Klinische les Converteren moet je leren Galwegletsel na conversie naar open cholecystectomie Klaske A.C. Booij, Philip R. de Reuver, Otto M. van Delden, Dirk J. Gouma KLINISCHE PRAKTIJK Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Afdeling Heelkunde: drs. K.A.C. Booij, aios; prof.dr. D.J. Gouma, chirurg. Afd. Radiologie: dr. O.M. van Delden, radioloog. Spaarneziekenhuis Hoofddorp. Afd. Heelkunde: dr. P.R. de Reuver, aios. Contactpersoon: drs.k.a.c.booij (klaskebooij@hotmail.com). Dames en Heren, Patiënten met symptomatisch galsteenlijden worden tegenwoordig in de meeste Nederlandse ziekenhuizen behandeld middels een laparoscopische cholecystectomie. De introductie van deze manier van opereren heeft geleid tot een toename van galwegletsels, die gepaard gaan met verhoogde morbiditeit, mortaliteit en met een duidelijke afname van de kwaliteit van leven op de lange termijn. 1-3 Conversie naar de vertrouwde open procedure werd al spoedig niet meer als complicatie beschouwd, maar zelfs gepropageerd bij moeilijke omstandigheden, zoals ernstige inflammatie, fibrose of onduidelijke en aberrante anatomische kenmerken. 4 De ervaring met de open procedure, en zelfs met open choledochus exploratie voor galwegstenen, was in de beginperiode nog aanzienlijk. Tegenwoordig krijgen assistenten voor de behandeling van galsteenlijden vooral de laparoscopische benadering aangeleerd. Volgens de huidige richtlijn moet bij de laparoscopische procedure de zogenaamde critical view of safety (CVS) verkregen worden, voordat de ductus cysticus mag worden doorgenomen. 5 CVS houdt in dat, voorafgaand aan ligatie, de ductus cysticus, de A. cystica en het leverbed moeten worden geïdentificeerd en vrijgeprepareerd. Indien dit niet lukt, wordt veelal geconverteerd naar een open cholecystectomie. Om ervaring met de laparoscopische benadering te garanderen, moeten chirurgen ervoor zorgen dat operateurs voldoende ingrepen doen om hun vaardigheden op peil te houden. Voor de colonchirurgie betekent dit dat de laparoscopisch werkende chirurg potentieel meer dan 25 procedures per jaar moet kunnen uitvoeren als 1e of 2e operateur. Voor de laparoscopische cholecystectomie is een minimum aantal procedures nog niet vastgesteld. Aangezien laparoscopische cholecystectomie tegenwoordig de behandeling van keuze is, doet men weinig ervaring meer op met de open procedure als redmiddel ( rescue -procedure) in moeilijke omstandigheden. Over de benodigde ervaring met de open procedure heeft tot op heden echter geen discussie plaatsgevonden. Het is bekend dat conversie juist in dit soort moeilijke situaties tot een galwegletsel kan leiden. Een relatief beperkt galwegletsel bij de laparoscopische ingreep, met enige gallekkage, kan na converteren en daaropvolgende uitge- 1
K L I NI SCH E PR AK TI JK breide dissectie leiden tot een zeer ernstig galwegletsel, bijvoorbeeld tot transsectie en zelfs resectie van de galweg. Het is de vraag of de onduidelijkheid of misidentificatie van de anatomische structuren verbetert na conversie. Bovendien is het wellicht beter om in plaats van conversie de operatiestrategie te wijzigen en andere technieken te gebruiken of zelfs af te zien van een cholecystectomie. In deze les bespreken wij 3 casussen waarbij ernstige galwegletsels zijn opgetreden na conversie. Hiermee illus treren wij dat converteren juist gepaard kan gaan met ernstige galwegletsels. Conversie is daardoor wellicht niet de juiste strategie bij een moeilijke laparosco- pische ingreep, zeker niet indien de operateur geen of weinig ervaring heeft met de open procedure. In het licht van de huidige opleiding zal dit consequenties kunnen hebben voor het toekomstige beleid ten aanzien van laparoscopische cholecystectomie en voor de voorwaarden voor een behandelstrategie bij conversie naar een open procedure. Patiënt A, een 52 jarige man met een blanco voorgeschiedenis, presenteert zich elders met een, sinds 2 dagen bestaand, beeld van acute cholecystitis. Twee dagen later wordt een laparoscopische cholecystectomie verricht. Peroperatief zijn de anatomische kenmerken onduidelijk wervelkolom endoscoop e voerdraad operatieclip ductus choledochus d hholedochus l a gallekkages rechter linker PTC-drain leverhilus operatieclip pigtail -katheter b FIGUUR 1 (a) Endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) bij patiënt A waarbij een volledige onderbreking in de ductus choledochus zichtbaar is ter plaatse van een operatieclip. De voerdraad ligt opgekruld in de ductus choledochus. (b) Percutane transhepatische cholangiografie (PTC) toont lekkage ter plaatse van de hilus. Ter plaatse van de rechter pigtail -drain is tevens lekkage zichtbaar uit een aberrante biliaire tak (verklarende tekeningen: Maartje Kunen). 2
wervelkolom rechter linker K L I NI SCH E PR AK TI JK lekkage a hepaticojejunostomie PTC-drain via de galwegen in de darm b FIGUUR 2 (a) Beeld na opspuiten tijdens percutane transhepatische cholangiografische drainage van het rechter van patiënt B: er is een transsectie van de hilus, met geringe gallekkage en er is geen vulling van de ductus choledochus. (b) Postoperatieve foto na opspuiten via een percutane katheter in de rechter ductus hepaticus: galafvloed in de aangelegde hepaticojejunostomie (verklarende tekeningen: Maartje Kunen). door verklevingen en infiltratie, waarop wordt besloten te converteren. Tijdens open exploratie worden de ductus cysticus en de A. cystica geïdentificeerd en doorgenomen. Postoperatief ontstaan buikpijn en icterus. Met de verdenking op iatrogeen galwegletsel wordt patiënt naar het Academisch Medisch Centrum verwezen. Bij endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) wordt een totale onderbreking ( stop ) in de ductus hepaticus communis waargenomen, ter hoogte van een operatieclip (figuur 1a). Na percutane transhepatische plaatsing van een galdrain wordt cholangiografie verricht (percutane transhepatische cholangiografie (PTC)). Hierbij is zichtbaar dat de transsectie waarschijnlijk heeft plaatsgevonden ter hoogte van de clip, waarna de galweg over een lengte van 1-2 cm, 3
KLINISCHE PRAKTIJK rechter linker ontbrekende vulling PTC-drain van de ductus hepaticus communis/ductus choledochus FIGUUR 3 Katheter voor percutane transhepatische cholangiografie (PTC) en drainage geplaatst in het linker van patiënt C. Bij opspuiten is een volledige onderbreking van de ductus choledochus zichtbaar, ter plaatse van de leverhilus. De PTC-katheter loopt van de rechter zijde naar de linker ductus hepaticus (verklarende tekening: Maartje Kunen). in de richting van de hilus, dat wil zeggen het gedeelte proximaal van de operatieclip, is verwijderd; er is lekkage zichtbaar ter hoogte van de hilus (zie figuur 1b). Er worden twee abdominale pigtail -drains geplaatst bij de lekkage en een duodenumsonde voor galteruggave. Na 2 maanden wordt een hepaticojejunostomie met roux-en- Y-reconstructie verricht. De patiënt wordt 6 dagen na de operatie in goede conditie ontslagen. Patiënt B, een 35-jarige vrouw met in de voorgeschiedenis 2 maal een sectio caesarea, presenteert zich elders met symptomatisch galsteenlijden. Bij haar wordt een laparoscopische cholecystectomie gepland. Peroperatief wordt een schrompelgalblaas gevonden en vermoedt men een steen in de galblaashals. Er wordt beschreven dat in verband met onvoldoende overzicht over de cystohepatische driehoek (driehoek van Calot; dat is het gebied proximaal van de ductus cysticus tussen galblaas, lever en ligamentum hepatoduodenale), door fibrose en adhesies, conversie plaatsvindt naar een open procedure. De A. cystica en de ductus cysticus worden geïdentificeerd, geclipt en doorgenomen. Na het verwijderen van de galblaas blijkt er gallekkage te zijn, mogelijk op basis van iatrogeen letsel van de ductus choledochus. Er wordt een abdominale drain achtergelaten en patiënte wordt verwezen. Een cholangiogram toont een totale transsectie van de ductus choledochus tot in de bifurcatie van het linker en rechter (figuur 2a). Het linker heeft een open verbinding met de buikholte. Er wordt een PTC-drain geplaatst voor uitwendige galdrainage van het rechter systeem, en een duodenumsonde voor galteruggave. De abdominale drain blijft in situ ter drainage van het linker. Na 6 weken wordt een reconstructie verricht middels een roux-en-y-hepaticojejunostomie met een aparte anastomose op de linker en rechter ductus hepaticus. Het postoperatieve beloop is ongecompliceerd. Een controlecholangiogram toont een goede galafvloed in de rechter tak van de hepaticojejunostomie (zie figuur 2b). Patiënte kan na 7 dagen in goede conditie het ziekenhuis verlaten. Vier jaar later volgt heropname wegens abcessen in de rechter leverkwab. Patiënt C, een 72-jarige man met in de voorgeschiedenis hypertensie, presenteert zich elders met een biliaire pancreatitis waarvoor ERCP met papillotomie wordt verricht. Na 3 maanden ondergaat hij een laparoscopische cholecystectomie. Peroperatief is door uitgebreide fibrose de galblaas niet à vue te krijgen, waarop wordt besloten te converteren. Tijdens de open exploratie lukt het met enige moeite de kleine galblaas vrij te prepareren uit het leverbed. Wederom wordt de duidelijke fibrose gevonden. De A. cystica wordt doorstoken, de galblaas wordt vrijgeprepareerd en de basis overhecht. In de diepte wordt de ductus choledochus geïdentificeerd. Er wordt een drain in de buik achtergelaten. Postoperatief krijgt patiënt koorts en icterus. ERCP toont een stop halverwege de ductus choledochus met lekkage. Patiënt wordt verwezen. Een PTC toont een totale stop ter plaatse van de hilus, met een vernauwing van de overgang van de rechter naar de linker ductus hepaticus (figuur 3). Er wordt een PTC-drain geplaatst met een duodenumsonde voor galteruggave. Na 2 maanden wordt een hepaticojejunostomie volgens roux-en-y aangelegd. Patiënt wordt 5 dagen later ontslagen. 4
Beschouwing Uitleg Critical view of safety (CVS) Bij een cholecystectomie de situatie dat, voorafgaand aan ligatie de ductus cysticus, de A. cystica en het leverbed worden geïdentificeerd en vrijgeprepareerd (creëren van two windows ). In deze les beschrijven wij 3 presentaties van patiënten met symptomatisch galsteenlijden bij wie de lokale anatomische verhoudingen peroperatief onduidelijk zijn er wordt geen CVS bereikt en er volgens de richtlijn Galsteenziekte 2007 een indicatie bestaat voor conversie naar een open procedure. 7 Dit heeft geleid tot een ernstig galwegletsel, namelijk type D volgens de Amsterdamcriteria, 6 waarbij de galweg gedeeltelijk of zelfs tot in de bifurcatie, verwijderd is. Risicofactoren galwegletsels De incidentie van galwegletsels na cholecystectomie is 0,16-1,5% na laparoscopische cholecystectomie versus 0,0-0,9% na open cholecystectomie. 1,7 De aanwezigheid van ontstekingsweefsel bij de laparoscopische ingreep is een onafhankelijke voorspeller voor het optreden van een galwegletsel. 8 Andere risicofactoren zijn de leercurve, een slecht peroperatief overzicht door lokale fibrose en ontsteking, en anatomische variaties. 7 Het fenomeen ernstig galwegletsel na conversie is reeds eerder beschreven. 9,10 Conversie Conversie wordt verricht bij 1-11 % van de laparoscopische ingrepen. 8,11 De indicatie voor conversie is meestal het niet verkrijgen van de CVS, dat wil zeggen duidelijkheid over de lokale anatomische kenmerken van de ductus cysticus en de A. cystica. U moet echter bedenken dat de lokale anatomische verhoudingen na conversie niet ineens beter zichtbaar worden dan tijdens de laparoscopie. Er zijn zelfs aanwijzingen dat ernstige complicaties, zoals galwegletsel of bloedingen, relatief frequenter voorkomen na conversie, dan na primaire laparoscopische cholecystectomie of primaire open cholecystectomie. 9,10 Dit verschil wordt voor een groot deel veroorzaakt door patiëntenselectie, maar wellicht ook door de ervaring van de operateur en de niet-gewijzigde operatiestrategie na de conversie. Conversie of veranderen van operatiestrategie? In het huidige laparoscopische tijdperk is de ervaring van chirurgische assistenten met open cholecystectomie zeer beperkt. 11 Toch wordt de open ingreep verricht bij patiënten bij wie de laparoscopische cholecystectomie, om wat voor reden dan ook, niet uitvoerbaar is. De paradox is nu, dat er steeds minder ervaring is met de techniek die gebruikt wordt voor de moeilijkste casussen. 11 Recent zijn psychologische factoren beschreven die een rol spelen bij het besluit om een moeilijke procedure te continueren, via de laparoscopische weg danwel via conversie. 12 Het onderschatten van het risico op visuele misperceptie, met als gevolg misinterpretatie van de anatomische verhoudingen, lijkt cruciaal te zijn bij het optreden van een galwegletsel. Kortom, ondanks conversie en nog steeds bestaande onduidelijke visualisatie, wordt de lokale dissectie voortgezet. In dat kader is het hanteren van een soort stopregel, zoals het wijzigen van de operatiestrategie indien geen CVS wordt verkregen, wellicht veel belangrijker dan conversie per se. De vraag hierbij is of conversie de oplossing is voor onvoldoende zicht of onduidelijke anatomische kenmerken, of dat lokale omstandigheden, zoals ernstige onsteking, zodanig zijn dat conversie naar een standaard-cholecystectomie de risico s op galwegletsel verder vergroot. Wijziging strategie: alternatieve operatietechnieken De antegrade galblaasbenadering, waarbij de galblaas vanaf de fundus uit het leverbed vrijgeprepareerd wordt, is een alternatieve techniek bij een moeilijke procedure. Deze techniek werd in het tijdperk van de open ingreep veelvuldig toegepast. De antegrade procedure kan ook laparoscopisch verricht worden en zal, bij voldoende ervaring van de operateur, op dezelfde manier de kans op galwegletsel reduceren. Indien dit technisch lastig is, kan men kiezen voor een subtotale cholecystectomie. 11,13 Ook kan men besluiten om bij ernstige lokale ontstekingsverschijnselen de procedure te stoppen en een ander behandelplan op te stellen, zoals bijvoorbeeld het aanleggen van percutane galblaasdrainage of cholecystectomie uitvoeren op een later tijdstip. Leerpunten De gouden standaard voor de behandeling van symptomatisch galsteenlijden is laparoscopische cholecystectomie. Galwegletsels kunnen optreden na zowel laparoscopische als open cholecystectomie en veroorzaken een hoge morbiditeit en vermindering van kwaliteit van leven. In het huidige laparoscopische tijdperk wordt door recent opgeleide assistenten nog maar weinig ervaring opgedaan met open cholecystectomie. Indien men tijdens een laparoscopische ingreep geen critical view of safety (CVS) verkrijgt, dient conversie naar de open cholecystectomie plaats te vinden. De paradox is nu, dat er steeds minder ervaring is met de techniek die nodig is voor de moeilijkste casussen. KLINISCHE PRAKTIJK 5
KLINISCHE PRAKTIJK Voor de toekomst kan dit consequenties hebben voor het beleid bij patiënten waarbij het laparoscopisch onmogelijk is om CVS te verkrijgen. Wellicht moet men in deze situatie alleen tot conversie overgaan bij voldoende ervaring van de operateur/supervisor met open galblaaschirurgie. Daarnaast is het zinvol om bij de preoperatieve aanwezigheid van een of meerdere risicofactoren voor conversie, zoals oudere leeftijd, mannelijk geslacht, obesitas en galblaasfibrose, bij de planning van de operatie extra rekening te houden met de ervaring van het operatieteam. Of men kan een primaire open cholecystectomie overwegen. 9 Juist deze patiëntenpopulatie kan een rol spelen voor de opleiding, om de assistenten ervaring op te laten doen met open cholecystectomie en alternatieve technieken. Er is geen consensus over de vraag of intraoperatieve cholangiografie in deze moeilijke omstandigheden de kans op een galwegletsel werkelijk vermindert. 7 Dames en Heren, converteren moet je leren. Galwegletsels die optreden na conversie zijn meestal ernstige letsels, waarbij de misidentificatie van de anatomische verhoudingen die vóór conversie reeds aanwezig was, ook na conversie cruciaal blijkt te zijn. Indien bij laparoscopie geen CVS wordt verkregen kan men, bij voldoende ervaring met de open procedure, maar vooral als de operateur overtuigd is van het feit dat conversie de oplossing voor het probleem zal bieden, kiezen voor conversie. Maar een verandering van de operatiestrategie is wellicht belangrijker dan conversie per se. Bij ernstige ontsteking of fibrose, die soms mede wordt veroorzaakt door niet optimale timing van de operatie, kan men ook kiezen voor een subtotale cholecystectomie of voor percutane galblaasdrainage. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 15 juni 2009 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A296 > Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk Literatuur 1 Go PM, Schol F, Gouma DJ. Laparoscopic cholecystectomy in The Netherlands. Br J Surg. 1993;80:1180-3. 2 Gouma DJ, Rauws EA, Keulemans YC, Bergman JJ, Huibregtse K, Obertop H. Galwegletsel na laparoscopische cholecystectomie. Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:606-11. 3 Flum DR, Cheadle A, Prela C, Dellinger EP, Chan L. Bile duct injury during cholecystectomy and survival in medicare beneficiaries. JAMA. 2003;290:2168-73. 4 Gouma DJ. Conversion from laparoscopic to open cholecystectomy. BJS 2006;93:905-6 5 Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg. 1995;180:638-9. 6 Bergman JJ, van den Brink GR, Rauws EA, de Wit L, Obertop H, Huibregtse K et al. Treatment of bile duct lesions after laparoscopic cholecystectomy. Gut. 1996;38:141-7. 7 NVvH-richtlijn Galsteenziekte 2007. www.med-info.nl/richtlijnen/ Gastro-intestinale%20aandoeningen/Galsteenziekte_2007.pdf 8 Georgiades CP, Mavromatis TN, Kourlaba GC, Kapiris SA, Bairamides EG, Spyrou AM et al. Is inflammation a significant predictor of bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy? Surg Endosc, 2008;22:1959-64, 9 Giger UF, Michel JM, Opitz I, Inderbitzin DT, Kocher T, Krahenbuhl L. Risk factors for perioperative complications in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: analysis of 22,953 consecutive cases from the Swiss Association of Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery Database. J Am Coll Surg. 2006;203:723-8. 10 Wolf AS, Nijsse BA, Sokal SM, Chang Y, Berger DL. Surgical outcomes of open cholecystectomy in the laparoscopic era. Am J Surg. 2009;197:781-4. 11 Visser BC, Parks RW, Garden OJ. Open cholecystectomy in the laparoscopic era. Am J Surg. 2008;195:108-14. 12 Dekker SW, Hugh TB. Laparoscopic bile duct injury: understanding the psychology and heuristics of the error. ANZ J Surg. 2008;78:1109-14. 13 Philips JA, Lawes DA, Cook AJ, Arulampalam TH, Zaborsky A, Menzies D, et al. The use of laparoscopic subtotal cholecystectomy for complicated cholelithiasis. Surg Endosc. 2008;22:1697-1700. 6