Verbetering van de logistiek rond de antipsychotica-depots

Verbetering van de logistiek rond de antipsychotica-depots Kwaliteitsproject in het kader van de opleiding tot Arts Verstandelijk Gehandicapten ASVZ, 2013 Marlies Valstar 1

Inhoudsopgave: Inleiding project 3 Aanleiding voor het huidige project 3 Doel 4 Voorbereiding project 4 Uitvoering 5 1 e cirkel van Deming 5 2 e cirkel van Deming 6 3 e cirkel van Deming 6 4 e cirkel van Deming 6 Conclusie en discussie 7 Borging 7 Literatuur 8 Bijlagen 9 2

Inleiding project: Binnen de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking worden regelmatig antipsychotica voorgeschreven. In enkele gevallen worden deze antipsychotica toegediend als depot-preparaat. Deze depot-medicatie wordt met name gebruikt bij patiënten met chronische vormen van psychiatrische aandoeningen en met name voor die patiënten, van wie men niet zeker is dat zij de orale toedieningsvorm zullen innemen (farmacotherapeutisch kompas). In de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking betreft het merendeel van deze groep mensen met een lichtere verstandelijke beperking die medicatie in tabletvorm vaak weigeren of op andere wijze niet therapietrouw kunnen zijn voor medicatie in tabletvorm. Binnen onze zorginstelling wonen deze cliënten regelmatig in buitenwoningen, waarmee wordt bedoeld woningen die in een reguliere woonwijk liggen en niet op een groot instellingsterrein. Aanleiding voor dit huidige project: Bij de zorginstelling waar ik werkzaam ben wordt enkele keren per jaar een bespreking gehouden tussen de artsen en de apothekers, aansluitend op een farmacotherapeutisch overleg. Tijdens deze bespreking kunnen vragen worden gesteld aan de apothekers en kunnen problemen worden aangekaart. Tijdens een van de laatste overleggen van 2012 werden er door twee van de AVG s zorgen geuit over twee afzonderlijke cliënten met antipsychotica in depotvorm. Bij beide cliënten bleken er fouten te zijn opgetreden in de toediening van de medicatie. Toen het vermoeden ontstond dat de toediening van de depots niet naar behoren was verlopen, hebben de artsen geprobeerd na te gaan wat er mis was gelopen, echter dat bleek zeer moeizaam tot niet te achterhalen. Ook de apothekers en de doktersassistentes hadden getracht na te gaan wanneer welke dosering was toegediend en hadden dit niet kunnen achterhalen. Waarschijnlijk heeft een van beide cliënten enkele weken geen depots gehad, omdat de woning was vergeten de medicatie voor te schrijven en bij de andere cliënt was sprake van een dubbel gegeven depot, in verband met miscommunicatie in combinatie met een dosering antipsychotica in tabletvorm, waar het de bedoeling was dat de betreffende cliënt zou stoppen met de depotmedicatie en zou starten met tabletten. Beide keren ernstige fouten en miscommunicatie, zeker omdat verkeerde toediening van de depotmedicatie of kan leiden tot terugkeren van ernstige psychiatrische problematiek, of bij overdosering tot ernstige bijwerkingen zoals, bijvoorbeeld maligne neurolepticum syndroom of extrapiramidale bijwerkingen. Tijdens de bespreking ontstond het idee om mijn kwaliteitsproject te wijden aan het verbeteren van de logistiek rondom de antipsychotica-depots die middels injectie worden toegediend, met als doel de toediening van de depots inzichtelijk te maken, zodat altijd kan worden nagegaan welke cliënt op welk moment welk antipsychoticum heeft gehad en in welke dosering. 3

Doel: Verbetering van de logistiek rond en registratie van toediening van antipsychotica in depotvorm gegevens door middel van injectie Voor de leesbaarheid van dit verslag zal ik wanneer antipsychotica in depotvorm gegevens door middel van injectie wordt bedoeld schrijven over antipsychotica-depots. Antipsychoticadepots kunnen ook worden gegeven in tabletvorm, echter wij hebben binnen onze instelling geen cliënten die deze medicatie krijgen. Voorbereiding project: Allereerst ben ik gestart met het in kaart brengen van alle problemen in de logistiek rond de toediening van de antipsychotica-depots. Ik heb de collega s met cliënten die de antipsychotica krijgen in depotvorm gevraagd om de problemen die zij hebben ondervonden aan mij te mailen, tevens hebben de artsen die betrokken waren geweest bij de 2 casussen die aanleiding waren voor dit project mij de details van die casussen gemaild. Daarnaast heb ik gesproken met de doktersassistentes die soms de depots toedienen wanneer dit op de woning niet kan en heb met hen besproken waar zij tegenaan liepen. Vervolgens heb ik met de apothekers besproken welke apotheker mij zou willen ondersteunen in dit project en met haar een afspraak gepland. Zij had vanuit de apothekers de problemen geïnventariseerd en samen kwamen we op de volgende problemen: -De depots moeten door de woningen worden besteld. Vaak vergeten woningen dit te doen en worden depots daardoor te laat gegeven. -Iedereen met een autorisatie voor toediening van injecties mag de injectie geven, echter vaak wordt slecht geregistreerd wie wanneer het depot heeft toegediend, het is enkele keren voorgekomen dat een depot een dag later door een collega nogmaals werd toegediend -Wanneer op een woongroep niemand de injectie toe kan dienen gaan cliënten (soms zonder begeleiding) met alleen het depot naar de doktersassistente of het verpleegkundig steunpunt, zij hebben dan onvoldoende zicht op welke dosering moet worden toegediend en of de datum juist is. De medicatielijsten worden vaak niet meegenomen. -Wanneer wel correct wordt afgetekend op de medicatielijst en er bij een volgend depot vragen zijn, zijn de lijsten van enkele dagen of weken terug vaak niet meer aanwezig. -Er is slecht overzicht op de groepen wanneer de depots toegediend dienen te worden -Er is op geen enkele wijze registratie in het artsendossier van toediening van een antipsychotica-depot, waardoor slecht te achterhalen is wat wanneer is gegeven. -Er is geen toezicht op de toediening van de antipsychotica-depots door apotheker, arts of doktersassistente en dus ook geen overzicht bij hen. -De betreffende cliënten die de antipsychotica-depots krijgen wonen vaak op buitenlokaties, die vanwege de afstand tot de medische dienst al iets meer uit beeld zijn. Bij inventarisatie bleek dat sprake was van 8 clienten die antipsychoticadepots kregen toegediend. Daarnaast bleek dat de beschreven problemen ook bij andere medicamenten die in depotvorm door middel van injectie werden toegediend werden tegengekomen. Een uitzondering hierop is depo provera (de prikpil). Voor de depo provera was door de apotheek reeds een controlesysteem opgesteld om toediening en registratie van de toediening te verbeteren. Hierbij krijgt de groep automatisch de injecties geleverd, met data waarop deze dienen te worden toegediend. Tevens zit hierbij een formulier dat, na toediening, moet worden ingevuld en geretourneerd naar de apotheek. Bij de apotheek wordt vervolgens de toediening geregistreerd. Wanneer 4 weken nadat toediening had moeten plaats vinden nog geen formulier binnen is wordt de groep gebeld. 4

Op de huidige wijze verloopt toediening van depo provera eigenlijk naar ieders tevredenheid en er is bij alle betrokkenen zicht op de toegediende injecties. Het systeem van de depo provera is echter niet toe te passen op de antipsychotica en andere depots, aangezien toediening hiervan te frequent plaats vind. Het retourneren van de formulieren gaat bij het wisselen van de medicatiebakken wat vaak eens per 2 weken plaats vinden, waardoor er over de registratie te lang heen gaat. Ook ontbreekt het de apotheek aan tijd om ook deze depotmedicatie te controleren. Besloten werd om een plan te maken voor de verbetering van de logistiek rond de depotmedicatie, waarbij alleereerst wordt gestart met de antipsychotica depots. Indien het systeem een verbetering lijkt te geven zal het worden uitgebreid naar overige depotmedicatie. Uitvoering Eerste cirkel van Deming: Formuleren van de nieuwe werkwijze rondom de registratie van de antipsychotica depots Plan: Om te beginnen heb ik de huidige problemen die werden tegen gekomen bij de toediening en registratie van de depots besproken met apotheker en doktersassistente en de huidige werkwijze naast de naar tevredenheid werkende logistiek rond de depo provera toediening gelegd. Besloten werd tot de volgende werkwijze: =>Levering van de depots nu vanuit apotheek zonder aanvragen vanuit de woning, zoals eerder nodig was en wat vaak mis ging. => De apotheek levert bij de depots een injectieformulier (zie bijlage) met daarop duidelijk de weken waarop een injectie moet worden toegediend, zodat dit duidelijk is op de woning => De apotheek zorgt voor de document voor de doktersassistentes met daarin de cliënten en data waarop zij het depot zouden moeten krijgen. => Op de woningen dient degene die het depot heeft toegediend zorg dragen dat: 1: Het depot wordt afgetekend op de medicatie-lijst 2: Een mail wordt verstuurd aan: doktersassistentesasvz@asvz.nl Deze mail heeft als onderwerp: depot In de mail staat: -Naam en geboortedatum van de betreffende cliënt -Naam van degene die het depot heeft toegediend -Datum van toediening van het depot -Het toegediende medicijn en de dosering =>De doktersassistentes registreren de toediening van de depots op de artsenkaart en in het document van de apotheek. Wanneer toediening van een depot na 1-2 weken niet is doorgegeven wordt de woongroep gebeld. Do: Deze werkwijze heb ik opgeschreven in een protocol/werkdocument met daarnaast een toelichting voor de groepen en overige betrokkenen. Check: De apotheker en de doktersassistente hebben het nieuwe protocol/werkdocument beoordeeld en de toelichtingsbrief gelezen en hun commentaar gegeven. Act: De documenten zijn aangepast, zodat alles klaar was voor start van het project. Daarnaast heeft de apotheker de benodigde formulieren per cliënt klaar gemaakt en de doktersassistente het benodigde Excel document met toediendata en doseringen per cliënt toegezonden. 5

Tweede cirkel van Deming: Start nieuwe werkwijze rondom de antipsychotica depots. Plan/Do: Managers, teamleiders en betrokken artsen zijn op de hoogte gebracht van de nieuwe werkwijze met behulp van een mailing met informatiebrief (zie bijlage). De apotheek heeft de doktersassistentes een document gestuurd met cliënten, depots en toediendata. Na de vastgestelde datum is de apotheek gestart met de afgesproken standaardlevering met de formulieren met toediendata (zie bijlage) Check: De meeste woningen mailden vanaf het begin vrij trouw. De doktersassistente hield dit bij in het document. Dit document was door de apotheek gemaakt met kleurcodes. Deze codes waren voor de doktersassistente niet meteen duidelijk. 1 Woning mailde de depots niet goed door bleek in een evaluatie met de doktersassistente Act: De apotheker heeft de doktersassistente extra uitleg gegeven over het document en het document is versimpeld. De woning die de depots niet doormailde is nogmaals gebeld door de doktersassistente. Derde cirkel van Deming: 1 ste evaluatie en bijstelling werkwijze. Plan/Do: Nieuwe werkwijze voor alle woningen ingevoerd en lopend. Wordt geëvalueerd. Check: De meeste woningen bleken goed te mailen. Er is goed overzicht over welke depots wanneer gegeven zijn. Dit geeft meer duidelijkheid en heeft bij 1 cliënt zijn waarde bewezen toen deze een aantal keer een depot weigerde en er onduidelijkheid ontstond over toediendata. Act: De apotheker zorgt ervoor dat bij wijzigingen in frequentie en dosering van depot de doktersassistente goed op de hoogte is. De werkwijze zal ook worden geïntroduceerd voor overige medicatie die in depotvorm dmv injectie wordt toegediend (Dit zijn Hydroxocobalamine, lucrin en penidural), woningen worden op de hoogte gebracht Vierde cirkel van Deming: 1 ste evaluatie en bijstelling werkwijze. Plan/Do: Huidige werkwijze werd uitgebreid met overige medicatie in depotvorm. Evaluatie met apotheker en doktersassistente Check: De meeste woningen mailen goed. 1 woning bleek vaak nagebeld te moeten worden en de doktersassistente vond het moeilijk er iets van te zeggen. Tijdens de vakantie van de betrokken doktersassistente waren haar taken goed overgenomen door een collega doktersassistente. Soms loopt de lijst van de doktersassistente nog achter bij wijzigingen. Een cliënt was gestart met 1 cliënt nieuw gestart met een antipsychotica-depot. De woning mailde, maar de cliënt was nog niet in de lijst opgenomen. Act: De apotheker is nog alerter op het doorgeven van wijzigingen aan de doktersassistenten. Onderzoeken of er een mogelijkheid is voor een gezamenlijk document waar apotheek en doktersassistente in kunnen werken. De doktersassistente zal het aangegeven wanneer een woning niet goed mailt en vaak nagebeld moet worden, zodat ik de teamleider kan bellen. 6

Conclusie en discussie: Het huidige project loopt goed. De betrokken apotheker en doktersassistente zijn er gemotiveerd. Ook de woningen werken goed mee. Vlak na de uitbreiding van het project van antipsychotica depots naar overige depotmedicatie (deming cirkel 3) ben ik 4 maanden op zwangerschapsverlof gegaan. Tijdens mijn afwezigheid is het project goed doorgelopen. Een belangrijk punt voor verbetering is wel nog de communicatie tussen de apotheek en doktersassistentes. Het doel van het project was meer inzicht te krijgen in dosering en toediening van de depotmedicatie bij arts, apotheek, doktersassistente en op de woning, door verbetering van de logistiek rond en registratie van toediening van antipsychotica in depotvorm gegevens door middel van injectie. Dit is gelukt en ik ben er van overtuigd dat de toediening van de depotmedicatie nu ook veiliger verloopt. Het doel van het project is dan ook bereikt. Het blijft natuurlijk echter jammer dat dit project nodig was. Eigenlijk hebben we nu een 2 de controle ingevoerd op het huidige systeem van levering van medicatie en aftekenen op de medicatielijst. Het zou daarom ook al goed moeten gaan zonder dit project. Uit de incidenten bleek echter dat dit het geval niet is. Organisatiebreed wordt er hard gewerkt aan de scholing van het personeel en de controle op het beleid rond de medicatie in het algemeen. Dit kost echter tijd en de incidenten waren dermate ernstig dat we het toch nodig vonden om iets te doen. Veiligheid voor de cliënten was hierbij de voornaamste drijfveer. We hebben er voor gekozen om dit systeem als 2 de controle in te voeren naast het normale medicatiebeleid. Hopelijk zal het in de toekomst zo goed blijken te gaan dat we het weer af kunnen schaffen. Borging: De voorwaarden voor borging lijken momenteel positief. De motivatie van de betrokkenen is groot en tijdens mijn zwangerschapsverlof bleek het project niet afhankelijk van mijn aanwezigheid. De doktersassistente geeft aan dat meer duidelijkheid haar ook tijd scheelt, ze is nu namelijk minder tijd kwijt aan het uitzoeken van wanneer een cliënt een depot moet hebben als hier vragen over zijn en kan wanneer cliënten bij hen komen voor de injectie, omdat er op de groep op dat moment niemand staat die bekwaam is, zo opzoeken of het moment van toediening en de dosering juist zijn. Sommige woningen vinden de extra controle ook prettig. Factoren voor verbetering zijn nog de communicatie tussen doktersassistente en de apotheek. Om dit te vergemakkelijken willen we proberen om een gezamenlijk document te maken waarin de doktersassistente wijzigingen vanuit de apotheek direct zal zien. Tot slot is het belangrijk de woningen die niet mailen direct aan te spreken om ze scherp te houden. 7

Literatuur: Farmacotherapeutisch kompas Reader AVG opleiding kwaliteitsproject 2011 8

Bijlage Informatie woningen en overige betrokkenen over het kwaliteitsproject 10 Voorbeeld injectieformulier 11 9

Betreft: Wijziging beleid toediening anti-psychotica depots Binnen ASVZ zijn er enkele cliënten die antipsychotica toegediend krijgen in de vorm van een depot, welke worden gegeven door middel van een injectie. Antipsychotica-depots werken voor langere tijd door en kunnen indien zij verkeerd worden gebruikt aanleiding geven tot ernstige bijwerkingen. Toediening van antipsychotica in depotvorm dient daarom zeer zorgvuldig te gebeuren. Recent zijn er verschillende situaties geweest, waarbij er misverstanden en onduidelijkheden waren over de toediening van de depots. Dit heeft helaas ook in enkele gevallen geleid tot fouten. Op die momenten bleek er zowel bij de apotheek als bij de artsen geen duidelijkheid te zijn over de toediening van de depots. Aangezien de veiligheid rondom het geven van de anti-psychotica-depots op deze wijze niet kan worden gegarandeerd is na overleg tussen artsen en apotheek besloten om een extra registratie van toediening van de depots te starten. Praktisch betekent dit voor degene die het depot toedient dat hij of zij een extra mail dient te sturen aan de doktersassistente. De doktersassistente houdt van alle cliënten vervolgens bij wanneer de depots gegeven zijn. Wanneer depots niet zijn gegeven in de afgesproken week neemt de doktersassistente contact op met de woning. Wij realiseren ons dat dit een kleine extra tijdsbelasting is voor degene die het depot geeft. Echter dit geeft ons de mogelijkheid om bij vragen, ook vanuit de woningen duidelijkheid te geven, wanneer vragen bestaan over dosering en toediening. En nog belangrijker het leidt tot een veiliger gebruik van antipsychotica-depots!! Wij hopen op uw medewerking te kunnen rekenen. Bij vragen kunt u contact opnemen met Marlies Valstar. Met vriendelijk groet, Marlies Valstar, arts ASVZ Anja Boxman, apotheker apotheek Hoogland Anita de Graaf-Cameron, doktersassistente ASVZ 10

Injectieformulier antipsychotica-depots. krijgt. toegediend als depot door middel van een injectie. Dit is een anti-psychotica-depot. Het depot dient gegeven te worden op de volgende dagen: Na het geven van het antipsychotica-depot dient degene die het depot heeft gegeven: 1: Het af te tekenen op de medicatie-lijst 2: Een mail te sturen aan: doktersassistentesasvz@asvz.nl Deze mail heeft als onderwerp: depot In de mail staat: -Naam en geboortedatum van de betreffende cliënt -Naam van degene die het depot heeft toegediend -Datum van toediening van het depot -Het toegediende medicijn en de dosering 11