elbert, 2011; Jongedijk, 2014). De behandeling met NET bestaat uit de volgende onderdelen: sessie 1: psycho-educatie, sessie 2: chronologische reconstructie van alle belangrijke gebeurtenissen in de loop van het leven: het leggen van de levenslijn, die gesymboliseerd wordt door een touw of lint met een opgekruld eind, stenen (traumatische ervaringen) en bloemen (positieve levenservaringen), sessie 3: het doorwerken van de levenslijn vanaf de geboorte, exposure aan de herinneringen aan de traumatische gebeurtenissen door reconstructie van het autobiografische geheugen met volledige activering van het angstnetwerk en integratie van traumatische met neutrale herinneringen, sessie 4 en elke volgende sessie: voorlezen van het verslag van de vorige sessie en verder gaan met het vertellen van het levensverhaal en exposure aan traumatische herinneringen. Na het voltooien van het levensverhaal volgt de laatste sessie: waarin het getuigenisverslag van de levensgeschiedenis in zijn geheel wordt voorgelezen door de therapeut. Het gemiddelde aantal wekelijkse sessies van 90 minuten varieert van zes tot zestien (Jongedijk, 2014; Schauer, Neuner & Elbert, 2011). De behandeling met NET zal worden uitgevoerd door zowel verpleegkundig specialisten als psychologen, die getraind zijn door gekwalificeerde docenten. De therapeuten zullen video supervisie ontvangen van een gecertificeerde psycholoog of verpleegkundig specialist. De wekelijkse sessies zullen worden gehouden op de locatie, waar de deelnemers FACT behandeling krijgen. Gegevensverzameling

4 De kwantitatieve gegevens zullen verzameld worden op drie momenten: één week voorafgaand aan NET (T0), een maand na NET (T1) en na zeven maanden follow up (T2) en worden onttrokken uit het elektronisch patiëntendossier (EPD). Op (T0) zullen de volgende vragenlijsten worden afgenomen: (1) de LEC-5 die de traumahistorie kaart brengt, (2) de CAPS-5 de aanwezigheid en ernst van de PTSS vaststelt, (3) de DES die een ernstmaat vaststelt voor dissociatieve symptomen, (4) de HoNOS om de ernst van de psychiatrische symptomen vast te stellen, (5) de CAN om zorgbehoeften te meten, (6) de MANSA om de ervaren kwaliteit van leven te meten en (7) de GAF om een indruk te krijgen van het algemeen functioneren. 1 Op T(0) wordt tevens de hoofddiagnose geverifieerd met de M.I.N.I.- plus voor As I stoornissen of de SCID-II voor As II- stoornissen. Op T(1) en T(2) zullen de CAPS-5, DES, HoNOS, CAN, MANSA en GAF worden herhaald. De zorgconsumptie in minuten zal berekend worden op basis van het elektronisch patiënten dossier voor de volgende periode: drie maanden voorafgaand aan NET, tijdens behandeling met NET en gedurende zes maanden follow-up. Tabel 1 Metingen in schema Demografische gegevens Zorggebruik Trauma geschiedenis T0 inclusie en voor interventie Gegevens uit elektronisch patiënten dossier LEC-5 T1 één maand na afronding interventie T2 zeven maanden followup Gegevens uit elektronisch patiënten dossier PTSS symptomen CAPS-5 CAPS-5 CAPS-5 Dissociatieve symptomen DES DES DES EOA diagnose M.I.N.I.-plus or SCID-II EPA symptomen HoNOS HoNOS HoNOS Zorgbehoeften CAN CAN CAN Kwaliteit van leven MANSA MANSA MANSA Algemeen functioneren GAF GAF GAF 1 Zie voor de gebruikte meetinstrumenten het volledige Engelstalige artikel

5 De kwalitatieve gegevens zullen worden verzameld door middel van semigestructureerde interviews vier maanden na afloop van de NET en drie maanden voorafgaand aan de laatste meting passend bij een convergent design. Alle deelnemers zullen worden geïnterviewd over hun ervaringen met NET en het effect van deze behandeling op hun dagelijks leven. De interviews worden gehouden op basis van een themalijst. De thema s zijn afgeleid van de volgende richting gevende concepten: (1) ervaringen met NET, veranderingen in: (2) symptomen, (3) zorgbehoeften, (4) ervaren kwaliteit van leven en (5) beïnvloedende factoren en betekenisverlening. Tabel 2 Het gemengde methoden onderzoek in schema Maanden NET Follow-up Dataverzameling T0 T1 I T2 Kwantitatief: Diagnostische metingen Kwalitatief: Diepte interviews Analyse De kwantitatieve analyse zal worden gericht op het beschrijven van de patiëntkenmerken en de herhaalde uitkomst metingen. Voor het analyseren van de klinische resultaten van de NET, zullen de herhaalde metingen in een longitudinale analyse met mixed models worden geanalyseerd om veranderingen te beschrijven binnen het individu en voor de gehele groep als geheel. De kwalitatieve analyse zal worden gevormd door een cyclisch proces waarbij tussentijdse analyse kan leiden tot aanpassing van de volgende interviews. Deze procedure staat bekend als de constant vergelijkende analyse. De tekst van de interviews zal letterlijk getranscribeerd worden en verwerkt met behulp van ATLAS.ti, een computerprogramma voor kwalitatieve tekstanalyse. De resultaten van de interviews zullen met elkaar worden vergeleken en daarbij zal gezocht worden naar relevante thema s en betekenisgeving. Wanneer een thema steeds terugkeert zal dit in volgende interviews worden meegenomen. Bij de integrale analyse zullen de kwantitatieve en kwalitatieve resultaten met betrekking tot de waargenomen symptomen (PTSS, dissociatie, aanwezige hoofdstoornis), ervaren zorgbehoeften en kwaliteit van leven vergeleken worden voor ieder individu. Daarna zal deze analyse worden

6 uitgevoerd op groepsniveau en vervolgens zullen overeenstemmende en afwijkende bevindingen worden geïnterpreteerd. Discussie De onderzoeksresultaten zullen het inzicht in de beïnvloedende factoren voor klinische veranderingen in deze populatie vergroten. Sleutelwoorden Lichamelijke mishandeling, seksuele mishandeling, posttraumatische stressstoornis, schizofrenie, stemmingsstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen, flexible assertive community treatment, gemengde methoden, herhaalde metingen, diepte interview Hoogtepunten van het artikel Ongeveer vijftig procent van de patiënten met een ernstige psychische aandoening (EPA) is blootgesteld aan herhaald interpersoonlijk geweld en dertig procent lijdt aan PTSS Narratieve Exposure Therapie (NET) is ontwikkeld voor PTSS, die gerelateerd is aan herhaalde traumatisering en bleek in wetenschappelijk onderzoek effectief voor vluchtelingen en andere kwetsbare patiënten NET wordt sinds kort ook gegeven aan EPA patiënten en de eerste klinische resultaten zijn veelbelovend Dit onderzoek zal de symptoom veranderingen na NET analyseren in samenhang met de ervaringen van patiënten met deze behandeling Literatuur Boeije, H., Slagt, M. & van Wesel (2013). The Contribution of Mixed Methods Research to the Field of Childhood Trauma: A Narrative Review Focused on Data Integration. Journal of Mixed Methods Research, 7, 4, Creswell, J.C. & Zhang, W. (2009). The Application of Mixed Methods Designs to Trauma Research, Journal of Traumatic Stress, 22, 6, Gwozdziewycz, N. & Mehl-Madrona, L. (2013). Meta-Analysis of the Use of Narrative Exposure Therapy for the Effects of Trauma among Refugee Populations, The Permanente Journal, 17, 1.

7 Jongedijk, R. (2014). Levensverhalen en psychotrauma. Narratieve Exposure Therapie in de praktijk. Amsterdam, Boom. Mueser, K.T., Salyers, M.P., Rosenberg, S.D., Goodman, L.A., Essock, S.M., Osher, F.C., Swartz, M. & Butterfield, M.I. (2004). Interpersonal Trauma and Posttraumatic Stress Disorder in Patients with Severe Mental Illness: Demographic, Clinical, and Health Correlates. Schizophrenia Bulletin, 30, 1, Pabst, A., Schauer, M., Bernhardt, K., Ruf, M., Goder, R., Elbert, T., Rosentraeger, R., Robjant, K., Aldenhoff, J. & Seeck-Hischner, M. (2014). Evaluation of narrative exposure therapy (NET) for borderline personality disorder with comorbid posttraumatic stress disorder. Clinical Neuropsychiatry, 11, 4, Schauer, M., Neuner, F. & Elbert, T. (2011). Narrative Exposure Therapy. A short-term Treatment for Traumatic Stress Disorders. 2 nd revised and expanded edition. Göttingen, Hogrefe Publishers. van den Berg, D.P.G., de Bont, P.A.J.M., van der Vleugel, B.M., de Roos, C., de Jongh, A., van Minnen, A. & van der Gaag, M. (2015). Prolonged Exposure vs Eye Movement Desensitization and Reprocessing vs Waiting List for Posttraumatic Stress Disorder in Patients with a Psychotic Disorder: A Randomized Clinical Trial, JAMA Psychiatry, 72, 3, van Veldhuizen, J.R. (2007). FACT: a Dutch version of ACT. Community Health Journal, 43, 4, van Vliet, I.M. & de Beurs, E. (2007). Het Mini Internationaal Neuropsychiatrisch Interview (MINI) Een kort gestructureerd diagnostisch psychiatrisch interview voor DSM-IV- en ICD-10- stoornissen, Nederlands Tijdschrift voor Psychiatrie, 49, 6, Weertman, A., Arntz, A., Dreessen, L. van Velzen, C. & Vertommen, S. (2003). Short-interval testretest interrater reliability of the Dutch version of the structured clinical interview for DSM- IV personality disorders (SCID-II), Journal of Personality Disorders, 17, 6,