Aanvraag Pensioen Generali ToekomstPlan Offerte d.d.:... (offerte meezenden a.u.b.) 1. Intermediair Naam intermediair:... Intermediairnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... E-mailadres contactpersoon:... Afwijkende afspraak (in te vullen door contactpersoon) :... 2. Werknemer (verzekerde) Naam:... Voornamen (1e voluit):... Geboortedatum:... man vrouw Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoonnummer:... Mobiel nummer:... Burgerservicenummer:... Nationaliteit:... Datum indiensttreding:... Beroep:... gehuwd geregistreerd partnerschap alleenstaand samenwonend Naam partner:... Voornamen (1e voluit):... Geb.datum:... man vrouw 3. Werkgever Naam:... Adres:... Postcode en woonplaats:... *641244* 64.1244-01/14 4. Karakter pensioenovereenkomst De pensioenovereenkomst is een premieovereenkomst als bedoeld in artikel 10, sub c van de Pensioenwet, met voor de deelnemer aan de pensioenregeling: Geen beleggingsvrijheid (beleggen volgens Standaard Life Cycle Pensioen) Beperkte beleggingsvrijheid (beleggen volgens Standaard Life Cycle Pensioen of volgens andere uitkomst Profielbepaler) Onbeperkte beleggingsvrijheid (beleggen volgens Standaard Life Cycle Pensioen of volgens andere uitkomst Profielbepaler, dan wel via vrije keuze Generali BeleggingsFondsen) 1 van 6
5. Beoogde looptijd Ingangsdatum pensioenverzekering:... Pensioendatum:... 6. Beoogde premiebetaling Betalingstermijn: maand kwartaal halfjaar jaar 7. Waardeoverdracht Waarde:... Per:... Polisnummer(s):... Oude pensioenuitvoerder:... Adres oude pensioenuitvoerder:... 8. Basispremie Vast bedrag op jaarbasis:..., of Percentage van pensioengrondslag: gelijkblijvend ad... %, of stijgend naarmate verzekerde ouder wordt, volgens de tabel: Leeftijdsklasse percentage 20-25... % 25-30... % 30-35... % 35-40... % 40-45... % 45-50... % 50-55... % 55-60... % 60-65... % 65-67... % Fulltime pensioengevend jaarsalaris:... Parttime percentage:... % Franchise: AOW-partners x 10/7, of AOW-ongehuwden x 10/7, of AOW-zelfstandigen x 10/7, of Afwijkend ad:... Verplichte bijdrage werknemer: Vast bedrag ad:..., of % van salaris/pensioengrondslag/ beschikbare premie:... % Aanvullende betaling: Vrijwillige bijdrage werknemer: premie/koopsom ad:... 2 van 6
9. Inhaalpremie De inhaalpremie bedraagt... gedurende de periode van... tot... (Berekeningsblad inhaalpremie bijvoegen s.v.p.) 10. Betalingswijze Rekeningnummer werkgever (IBAN):... rekening courant machtiging werkgever In geval van een machtiging de rubriek Machtiging premiebetaling invullen. Indien verschillende premiedelen op verschillende wijzen betaald worden, a.u.b. expliciet aangeven bij Opmerkingen/bijzonderheden. 11. Machtiging premiebetaling Ondergetekende machtigt tot wederopzegging de maatschappij de beoogde premie van de onder Betalingswijze opgegeven rekening af te schrijven. Werkgever: (Naam/bedrijfsstempel en handtekening)... 12. Overlijdensrisico-verzekering De volgende standaardvormen zijn mogelijk: 1. Geen (uitsluitend uitkering bij leven) 2. Som van de betaalde premies 4a. 90% van de aanwezige eurowaarde 4b. 110% van de aanwezige eurowaarde 7b. Lineair dalend kapitaal aanvangskapitaal:... 8. Partnerpensioen:... per jaar na ingang stijgend met... % per jaar (max. 4%) Wezenpensioen:... per jaar, per kind tot de 18e 21e 27e verjaardag na ingang stijgend met... % per jaar (max.4%) Naam kind(eren): 9. Nabestaandenoverbruggingspensioen bestanddeel Anw maximaal... per jaar afwijkend... per jaar bestanddeel premiecompensatie... per jaar De standaardvorm 2 kan desgewenst uitgebreid worden met: a. of, indien dit hoger is, 90% van de eurowaarde. De standaardvorm 7b kan desgewenst worden uitgebreid met: b. of, indien dit hoger is, 110% van de eurowaarde 3 van 6
13. Begunstiging a. de verzekerde b. diens weduwe/weduwnaar/partner c. diens kinderen Bij een alleenstaande verzekerde kan voor de uitkering bij overlijden uitsluitend de werkgever de begunstigde zijn. 14. Arbeidsongeschiktheidsdekkingen premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid (PVA) (op basis van 6 uitkeringsklassen, gangbare arbeid en 24 maanden wachttijd) Wat is uw beroep?... Hoeveel uren werkt u gewoonlijk per week?... uren Hoe zijn deze uren verdeeld naar de activiteiten? - administratieve werkzaamheden... uren - toezicht houden/leidinggeven... uren - reizen (zakelijk)... uren - handenarbeid... uren - commerciële werkzaamheden... uren - overig... uren Waaruit bestaat uw eventuele handenarbeid?...... Waaruit bestaat uw eventuele overige arbeid?...... Wat is uw inkomen op jaarbasis?... WGA Hiaat * WIA Excedent * * Tevens dient een apart aanvraagformulier-ao te worden ingevuld 15. Verdeling van de investeringspremie over de beleggingsfondsen Zie voor meer informatie over pensioen op basis van beleggingen het dokument: Generali Beleggingsmogelijkheden (Pensioen). Indien er geen beleggingsvrijheid voor de deelnemer aan de pensioenregeling is: Generali draagt verantwoordelijkheid voor het beheer van de beleggingen (Standaard Life Cycle Pensioen). Indien er beperkte of onbeperkte beleggingsvrijheid voor de deelnemer aan de pensioenregeling is: Generali draagt verantwoordelijkheid voor het beheer van de beleggingen (Standaard Life Cycle Pensioen), òf: Deelnemer neemt zelf de verantwoordelijkheid voor het beheer van de beleggingen* * Verplicht invullen Generali Profielbepaler! deelname aan RendementsKompas; risico profiel: 1. zeer defensief 2. defensief 3. offensief 4. zeer offensief òf: (slechts bij onbeperkte beleggingsvrijheid) gekozen beleggingsverdeling door deelnemer: Generali AandelenFonds:... % Generali AandelenFonds Nederland:... % Generali ObligatieFonds:... % Generali AandelenFonds Europa:... % Generali GarantieFonds II:... % Generali ICT-Fonds Europa:... % Generali CombinatieFonds:... % Generali FarmacieFonds Europa:... % Generali DepositoFonds:... % Generali FinancieelFonds Europa:... % Generali Long Duration InvestmentFonds:... % 4 van 6
(Als wordt gekozen voor deelname aan het RendementsKompas, dan wel voor deelname in het ICT-, Farmacie-, Financieel-, DepositoFonds en/of Long Duration InvestmentFonds, is geen switchlimiet mogelijk). Switchlimiet: drempelkoers = koers minus...% (een geheel percentage tussen de 10 en 90 invullen. Indien wel aangekruist, maar zonder vermelding van een percentage: percentage = 20%). 16. Opmerkingen/bijzonderheden......... 17. Klachten Heeft u suggesties voor onze dienstverlening of wilt u een klacht indienen? Laat u ons dit dan weten. Stuur een brief naar Generali verzekeringsgroep, Klachten en suggesties, Postbus 1888, 1110 CL Diemen. Of bel met 088-668 00 00. U kunt ook een e-mail sturen naar uwgenerali@generali.nl. Bent u niet tevreden over de oplossing van uw klacht? Dan kunt u de klacht vervolgens schriftelijk voorleggen aan Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid), Postbus 93257, 2509 AG Den Haag. U kunt ook bellen met (070) 333 89 90, mailen naar info@kifid.nl of kijken op www.kifid.nl. Het Kifid neemt klachten in behandeling van consumenten en van ondernemers waarbij de klacht het persoonlijke belang treft. Kunt of wilt u uw klacht niet voorleggen aan het Kifid? Dan kunt u naar de rechter gaan. 18. Ondertekening Bescherming persoonsgegevens Bij de aanvraag van de verzekering vragen wij om uw persoonsgegevens. Wij gebruiken deze voor het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, het uitvoeren van marketingactiviteiten, het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, statistische analyse en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. Wij voeren een verantwoord acceptatiebeleid. Dat betekent dat wij risico s inschatten en fraude willen voorkomen. Het kan zijn dat wij daarom uw gegevens raadplegen bij de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS) in Zeist of dat wij uw gegevens aan hen aanleveren. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Dit reglement en overige informatie over de stichting vindt u op www.stichtingcis.nl. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. U kunt de volledige tekst van de Gedragscode raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars www.verzekeraars.nl. Of vraag hem op bij het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag. U kunt ook bellen met (070) 333 85 00. Let op! U heeft een mededelingsplicht Op grond van het Burgerlijk Wetboek bent u als verzekeringnemer verplicht om bij het afsluiten van een verzekering alle gevraagde informatie aan de verzekeraar te verstrekken. Wij verzoeken u dan ook om al onze vragen voor deze verzekeringsaanvraag zo volledig mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een meeverzekerde. Bij een persoonsverzekering geldt 5 van 6
dit alleen voor een meeverzekerde die minimaal 16 jaar is. Een persoonsverzekering is een verzekering die wordt afgesloten op het leven of de gezondheid van een verzekerde. Houd er bij het beantwoorden van de vragen rekening mee dat u ons informeert over feiten en omstandigheden waar u en/of andere belanghebbenden bij deze verzekering van op de hoogte zijn. Denkt u dat wij het antwoord op een vraag al weten? Ook dan moet u de vraag zo volledig mogelijk beantwoorden. Zijn er nieuwe feiten en omstandigheden bij u bekend nádat wij uw aanvraag hebben ontvangen, maar nog vóórdat wij definitief over uw aanvraag hebben beslist? Dan moet u ons dit alsnog zo spoedig mogelijk laten weten. Als na het afsluiten van de verzekering blijkt dat u één of meerdere vragen onjuist of onvolledig heeft beantwoord, dan kunnen wij het recht op uitkering beperken of zelfs laten vervallen. Als u ons opzettelijk misleidt of als wij bij kennis over de werkelijke stand van zaken de verzekering niet zouden hebben gesloten, hebben wij het recht om de verzekering op te zeggen. Verzekeringnemer (ondergetekende) verklaart: - Dat alle vragen naar waarheid en volledig zijn beantwoord. - Dat hij kennis heeft genomen van de offerte en dat de inhoud daarvan hem duidelijk is. - Dat hij de alinea s Bescherming persoonsgegevens en Let op! U heeft een mededelingsplicht heeft gelezen. - Dat hij akkoord gaat met de Algemene en Aanvullende Voorwaarden die bij deze verzekering horen. - Dat hij op de hoogte is dat deze voorwaarden ter inzage liggen bij Generali (u ontvangt de voorwaarden bovendien samen met de polis). - Dat hij bekent is met de financiële bijsluiter behorende bij deze verzekering (deze vindt u op www.generali.nl of vraag ernaar bij uw adviseur). Datum:... Handtekening Verzekeringnemer/werkgever: Handtekening Verzekerde/werknemer:...... 6 van 6