Het stellen van functionele doelen bij patiënten na een totale knie artroplastiek wat zijn de consequenties? G. van der Sluis, J. Elings, S. Bausch-Goldbohm, R. Bimmel, F. Galindo-Garre, N. van Meeteren
Introductie Stijgende incidentie totale knie artroplastiek
Toekomst!
Toekomst??
Doel Negatieve gevolgen rondom operatie en opname in ziekenhuis minimaliseren Meer recht doen aan individuele aspecten van de patiënt Patiënten probleem leidend voor zorgverlening (gunnen) (Functioneel) herstel een daadwerkelijke ontslagdatum dichter bij elkaar
Introductie van een zorgpad op maat Ontwikkeling en implementatie preoperatieve functionele screening (klinische beslisregel) Postoperatieve monitoring functioneel herstel (functionele mijlpalen) Functioneel herstel wordt een interdisciplinaire verantwoordelijkheid Introductie fast track revalidatie principes gebaseerd op functionele progressie Malani 2007, Gucionne 1996, Kehlet 2012
Ontwikkeling van een klinische beslisregel onderscheid tussen: relatief fitte patiënten die profiteren van versnelde mobilisatie en kortere ligduur door maatwerk en patiënten met een hoog risico op vertraagd functioneel herstel die wellicht profiteren van preoperatieve voorbereiding
Resultaten klinische beslisregel Functioneel herstel > 4 dagen Logistiche regressie analyse (n=127) Factor Odds ratio Confidence interval leeftijd > 70 4.2 1.7-13.0 Geslacht vrouw 2.0 0.6-6.5 BMI > 25 kg/m 2 1.4 0.3-5.5 Timed Up and Go > 10.5 s 5.2 1.9-14.1 Area under ROC curve 82% Van der Sluis et al, in prep
Functioneel herstel (MILAS) Assistentie score 0-6 Lig - zit Zit - lig Zit - stand Lopen (Traplopen) 6: niet getest 5: niet mogelijk 4: veel assistentie 3: matige assitentie 2: weinig assistentie 1: supervisie 0: zelfstandig Functioneel herstel op dag dat som score van MILAS 1 Gucionne 1996
verbetering organisatie en communicatie Functioneel herstel is een interdisciplinaire verantwoordelijkheid Training verpleegkundigen Vast item in MDO en inzichtelijk in patiënten dosier Self management bij patiënten stimuleren Uitnodigende afdeling orthopedie
Fast track revalidatie Start bij voorkeur 4 uren postoperatief Functioneel herstel is leidend Vaardigheid training en fysieke trainingsprincipes worden toegepast Focus op zelf management Focus op actieve patiënt Informatievoorziening is bepalend
Wat levert het op? N = 127 Mean length of stay: 5.2 days Mean time to Milas 1: 4.5 days Rehabilitation clinic: 31% N= 110 Mean length of stay: 4.2 days Mean time to Milas 1 : 4.1 days Rehabilitation clinic: 24%
Conclusie Preoperatieve risico-inschatting o BMI o Geslacht o Leeftijd o TUG Significante daling opnameduur met 1 dag Significante daling tijdsduur tot functioneel herstel met halve dag
Toekomstige ontwikkelingen Doelmatigheid verbeteren zorgpad Interdisciplinair Fast track principes uitwerken peri-operatieve fysiotherapie Standaard Better in Better out Netwerkvorming Eigen omgeving Functioneel trainen voor ouderen (TNO)
Ontwikkeling van de klinische beslisregel Preoperatieve karakteristieken (17 potentieel voorspellende factoren) Post operatief functioneel herstel (uitkomst variabele) Literatuur onderzoek Alle patiënten Standaard preoperatieve screening Modified Iowa levels of assistance scale (MILAS) Gebasseerd op functionele mijlpalen (n=5) Plus functionele performance testen Ginn 2000, Childs and Cleland. 2006
Clinical prediction rule Step 1: Derivation Identify factors with predictive value Step 2: Validation Reproduction of the rule in a different population of patients Step 3: Impact analysis Evidence the rule changes clinician behavior and improves patiënt-centered outcome and/or reduces costs Ginn 2000, Childs and Cleland. 2006
0 5 Recovery 10 15 3 4 5 6 7 8 Resultaten reorganisatie zorgpad 2009 2009 2010 2010 2010 2011 2011 2009 2009 2010 2010 2010 2011 2011
0 5 10 15 Consequenses regime_1 Length of stay regime_2 Time to MILAS<=7 Statistic significant difference (p=<0,05)
Preoperative characteristics and outcomes before and after introduction of function-tailored pathway Before (N=127) After (n=110) n Mean/% n Mean/% Pre-operative characteristics Gender (% men) 127 26 109 29.4 Age (years) 127 71.1 109 70.4 BMI (kg/m 2 ) 127 29.9 109 32.1 ISAR 123 1.2 108 1.1 Timed up and go test (s) 127 13.1 108 11.9 Outcomes Time to MILAS <=7 (days)* 96 4.5 90 4.1 Length of stay (days)* 127 5.2 108 4.2 To rehabilitation clinic (% yes) 40 31.5 27 25