AANVRAAGFORMULIER VOORZIENING LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR 2016/2017 Lees de toelichting voordat u dit formulier invult! S.v.p. alle vragen volledig beantwoorden. Wanneer verwezen wordt naar een volgende vraag, kunt u de tussenliggende vragen overslaan. aankruisen indien van toepassing. Informatie over het leerlingenvervoer is ook te vinden op de website van uw gemeente. 1. Gegevens aanvrager vader moeder anders, nl.... Naam aanvrager:. Gezinssamenstelling: twee-oudergezin één-oudergezin Adres: Postcode en woonplaats: E-mail adres: Telefoonnummer: Tweede telefoonnummer:....... Bankrekeningnummer:.t.n.v 2. Gegevens leerling jongen meisje BSN: Achternaam: Voornamen: Roepnaam: Geboortedatum: Adres afwijkend aanvrager: Postcode en woonplaats:.................. In het schooljaar 2016/2017 gaat de leerling naar groep/klas: Maakt de leerling gebruik van een rolstoel? Ja, een.. (soort rolstoel bijv. elektrisch) Ja, een opvouwbare, leerling kan op een gewone zitplaats vervoerd worden. Nee 1
3. Gegevens school Naam van de school: Adres (bezochte vestiging): Postcode en plaats: Telefoonnummer: Naam contactpersoon:.... De kortste afstand (volgens de ANWB routeplanner) van huis tot school is.....kilometer. Schoolsoort: Richting: basisonderwijs (bao) openbaar bijzonder speciale school voor basisonderwijs (sbo) openbaar bijzonder speciaal onderwijs (so) openbaar bijzonder voortgezet speciaal onderwijs (vso) openbaar bijzonder voortgezet onderwijs (vo) openbaar bijzonder Praktijkonderwijs maakt geen deel uit van het leerlingenvervoer! 4. De aanvraag is bedoeld voor: Dagelijks vervoer: Weekeinde-/vakantievervoer: heen- en terugreis alleen heenreis alleen terugreis wekelijks 2-wekelijks (om de week) Anders, namelijk:..(bijv. niet alle dagen i.v.m. co-ouderschap) Schooltijden van tot Maandag uur uur Dinsdag uur uur Woensdag uur uur Donderdag uur uur Vrijdag uur uur Gewenste ingangsdatum:..... Betreft het de dichtstbijzijnde toegankelijke school: Ja Nee Stuur dan een verklaring(en) mee van de dichterbij gelegen school/scholen, waaruit blijkt dat de leerling niet geplaatst kan worden. 2
Reden van aanmelding en plaatsing van de leerling op deze verder weg gelegen school: 5. Fiets a. Kan de leerling zelfstandig met de fiets naar school? Ja Ga verder met vraag 9. Nee, omdat: de ontwikkelingsleeftijd van de leerling jonger is dan 10 jaar. de afstand te ver is. de leerling kan vanwege een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap niet zelfstandig met de fiets naar school. Vul verklaring 2 in. b. Kan de leerling met begeleiding met de fiets naar school? Ja Vul verklaring 3 in en ga verder met vraag 9. Nee, omdat : de afstand te ver is. de leerling vanwege een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap niet, ook niet met begeleiding, met de fiets naar school kan. Vul verklaring 2 in. het onmogelijk is om begeleiding te organiseren. Vul verklaring 4 in. 6. Bromfiets (alleen in te vullen voor kinderen vanaf 16 jaar) Kan de leerling zelfstandig met de bromfiets naar school? Ja, de leerling kan met de bromfiets naar school en beschikt over een bromfiets. Ga verder met vraag 9. Nee 7. Openbaar vervoer a. Kan de leerling zelfstandig met het openbaar vervoer naar school reizen? Ja Ga verder met vraag 9. Nee, omdat: de ontwikkelingsleeftijd van de leerling jonger is dan 10 jaar. openbaar vervoer ontbreekt. de leerling vanwege een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap niet zelfstandig met het openbaar vervoer kan reizen. Vul verklaring 2 in. b. Openbaar vervoer met begeleiding Kan de leerling met begeleiding met het openbaar vervoer naar school reizen? Ja Vul verklaring 3 in en ga verder met vraag 9. Nee, omdat: openbaar vervoer ontbreekt. het onmogelijk is om begeleiding te organiseren. Vul verklaring 4 in. de leerling vanwege een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap niet, ook niet met begeleiding, met het openbaar vervoer kan reizen. Vul verklaring 2 in. 3
8. Eigen vervoer Hebt u de mogelijkheid de leerling zelf te vervoeren? Ja, door middel van: eigen auto fiets bromfiets Bent u bereid ook leerlingen uit andere gezinnen te vervoeren? Ja Nee Hoeveel leerlingen kunt u maximaal vervoeren?.. 9. Inkomen Alleen invullen als de leerling een school voor basisonderwijs of een speciale school voor basisonderwijs bezoekt. Het gecorrigeerde verzamelinkomen van beide ouders/verzorgers (of de ouder/verzorger en zijn/haar partner) van de leerling bedraagt over het peiljaar 2014: meer dan 25.200,- minder dan 25.200,- IB-60 formulier bijvoegen. 10. Opmerkingen en eventuele toelichting 4
11. Vervoersadvies (door de school in te vullen) De commissie voor de begeleiding / permanente commissie leerlingenzorg / ambulante begeleider / directeur van de school / anders * (doorhalen wat niet van toepassing is) verklaart dat:......(naam leerling) Eigen vervoer: in staat is zelfstandig met de fiets te reizen. niet in staat is zelfstandig met de fiets te reizen, maar wel in staat is onder begeleiding van een volwassene met de fiets te reizen. Openbaar vervoer: in staat is zelfstandig met het openbaar vervoer te reizen. niet in staat is zelfstandig met het openbaar vervoer te reizen, maar wel in staat is onder begeleiding van een volwassene met het openbaar vervoer te reizen. Aangepast vervoer: in verband met een lichamelijke, zintuiglijke en/of verstandelijke handicap niet in staat is te reizen met de fiets of met het openbaar vervoer, ook niet onder begeleiding van een volwassene, waardoor aangepast vervoer naar de school noodzakelijk is. Toelichting op de geadviseerde vervoersvorm:... Wanneer uit de toelichting geen individuele beoordeling blijkt of wanneer de toelichting niet wordt ingevuld, wordt het formulier retour gezonden. De gemeente kan te allen tijde besluiten om de beperking van de leerling door een onafhankelijk arts te laten onderzoeken. Dit advies geldt voor één schooljaar twee schooljaren drie schooljaren bepaalde periode, nl. tot: Plaats en datum: Naam: Functie: Handtekening en schoolstempel:............ 5
13. Bijlagen Ter beoordeling van de aanvraag is bijgevoegd: Niets Inkomensverklaring(en) IB-60 formulier Verklaring 1 Verklaring 2 Verklaring 3 Verklaring 4 Anders, nl..... Ondertekening Ondergetekende verklaart dat de aanvraag en de bijgevoegde verklaringen naar waarheid zijn ingevuld en geeft toestemming om de ingevulde verklaringen en bijgevoegde stukken ter advisering voor te leggen aan een door ons aangewezen arts of andere deskundige. Plaats en datum: Handtekening:.... NB: Zorgt u ervoor dat wij uw aanvraag volledig ingevuld en ondertekend ontvangen voor uiterlijk vóór 16 mei 2016. Dan ontvangt u ons besluit gegarandeerd voor aanvang van het nieuwe schooljaar. 6
Verklaring 1 Indien u een vergoeding van de vervoerskosten aanvraagt voor het bezoeken van een school, terwijl één of meer scholen van dezelfde onderwijssoort dichter bij uw woning zijn gelegen, dient u te verklaren dat u overwegende bezwaren heeft. Aanvrager verklaart overwegende bezwaren te hebben: tegen het openbaar onderwijs tegen de richting van het onderwijs van alle bijzondere scholen van de soort waarop de leerling is aangewezen, welke dichter bij de woning zijn gelegen. Geeft hieronder uw bezwaren aan: 7
Verklaring 2 Geef hieronder aan waarom de leerling niet, zelfstandig of met begeleiding, met een fiets of met het openbaar vervoer kan reizen. Voeg eventuele bewijsstukken zoals psychologische verklaringen en/of medische verklaring(en) van specialist/behandelend arts niet zijnde de huisarts, toe ter onderbouwing. 8
Verklaring 3 Geef hieronder aan waarom begeleiding van de leerling noodzakelijk is. Voeg eventuele bewijsstukken zoals gegevens over de route van het openbaar vervoer, psychologische verklaringen en/of medische verklaring(en) van specialist/behandelend arts niet zijnde de huisarts, toe ter onderbouwing. 9
Verklaring 4 Geef hieronder aan waarom het onmogelijk is voor u of mensen uit uw omgeving om de leerling te begeleiden. Begeleiding is primair een verantwoordelijkheid van de aanvrager. Wanneer u zelf niet in staat bent om de leerling te begeleiden, wordt verwacht dat u zelf een oplossing zoekt voor het (laten) begeleiden van de leerling. De mogelijke reistijd van de begeleider, andere kinderen die naar school gebracht moeten worden, of dat aanvrager werkt, is in principe géén reden om aangepast vervoer toe te kennen. 10