Meest storende factor. Bij personen met een ernstige dysartrie dient er eerst en vooral gewerkt te worden aan de meest storende factor, met andere woorden die factor die het meest impact heeft op de spraakverstaanbaarheid. Aanpassen van het spreektempo bijvoorbeeld heeft vaak onmiddellijk een positief effect. Wederzijdse afhankelijkheid. De samenhang tussen de verschillende spraaksystemen mag bij de behandeling niet uit het oog verloren worden. De functionele spraakparameters beïnvloeden elkaar enorm en dit zowel bottom-up als top-down, zowel positief als negatief. We geven ter illustratie enkele concrete voorbeelden van deze beïnvloeding: o Een diepere inademing zorgt voor een luidere en/of langere stemgeving o Een persoon met een velopharyngeale stoornis en hypernasaliteit kan minder goed intraorale druk opbouwen voor de productie van plosieve klanken o De normale prosodie kan afnemen wanneer gevraagd wordt om duidelijker te articuleren (met als doel de spraakverstaanbaarheid te verhogen) o Een persoon met een tragere articulatiesnelheid in het kader van een atactische dysartrie heeft een afname van de natuurlijke prosodie o Wanneer je aan een persoon met een hypokinetische dysartrie vraagt om luider te spreken, zal hij/zij hierdoor ook vaak beter gaan articuleren o Als je aan een persoon vraagt om luider te spreken zal die meestal dieper inademen o Iemand kan kortere zinnen gebruiken door laryngeale zwakte o Bij een te hoog spreektempo worden de articulatiebewegingen onnauwkeuriger DYSAMIX: DEEL 1 (Paemeleire, Desmet, Savonet & Van Beneden, 2011) - 25 -
Probleem van generalisatie Don t be fooled by a patient s improvement in the treatment room (Ramig, Pawlas & Countryman, 1995) Logopedisten botsen heel vaak op het probleem dat personen met dysartrie het erg moeilijk hebben om de aangeleerde strategieën te transfereren en te generaliseren naar dagelijkse situaties. Een persoon met dysartrie past bijvoorbeeld in een therapiesessie zijn spreektempo voldoende aan zodanig dat hij goed verstaanbaar is maar hij is even later tijdens een gesprek in de gang quasi onverstaanbaar. Volwassenen met een niet-aangeboren hersenletsel vertonen vaak deze discrepantie tussen het functioneren in een therapiesituatie (theoretische competentie) en in dagelijkse activiteiten (daadwerkelijke performantie). Dit is een aanzienlijke bron van frustratie bij zowel de behandelende logopedist als de omgeving ( Hij kan het toch, waarom doet hij het toch niet? ). In de literatuur wordt weinig aandacht besteed aan het generalisatievraagstuk. Ook in werkboeken voor dysartrietherapie wordt het probleem duidelijk geminimaliseerd. Zo stelt Arnold (2003) dat This carryover level may last a week or two for proper stabilization of skills learned in therapy. In de praktijk blijkt generalisatie heel vaak een moeizaam proces en wordt het spontaan integreren van de geleerde strategieën in de functionele communicatie soms helemaal niet bereikt. In 2009 legden we aan 29 collega s van het postgraduaat Neurologische Taal- en Spraakstoornissen volgende stelling voor: Ik geloof dat mijn behandeling bij de meeste personen met dysartrie een positief effect heeft op hun dagelijkse communicatie. Niet minder dan 65% van de respondenten antwoordde negatief op deze stelling. Een behandeling die er niet in slaagt om de dagelijkse communicatie te verbeteren, heeft in principe gefaald. In wat volgt bespreken we vier factoren die een mogelijke verklaring kunnen geven voor beperkte generalisatie van aangeleerde strategieën. DYSAMIX: DEEL 1 (Paemeleire, Desmet, Savonet & Van Beneden, 2011) - 26 -
1. Geen acceptatie van de nieuwe communicatiestijl De spraak is de spiegel van de ziel; zoals iemand spreekt, zo is hij (Publilius Syrus) Leven met de gevolgen van een niet-aangeboren hersenletsel zoals een dysartrie is een moeilijk verwerkingsproces. De spreekstijl is namelijk heel erg verbonden met de persoonlijkheid van de spreker. Een dysartrie impliceert dan ook een stuk identiteitsverlies ( ik spreek zo niet ). Tijdens de logopedische behandeling wordt vaak een nieuwe manier van spreken en communiceren aangeleerd zoals trager spreken, overdreven articuleren of het gebruik van een alfabetbord. Het doel van spreken wordt zo gereduceerd tot eenvoudigweg gehoord en verstaan worden in plaats van snel communiceren en op een persoonlijke manier expressief zijn (Darley, Aronson & Brown, 1975). Zo begeleidden wij een man met de ziekte van Parkinson die door het toepassen van de think loud, shout loud techniek (Lee Silverman Voice Therapy, www.lsvtglobal.com) veel beter verstaanbaar was. Hij weigerde echter deze manier van spreken functioneel te gebruiken omdat hij bang was uitgelachen te worden of voor een mentaal geretardeerd persoon aanzien te worden. Het toepassen van een compensatiestrategie impliceert ook aanvaarding van de blijvende aard van de toestand, wat op veel weerstand bij de persoon kan stuiten (Enderby, 2000). Het probleem van acceptatie van de nieuwe communicatiestijl uit zich vaak ook in de discrepantie tussen de doelstellingen van de logopedist en die van de cliënt. Vaak hebben personen met dysartrie een onrealistisch beeld van het te verwachten resultaat van de logopedische behandeling. Zowel psychologische factoren (het niet kunnen aanvaarden van functieverlies) als neuropsychologische factoren (gebrek aan ziekte-inzicht) spelen hier een rol. Het premorbide spreken wordt als einddoel gesteld en vooruitgang wordt dus bekeken in termen van minder verlies. Personen met dysartrie willen meestal niet beter verstaanbaar zijn, maar ze willen normaal spreken, dat wil zeggen spreken als vroeger (Dickson, Barbour, Brady, Clark & Patton, 2008). Sommige personen kiezen bewust om op dezelfde manier te spreken als vroeger, zelfs als ze hierdoor niet altijd verstaanbaar zijn. Een al te grote aandacht voor de wens tot volledig herstel kan echter een belangrijke DYSAMIX: DEEL 1 (Paemeleire, Desmet, Savonet & Van Beneden, 2011) - 27 -
hinderpaal zijn om tot ware prioriteiten te komen (Van Bost, Lorent & Crombez, 2005). 2. Moeilijke gedragsverandering Zelfs wanneer de persoon met dysartrie de aangeleerde compensatietechnieken acceptabel vindt, blijkt het toch nog erg moeilijk om de premorbide manier van spreken en communiceren te veranderen. Soms kunnen personen met dysartrie perfect aangeven waarop ze zullen letten in een gesprek (bijv. voldoende adempauzes nemen) maar vervallen ze snel in hun oude spreekpatroon. Zoals eerder gezegd is de premorbide manier van spreken sterk verbonden met iemands karaktereigenschappen (bijv. een snelle, slordige prater tegenover een zwijgzame spreker met een zachte stem). Uiteraard hoeven deze persoonlijkheidsfactoren door het NAH niet veranderd te zijn waardoor een discrepantie kan ontstaan tussen de persoonlijkheid van de persoon en zijn/haar manier van spreken ( ik praat zo niet ). 3. Inhoud van de logopedische behandeling Een derde factor die een verklaring kan zijn voor het feit dat de in therapie aangeleerde strategieën en technieken niet worden toegepast tijdens het dagelijkse functioneren kan te maken hebben met hoe deze in de therapie aangebracht werden. Logopedische therapie bij dysartrie is traditioneel heel erg stoornisgericht. Uit een enquêteonderzoek bleek dat het niveau functies en anatomische eigenschappen zowel bij diagnostiek als bij behandeling het meest aan bod komt bij logopedisten (Guns, Van den Putte & Van Nuffelen, 2009). Logopedisten worden in hun opleiding onvoldoende voorbereid om communicatiestoornissen in een bredere context te behandelen (Enderby, 2000). Er wordt vaak te veel geoefend op de spraak van de persoon terwijl deze in eerste instantie beter moet leren communiceren. Nietcommunicatieve spreektaken zoals naspreken, aanvullen van zinnen en hardop lezen zijn hierbij veel gebruikte werkvormen. Spreken in een communicatieve context is echter een heel andere vaardigheid en moet daarom ook worden geoefend. Er DYSAMIX: DEEL 1 (Paemeleire, Desmet, Savonet & Van Beneden, 2011) - 28 -
worden soms ook technieken en hulpmiddelen aangebracht, zoals een pacing board (lettergreepplank), die uiteindelijk nooit functioneel ingezet kunnen worden. Een cliënt met een tachylalie (versneld spreektempo) gaf ons ooit de zeer terechte opmerking: Ik kan die spreekplank toch niet meenemen naar het café?. Paemeleire (2007) wees ook op klassieke valkuilen met betrekking tot het geven van feedback tijdens de articulatietherapie. Bij foutieve feedback wordt de zelfmonitoring van de persoon met dysartrie niet gestimuleerd. Dit laatste is nu net een zeer belangrijke vaardigheid in de dagelijkse communicatie ( merkt de persoon tijdens het spreken eigenlijk wel of hij de geleerde strategie toepast? ). Veel personen met dysartrie behalen enkel het niveau van cued intelligibility, ze passen met andere woorden hun spreekstijl alleen maar aan indien de luisteraar hen expliciet feedback geeft (luisteraarafhankelijkheid). Tijdens een spontaan gesprek is het volhouden van de vloeiende voortgang van het gesprek (conversational flow) echter ook erg belangrijk. Soms doen luisteraars alsof ze de persoon met dysartrie verstaan om het gesprek gaande te houden. Veel gesprekpartners vinden het erg vervelend of ongepast als ze de persoon met dysartrie steeds moeten onderbreken met de vraag de boodschap te herhalen. 4. Bijkomende neuropsychologische functiestoornissen Dysartrie is meestal slechts één van de vele gevolgen van het niet-aangeboren hersenletsel van de persoon met dysartrie (Mackenzie, 2011). Neuropsychologische functiebeperkingen zoals stoornissen op het gebied van aandacht, geheugen en executieve functies komen ook vaak voor. Dit kan een negatieve invloed hebben op de mogelijkheid om instructies te volgen, informatie te herinneren en nieuwe vaardigheden te leren en toe te passen (Mackenzie, 2011). Niet zelden zijn deze stoornissen verantwoordelijk voor het beperkte functionele effect van logopedische therapie. Helaas worden deze cognitieve functies niet altijd geëvalueerd alvorens de logopedische behandeling wordt opgestart en houdt men er bijgevolg te weinig rekening mee. DYSAMIX: DEEL 1 (Paemeleire, Desmet, Savonet & Van Beneden, 2011) - 29 -