1 Basisschool De Schatkist De Korenbloem 2 6021 LW Budel. Tel.: 0495 491933 Email: infodeschatkist@skozok.nl Website: www.bsdeschatkist.nl Aanmeldformulier BS de Schatkist Budel Deze aanmelding wordt inschrijving na akkoord school. De definitieve toezegging voor plaatsing ontvangen de ouders/verzorgers schriftelijk binnen 3 maanden. Personalia Leerling Achternaam: VVE programma: ja/ nee Voorvoegsel: Voorna(a)m(en): VVE duur: Roepnaam: School van herkomst: Geslacht: Geboortedatum: Datum aanmelding: Geboorteplaats: Leerjaar bij instroming: BSN: Inschrijvingstype: Datum inschrijving: Opleidingscat. Verz. 1 ( Door school in te vullen) Opleidingscat. Verz. 2 ( Door school in te vullen) Land van herkomst: Datum in Nederland: Land v herkomst verzorger 1: Land v herkomst verzorger 2: Persoonlijk polisnr.: Verzekering mij Ziektekosten: Gezindte: Eerste nationaliteit: Tweede nationaliteit: Culturele achtergrond: Opmerkingen:
2 Personalia verzorger 1 Personalia verzorger 2 Achternaam: Achternaam: Voorvoegsel: Voorvoegsel: Voornaam: Voornaam: Voorletter(s): Voorletter(s): Aanhef: dhr./mevr. Aanhef: dhr./mevr. Relatie tot Relatie tot de leerling: vader/moeder/ de leerling: vader/moeder/ Geboortedatum: Geboortedatum: Geboorteplaats: Geboorteplaats: Geboorteland: Geboorteland: Beroep: Beroep: Opleiding: Opleiding: Werkzaam bij: Werkzaam bij: Tel. mobiel: Tel. mobiel: Tel. werk: Tel. werk: Burgerlijke Burgerlijke staat : staat: E mail: E mail: Adres (Alleen invullen als het adres anders is ) Land: Land: Postcode: Postcode: Huisnummer: Huisnummer: Huisnummer- Huisnummertoevoeging: toevoeging: Straat: Straat: Plaats: Plaats: Gemeente: Gemeente: Telefoon: Telefoon: Geheim: ja/nee Geheim: ja/nee Gezinsgegevens Aantal kinderen: Plaats in het gezin: Thuistaal: Huisarts: Opmerkingen: Verzekeraar: Polisnummer: Noodnummer Naam
3 noodnummer: Zijn er medische bijzonderheden, waarvan wij op de hoogte moeten worden gebracht? Indien JA, dan nemen wij contact met u op. Zijn er gedragsmatig bijzonderheden, waarvan wij op de hoogte moeten worden gebracht? Indien JA, dan nemen wij contact met u op. Heeft het kind voorheen Nederlandstalig onderwijs genoten? Maakt het kind deel uit van een eenoudergezin? Zijn de ouders werkzaam in kermis/circus/schippersbedrijf? Zijn ouders woonwagenbewoners? Verblijft het kind in een pleeggezin of internaat? Is één van de ouders als vluchteling toegelaten? (art. 15 Vreemdelingenwet)
4 Vragenlijst i.v.m. risico op leesproblemen Komt er dyslexie in de familie voor? Zo ja, graag vermelden welk familielid (vader / moeder / ander familielid). Heeft uw kind last van gehoorproblemen of gehoorproblemen gehad? Zo ja, kunt u dit probleem kort omschrijven? Volgt uw kind logopedie i.v.m. spraak-/taalproblemen of heeft uw kind logopedie gehad? Zo ja, hoe lang heeft uw kind al logopedie of wanneer heeft uw kind logopedie gehad en voor hoe lang? Wordt er thuis voorgelezen? VEEL / NIET VEEL
5 Aanvullende gegevens Welke vorm van voorschoolse opvang heeft uw kind (gehad)? (Peuterspeelzaal e.d.) Mogen wij contact opnemen met deze voorschoolse opvang? Indien afkomstig van een andere basisschool: Naam school Adres Postcode Telefoon Plaats Schoolverloop van de leerling Waren er op de vorige school bijzonderheden over uw kind, waarvan het belangrijk is dat wij die weten? Indien JA dan nemen wij contact op met de vorige school. Tekst artikel 7 van het bekostigingsbesluit WBO: 1. Elke ouder heeft recht op inzage en correctie van onjuiste gegevens in het deel van de leerlingenadministratie dat op zijn kind betrekking heeft. 2. Het is zonder toestemming van de ouders niet toegestaan dat het bevoegd gezag gegevens uit de administratie ter kennis brengt van anderen dan degenen die ingevolge de wet bevoegd zijn inlichtingen omtrent de school en het onderwijs te ontvangen.
6 Verklaring Hierbij verklaren de ouders/verzorgers dat ( naam kind) niet ingeschreven staat bij een andere school. De heer, mevrouw verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en dat de hiervoor vermelde gegevens juist zijn. Ondergetekende gaat er tevens mee akkoord dat de opleidingsgegevens worden gecontroleerd. Budel, - - 20 Handtekening van vader / verzorger / moeder / verzorgster: Onderstaande in te vullen door school Datum akkoord inschrijving Handtekening akkoord inschrijving Schoolgewicht Startdatum school Inschrijfdatum in parnassys